Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ. Регуляція артеріального тиску.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Кардіологія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Регуляція артеріального тиску
2.Депресорні системи
Виключення депресорної системи призводить до формування ренопривної артеріальної гіпертензії (на відміну від ренопаренхіматозної артеріальної гіпертензії, при якій остання є наслідком ішемії і надмірного утворення прореніну-реніну).
2.1.Система простагландинів (PG). Це метаболіти арахідонової кислоти, ненасичені жирні кислоти. У мозковому пласті нирок утворюються PGE, PGD, PGF, PGI. Останні (PGI2) знижує АТ за рахунок впливу на тонус судин, дезагрегації тромбоцитів. PGI2- альтернатива TxA2, який викликає вазоконстрикцію і агрегацію тромбоцитів.
2.2.Калікреїн-кінінова система. Нирковий калікреїн (секретується канальцевим епітелієм кортикального сегмента нефрона) взаємодіє з кініногенами в дистальних канальцях нирок з утворенням лізил-брадикініну або каллідину. Останній швидко руйнується кініназами І і ІІ (АПФ). Пригнічення активності кінінази ІІ (інгібітори АПФ) призводить до 10-кратного збільшення кінінів у сечі і двократного у крові. Кініни є вазодилятаторами, вони можуть викликати набряк слизової оболонки бронхів (сухий кашель при прийомі інгібіторів АПФ, стимулюють утворення ендотелій-релаксуючого фактора, тобто NO, який є потужним вазодилятатором (ендогенний нітрогліцерин). Інгібітори АПФ гальмують розпад кінінів, внаслідок чого стимулюють утворення ЕРФ (вазодилятація, дезагрегація).
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Гіперадренергічна форма
Зустрічається у 15% хворих, переважно на ранніх етапах захворювання. Нагадує межову артеріальну гіпертензію (МАГ) юнацького і нейровегетативного типу. Підвищена концентрація у плазмі норадреналіну і активності фермента ДБГ- допамін -(-гідроксилази (каталізує перетворення допаміну в норадреналін).
Хронічна гіперадренергічна форма ЕГ:
Біль в ділянці серця, серцебиття, пульсація в голові, почервоніння обличчя, пітливість, зябкість, відчуття внутрішньої напруги, тривоги; пульс 80-90 уд./хв., повний, швидкий; АТ (, переважає ( САТ; аускультативно- “збуджене серце”, посилений І тон на верхівці, ( УО і ФВ (ЕхоКГ).
Це релікт центрогенно-нервового гіперсимпатичного (Лангівського) механізму патогенезу ЕГ.
Її прототипом є генетична АГ у щурів лінії Okamoto-Aoki/
Неясно: чому у деяких хворих гіперреактивність симпатичної нервової системи зберігається упродовж всього життя, а в інших вона зникає?
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Гіпергідратаційна (об’єм-,натрій-залежна) форма
Клінічні ознаки: зустрічається у 12-15% хворих, частіше у жінок, набряклість обличчя, периорбітальний набряк, особливо зранку після сну, потовщення пальців рук, зниження діурезу; чіткий зв’язок між споживанням соленої їжі і підвищенням АТ або розвитком гіпертензивних кризів. Це сіль-чутливі хворі, вони сильніше, ніж інші реагують на діуретики, що може спричинити інтенсивний натрій- і гідроурез з гіпотензією, зсувом КЛР в бік гіпохлоремічного алкалозу, гіпокалігістії (різка слабість, апатія, які зникають після прийому калію хлориду, панангіну). Характерні “рикошетні” гіпертензивні кризи- після прийому 100 мг гіпотіазиду виникає масивний діурез, ( АТ, а через 10-12 год. АТ (((. Ці вторинні кризи важчі, ніж початкові. Вони є наслідком активації САС при падінні АТ. Це релікт Na-залежного механізму розвитку гіпертензії у людей, надмірно чутливих до кухонної солі.
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Кальцій-залежна форма
Гіперкальцигістія- надмір іонів Ca2+ в гладком’язевих клітинах резистивних судин, що призводить до надмірного скорочення і звуження просвіту судин. Доказом цього є клінічні дані щодо пониження ЗПСО і АТ після прийому антагоністів кальцію (ніфедипіну).
Нещодавно неочікувано з’ясовано, що у частини хворих на ЕГ (15-25%) зменшення ЗПСО і АТ наступає після прийому препаратів кальцію (2г кальцію цитрату).
У таких хворих немає ознак гіперадренергії, у них низький реніновий профіль.
Прийом солі кальцію сприяє нормалізації мембранного дефекту зв’язування інів Са2+ і зниженню (!!!) його внутрішньоклітинної концентрації.
“Кальцієвий парадокс”: багато іонів Са2+ в клітинах і менше, ніж у нормі, в плазмі.
Гладком’язеві клітини нагромаджують іони Са2+ в умовах недостатнього його поступлення в організм. Недостаток Са2+ в питній воді призводить до появи в плазмі крові специфічного гуморального пептиду РТН, який спияє посиленому входженню іонів Са2+ в клітини. Його виділяють паращитовидні залози (він не є ідентичним паратгормону і відрізняється від дигіталісоподібного натрій-уретичного фактора, АІІ, вазопресину, катехоламінів).
Зниження АТ після прийому 2г кальцію цитрату- основні критерії цієї форми ЕГ.
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Церебро-ішемічна форма
Порушення оксигенації нервових центрів сприяють виникненню застійних вогнищ збудження в кірково-підкіркових ділянках ЦНС, відповідальних за формування вазоконстрикторної домінанти. Це систоло-діастолічна АГ у старих людей, яка обумовлена хронічною ішемією деяких ділянок мозку. Це не симптоматична систолічна АГ, а ЕГ у старших людей. Зустрічається у 16-18% хворих на ЕГ. Протікає сприятливо, гіпертензивні кризи виникають рідко і мають діенцефальне забарвлення (поліурія, гіперперистальтика кишечника, тремор пальців рук), є наслідком порушення кровоплину у вертебробазилярній ділянці мозку. Кризи виникають зранку після сну, горизонтального положення. У них ( ЗПСО, тому частими є ортостатичні реакції. Позитивний симптом Ослера: променева артерія легко пальпується навіть тоді, коли кровоплин у ній перерваний.
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Клініко-патогенетичні форми:
Ренінова профілізація:
1.Норморенінова (2-4,5 нг А І/мл год) у 50-60%;
2.Гіперренінова (( 4,5 нг А І/мл год) у 15-20%;
3.Гіпоренінова (( 2 нг А І/мл год) у 25-30% (( 60-ти років)
Клінічне профілювання: серцева, мозкова і ниркова форми
За станом регуляторних иеханізмів (М.С. Кушаковський, 1997):
1.Гіперадренергічна форма ЕГ
2.Ангіотензин ІІ- залежна (об’єм-,натрій-залежна) форма ЕГ
3.Кальцій-залежна форма ЕГ
4.Церебро-ішемічна форма ЕГ
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Роль симпатичної нервової системи у походженні ЕГ
Центрогенно-нервова теорія Г.Ф.Ланга
ЕГ- це наслідок психічного перевантаження людини, впливу на його психіку емоцій від‘ємного характеру, психічної травматизації.
Mc Cann (1990): “Поведінкові відхилення, які спостерігаються у хворих з гіпертензією, виникають після підвищення у них кров’яного тиску, а не до нього”.
C. Dickenson (1994): “Ніколи не існувало надійного доказу того, що тривалий емоційний стрес приводить до стійкої хронічної гіпертензії”.
Новітні (1997) докази на користь лангівської теорії патогенезу ЕГ:
1.Рівень катехоламінів в плазмі підвищений у 43% хворих, в основному у ранньому періоді хвороби
Гіперадренергічна і нормадренергічна форми ЕГ
2.Нейропептид NPY (36 амінокислот)- в мозковій тканині, постгангліонарних симпатичних нервах: пряма вазоконстрикція, посилення судинозвужувальної дії норадреналіну
3.Мозкова система “Ренін-ангіотензин ІІ” приймає участь в регуляції АТ, балансу електролітів, відчуття спраги
4.Передсердний натрій-уретичний фактор (ПНУФ)- утворюється в серці і мозковій тканині, гальмує активацію симпатичної нервової системи, утворення реніну в нирках, секрецію альдостерону і вазопресину, сприяє видаленню з організму натрію і води, попереджує надмірну гіпертрофію міокарду і ГМК судин
5.Пониження допамінергічної активності кори наднирників і нирок спостерігається у хворих з низькореніновою формою ЕГ, а також у сіль-чутливих хворих
Першопричини, які запускають ланцюгову реакцію патогенезу ЕГ, з часом немов би сходять зі сцени: “Мавр зробив свою справу, мавр може відійти” (Фрідріх Шіллер).
N.Kaplan, 1994
МЕТАБОЛІЧНИЙ СИНДРОМ Х або СМЕРТОНОСНИЙ КВАРТЕТ
1.Артеріальна гіпертензія
2.Цукровий діабет ІІ типу
3.Ожиріння (гіперліпідемія переважно за рахунок гіпертриацилгліцерилемії)
4.Підвищена резистентність тканин до інсуліну на фоні гіперінсулінемії
Інсулін посилює канальцеву реабсорбцію натрію. Гіперінсулінемія, особливо у повних людей, має відношення до виникнення сіль-чутливої форми ЕГ. Інсулін підвищує судинний тонус.
NaCl і АТ
Гіпотези:
“Пронатризм”
“Антинатризм”
Більшість людей споживають до 10-12 г солі в день, при цьому лише 1 людина з 8 ( ( 12,6% ) є чутливою до такої кількості солі і у неї в решті-решт розвивається ЕГ.
У менш чутливих до солі людей ЕГ виникає лише при значному надмірі солі в їжі або воді. У таких випадках NaCl стає чинником, який додатково пошкоджує нирку, вже ослаблену вродженим дефектом, який не проявився раніше, бо тоді був більш скромний солевий режим.
Професор М.І.Фартула (Ужгород): в одному з сіл Закарпаття, де люди традиційно споживають до 20-25 г солі в день, ЕГ зустрічається у 3 рази частіше, ніж у тих, що споживають 9-12 г солі в день.
Чутливість до NaCl характерна для 39% людей з МАГ і 22% хворих на ЕГ.
Мембранна теорія походження ЕГ
Ю.В.Постнов, С.М.Орлов
Плазматична мембрана і мембрани внутрішньоклітинних органел втрачають здатність утримувати іони Са2+, які переходять в міоплазму. З підвищенням концентрації вільного кальцію в цитоплазмі виникають зміни скоротливих властивостей гладких м’язів судин, а також синтез ДНК, виділення нейромедіаторів в симпатичних терміналях, які надходять до судин.
Концепція “клітинного ресетингу” (механізм клітинної адаптації): посилення кортикоїдної секреції (гіпертрофія наднирників), активація периферійного ланцюга симпатичної нервової системи, феномен гіперінсулінемії.
Проблема артеріальної гіпертонії не така проста, як ми думали, але ми не знаємо, скільки забагато ми знаємо.
Б.Фолков
Мозаїчна теорія артеріальної гіпертензії І. Раде
У ній патогенез ЕГ порівнюється із складною мозаїкою, з багатокольоровою картиною, що, як в калейдоскопі, швидко змінюється.
Пускові механізми на початку становлення ЕГ буцім-то “сходять зі сцени”, стають ледве помітними і те, що ми знаходимо у хворих на ЕГ із стажем, є хіба що реліктами процесів, які вже відзвучали, “сліди метеоритів на поверхні планети”.
Передсердний натрійуретичний фактор серця і мозку
ПНУФ гальмує активацію симпатичної нервової системи, утворення реніну в нирках, секрецію альдостерону, вазопресину, затримку іонів Na+ і води, обмежує процес гіпертрофії міокарду і ГМК судин.
ПНУФ і ендотелін- антигіпертензивний ефект.
Ендогенний глікозид або дигіталісоподібний натрій-уретичний фактор- ОАУБАЇН,- утворюється за умов гіпергідратації нейронами гіпоталямусу, впливає на функцію Na+- Ca2+-сприяє нагромадженню в міоплазмі ГМК іонів Ca2+ і більш інтенсивному скороченню цих клітин із звуженням просвіту артеріол та прекапілярів, затримує екскрецію Na+.
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Ангіотензин ІІ (ренін)- залежна форма ЕГ
До недавна вважалось, що А ІІ утворюється при взаємодії А І з ангіотензин-перетворюючим ферментом (АПФ). При блокаді АПФ в крові зростає концентрація А І і брадикініну. АПФ локалізується на мембранах клітин. Тепер з’ясувалось, що А І може перетворюватись в А ІІ не лише під впливом АПФ, але й хімази, катепсину G, АУФ. Крім того, зовсім недавно встановлено, що А ІІ може утворюватись з ангіотензиногену одразу, без проміжної стадії А І. Активують утворення А ІІ з ангіотензиногену тонін (продукт слинних залоз), катепсин G, тканинний активатор плазміногену (тромбопластин !).
Ось чому деякі хворі на А ІІ- залежну форму ЕГ не реагують на інгібітори АПФ.
Власне це й спонукало пошук препаратів, які б нейтралізували пресорний ефект А ІІ на рівні клітинних рецепторів до А ІІ.
Рецептори А ІІ є кількох типів:
АТ1А, АТ1В, АТ2, АТ3, АТ4. Найбільш вивчені рецептори АТ1А, АТ1В, АТ2. Є й препарати, які блокують ці рецептори. Це ЛОЗАРТАН (КОЗААР), ІРБЕЗАРТАН та інші. Власне по реакції на ці препарати лікар може ідентифікувати А ІІ- залежну форму ЕГ.
Клінічний перебіг А ІІ- залежної форми ЕГ подібний до гіперадренергічної форми цього ж захворювання. При останній ефект є від застосування (- і (- адреноблокаторів, а при А ІІ- залежній- від антагоністів ангіотензину ІІ (AR AT1-2 A II).
ІНГІБІТОРИ АПФ- АНГІОТЕНЗИН-ПЕРЕТВОРЮЮЧОГО ФЕРМЕНТУ
Старі і нові уявлення про ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС)
1898 рік- Роберт Титерштедт відкрив РЕНІН
1939-1940 рр.- Браун-Менендес і Пейден синтезували ангіотензин ІІ
Старі уявлення про ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС):
Під впливом реніну від ангіотензиногену відщеплюється неактивний пептид з 10 амінокислот АНГІОТЕНЗИН І.
Декапептид А І під впливом АПФ (легень, судинного ендотелію) перетворюється в А ІІ (ангіотензин 1-8). При подальшому розщепленні А ІІ утворюється АНГІОТЕНЗИН ІІІ (ангіотензин 2-8) і АНГІОТЕНЗИН ІV (ангіотензин 3-7). Від А І відщеплюється ще один пептид АНГІОТЕНЗИН V (ангіотензин 1-7), який впливає на синтез АЛД і тонус стінки судин.
НОВІ УЯВЛЕННЯ ПРО РААС
Ангіотензин ІІ утворюється не лише в системному кровоплині, але й в стінці артерій і вен, тканині нирок, міокарду, головного мозку. Альтернативні шляхи утворення А ІІ , які не вимагають включення у біохімічний каскад АПФ.
Якщо навіть повністю заблокувати АПФ еналаприлом, то утворення А ІІ все одно продовжуватиметься.
Перетворення А І в А ІІ в тканинах серця на 75% здійснюється з участю хімази (інгібітори АПФ зменшують утворення А ІІ лише на 11%).
Інший шлях утворення А ІІ без участі АПФ- це відщеплення ангіотензину ІІ (1-8) відразу від ангіотензиногену, минаючи стадію утворення А І з допомогою реніну. Така конверсія здійснюється з участю кількох ферментів- тоніну, катепсину G, калікреїну, тканинного активатора плазміногену.
Циркулюючі системи А ІІ регулюють короткочасні фізіологічні ефекти. Тканинні системи А ІІ відповідають за довготривалі функції органів.
Тканинна система А ІІ : в нирках- регулює нирковий кровоплин, швидкість гломерулярної фільтрації та реабсорбції натрію, в стінці судин- тонус і гіпертрофію, в серці- впливає на метаболізм міокарду, його гіпертрофію і скоротливість.
РЕЦЕПТОРИ АНГІОТЕНЗИНУ ІІ
Вплив А ІІ на тканини здійснюється шляхом взаємодії його із специфічними клітинними рецепторами, функцією яких є реалізація взаємодії з А ІІ у клітинну відповідь (сигнальна передача). Існує декілька типів і підтипів ангіотензинових рецепторів. Практично всі серцево-судинні ефекти А ІІ реалізуються через його взаємодію з АТ1- рецепторами (АТ1А, АТ1В). Виділяють ще АТ3-рецептори (вони знайдені в клітинах нейробластоми) і АТ4-рецептори, які зв'язуються з А IV.
Зв'язування А ІІ з АТ1-рецепторами приводить до дисоціації субодиниць протеїну G, зв'язаного з цГМФ, що сприяє активізації фосфоліпази С з утворенням диацилгліцеролу та інозитолтрифосфату. Останній вивільняє Са2+ з саркоплазматичного ретикулуму. А ІІ збільшує також поступлення Са2+ в клітину через іонні канали.
Три шляхи блокади РААС:
1.На рівні реніну: (-адреноблокатори
2.Шляхом інгібування АПФ: ренітек, едніт
3.Шляхом блокади рецепторів А ІІ: лозартан, ірбезартан
ЛОЗАРТАН ( КОЗААР, MSD )-
перший антагоніст рецепторів А ІІ. Він є селективним блокатором АТ1-рецепторів. Лозартан зв'язується з рецептором і унеможливлює зв'язок рецептора АТ1 з ангіотензином ІІ. Внаслідок цього усуваються ефекти А ІІ (вазоконстрикція, синтез альдостерону, виділення вазопресину, гіпертрофія міокарду, ГМК стінки судин). Лозартан викликає вазодилятацію, гальмує синтез альдостерону, знижує реабсорбцію натрію, усуває надмір катехоламінів, сприяє регресії гіпертрофії міокарду і ГМК стінки судин. Після прийому всередину ( 50 мг 1 раз на добу ) він швидко всмоктується, пік концентрації в плазмі крові настає через 1 годину. Біодоступність складає 33%. При першому проходженні через печінку утворюється активний метаболіт Е-3174, який у 15-30 разів активніший за лозартан і має довший період напіввиведення (до 9 год.). Елімінується лозартан печінкою (58%) і нирками (35%). Вважають, що в умовах блокади АТ1-рецепторів ангіотензин ІІ зв'язується з незаблокованими АТ2-рецеторами, що спияє посиленню синтезу NO, який потенціює гіпотензивний ефект лозартану. У відповідь на прийом лозартану і блокаду рецепторів АТ1 ангіотензину ІІ відбувається нагромадження ангіотензину V (1-7), який стимулює синтез простагландинів (PGI2). Лозартан знижує АТ на 13/10 мм рт. ст. у 50% хворих, не викликає тахікардії. Максимальне зниження АТ через 6 годин, дія триває 24 години.
ЛОЗАРТАН ( КОЗААР, MSD )
A II RAs
ЛОЗАРТАН
КОЗААР
іАПФ
РЕНІТЕК,
ЕДНІТ, ЕНАП
Гіпотензивна дія
+
+
Регресія гіпертрофії ЛШ
+
+
Ренопротективна дія
+
+
Ангіопротективна дія
+
+
Кардіодепресивна дія
0
0
Вплив на вуглеводний, ліпідний, пуриновий обмін
0
0
Ефективність при однократному прийомі
+
+
Гальмування активності АПФ
0
+
Секреція реніну
(
(
Рівні:
ангіотензину І
ангіотензину ІІ
альдостерону
норадреналіну
брадикініну
(
(
(
(
0
(
(
(
(
(
Сухий кашель, %
3
9
Запаморочення, %
4
6
Слабість, %
4
7
КЛАСИФІКАЦІЯ ІНГІБІТОРІВ АПФ
1.Препарати, які взаємодіють з іонами цинку АПФ (кінінази ІІ) з допомогою SH-групи в якості ліганда:
КАПОТЕН, КАПТИЛ, ТЕНЗИОМІН, КАПТОПРИЛ, АЛАЦЕПРИЛ, ФЕНТІАПРИЛ, ПІВАЛОПРИЛ, ЗОФЕНОПРИЛ, АЦЕТЕН, МУНДИЛ
25 мг 3-4 р./добу, 100-150 мг/добу
2.Препарати, які взаємодіють з іонами цинку АПФ (кінінази ІІ) з допомогою карбоксильної групи в якості ліганда:
ЕНАЛАПРИЛ (енаприлова кислота або енаприлат); ЕНАЛАПРИЛУ МАЛЕАТ : РЕНІТЕК, ЕДНІТ, ЕНАП (ЕНАП Н, ЕНАП НZ), БЕРЛІПРИЛ; РАМІПРИЛ; КВІНАПРИЛ; ЦІЛАЗОПРИЛ; ПЕРІНДОПРИЛ; ЛІЗИНОПРИЛ
2,5-5-10 мг 1 р./добу
3.Препарати, які взаємодіють з іонами цинку АПФ (кінінази ІІ) з допомогою фосфонільної групи в якості ліганда:
ФОЗІНОПРИЛ
НЕБАЖАНІ ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ ІНГІБІТОРІВ АПФ
1.Гіпотензія ортостатична
2.Підвищення креатиніну та сечовини в крові
3.Гіперкаліємія (особливо при одночасному вживанні калійзберігаючих діуретиків)
4.Сухий кашель
5.Ангіоневротичний набряк
6.Запаморочення
7.Головний біль
8.Нудота, діарея
9.Лейкопенія, нейтропенія, панцитопенія
10.Висипання на шкірі
НЕФАРМАКОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУАННЯ ХВОРИХ НА ЕСЕНЦІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ
1.Зниження маси тіла.
2.Обмеження вживання кухонної солі.
3.Індивідуально дозовані фізичні вправи (виключаються навантаження ізометричного типу).
4.Організація здорового побуту, відпочинку і нормальної трудової діяльності з виключенням чинників, які які травмують психічну сферу; нормалізація сну.
5.Відмова від паління і споживання алкоголю.
6.Релаксація, творення біологічного зворотного зв'язку, психотерапія.
7.Припинення прийому ліків, які підвищують АТ:
-деяких гормональних контрацептивних засобів (для жінок);
-нестероїдних протизапальних засобів;
-глюко-, мінералокортикостероїдів, анаболічних стероїдів;
-адреноміметиків;
-трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО;
-продуктів, що містять свинець, кадмій, талій.
8.Додавання до їжі продуктів, багатих на калій, кальцій, магній.
9.Санаторно-курортне лікування (Ялта, Одеса, Трускавець, Моршин, Сонячне Закарпаття).
КЛАСИФІКАЦІЯ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ СЕРЕДНИКІВ
І. Нейротропні препарати, які гальмують функцію периферійних відділів симпатичної нервової системи:
1.Стимулятори (агоністи) центральних (2-адренорецепторів (клофелін, гуанабенз, естулік).
2.Блокатори (1-адренорецепторів (празозин, доксазозин, теразозин).
3.Блокатори (- адренорецепторів (пропранолол, метопролол, атенолол, соталол, сектраль, коргард).
ІІ. Блокатори повільних кальцієвих каналів клітинної мембрани (ніфедипін, нітрендипін, ісрадипін; дилтіазем; верапаміл).
ІІІ. Діуретики-салуретики (тіазиди та їх аналоги; діуретики петлі Генле, калій-зберігаючі діуретики).
IV. Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл)
V. A II RAs- Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (лозартан, ірбезартан, валзартан, кандезартан, епрозартан, FK739).
СТИМУЛЯТОРИ (АГОНІСТИ) ЦЕНТРАЛЬНИХ (2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ
Клофелін (клопідин, гемітон, катапресан)
Стимуляція (2-адренорецепторів довгастого мозку лімітує вихід симпатичних імпульсів на периферію- до резистивних судин, серця, нирок.
iv- І фаза: 1/2 хв. АТ ( на 5-12%, Р ( на 10-20%.
Це наслідок периферійної (-адреноміметичної дії;
ІІ фаза: ( АТ через 30-60 хв., максимум на 2-4 год., ( 10 год.
ро- 0,075 мг 3р./д. ( 0,15 мг 2 р./д., вранці і в обід
Середня добова доза 0,45-0,80 мг, максимальна добова доза- 2,4 мг/д.
Може зростати канальцева реабсорбція натрію і води; при цьому падає антигіпертензивний ефект клофеліну, тому одночасно призначається гіпотіазид по 25-50 мг через кожні 7-10 днів.
Не викликає гіперглікемії, гіперурикемії.
Знижує концентрацію в плазмі крові загального холестерину, ХС ЛПНГ, ТГ.
Не пошкоджує печінку і гемопоетичну систему.
Небажані ефекти:
сухість в роті (пригнічується секреція білявушних і підщелепних слинних залоз),
( шлункової секреції,
закрепи; сонливість, вялість, пригнічення (зранку !) після прийому 0,15 мг клофеліну, рідше імпотенція, психічна депресія. Посилює депресивний вплив алкоголю, барбітуратів, седативних ліків.
Небезпечна раптова відміна клофеліну (при добовій дозі 1,2 мг): неспокій, тремор, синусова тахікардія, головний біль, слинотеча, біль в животі, нудота, ( АТ (феномен "рикошету")
СТИМУЛЯТОРИ (АГОНІСТИ) ЦЕНТРАЛЬНИХ (2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ
ГУАНАБЕНЗ- подібний до клофеліну, ефект монотерапії складає 60-75% (у хворих на ЕГ легкого і середньоважкого перебігу). Механізм дії аналогічний клофеліну. Показаний у випадках метаболічного синдрому Х, подагри, хронічної ниркової недостатності, захворювань печінки, ЦНС, виразковій хворобі, ринітах, синуситах, менопаузі. Початкова доза складає 4 мг двічі на добу, поступово дозу збільшують до 4-8 мг на добу (кожні 2 тижні)
ЕСТУЛІК (гуанфацин гідрохлорид)- знижує АТ у 60% хворих. Призначається 1 раз на добу, початкова доза 0,5-1 мг (період напіввиведення 18 годин). При необхідності дозу ( на 0,5 мг з інтервалом не менше тижня (до 3 мг/добу). Якщо з допомогою естуліка тиск не падає, то падає, то в лікувальну програму додається діуретик. На відміну від клофеліну не викликає затримки натрію і води, не підвищує виділення калію. Знижує активність реніну плазми, не впливає на швидкість клубочкової фільтрації.
БЛОКАТОРИ (1-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ
Підвищення ЗПСО є фундаментальною гемодинамічною ненормальністю, властивою ЕГ.
Оскільки звуження резистивних судин в основному викликається А ІІ і норадреналіном (ангіотензин ІІ-залежна і гіперадренергічна форми ЕГ), думки вчених були спрямовані на створення препаратів, які б протидіяли дії цих судинозвужувальних засобів.
Звуження резистивних судин опосередковують (1-(постсинаптичні) адренорецептори.
Пресинаптичні ((2) адренорецептори є однією з найважливіших частин інгібіторного механізму, що регулює виділення норадреналіну із закінчень симпатичних нервів- як на периферії, так і в ЦНС. Ці факти пояснюють неуспішне лікування ЕГ такими неселективними (-адреноблокаторами, як фентоламін, тропафен, реджитин. Знижуючи ЗПСО вони посилюють активність симпатичної нервової системи, надмірно стимулюють серцеву діяльність.
Селективні (1-адреноблокатори (празозин, кардулар або доксазозин) не прискорюють серцевої діяльності, не викликають гіперсимпатадренергії.
ПРАЗОЗИН гідрохлорид (мініпрес, пратсіол, адверзутен).
Біодоступність 68% у молодих людей і 48%- у людей похилого віку. Активно метаболізується в печінці. Призначають двічі на день по 1 мг, упродовж 2-4 тижнів добову дозу можна збільшити до 20 мг на день (!). Звичайно антигіпертензивний ефект є при добовій дозі 5-10 мг.
Не змінює рівня К+, сечової кислоти плазми крові, не погіршує ліпідограму.
Препарат знижує антигіпертензивний ефект клофеліну, затримує натрій і воду (посилення канальцевої реабсорбції), розслаблює гладку мускулатуру внутрішніх органів
ДОКСАЗОЗИН (КАРДУЛАР)- новий хінозоліновий дериват, структурно і функціонально близький до празозину.
Приймається по 1-2 мг 1 раз на день (Т1/2 = 11 год.).
Чсс ( з 75 до 86 уд./хв., ( ЗХС, ( ТГ, ( ЛПВГ.
Не реагують на празозин і доксазозин хворі на цукровий діабет, діабетичну нейропатію з деструкцією периферійних симпатичних нервів.
ЕСЕНЦІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
1.Гїперадренергічна форма:
-(-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметично\ активності: АТЕНОЛОЛ (ТЕНОРМІН), МЕТОПРОЛОЛ (БЕТАЛОК, СПЕСІКОР, БІСОПРОЛОЛ, ЦЕЛІПРОЛОЛ, ЛОПРЕЗОР);
-центральні (2-адреностимулятори (КЛОФЕЛІН, ГУАНАБЕНЗ, ЕСТУЛІК);
2.Ангіотензин ІІ-залежна форма:
-інгібітори АПФ: ЕНАЛАПРИЛ (РЕНІТЕК, ЕДНІТ, ЕНАП), ЛІЗИНОПРИЛ, РАМІПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ (КОВЕРСИЛ), КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН), ФОЗИНОПРИЛ,;
-антагоністи ангіотензину ІІ- блокатори рецепторів
АТ1: ЛОЗАРТАН (КОЗААР),
АТ1-2: ІРБЕЗАРТАН.
Гіпергідратаційна (об'єм-, натрій-залежна ) форма:
-малосольова дієта (3-4 г кухонної солі на добу);
-діуретики: ГІПОТІАЗИД (БРИНАЛЬДИКС), ФУРОСЕМІД, БУМЕТАНІД, СПІРОНОЛАКТОН, СПІРОКОМБ, МОДУРЕТИК, ТРІАМПУР;
-антагоністи кальцію: ВЕРАПАМІЛ, ДИЛТІАЗЕМ (КАРДІЗЕМ), НІФЕБЕНЕ (НІФЕДИПІН-РЕТАРД).
4.Кальцій-залежна форма:
-КАЛЬЦІЙ-ЦИТРАТ або інша сіль кальцію.
5.Цереброішемічна форма:
-діуретики: ГІПОТІАЗИД, ФУРОСЕМІД, СПІРОНОЛАКТОН, СПІРОКОМБ, МОДУРЕТИК, ТРІАМПУР;
-антагоністи кальцію: ВЕРАПАМІЛ, ДИЛТІАЗЕМ (ДИЛЗЕМ, КАРДІЗЕМ).
Основні положення нової стратегії лікування ЕГ:
1.Диференційоване, індивідуалізоване лікування хворих після їх попереднього клінічного профілювання.
2.Обов'язкова оцінка можливих від'ємних впливів антигіпертензивних засобів на фактори ризику коронарної хвороби (гіпертриацилгліцерилемія, гіперхолестеринемія, цукровий діабет, гіпертрофія лівого шлуночка тощо).
3.Відмова від жорстких схем лікування.
4.Надання переваги монотерапії (не лише у "легких" хворих, але й у тих, які вимагають інтенсивного лікування.
5.Зміна "ієрархії" антигіпертензивних засобів (якщо раніше лікування раніше починали з діуретика або (-адренблокатора, то тепер- з інгібітора АПФ або антагоніста ангіотензину ІІ (RAT1A II).
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора