Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Артеріальна гіпертензія під час вагітності - спільна проблема терапевтів та акушер-гінекологів.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Кардіологія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Артеріальна гіпертензія під час вагітності - спільна проблема терапевтів та акушер-гінекологів.
Артеріальна гіпертензія (АГ) є однією з найважливіших пробем, які виникають під час вагітності. Вона ускладнює 8-10% усіх вагітностей і нерідко стає причиною материнської захворюваності та смертності, підвищуючи ризик виникнення відшарування плаценти, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання (ДВЗ), крововиливу в мозок, печінкової та гострої нирокової недостатності (ГНН).
АГ під час вагітності може бути виявом попереднього патологічного процесу (есенціальної гіпертензії (ЕГ), хронічного гломерулонефриту чи піелонефриту, тощо), або станом, безпосередньо спровокованим вагітністю.
Грунтуючись на клінічних ознаках та особливостях патогенезу Lindheimer i Katz [36] розробили класифікацію АГ вагітних, яка була схвалена робочою групою з вивчення підвищеного артеріального тиску (АТ) в даної категорії хворих Американського Коледжу акушерства та гінекології [30, 33].
Виділяють наступні категорії:
хронічна гіпертензія;
прееклампсія (еклапсія);
хронічна гіпертензія зі схильністю до переходу в прееклампсію;
пізня, або транзиторна гіпертензія.
Хронічна гіпертензія (ХГ) - це стан коли підвищення АТ було притаманне хворій ще до початку гестації. Найчастіше це є ЕГ, проте до цієї категорії належать і різіні випадки вторинної АГ, спричиненої хронічним хломерулонефритом (ХГН), хронічним піелонефритом (ХПН), стенозом нирокової артерії, феохромоцитомою, первинним альдестеронізмом, коартацією аорти чи іншими етіологічними факторами (табл. 1). За цих обставин АГ може бути діагностована ще до вагітності, або до 12 тижнів останньої. Цим вона різниться від прееклампсії, при якій АТ рідко підвищується в такі ранні терміни [30, 33]. Діагностика ХГ ускладнюється у випадках, коли до вагітності жінці не проводилося вимірювання АТ або якщо під час періоду гестації вона не спостерігалась лікарем. Річ у тім, що АТ знижується впродовж другого триместру вагітності й на початку, підвищуючись до рівня АГ (понад 140/90 мм рт.ст.) аж вкінці гестаційного періоду [27]. У даній ситуації перед лікарем виникає проблема диференціації ХГ від гіпертензії, спровокованої самою вагітністю. Істотними ознаками, що свідчать на користь ХГ, туту можуть бути відсутність протеїнурії і нормальний рівень сечовини в плазмі крові (табл. 1).
Окрім того для ХГ вагітних притаманні клінічні ознаки ретинопатії і артеріо-венозні перехрести ексудати на очному дні.
У більшості жінок при ХГ вагітність протікає без ускладнень і завершується сприятливо. Однак, у 15% випадків таке підвищення АТ стає фактором ризику ускладнень і відставання розвитку плоду, передчасних пологів, відшарування плаценти, ГНН, гіпертензивних кризів.
Такі ускладнення переважно виникають у жінок віком понад 30 років з тривалим анамнезом гіпертензії [30, 33].
Хронічна гіпертензія зі схильністю до переходу в прееклампсяю зумовлена певними обставинами за яких прогресує підвищення АТ і з’являється (чи збільшується раніше виявлена) протеїнурія. Водночас може розвинутися водянка. Суттєве значення для переходу ХГ в прееклампсія надають загостренню певного процесу, який супроводжував саме підвтщення АТ. У такої категорії хворих нерідко виникають ургентні стани, які несуть небезпеку для плоду [36].
Транзиторна гіпертензія вагітних характеризується підвищенням АТ в пізні терміни гестації або впродовж перших 24 год після пологів без попередньо існуючої гіпертензії і за умови відсутності інших ознак прееклампсії. Вона, як правило, має сприятливий прогноз і діагностується, в основному, ретроспективно. Нормалізація АТ відбувається в таких хворих відразу ж після пологів (до 10 днів). наслдіки такої вагітності сприятливі, проте гіпертензивний синдром може бути притаманний хворій і під час наступних вагітностей.
Приблизно в десятої частини вперше вагітних жінок з попередньо нормальним АТ впродовж останнього триместру, або відразу ж після пологів, виникає АГ, клінічно маніфестуючи синдромом, який діста назву прееклампсія - гіпертензія, викликана вагітністю, чи гестаційна гіпертензія. Цей синдром є кардинальним проявом пізнього токсикозу вагітності. В залежності від важкості гіпертензивного синдрому та маніфестації екстракардіальних уажень окремі автори виділяють 3 стадії його: нефропатію вагітних, прееклампсію, еклампсію [37].
Причини цієї категорії гіпетензії вагітних дося повністю не встановлені, проте виникнення її у впершк вагітних жінок або при повторних вагітностях від різних батьків піддтверджують імунологічних механізм, який зумовлює розвиток даного процесу [43]. Додатковими передумовами прееклампсяї є старший вік хворої(кінець репродуктивного періоду), багатоплідна вагітність, супутня патологія серця або нирок [18, 27].
Гестаційна гіпертензія у 6-8 разів частіше виникає у вперше вагітних жінок, а ніж при повторних вагітностях [30]. Якщо ж такий синдром і розвивається в останніх, то зазвичай він поєднується з багатоплідною вагітністю, водянкою плоду, цукровим діабетом, патологією нирок, тощо [27]. Деякі вважають, що прееклампся до 30-го тижня гестації поєднується з міхурцевим занескм і сприсиненою ним дегенерацією [2, 27].
У переважної більшості жінок прееклампсія та еклампсія повторюються [49], або ж у них наявна гіпертензія при наступних вагітностях. Спадкова зумовленість прееклампсії є неспецифічною.
Прееклампсія починається пісял 20 тижня гестаційного періоду, при першій вагітності, або біля цього терміну, при повторній вагітності [27, 36]. Рівень АТ сягає 140/90 мм рт. ст. чи вище, або відзначається підвищенням систолічного АТ на > 30 мм рт. ст., а діастолічного - на > 15 мм рт.ст. над відповідними рівнями, що фіксували до 20 тижнів вагітності. Якщо попереднього вимірювання не проводилося, то покази АТ>140/90 мм рт.ст. після 20-го тижня вагітності є діагностичними.
Для більшості хворих характерним є підвищення спочатку діастолічною, а пізніше й систолічною АГ. Окрім того відзначається асиметричність АТ на кінцівках (>10 мм рт.ст.), схильність до ортостатичних реакцій. гіпертензія часто набуває рис пароксизмальної, а кризи протікають з підкреслено чітким "симпатичним" забарвленням.
Прееклампсія й еклампсія можуть услкднювати такі рідкісні атипові форми пізнього токсикозу вагітності, як гемолітично-уремічний синдром (ГУС) і HELLP-cbylhjv (Hemolysis, Clevated liver enzymes, low platelet cout) - гемоліз, підвищений рівень, печінкових ферментів, тромбоцитогенна.
Характерною ознакою гестаційної гіпертензії є водянка: набряки переважно локалізуються на обличчі та верхніх кінцівках. Раннім проявом прееклампсії є також раптове збільшення маси тіла. Водночас фіксується помірна протеїнурія, однак інколи вона буває масивною (до 5 г на 24 год)., препрезентуючи нефротоксичний синдром (підтверджено біопсією) [20, 21, 22]. Вважається, що гестаційна гіпертензія є найважливішою причиною нефротичного синдрому вагітних.
При спостереженні даної катоегорії хворих впродовж років не виявлено зниження функціональної здатності нирок, і лише в незначного відсотка випадків помірна протеїнурія і підвищення до верньої межі норми [21].
Найвмщі рівні протеїнурії притамманні хворим із суттєвою патологією клібочкового апарату [41].
Зміни осаду сечі невражаючі, проте інколи зустрічається: гематурія, лейкоцитурія, циліндрурія. рівень клабочкової фільтрації (КФ) й ефективний нирковий плазмоток (ЕНП) є нижчим, ніж при нормальній вагітності, проте різних відхилень цих показників від меж, притаманних періоду гестації, не відзначається.
Гостра прееклампсія / еклампсія може уксладнюватися ГНН, проте це буває у виключних випадках [29].
Гемодинамічними особливостями гестаційної гіпертензії є вагоміше підвищення серцевого викиду, ніж це звичайно спостерігається при фізіологічній вагітності, чим спричинена різна вазоконстрикція і зменшення внутрішньосудинної ємкості в більш значній мірі ніж об’єму крові [44]. Особлива схильність до енцефалопвтії відзначається за умови попередньо нормального АТ. Причина цього полягає в наступному. Мозковий кровоток в нормі є стали через чітко регламентовані межі АТ (в мозкових артеріях) приблизно між 60 і 100 мм рт. ст. в нормотензивних осіб. Різкі підвищення АТ може переступити верхню межу ауторегуляції у молодих жінок без АГ в анамнезі внаслідок чого виникає "черезмозковий" ("break-trough") центральний кровообіг (гостра дилятація), що зумовлює на бряк мозку, появу судом і всіх інших виявів еклампсії.
Перехід прееклампсії в еклампсію відбувається раптово, чим обумовлена особлива чутливість судинного мережива до пошкодження. Останній фактор і стає предиктором становлення в основному злоякісної гіпертензії [42]. Проте існування клінічних ознак злоякісної АГ при прееклампсії та еклампсії досі залишається остаточно нез’ясованим питанням. Зокрема Redman C., 1998, зазначає, що для даної категорії хворих не характерні такі ознаки злоякісного гіпертензивного синдрому, як крововиливи в сітківку і набряк пипки зорового нерва, а злоякісний гломерулосклероз виникає у виключних випадках.
Проте для прееклампсяї та еклампсії притаманні біль голови, нудота, блювання, судоми на коркова сліпота - симптоми, які спонукають до проведення диференційної діагностики з гіпертензивною енцефалопатією іншого походження. Власне еклампсія характеризується появою тонічних або клонічних судом у жінок. виникненню судомного синдрому, як правило (але не обов’язково) передує гестаційна гіпертензія.
Перехід прееклампсії в еклампсію відбувається раптово. Початок останньої часто маніфесуєтьсясимптомами - передвісниками: болем голови, гострим болем у епігастрії, гіперрефлексією, підвищенням показника гематокриту. У інших випадках судоми можуть виникати раптово, на тлі уявно стабільного стану хворої, причому єдиним відхиленням при цьому є незначно підвищений АТ [36].
Прееклапсія завжди асоціюється з підвищеним ризиком для матері та плоду. Існують певні ознаки, що є предикторами таких несприятливих наслідків (табл. 2).
Лабораторні дані прееклампсії/еклампсії включають фрагментацію еритроцитів у мазку крові, тромбоцитопенію, зниждення активностіантитромбіну ІІІ (АТІІІ). Перераховані дані корелюють із підвищенням концетрації фібронектину плазми, що свідчить про деструкцію ендотелію судин, притаманну для такого стану [51]. Відзначається зростання вмсіту продуктів деградації ібрину, що постулює підвищенням фібринолітичної активності плазми [45]. У значній кількості випадків прееклампсії наявна дисфункція печінки, що підтверджується гіпербілірубінемією й підвищеннямаспартатамінотрансферази [27]. Частою ознакою є підвищення рівня сечевої кислоти в сироватці крові [51]; рідше буває гіперкреатинемія.
Впродовж диспансерного спостереження за вагітними жінками дуже важливим є проведення диференційної діагностики гестаційної гіпертензії від хронічної, оскільки тактика лікування і прогноз цих станів мають суттєві відмінності.
Слід враховувати, що гестаційна гіпертензія є самообмежовуючим станом: зазвичай, вона підлягає зворотньому розвитку через 24-48 год після пологів. Як було сказано раніше, диференціація може бути складною за умови недостатнього нагляду за рівнем АТ під час вагітності і через закономірну тенденцію до значного зниження АТ впродовж середнього триместру. Отже, гіпертензія, яка існувала ще до періоду гестації може бути не діагностована.
При гіпертензії, спричиненій вагітності (преелампсії), АТ, як правило підвищується лише вкінці останньої. За даними різних авторів у жінок, вагітних вперше, всього в 10% випадків гестаційна гіпертензія діагностується до 37 тижня. З 84 таких хворих 55 мали захворювання нирок, підтверджені біопсією. Морфологічні вияви власне гестаційної гіпертензії повністю нівелюються через 6 місяців після пологів [32].
Причини прееклампсії й еклампсії - найсерйозніших проявів гіпертензії вагітних - досі повністю не встановлені. Проведені в цьому напрямку дослідження підтвердили значення патології матково-плацентарного кровоплину, змін реактивності судин, порушення метаболізму простагландинів (ПГ) і, можливо, дисфункції ендотеліоцитів. Ряд авторів вважають редуковану матково-плацентарну перфузію ключем до запуску патогенетичного механізму гестаційної гіпертензії [14, 52]. Реалізація останнього відбувається за імунологічними механізмами. Недостатня супресія імунної відповіді матері на антигени плоду є причиною своєрідної хронічної реакції його відторгнення - порушення гормонопродукуючої й гомостатичної функції плаценти, а отже, йкровопостачання плоду. У останній починає переважати синтез пресорних і проагрегантних ПГ і тромбоксану. Зміни співвідношення циркулюючих і локальних тромбоксану та простацикліну спрчинює підвищення тонусу і збільшення чутливості судинної стінки до спливу інших пресорних агентів (ангіотензину, катехоламінів).
Зміни активності інших гормональних систем (ренін-ангіотензин-альдостеронової, калікреїн-кінінової, симпато-адреналової) і вироблення переважно вазоактивних гормонів (передсердного натрійуретичного фактора, кортикостероїдів, серотоніну та ін.) зумовлюють, окрім АГ, щей затримку натрію й води в інтерстиціальному просторі. Водночас внутршньосудинний об’єм істотно зменшується в порівнянні з нормальною вагітністю. Переважний синтез тромбоксану й пригнічення синтезу простацикліну сприяють активації сироваткової й сироватково-тромбоцитарної ланок коагуляційного каскаду (гіперкоагуляція, коагулопатія споживання), що в поєднанні з гіповолемією та возоконстрикцією сприяє виникненню істотних порушень гемодинаміки та мікроциркуляції з розвитком ішемії органів і тканин. Міра таких розладів може бути різною; у важких випадках пошкоджується ендотелій судин (ендотеліоз) [30]., формуються внутрішньосудинні депозити фібрину та мікротромби. Конкрента органна локалізація цих уражень визначає клінічні вияви пізнього токсикозу.
Особива увага численних дослідників при вивчення гіпертензії вагітних надавалася ренін-ангіотензин-альдостероновій системі (РААС) з огляду на її участь у регуляції матково-плацентарного кровотоку, АТ, електролітного балансу та функції нирок.
Встиановлено, що при прееклампсії рівень активності реніну плазми (АРП), концентрації реніну (КРП) ангіотензину (Анг ІІ), ангіотензиногену та альдостерону (КАП) плазми є нижчимив порівнянні з нормальною вагітністю, проте вони є вищими показниками невагітних жінок [8, 40].
Після 26 тижні вагітності вміст Анг ІІ у плазмі знижувався впродовж доби як у нормотоніків, так і при діагностованій ХГ, в той час як при прееклампсії такої закономірності не спостерігалося, проте вміст Анг ІІ при такій патології виявився значно нижчим, ніж у попередніх двох групах [8]. Відповідно до виявленого відносного пригнічення РААС при прееклампсяї в таких жінок було встановлено менший вміст імунореактивного реніну в клітинах юкстагломерулярного апарату (ЮГАН) в порівннянні з жінками з нормальним перебігом вагітності [8, 40].
Встановлено кореляційний зв’язок між діастолічним АТ та рівнем Анг ІІ плазми у 50 вперше вагітних [62]. На підставі зафіксованих вищих рівнів Анг ІІ вени пуповини у дітей від матерів із гестаційною гіпертензією ціж автори висловили припущення, що останній секретується плацентою. Можливо, цей надлишковий фетоплацентарний Анг ІІ водночас і є прчиною пригнічення секреції реніну у матері (за принципом зворотнього зв’язку) і материнської гіпертензії.
При нормальному протіканні вагітності рівень Анг ІІ плазми не знижується, а пресорна система стає менш чутливою до його впливу [1]. При прееклампсії гіпертензії виникає на тлі послабленої чутливості відповідних систем органзіму до пресорного впливу Анг ІІ, що виникає внаслідок зменшення його рівня у плазмі крові [8, 40]. За Gant et al., 1972, у жінок, у яких пізніше розвинулась прееклампсія встановлено підвищення чутливості до Анг ІІ вже до 18 тижнів гестаційного періоду, тобто задовго до появи гіпертензії та протеінурії [26].
Ряд досліджень були прсвячені зв’язуванню Анг ІІ тромбоцитами [5, 6, 7, 39]. встановлено, що при гіпертензії вагітних цей процес відбувався значно інтенсивніше, ніж при фізіологічній вагітності [7]. Bakers P. N., 1991, підтвердили запобігання розвитку прееклампсії, впливаючи на рівень зв’язанного з тромбцитами Анг ІІ засобом інфузії останнього вагітним жінкам, що значно нівелює спотворення судинної відповіді на пресорні впоиви цього чинника [5].
Отже, гіпертензія вагітних не спричинюється підвищеною активністю РААС, а її вагомим чинниками є підвищення пресорних систем до впливу Анг ІІ [25, 26].
Цмовірно, що наступною ланкою даного феномену є дефіцин судинного по\ростацикліну, оскільки на даний час є доведеною участь порушень метаболізму ПГ у патогенезі преклампсії [23, 24]. Дефіцит простацикліну - де один з вагомих факторів вазоконстрикції, підвищеної пресорної відповіді до Анг ІІ та пригнічення АРП.
Водночас, при прееклампсії відзначено зменшення об’єму циркулюючої плазми (ОЦП) і його нормального приросту. Значення таких відхилень досі остаточно не з’ясоване: дискутується чи цей феномен передує іншим виявам захворювання, чи є наслідком вазоконстрикції. У жінок із прееклампсією внаслідок гіповолемії слід очікувати високої КРП, проте, як було сказано раніше, цей показник при такій патології не підвищується, що розцінено як неадекватну відповідь АГА на зменшення ОЦП і як можливу причину недостатнього приросту останнього. Знову ж таки в даному випадку слід було б очікувати зниження АТ, а не його підвищення. Пояснити дане протиріччя можливо можна тоді, коли розглядати зниження ОЦП як наслідок підвищеного периферичного опору судин. Пригнічення секреції реніну може бути спричинене відсутністю вазодилататора (простацикліну) та гіпертензією.
У зв’язку зі змінами ОЦП досліджувалась екскреція натрію при фізіологічній вагітності та при ускладненій еклампсією і у останніх виведення його було нижчим [12]. Така затримка натрію, що відповідає зменшенню ОЦК, є наслідком ниркової вазоконстрикції і зниженої КФ.
Встановлено також підвищений рівень натрій-уретичного фактора (НУФ) при прееклампсії, що в умовах гіоволемії, зниження АРП та Анг ІІ, як і гіпертензія, не є очікуваним [15, 16, 46]. Адже НУФ - це пептид, який пригнічує виділення реніну і протидіє судинозвужуючому ефекту Анг ІІ [4]. Можливим поясненням цієї розбіжності є гіпотеза про те, що у вагітних секреція НУФ залежить від інших стимулів, ане від ОЦП. Існує й інше пояснення: зменшення ОПЦ є вторинним щодо підвищеної вазоконстрикції і не сприймається волюморецепторами так само, як і судини не сприймаються "недонаповненими". Виходячи з останнього твердження деякими авторами запропоновано поповнення ОЦП при прееклампсії, хоч інші дослідники такий підхід до лікування вважають ризикованим [15, 16, 46].
При вивченні значення РААС у патогенезі гіпертензії вагітних доведено, що цією системою регулюється матково-плацентарний кровоток (МПК) [9, 40]. У таврин блокада РААС викликає зниження останнього, що реалізуєтьяс через зниження синтезу ПГ [11, 19, 36].
Порушення МПК є ведучою ланкою патогенезу прееклампсії: якщо циркулюючий Анг ІІ за допомогою ПГ модулює МПК, то пргнічення РААС при прееклампсії у значній мірі погіршує його. Встановлена кореляція між зниженням АРП і затримкою внутрішньоутробного розвитку плоду при гестаційній гіпертензії [50].
Подальші дослідження компонентів матково-плацентарної РААС (особливо прореніну, що у великій кількості міститься у тканині матки та плаценти), можливо, деталізують її значення в перебігу фізіологічної та "гіпертензивної" вагітності.
Лікування гестаційної гіпертензії.
Принципово складне питання тактики антигіпертензивного лікування прееклампсії досі залишається дискутабельним і остаточно не вирішеним. Перед лікарем в такому випадку виникає складне завдання і захистити матір і плід від пошкоджуючого впливу АГ, усунути ризик їх захворюваності та смертності, водночас не погіршуючи матково-плацентарної перфузії.
Незалежно від рівня підвищення АТ хворій рекомендують заходи модифікації стилю життя, а також дієту з обмеженим вживанням натрію.
Такими, що потребують медикаментозної корекції вважаються наступні рівні діастолічного АТ:
> 105 мм рт.ст. при гестаційній гіпертензії;
> 100 мм рт.ст. при хронічній гіпертензії вагітних;
> 90 мм рт.ст. у вагітних [30, 33, 40].
Слід застерегти від раптового зниження АТ до рівня 120/80 мм рт.ст. і нижче існує загроза гострої ниркової недостатності.
На даний час найкраще вивченим препаратом, що застосовується для лікування гестаційної гіпертензії,є метилдопа (допегіт) - група агоністів альфа-2-рецепторів. Його безпечність та ефективність підтверджена рандомізованими дослідженнями і при 7,5 річному спостереженні за дітьми, народженими матеріми, які під час вагітності приймали даний засіб. З огляду на це метилдопа є препаратом вибору при гестаційній гіпертензії.
Із антагоністів бета-адренорецепторів достатньо вивченим є атенолол і метопролол. ці препарати виявилися безпечними і ефективними в пізні терміни вагітності, проте їх застосування в 1-му і 2-му триместрах відзанчаються затримкою розвитку плоду. Окрім того, з’являються брадикардія у плоду, а дослідження на тваринах піддтвердили підвищення останнього до гіпоксії.
У одному з декількох досліджень поряд із модифікацією стилю життя застосовували лабетолол у жінок, вагітних вперше, з озанками м’якої гіпертензії в період між 26 і 35 тижнями гестації [48]. Дані кргулодобового моніторування зафіксували значне зниження АТ, в той час як у контрольній групі (де жінки з аналогічною патологією лікувались немедикаментозними засобами) рівень АТ не змінився. В обох групах відзначено погіршення функціональної спроможності нирок. Окрім того, у жінок, які приймали лабетолол, частіше відзначалась невідповідність плоду терміну вагітності (у 19% випадків проти 9% в контрольній групі). Отже, застосування лабетололу несприятливо впливає на протікання перинатального періоду, що полягає в затримці внутрішньоутробного розвитку плоду. Окрім того, є дані про гепатотокичність цього препарату для матері. З огляду на вищевказане, слід утриматися від застосування лабетололу при гіпертензії вагітних, незважаючи на його хорошу (порівняну з метилдопа) ефективністю при такій патології.
Із артеріальних вазодилятаторів часто застосовуєтьяс гідралазин, особливо в поєднанні з метилдопа і бета-адреноблокаторами. Існують поодинокі повідомлення про виникнення в таких випадках тромбоцитопенії.
Через обмежений досвід застосування препарат міноксидил не рекомендується для застосування при гестаційній гіпертензії. Водночас дані про застосування антагоністів кальцію, хоч і обмежені, але вважаються багатообіцяючими [33, 40].
Питання про доцільність і можливість застосування діуретиків при гіпертензії вагітних активно дискутується [15, 16, 46]. ВВажається, що їх застосування обмежується випадками хронічної гіпертензії, особливо при солезалежних її формах.
Обов’язковою умовою застосування діуретиків вагітними жінками повинен бути постійний наглід за станом МПК і рівнем центрального венозного тиску (ЦВТ).
Безумовно протипоказами при вагітності є гангліоблокуючі і постгінгліоблокуючі засоби (пентамін, резерпін, октадин), які можуть викликати кишкову непрохідність у плоду, а також нітромпрусид натрію, який індукує інтоксикацію плоду ціанідами.
До цієї категорії належить також інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), що обгрунтовано цією низкою проведених досліджень. У дослідах на кроликах та морських свинках встановлено, що в чим раніші терміни вагітності призначали інгібітори АПФ, тим більшою була ймовірність передчасного її переривання. чіткого тератогенного ефекту в даному дослідженні не відмічено [40]. Втім є дані про те, що каптоприл в дослідах на тваринах викликав внтуршньоутробну смерть плоду.
У жінок, які впродовж вагітності приймали інгібітори АПФ, у 2 випадках відзначалось порушення скостеніння черепа плоду. При лікуванні еналаприлом або каптоприлом вагітність у 3-х випадках ускладнилася спонтанним викиднем у першому триместрі і 2 переривання вагітності були проведені за медичними показаннями.
Відзначено, що за умови припинення прийому інгібіторів АПФ у 1триместрі дитина народилася своєчасно з відсутністю дефіциту маси. При продовженні застосування цих препаратів виникає ризик передчасного народження дитини зі зниженою масою [17].
У одному з досліджень 15-м жінкам призначали інгібітори АПФ у терміни від 12 до 34 тижня вагітності (в середньому, 25 тижнів), причому 14 з них продовжували прийом до пологів. Наслідки вагітності виявились наступними% 2 внутрішньоутробні смерті плоду, 2 мертвонароджених, 2 смерті дітей в неонатальному періоді [17].
У літературі також приведені дані про виникнення ниркової недостатності в новонароджених, матері, яких під час гестаційного періоду лікувалися каптоприлом; у деяких із таких дітей виявлено незарощення боталового протоку [33, 37].
Всупереч сказаному, деякі автори продовжують застосовувати інгібітори АПФ для лікування нефропатії вагітних. Так, Ліхачов В.К., 1998, досліджував вплив каптоприлу на показники центральної гемодинаміки, діяльності нирок і водяні простори організму у вагітних з нефропатією І ст. [34].
Можливість застосування даного препарата без ризику викликати ускладнення з боку плоду дослідник обгрунтовує тим, що "не було виявлено негативного впливу на плоди хом’яків і пацюків" і що "в дослідженнях на вагітних собаках в умовах експериментальної гіпертензії", виявлено позитивний ефект каптоприлу на плацентарний кровообіг і стан плода" (цит. автора). Викликає сумнів доцільність проведених аналогічних клінічних дсоліджень, коли доведена здатність інгібіторів АПФ викликати такі грізні ускладнення як з боку матері, так і з боку плоду, про що йшлося вище.
Методика профілактики гіпертензії вагітних.
Профілактика гестаційної гіпертензії полягає, в першу чергу, у виявленні вагтних з наявною загрозою виникнення такого синдрому (табл. 1, 2).
Чіткого обгрунтування принципів профілактики пізнього токсикозу не існує. Водночас у даний час широко пропагується значення корекції МПК, порушення якого є основною, ведучою ланкою патогенезу цього синдрому. Є дані про те, що пригнічення надлишкового синтезу тромбоксану шляхом раннього призначення аспірину попереджувало розвиток пізнього токсикозу. Поєднане застосування невеликих доз цього препарату з дипірідамолом, який стимулює синтез простацикліну і ПГЕ2, виявилось ефективним у лікуванні звичних викидів, чим аргументований сприятливий вплив цих засобів на МПК [37]. Рекомендується також додавати до їжї препарати кальцію (2 г на добу).
Abdul-Korimk., Assali N.S. Pressor response to angiotensin in pregnant and nonpregnant women // Amer. J. Obst. Gynec.- 1961.- Vol. 82.- 246-251.
Altchek A. Renal biopsy and its clinical correlation in toxemia of pregnancy // Circulation.- 1964.- Suppl.2.- P.43.
August P., Lindheimer M.D. Pre-eclampsia revisited. In: Lee R.V., Barron W.M., Cotton D.B. et al. Current obstetric medicine.- Chicago: Mosby-Year Book.- 1991.- P.249-273.
Atlas S.A., Laragh J.H. Atrial natriuretic factor and its involvement in hypertensive disorders. In: Laragh J.H., Brenner B.M. Hypertension: Pathophysiology, diagnosis and management.- New York: Raven Press.- 1990.- 841-84.
Baker P.N., Broughton Pipkin F., Symonds E.M. Predicting pre-eclampsia: the use of platelet angiotensin II binding // Clin. Science.- 1991.- Vol.80.- P.26-27.
Baker P.N., Broughton Pipkin F., Symonds E.M. Platelet angiotensin II binding and plasma renin concentration, plasma renin substrate and plasma angiotensin II in normal pregnancy // Clin. Science.- 1990.- Vol.7.- P.403-404.
Baker P.N., Broughton Pipkin F., Symonds E.M. Platelet angiotensin II binding sites in hypertension in pregnancy // Lancet.- 1989.- P.1151.
Beilin L., Deacon J., Michael C.A. et al. Diurnal rhythmus of blood pressure plasma renin activing, angiotensin II and catecholamines in normotensive and hypertension pregnancies // Clin. Experim. pertension.- 1983.- Vol. 82.- P.271-293.
Broughton Pipkin F., Craven D.J., Symonds E.M. The uteroplacental renin-angiotensin system in normal and hypertensive pregnancy // Contributions to Nephrology.- 1981.- Vol.25.- P.49-52.
Broughton Pipkin F., Symonds E.M., Lammino G.D. et al. Renin and aldosterone concentration in pregnant essential hypertensives; a prospective study // Clin and Experim. Hypertension/- 1983.- Vol. B2.- p.255-269.
Broughton Pipkin F., Symonds E.M., Turner S.R. The effect of captopril upon mother and febus in the cannulated ewe and in the pregnant rabbit // J. Physiol.- 1982.- Vol.323.- P.415-422.
Brown M.A., Gallery E.D., Ross M.R. Sodium excretion in normal and hypertensive pregnansy: A prospective study // Am. J. Obstr. Gynecol.- 1988.- Vo.159.- P.297-307.
Chesley L.C. Hypertension in pregnancy: definition, familial factor, and remote prognosis // Kidney Int.- 1980.- Vol.21.- P.234.
Clark D.A. Doses immunological intercourse prevent pre-eclampsia // Lancet.- 1994.- Vol.344.- P.969.
Collins R., Yusuf S., Peto R. Overview of randomised trials of diuretics in pregnensy // Brit. Med. J.- 1985.- Vol.290.- P.17-23.
De Swiet M., Fayers P. Overview of randomised trials of diuretics in pregnancy // Brit. Med. J.- 1985.- Vol.290.- P.788.
Editioral. Are ACE inhibitions safe in pregnany // Lancet.- 1989.- P.482-483.
Eskenaxi B., Fenster L., Sindey S. A multivariate analysis of risk factors for preeclampsia //JAMA.- 1991.- Vol.266.- P.231.
Ferris T.F., Weir E.K. Effect of captopril on uterine blood flow and prostaglandin e synthesis in the pregnant rabbit // J. Clin. Invest.- 1983.- Vol.71.- P.809-15.
First M.R., Ooi B.S., Jao W. et al. Preeclampsia with the nephrotic syndrome // Kidney Int.- 1978.- Vol.13.- p.166.
Fisher K.A., Ahuja S., Luger A. et al. Nephrotic proteinuria with preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1977.- Vol.129.- P.643.
Fisher K.A., Luger A., Spargo B.H. et al. Hypertension in pregnancy: Clinical-pathological correlations and remote prognosis // Medicine (Baltimore).- 1981.- Vol.60.- P.67.
Friedman S.A. Pre-eclampsia: A review of the role of prostoglandids // Obst. and Gynecol.- 1988.- Vol.71.-P.122-137.
Fitzgerald O.J., Fitzgerald G.A. Eisoanoids in the pathogenesis of preeclampsia. In: Laragh J. H., Brenner B.M. Hypertension: Pathophysiology, diagnosis and management.- New York; Reven Press.- 1990.- P.1789-1807.
Gant N.F., Worley R.J., Everett R.B. et al. Control of vascular responsi: veness during humanpragnancy // Kidney Int.- 1980.- Vol.18.- P.253-256.
Gant N.F., Daley Y.L., Chands S. et al. A study of angiotensin II pressor response throughout primigrvid pregnancy // J. Clin. Invest.- 1973.- Vol.52.- P.2682-2689.
Gant N.F., Pritchard J.A. Pregnancy-induced hypertesion // Semai. Nephrol.- 1984.- Vol.4.- P.260.
Gifford R.W., August P.A.. Chesley L.C. et al. Working Group Report on hing blood pressure in pregnancy. In: US Dept of Health and Human Services: NIH publication.- 1991.- P.1-38.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора