Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
ГЕМОЛІТИЧНІ, ГІПО- І АПЛАСТИЧНІ АНЕМІЇ У ДІТЕЙ. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Педіатрія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Шатинський Богдан І.
ТЕМА: ГЕМОЛІТИЧНІ, ГІПО- І АПЛАСТИЧНІ АНЕМІЇ У ДІТЕЙ. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.
ПЛАН ЛЕКЦІЇ:
1. Гемолітичні анемії: класифікація, патогенез , клініка, діагностика, диференційна діагностика,
2. Сучасні принципи лікування гемолітичних анемій.
3. Гіпо- та апластичні анемії: патогенез, клініка, діагностика, диференційна діагностика.
4. Сучасні підходи до лікування гіпо- та апластичних анемій.
Ключові слова: гемолітична анемія, апластична анемія, спадковий сфероцитоз, гемоліз, гіперспленізм.
Гемолітичні анемії.
Спадкові та набуті.
Спадкові:
- еритроцитарні мембранопатії (мікросфероцитоз, еліптоцитоз, акантоцитоз);
- еритроцитарні ферментодефіцити (пентозомонофосфатний шунт, гліколіз, обмін глутатіону);
- дефект структури і синтезу білка гемоглобіну (гемоглобінопатії).
Ідельсон пропонує в групі імунних гемолітичних анемій виділити шість підгруп: ізоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні з антитілами до антигенів еритроцитів периферичної крові, аутоімінні з антитілами до еритрокаріоцитів кісткового мозку, аутоімунні панцитопенії (антитіла та імунні лімфоцити до стовбурових клітин кісткового мозку).
Серед спадкових гемолітичних анемій виділяємо 10 синдромів з домінантним типом успадкування, 29 - з рецисивним і 7 фенотипів, що передаються по спадковості з Х-хромосомою.
Спадковий сфероцитоз (хвороба Мінковського-Шафара) - гемолітична анемія, в основі якої є функціональні та структурні зміни еритроцитарних мембран. Аутосомно-рецисивний тип успадкування, можливо зв'язаний з мутацією 8 пари хромосом.
Патогенез: підвищена осмотична резистентність еритроцитів, елімінуюча роль селезінки у відношенні сфероїдальногозмінених еритроцитів.
У хворих виявлено дефіцит спектрину, який корелює з тяжкістю захворювання. Однак вважають, що основне значення в генезі сфероцитозу має втрата еритроцитами ліпідів, в результаті чого скорочується поверхня мембрани. Еритроцитам при цьому властиві такі особливості метаболізму:
- підвищений аутогемоліз, який частково корегується глюкозою і АТФ;
- підвищена швидкість гліколізу;
- підвищена швидкість транспорту натрію через клітинну мембрану;
- підвищена втрата холестерину середовищі з глюкозою;
- прискорена рівномірна втрата ліпідів (холестерину та фосфоліпідів) у середовищі без глюкози.
У селезінці еритроцитам наносяться ушкодження і через 2-3 пасажі через неї наступає лізис, фагоцитоз еритроцитів. Фагоцитарна гіперактивність селезінки в свою чергу викликає гіперплазію її і подальше підвищення її фагоцитарної активності. Отже, при генетичних дефектах еритроцитів у організмі виникають умови, при яких ці дефекти поглиблюються і реалізується гемолітичний криз:
- сферична форма еритроцитів;
- підвищена осмотична резистентність;
- порушення клітинного метаболізму;
- порушення загальних функцій мембрани;
- аномалії переносу ліпідів і електролітів;
- порушення фософрилювання протеїнів мембрани та специфічні порушення складу і взаємодії протеїнів мембрани.
Гемоліз веде до гіпоксії, анемії, гіперцелюлярної реакції кісткового мозку з викидом у периферичну кров незрілих еритроїдних клітин та посиленої секреції і виділенню жовних пігментів.
Клініка може проявлятись у періоді новонародженості, однак найчастіше у віці з 3-15 років. Чим швидше діти починають хворіти, тим тяжчий перебіг. Частіше хворіють хлопчики.
Стан дитини визначається періодом захворювання. Криз підвищена втома, головокружіння, болі голови, зниження апетиту, болі живота, виражена блідість, жовтяниця. При цьому має місце внутріклітинний тип гемолізу, в зв'язку з чим основними клінічними симптомами є блідість, жовтяниця, спленомегалія. Звертають увагу множинні стигми дизембріогенезу. Криз часто провокують вірусні, бактеріальні інфекції, психічні травми.
Клініка, перебіг кризу визначаються ступенем анемії та екскрецією жовчі. При кризі відмічається підвищення температури тіла, адинамія, диспептичні прояви (нудота, блювота, діарея). М.б. болі голови, головокружіння. Грізним симптомом є поява судом. З боку серцево-судинної системи: поширення границь серцевої тупості, тахікардія, функціональний систолічний шум. Гепатолієнальний синдром з переважним збільшенням селезінки. Селезінка щільна, гладка, болюча (периспленіт). Кал і сеча інтенсивно забарвлені.
Виділяємо три форми захворювання:
Легка форма у 25% випадків. Анемії немає. Гемоліз, спленомегалія виражені слабо. Середньотяжка форма у 2/3 хворих.
Анемія легка чи середнього ступеня важкості, некомпенсований гемоліз та жовтяниця, які часто провокуються вірусною інфекцією. Виражена спленомегалія.
Тяжка форма: виражена анемія, яка вимагає повторних гемотрансфузій, можуть розвиватись апластичні кризи, уповільнюються ріст, розвиток дитини.
Діагностика. Генеалогічний анамнез, клініка.
Лабораторні дослідження: гемограма з ретикулоцитами (8-10 до 50-60%), м.б. нормоцити.
Осмотична резистентність еритроцитів (у тяжких випадках гемоліз є у фіз. р-ні).
Мієлограма: співвідношення лейкоцитарного і еритроцитарного ростків 1:2 проти 4:1 в нормі.
Проба Кумбса від'ємна.
Підвищений вміст білірубіну за рахунок непрямого.
Перебіг хвилеподібний.
Інколи перебіг кризу атиповий по типу арегенеративного. Особливістю арегенераторних кризів є:
- спостерігаються у дітей віком 3-11 років і триває 4-14 днів;
- гострий початок: різка адинамія, слабість, болі голови, непритомність;
- наростає блідість шкіри без жовтяниці шкіри і слер;
- збільшення селезінки незначне і не відповідає тяжкості анемічного кризу;
- тяжка анемія, гіпохромна;
- на висоті кризу немає ретикулоцитарної реакції до повного їх зникнення у периферичній крові; у деяких дітей м.б. тромбоцитопенія;
- пригнічується функція кісткового мозку з переважним ураженням еритроїдного ростка.
- Останнє пояснюється декомпенсацією еритропоезу в результаті посиленого розпаду еритроцитів і гальмівного впливу селезінки на кістковий мозок (вторинний гіперспленізм), що підтверджується розвитком не тільки анемії, але і лейкопенії і тромбоцитопенії.
Диференціальний діагноз.
Новонароджені:
- ГХН;
- атрезія жовчевивідних щляхів;
- ВЦІ;
- сепсис.
Старші діти (грудний вік):
- вірусний гепатит;
- аутоімунна і неаутоімунна гемолітичні анемії.
Старші діти:
- спадкові кон'юнгаційні жовтяниці;
- хронічний гепатит;
- біліарний цироз печінки;
- мієлопроліферативні захворювання;
- ідіопатичний гемосидероз легень.
Основні патологічні синдроми під час кризу:
- анемія - гіпоксія;
- набряк - набухання головного мозку;
- гіпербілірубінемія;
- порушення гемодинаміки;
- ацидоз, гіпоглікемія.
Лікування: Госпіталізація під час кризу. Дієта 5а, ліжковий режим. Оксигенотерапія. Посиндромна терапія. Набряк мозку: манніт 15% в/в, лазікс. Покращення мікроциркуляції - реополіглюкін 10 мл/кг. ГНН - гемодіаліз. Використання глюкокортикоїдів є неоправданим. При виході із кризу - жовчегінні, гепатопротектори. В ремісії (при відсутності гемолізу) дитина лікування не вимагає. Методом вибору є спленектомія. Оптимальний вік для спленектомії - 4-5 років. Спленектомія у ранньому віці проводиться при тяжкому перебігу кризів, безперервно рецидивуючому перебігу, арегенераторних кризах.
Клінічний ефект є вже у перші години після операції: підвищується рівень еритроцитів, гемоглобіну, анемія зникає до кінця 1-го місяця, число ретикулоцитів нормалізується на 7-10 день. Показники білірубіну нормалізуються на 5-7 день. Після спленектомії утримується мікро- і сфероцитоз, знижена осмотична резистентність еритроцитів. У новонароджених несприятливим моментом перебігу є розвиток ядерної жовтяниці. При ранньому початку і тяжкому перебігу захворювання може розвинутись жовчекам'яна хвороба, гемосидероз паренхіматозних органів, хронічний гепатит, цироз печінки.
Апластичні, гіпопластичні анемії.
Апластична анемія (АА) - порушення гемопоезу, яке характеризується редукцією еритроїдних, мієлоїдних і мегакаріоцитарних елементів кісткового мозку і панцитопенією у периферичній крові.
Гіпо-, апластичні анемії (ГА, АА) є вроджені і набуті. Набуті ГА розвиваються під впливом радіаційного опромінення, медикаментів, вірусно-бактеріальної інфекції. Медикаментозні: протимікробні препарати, протисудомні, антитиреоїдні, антигістамінні, аналгетики, препарати для лікування цукрового діабету. Однак у генезі ГА основна роль належить ураженню поліпотеніної стовбурової клітини, імунна депресія, ураження клітинного мікрооточення. При цьому час життя еритроцитів укорочений, доля утилізованого заліза кістковим мозком знижена.
Мієлограма: гальмування процесів проліферації і диференціації клітин еритроїдного ряду, а також руйнування еритроїдних клітин у кістковому мозку. Мають місце хромосомні аберації. В окремих хворих виявлено знижений вміст в еритроцитах певних ферментів (гексокіназа, глютатіонредуктаза, Г-6ДГ), підвищений вміст НвF (останнє розцінюється як компенсаторна реакція організму на гіпоксію - синтез Нв А здійснюється 72 години, НвF - 24 години), порушений обмін нуклеїнових кислот.
Знижене число гранулоцитів до 0,2х109/л і < з порушенням їх функції. Значні зміни в структурі лімфоїдного пула (в периферичній крові незвичайні клони Т-лімфоцитів і підвищеною їх супресорною функцією). Знижений вміст і біологічні властивості факторів природнього імунітету (лізоцим, ?- лізини, гуморального імунітету (Іg A, M, G).
Тромбоцитопоез: зменшення числа мегакаріоцитів у кістковому мозку і морфологічні порушення, в результаті чого знижена кількість тромбоцитів у периферичній крові укорочена тривалість їх життя.
Зниження темпів проліферації і диференціації, жирова трансформація кісткового мозку, гемоліз, постійне руйнування еритроцитів, які вводимо при гемотрансфузіях, гіпоксія ведуть до нагромадження в організмі заліза. Вміст заліза у сироватці крові в межах нормальних величин або підвищений, коефіциєнт насичення сидерофіліну залізом підвищений. В розгар (під час розпалу) захворювання у сироватці крові підвищений вміст міді і активність церулоплазміну.
Окисні процеси в організмі знижені. Важливо відмітити, що мають місце атрофічні зміни гіпофізу, кори наднирників, вілочковій, щитоподібній залозах, гіпоплазія яїчок і яйників, особливо при анемії фанконі. Генез змін у нейроендокринній системі неясний. Деякі з них розвиваються як результат гіпоксії і порушень метаболізму. Вміст еритропоетину в крові підвищений, що свідчить про порушення утилізації кістковим мозком. В той же час у селезінці виявлено інгібітор еритропоетину. Час життя аутологічних еритроцитів знижений.
І. Спадкові гіпопластичні анемії (ГА):
1. Із загальним ураженням гемопоезу:
а) спадкова ГА із загальним ураженням гемопоезу і вродженими вадами розвитку
(анемія Фанконі);
б) спадкова ГА із загальним ураженням гемопоезу без вроджених аномалій розвитку
(анемія Естрена-Дамешека);
ІІ. Спадкова парціальна ГА з вибірковим ураженням гемопоезу (анемія Блекфена-
Дайемонда).
Набуті ГА, АА.
Із загальним ураженням гемопоезу: гостра АА, підгостра ГА, хронічна ГА,
з вибірковим ураженням гемопоезу (еритропоезу) парціальна, чиста набута червоноклітинна ГА.
Усі хвори з АА розділені на дві групи:
Важка форма (гранулоцити 0,2-0,5х109/л, тромбоцити < 20х109/л, ретикулоцити <1% (після корекції на норм. Нt), у мієлограмі > 65% гемопоетичні клітини.
Зверхважка форма АА: нейтрофіли <0,2х109/л, помірно важка: нейтрофіли 0,2-0,5х109/л.
Спадкові ГА: 25% ГА, АА.
АА Фанконі:
Клінічна маніфестація у віці 4-10 років, може бути і на першому році життя.
Характерно:
- хромосомні мутації;
- хворіє кілька дітей в сім'ї;
- діти народжуються доношеними із ЗВУР (м.т. <2500-2900, Р- < 48 см, множинні аномалії кісткового скелету, кістковий вік відстає від паспортного на 2-5 років;
- множинні стигми дисембріогенезу;
АР внутрішніх органів (нирок, серця, мікрофтальмія, вроджена глухота, косоокість, птоз, міопія);
- діти відстають у фізичному, психомоторному розвитку та розвитку статичних функцій;
- нейроендокринні порушення (недостаток тропних гормонів гіпофізу - СМТ, ТТ, АКТГ);
- високий інфекційний індекс;
- дифузна бронзово-коричнева пігментація шкіри: частіше до гематологічних симптомів, може бути одночасно з останніми. Більше виражена пігментація у природних складках. Рідко на слизових (порушення обміну меланіну);
- трофічні зміни шкіри і придатків;
- міокардіодистрофія,
- гіпоплазія селезінки;
- порушення детоксикаційної функції печінки;
- може бути АР шлунково-кишкового тракту, можливі шлунково-кишкові кровотечі;
- мікроцефалія, зниження інтелекту;
- астенічний синдром.
В результаті прогресуючої гіпоплазії кісткового мозку розвивається анемія нормо- або гіперхромна, пойкілоцитоз, макроцитоз. Нормобласти в крові відсутні або по 1-2 на 100 лейкоцитів. Може бути базофільна зернистість нормо-, еритробластів.
Ретикулоцити: зразу 2-2,5%, однак не є адекватним стадії анемії і це виявляється в зростанні еритропенії. В термінальній стадії ретикулоцити у периферичній крові відсутні або 0,3-0,5%. Може бути скритий гемоліз (знижена осмотична резистентність еритроцитів). Лейкопенія стійка і максимально виражена у термінальній стадії захворювання (0,1х109/л). Наростає тромбоцитопенія. ШОЕ 30-80 мм рт. ст.
Мієлограма: число плазмених клітин збільшено до 5-7%, ліпофаги, ретикулярні клітини. Число бластів у межах нормальних величин. Згасає гранулоцитарний росток.
ГА Естрена-Дамешека.
- Зустрічається рідко, аутосомно-рецисивний тип успадкування.
- Клініко-гематологічна картина анологічна АА Фанконі, але без АР.
- ГА Блокфена Дайємонда.
- Клінічна маніфестація у віці 1-3 місяців.
- Діти народжуються доношеними з нормальною масою і ростом.
- Блідість шкіри, слизових з народження.
- Психомоторний розвиток не порушений. Симптоми гіпоксії при Нв < 60г/л.
- М.б. МАР: волосся типу "паклі", курносий ніс, товста верхня губа, гіпертелоризм. Відставання у фізичному розвитку.
- 5-6 років: в результаті гемосидерозу сірий відтінок шкіри появляється зразу у природніх складках, надалі генералізовано.
- Немає геморагічного синдрому.
- Гемосидероз дає симптоми міокардіодистрофії.
- Периферичні лімфовузли нормальні.
- Невеликі крововиливи у термінальній стадії (тромбоцитопенія).
- Сплено-, гепатомегалія. При покращенні гематологічної картини розміри печінки і селезінки зменшуються (до входу в малий таз).
- Кістковий вік відстає на 4-5 років, запізніла зміна зубів, карієс.
- Анемія а-, гіпорегенераторна (ретикулоцити 0-0,1%), Нв - до 14г/л, нормо-, гіперхромна.
Анізоцитоз, незначний пойкілоцитоз. Можливі гемолітичні кризи. Число лейкоцитів, тромбоцитів нормальне, при інфекції може бути лейкоцитоз. Після приєднання гемосидерозу швидко розвивається лейко-, тромбоцитопенія. Лейкоцитарна формула в межах вікової норми, окрім еозинофілії.
Мієлограма: зменшення клітинного складу еритроїдного ростка з перших етапів захворювання. Гранулопоез не порушений, може бути еозинофілія, дисоціація дозрівання ядра і цитоплазми. Ремісії кілька місяців - роки.
Приєднання гемосидерозу і вторинної інфекції може бути причиною смерті.
Набута АА із загальним порушенням гемопоезу.
Гостра АА у дітей буває рідко. Початок гострий, бурхливий, швидко наростає панцитопенія, різко виражений геморагічний синдром. Гіпертермія (гектична гарячка). Виразково-некротичні зміни слизових. Нейтро-, тромбоцитопенія, падає вміст Нв і еритроцитів. В термінальному періоді у периферичній крові появляються ретикулярні клітини, вільні ядра, плазматичні клітини. Прогресуюча апалазія кісткового мозку проявляється його гіпоклітинністю, дедукцією усіх ростків гемопоезу, збільшенням числа плазматичних клітин, відносним збільшенням числа лімфоцитів. У термінальній стадії мієлрограма - серозно-кров'янистий вміст з одинокими клітинами. Смерть наступає через 4-8 тижнів від початку клініко-гематологічних проявів при симптомах серцево-судинної недостатності, аплазії кісткового мозку, геморагічного синдрому.
Набута підгостра ГА.
Крововиливи на шкірі, кровоточивість з носа, ясен. Геморагічний синдром наростає. Субфебрильна температура тіла. Периферичні лімфовузли, печінка, селезінка не збільшені за весь час захворювання. Поступово наростає панцитопенія, прогресивно зменшується клітинний склад кісткового мозку. Зменшення клітин еритр??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
???????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????і повного здоров'я.
Поступово наростає астенічний синдром, зниження апетиту, блідість шкіри, слизових, геморагічний синдром. Трофічні зміни шкіри, лмимфовузли не збільшені, міокардіодистрофія. Незначна гепатомегалія. В термінальній стадії може бути гематурія, крововиливи в мозок, сітківку ока.
Анемія, нормохромна, гіпорегенераторна. Число ретикулоцитів зразу збільшено, поступово зменшується до повного зникнення. М.б. анізо-, пойкілоцитоз. В крові зростає доля плазматичних клітин до 1-3%.
Мієлограма: клітинний склад поступово зменшується до повного зникнення, однак не однаково згасають усі ростки кісткового мозку. Прогресуюча аплазія кісткового мозку веде до розвитку геморагічного синдрому, тяжкої гіпоксії, інфекційних ускладнень, від яких дитина помирає.
Лікування апластичної анемії.
1. Глюкокортикоїди, андрогени, анаболічні стероїди.
2. Спленектомія.
3. Трансплант кісткового мозку.
4. Замісна терапія препаратами крові.
5. Трансплант клітин фетальної печінки людини.
Глюкортикоїди, антилімфоцитарний ?-глобулін, цитостатики направлені на ліквідацію патологічних клонів лімфоцитів, які гальмують гемопоетичні клітини-попередники.
Андрогени, анаболіки - відновлюють нормальний гемопоез.
Лікування:
- гострий період;
- спленектомія;
- відновна терапія у післяопераційному періоді;
- диспансерне спостереження.
- Гормони:1,5 -2 мг/кг 3-4 тижні з поступовимзниженням дози до відміни. При недостатньому ефекті - 3-4 мг/кг + переливання препаратів крові (еритроцитів).
- Спленектомія - перші 1-3 місяці від початку захворювання.
- Трансплантація кісткового мозку - оптимально 1-2 місяці захворювання. При резистентності до преднізолону (кількість гранулоцитів не досягає 2х109/л, тромбоцити до 30х108\л) - антилімфоцитарний глобулін 40мг/кг д.д. 4 дні. Ефект позитивний: Лімфоцити > 2х108/л, тромбоцити >100х108/л, Нt>0,37 з відновленням клітинного складу кісткового мозку до 50%.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора