Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Хронічна серцева недостатність (ХСН).
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Кардіологія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Хронічна серцева недостатність (ХСН) - синдром, що закономірно ускладнює перебіг більшості серцеве - судинних захворювань і, в першу чергу, найпоширеніших з них -артеріальної гіпертензії та ішемічної хвороби серця (ІХС). Остання і, насамперед, перенесений інфаркт міокарда є натепер провідним етіологічним чинником ХСН у європейських країнах. Розповсюдженість ХСН у популяції становить приблизно 1-2%, суттєво зростаючи у когорті осіб, старіших за 75 років (6 - 11 %). Прогноз ХСН лишається вельми серйозним: не більше 50 °/о пацієнтів переживають 5 - річний період, а серед хворих з тяжкою застійною серцевою недостатністю (СН) близько половини вмирає протягом року. Наведені статистичні дані обґрунтовують безперечну актуальність лікування таких хворих, яке має базуватись на сучасних уявленнях про суть синдрому ХСН, механізми дії та методологію застосування відповідних фармакологічних засобів.
З патофізіологічної точки зору СН - це неспроможність серця (за відсутності зниження об'сму циркулюючої крові та рівня гемоглобіну) забезпечити кров'ю тканини відповідно до їх метаболічних потреб у стані спокою та (або) при помірних фізичних навантаженнях. Як клінічний синдром, ХСН характеризується порушенням насосної функції серця (насамперед, лівого шлуночка - ЛШ), зниженням толерантності до фізичного навантаження та затримкою в організмі рідини.
У сучасній класифікації ХСН виділяють її систолічний та діастолічний варіанти. При систолічній недостатності ЛШ (вона складає 70 - 80 "/о усіх випадків клінічно маніфестованої дисфункції серця) порушення гемодинаміки пов'язане із зниженням (менше за 40 - 45 °/о) фракції викиду (ФВ) дилатованого ЛШ внаслідок його первинного міокардіального ураження (перенесений інфаркт міокарда - ЇМ, дилатаційна кардіоміопатія - ДКМП, дифузний міокардит тощо) або перевантаження об'ємом (декомпенсовані клапанні регургітації). Типова діастолічна недостатність ЛШ (до 20 Уо- ЗО "/о усіх випадків СН) зумовлена а) погіршенням розслаблення останнього у фазу діастоли за рахунок гіпертрофії його стінок (артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальний стеноз), ішемії, кардіофіброзу, або б) утрудненням наповнення ЛШ внаслідок механічних перешкод - мітральний стеноз, міксома лівого передсердя, констриктивний перикардит (при останньому має місце діастолічна недостатність обох шлуночків). Для діастолічної недостатності ЛШ характерне поєднання ознак недостатності лівих відділів серця (дилатація лівого передсердя, ознаки легеневого застою) з нормальною або незначно зниженою ФВ ЛШ (більше за 45-50 %). На пізніх етапах клінічної еволюції артеріальної гіпертензії до діастолічної СН приєднується систолічна, тобто знижується ФВ ЛШ.
Таблиця 1 Діференційно - діагностичні критерії систолічної та діастолічної недостатності лівого шлуночка
Окрім добре знайомих клініцистам гемодинамічних пору шень, при ХСН спостерігеться виражена активація т.з. нейрогу моральних систем (симпато - адреналова, ренін - ангіотензинова, ендотелій, вазопресин та ін.), яка наростає за принципом хибного кола (зниження серцевого викиду -> компенсаторна стимуляція нейрогуморальних чинників -> поглиблення перевантаження сер ця, подальше зниження серцевого викиду -> подальша гіперсти муляція нейрогуморальних систем), що, за сучасними уявлен нями, відіграє визначальну роль у прогресуванні даного синдрому.
Лікування ХСН переслідує дві основні мети: поліпшення якості життя та збільшення тривалості життя хворих. Голов ною передумовою поліпшення якості життя при ХСН є оптиміза-ція гемодинаміки, чому відповідає редукція симптомів та підви щення толерантності хворих до фізичного навантаження. Збіль шення тривалості життя пацієнтів з ХСН передбачає застосу вання фармакологічних засобів, здатних блокувати певні патофі зіологічні механізми прогресування ХСН, а отже, уповільнювати темп прогресування цього синдрому. Сучасні алгоритми лікуван ня ХСН побудовані з урахуванням класифікації клініко-функціо-нального стану кардіологічних хворих Нью-Иоркської Асоціації серця (1964), критерії якої враховані і деталізовані в робочій кла сифікації Українського наукового товариства кардіологів (1997). На відміну від класифікації недостатності кровообігу М.Д.Стражеска і В.Х.Василенка за клінічними стадіями, в класи фікації Нью-Иоркської Асоціації серця той чи інший ступінь порушення гемодинаміки втілюється у понятті "функціональний клас хворого" (ФК). Останній є динамічною характеристикою, що передбачає можливість переходу пацієнтів з більшого (важчого) у нижчий ФК під впливом адекватного лікування.
Таблиця 2 Класифікація функціонального стану хворих з СН за клінічними критеріями Ньіо-Иорксьісої Асоціації серця
* Веріфікується даними ехокардіографії або радіонуклідної вентрикулографії
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ХСН: ЗАГАЛЬНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Обов'язковою передумовою є оптимізація лікування основного захворювання (антиішемічні засоби та вирішення питання про реваскулярізацію міокарда при ІХС; нормалізація артеріального тиску при артеріальній гіпертензії; фармакологічна або хірургічна корекція персистуючих тахиаритмій; лікування дисфункції щитовидної залози та ін.).
Дієтичний режим передбачає, насамперед, обмеження добового споживання хлориду натрію - в межах 2 -3 г при помірній вираженості СН (не вживати солоні продукти, не досолювати їжу під час споживання) та менше 2 г - при значних (III - IV ФК) порушеннях гемодинаміки (те ж саме плюс не солити їжу при приготуванні). Рекомендується повна відмова від алкоголю, або ж, у крайньому випадку, його добове споживання не повинно перевищувати ЗО г на добу в перерахунку на етанол.
Хворим з ХСН після досягнення стабілізації клініко -гемодинамічного стану рекомендуються регулярні фізичні вправи невеликої інтенсивності (хода по 20-ЗО хв. 4-5 разів на тиждень, відповідний комплекс ЛФК), які підвищують їх толерантність до побутових навантажень а, отже, поліпшують якість життя. Вправи ізометричного характеру протипоказані.
Обов'язковим є регулярний контроль ваги тіла. Зростання її більше ніж на 2 кг за кілька діб обумовлює необхідність вирішення питання щодо корекції питного режиму та (або) діуретичної терапії.
ФАРМАКОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ СИСТОЛІЧНОЇ СН
Діуретики
Патофізіологічний сенс застосування сечогінних при ХСН полягає в усуненні позитивного балансу натрію (а, отже, затримки рідини) в організмі. Незалежно від клітинних механізмів та локалізації дії в нефроні, універсальним механізмом їх дії є стимуляція натрійурезу.
А. Салуретики (петльові, тіазидні) є засобами т.з. ііершого ряду (базисними) в лікуванні хворих з ХСН з клінічними проявами затримки рідини (ознаки легеневого застою, набряковий синдром). Салуретики здатні суттєво зменшувати симптоматику ХСН, поліпшуючи тим самим якість життя хворих. Оскільки салуретики сприяють активації ренін -ангіотензинової системи (РАС), вони не вважаються засобами, що уповільнюють прогресування СН. Тому хворим з ХСН салуретики повинні призначатись у комбінації з інгібіторами АПФ. Сечогінну терапію при ХСН можна починати як з тіазидного (легкий, помірний ступені СН), так і з пеільового (помірний, тяжкий ступені СН) діуретика. При недостатній ефективності препарату збільшують його добову д(^у, або застосовують комбінацію петльового діуретика з гілрохлор-тіазидом. Слід пам'ятати, що тіазиди є малоефективними при швидкості клубочкової фільтрації < ЗО мл/ хв., що найчастіше спостерігається у пацієнтів з ХСН похилого віку.
Б. Калійзберігаючі діуретики (КЗД) . Оскільки сучасне лікування ХСН передбачає обов'язкове (за відсутності проти показань) призначення інгібіторів АПФ, застосуванні даної групи, сечогінних при ХСН є обмеженим внаслідок підвищеного
10
ризику гіперкаліємії. Втім, КЗД можуть призначатися хворим з ХСН для запобігання гіпокаліємії у комбінації з салуретиками у випадках: а) коли салуретична терапія не поєднується з певних причин (протипоказання, побічна дія) з лікуванням інгібітором АПФ; б) якщо на фоні прийому комбінації інгібітора АПФ з салуретиком спостерігається гіпокаліємія.
За наявності в сучасному терапевтичному арсеналі КЗД пероральне застосування препаратів калію з метою профілактики (або корекції) гіпокаліємії вважається недоцільним.
Таблиця 3. Діуретики при ХСН
Інгібітори АПФ
Інгібітори АПФ (ІАПФ) займають чільне місце у сучасній терапії ХСН. Сенс їх застосування при даному синдромі полягає у блокуванні патологічних наслідків гіпер активації ренін - ангіотензинової системи (РАС), а механізм дії -у пригніченні активації ангіотензин - перетворюючого ферменту (АПФ) - ключового ферменту даної системи. Останній, з одного боку, сприяє утворенню ангіотензину II (прямий вазоконстрик-тор, індуктор виділення альдостерону, норадреналіну, ендотеліну, гіпертрофії міокарда), з іншого - стимулює розпад брадикініну (індуктор синтезу природних судинорозширюючих речовин - простацикліну та оксиду азоту). Сприятливими наслідками застосування інгібіторів АПФ при ХСН є усунення периферичної вазоконстрікції, пригнічення активності симпато -адреналової системи (САС), гальмування розвитку гіпертрофії міокарда та кардіосклерозу, зменшення енерговитрат міокарда, збільшення натрійурезу, калійзберігаюча та системна вазопротекторна дія.
Сукупність наведених ефектів, очевидно, є визначальною у забезпеченні не тільки поліпшення якості життя, а й достовірного збільшення його тривалості у хворих з ХСН на тлі тривалого прийому інгібіторів АПФ, що було продемонстровано у низці багатоцентрових досліджень (CONSENSUS, VHeFTu, SOLVD).
Систематичний прийом інгібіторів АПФ збільшує при ХСН толерантність до фізичного навантаження, зменшує кількість повторних госпиталізацій внаслідок погіршення клінічного ста ну, а також достовірно знижує у хворих, що перенесли інфаркт міокарда, ризик реінфаркту та нестабільної стенокардії. Доведено також, що у пацієнтів з т.з. бессимптомною дисфункцією ЛШ (зниження ФВ ЛШ < 35 -40% за відсутності суб'єктивних скарг
12
та ознак застійної СН) інгібітори АПФ приблизно на ІЗ знижують ризик її трансформації у клінічне явну СН.
ІАПФ показані хворим з різним ступенем систолічної дисфункції ЛШ, починаючи з безсимптомної і закінчуючи пацієнтами IV ФК (табл. 4). Лікування ІАПФ починають за умов відміни активної діуретичної терапії протягом попередніх 24 годин та відсутності гіперкаліємії (К+ плазми > 5,5 ммоль / л) з початкової (пробної) дози препарату (табл. 4). Останню, в разі адекватної її переносимості (відсутність розвитку артеріальної гіпотензії або інших проявів побічної дії), у подальшому посту пово збільшують протягом 2-4 -х тижнів (титрують) до клінічно оптимальної. Максимальні бажані (т.з. цільові) дози різних ІАПФ представлені в табл. 4. Оптимальна підтримуюча доза може спів падати з цільовою або бути нижчою за неї. Критерієм опти мальної підтримуючої дози ІАПФ є досягнення клінічно значу щого симптоматичного поліпшення за відсутності проявів побіч ної дії препарату (насамперед, виражена артеріальна гіпотензія, а також гіперкаліємія, значне підвищення рівня креатинину у плазмі, сухий кашель тощо). Абсолютними протипоказаннями до призначення ІАПФ є двосторонній стеноз ниркових артерій, ангіоневротичний набряк при попередньому застосуванні будь -якого з ІАПФ, артеріальна гіпотензія < 85 мм рт.ст. Помірне (на 10 - 15 %, тимчасове або стабільне без тенденції до зростання) підвищення рівня креатиніну у плазмі крові не є протипоказан ням для відміни ІАПФ навіть у хворих з тяжкою СН. Впродовж лікування ІАПФ рівень креатиніну плазми має оцінюватись протягом першого тижня прийому, потім через 3 та 6 міс. і знач но частіше - у хворих з вихідним порушенням функції нирок, тяжкою СН, при суттєвій трансформації схеми лікування (зміна доз ІАПФ або діуретика , приєднання інших вазодилататорів). Не
13
рекомендується поєднувати ІАПФ з нестероїдними протизапаль ними засобами, які можуть у певній мірі нівелювати їх судино розширюючу дію.
Таблиця 4. Інгібітори АПФ при ХСН
Серцеві глікозиди (препарати дігіталісу)
Механізм їх позитивного інотропного ефекту полягає у збільшенні внутрішньоклітинної концентрації іонів Са^ - каталі затора скорочення міофібрил - шляхом блокування Na*", К^ -АТФ-ази. Окрім позитивної інотропної дії, серцеві глікозиди (СГ) збільшують рефракторний період атріовентрикулярного вузла, а, отже, уповільнюють частоту шлуночкових скорочень при фібри ляції передсердь, і тому є основним засобом контролю частоти серцевого ритму при тахісистолічній формі миготливої аритмії. Важливими з клінічної точки зору ефектами СГ є також їх здат ність знижувати симпатичний та підвищувати парасимпатичний тонус, зменшувати виділення реніну та вазопресину. Нещодавно завершене велике багатоцентрове дослідження DIG показало, що приєднання помірних доз СГ до лікування діуретиками та ІАПФ у хворих ХСН з синусовим ритмом обумовлює достовірне зни ження кількості госпиталізацій та летальних випадків внаслідок
прогресуючої СН, при відсутності впливу на загальну частоту кардіальної смерті.
СГ рекомендовані, як засіб першого вибору, хворим з систолічною дисфункцією серця, незалежно від ступеня вира-женості останньої (1 - IV ФК), якщо мас місце тахісистолічна форма фібриляції передсердь. Призначення СГ хворим із си нусовим ритмом показане при середньому та важкому ступе нях ХСН (III або IV ФК), причому при поліпшенні клініко -функціонального стану (перехід у нижчий ФК) глікозидо-терапія має зберігатися як одна з передумов для поперед ження погіршення клінічного стану хворих.
Планове призначення дігоксину при ХСН проводиться, у переважній більшості випадків, у режимі повільної дігіталізації, тобто починаючи з середньотерапевтичної добової підтримуючої дози (перорально 0,125 - 0,375 мг; в перші 2 дні можливо по 0,5 мг) за відсутності порушення функції нирок. Доза дігоксину у хворих з нирковою недостатністю коригується у бік зниження на ЗО - 50 %, в залежності від ступеня порушення азотовидільної функції. У осіб похилого віку підтримуючі добові дози складають 0,0625 - 0,125 мг, рідше 0,25 мг. У зв'язку з високим ризиком розвитку глікозидної інтоксикації комбінування дігоксину з препаратами, що підвищують його концентрацію у плазмі (аміодарон, хінідін, верапаміл), має бути вкрай зваженим і, в оптимальному випадку, супроводжуватися визначенням концентрації дігоксину у плазмі. Дігітоксин використовується при ХСН у добовій дозі 0,07 -0,1 мг (в перші 3 дні можливе застосування насичуючої дози- 0,3 мг). Підтримуюча доза коригується у бік зменшення при печінковій недостатності. На відміну від дігоксину, дігітоксин не взаємодіє з аміодароном, верапамілом, хінідіном.
Периферичні вазодилататори
Периферичні вазодилататори (ПВД) реалізують свій ефект шляхом зменшення венозного приливу крові до серця (венозні ПВД), периферичного судинного опору (артеріолярні ПВД), або через обидва зазначені механізми (змішані ПВД). На відміну від ІАПФ, ПВД в тій чи іншій мірі активують САС (і опосередковано - РАС) і тому на сьогоднішний день розглядаються тільки як додатковий засіб лікування ХСН. Натепер доведена користь застосування при ХСН лише комбінації ізосорбіду дінітрату (ЗО- 160 мг на добу) з гідралазином (50 - 300 мг на добу), яка, за даними американського багатоцентрового дослідження VHeFT і, поліпшує виживання хворих з ХСН II - III ФК, але поступається за вираженістю цього впливу інгібітору АПФ еналаприлу (дослідження VHeFTn). Вважається, що вищенаведена комбінація повинна призначатися лише при протипоказаннях до застосу вання або непереносимості ІАПФ.
Призначення нітратів (ізосорбід - дінітрат, ізосорбід -мононітрат, різноманітні форми депо - нітрогліцерину) без супутнього прийому гідралазину широко використовується в практиці лікування хворих з ХСН, як допоміжна симптоматична терапія, спрямована на зменшення явищ легеневого застою та при наявності стенокардії, що з клінічної точки зору є виправданим. Водночас, на сьогоднішний день відсутні обгрунтовані дані щодо впливу нітратів на прогресування та прогноз СН.
Основною проблемою, з якою стикається клініцист при тривалому лікуванні нітратами, є зниження гемодинамічної відповіді на них при систематичному прийомі (феномен толерантності до нітратів ). Основним шляхом запобігання такої
толерантності є прийом нітратів у режимі, який передбачає наявність вільного (впродовж 10-12 год.) від прийому нітратів відрізку доби (частіше вночі). Вважається, що поєднання нітратів з гідралазином або з інгібітором АПФ також у певній мірі запобігає толерантності до них при тривалому прийомі, що зумовлене відповідними фармакодинамічними властивостями зазначених агентів.
Постсинаптичні (альфаі) адреноблокатори (празозин, доксазозин та ін.) на теперішній час не рекомендовані для лікування ХСН, оскільки відсутні дані, які б свідчили про сприятливий вплив їх тривалого прийому на виживання таких хворих.
Бета - адреноблокатори (ББ)
Застосування деяких представників (метопролол, бісопролол, карведілол) даного класу лікарських засобів може бути вельми корисним доповненням до стандартної терапії ХСН (ІАПФ, діуретик, дігіталіс), за умов дотримання особливої техно логії їх призначення, яка суттєво відрізняється (див.нижче) від такої при лікуванні хворих на ІХС, артеріальну гіпертензію та серцеві аритмії без супутньої систолічної дисфункції ЛШ. До основних механізмів сприятливого впливу ББ на клінічні прояви та перебіг ХСН належать: 1. Кардіопротекторна дія ББ (поперед ження кальцієвого перенавантаження кардіоміоцитів, антиіше мічний ефект). 2. Відновлення зниженої кількості та покращення функції Р- адренорецепторів міокарда, що обумовлює поліпшен ня скоротливості ЛШ (т.з. парадокс Р- адреноблокади при СН) у вигляді зростання його ФВ, яке починає реєструватися, почи наючи 38-10 тижнів безперервного прийому ББ. 3. Нормалізація нейро - гуморального профілю (через антиренінову дію ББ). 4. Зниження ризику шлуночкових аритмій за рахунок наведених
17
16
вище ефектів ББ ( в пп . 1, 3). 5. Додаткові властивості деяких ББ (насамперед, карведілола).
Результати завершених на сьогодні багатоцентрових дослід жень дають змогу рекомендувати тривале застосування рі- селек тивних ББ метопролола або бісопролола у пацієнтів з ДКМП (поліпшення клініко-функціонального стану та прогнозу таких хворих за даними досліджень MDC, 1993 та CIBIS, 1995), а також використання неселективного ББ карведілола (з супутніми влас тивостями (х і - блокатора та потужного антиоксиданта) при ХСН II, III, IV ФК як ішемічної, так і неішемічної (ДКМП) етіології (поліпшення виживання хворих на 25-75% у дослідженнях ANZ Carvedilol HF trial; USA Carvedilol HF Program; MOCHA - 1994 -1996). За даними мета-аналізу (1997) 15-ти найвідоміших плацебо-контрольованих досліджень впливу ББ на перебіг ХСН, карведілол у найбільшій мірі уповільнював прогресування ХСН.
ББ можуть призначатися хворим з ХСН II, III та IV ФК, а також пацієнтам з безсимптомною дисфункцією ЛШ (І ФК) після інфаркту міокарда. ББ приєднуються до попередньо опти-мізованої терапії (ІАПФ, діуретик, дігіталіс), починаючи з дуже низької (пробної) дози (3,175 - 6,25 мг для карведілола, 6,25 мг для метопролола, 1,25 мг для бісопролола). В разі адекватної клі нічної реакції на останню (відсутність поглиблення ознак СН, гіпотензії, брадисистолії, які спостерігаються у 10- 20 % хворих), добову дозу обережно збільшують (титрують) один раз на 1-2 тижні. Загальна тривалість титрування дози ББ може сягати 2-х місяців. Цільовими добовими дозами для метопролола є 100 мг, для бісопролола - 5 мг, для карведілола - 50 мг. Індивідуальні коливання оптимальної підтримуючої добової дози становлять для метопролола 12,5 - 100 мг, для бісопролола -1,25-5 мг, для карведілола - 6,25 - 50 мг.
Антагоністи кальцію натепер не розглядаються як засоби лікування систолічної ХСН. Результати нещодавно заверше ного багатоцентрового дослідження PRAISE (1996), які засвід чили достовірне зниження летальності серед хворих на ДКМП на тлі тривалого прийому нового АК дігідропіридинового ряду -амлодипіну, потребують підтвердження та відповідної інтер претації у подальших дослідженнях.
Використання неглікозидних інотропних агентів є допоміжним засобом лікування ХСН у її термінальній стадії (т.з. незворотний IV ФК) з метою поліпшення гемодинаміки та короткострокового прогнозу, що має особливе значення для хворих, які очікують на кардіотрансплантацію. Мається на увазі внутрішньовенне застосування симпатомиметиків або інгібіторів фосфодіестерази.
1. Симпатомимстики (т.з. Р- агоністи) через збудження адренорецепторів міокарда стимулюють його скоротливість. Паралельними, небажаними з клінічної точки зору, їх ефектами є прискорення частоти серцевих скорочень та підвищення ектопіч ної активності міокарда (а отже, і ризику фатальних шлуночкових аритмій). До сучасних перепаратів цього ряду належать добутамін (добутрекс) та допексамін.
Добутамін - синтетичний препарат, що стимулює, в першу чергу, рі- , та, значно у меншій мірі, 32- та а- адренорецептори. Вазоконстрикторний ефект стимуляції а- рецепторів перекри вається судинорозширюючим ефектом стимуляції ^2- рецепторів, внаслідок чого спостерігається зменшення периферичного судин ного опору (гемодинамічне розвантаження серця). Підвищення серцевого викиду під впливом добутаміна супроводжується покращенням перфузії нирок і збільшенням діурезу. Швидкість інфузії добутаміну - від 2 до 5 мкг/кг/хв, але бажано не переви-
18
19
щувати її більше за 5 мкг/кг/хв з метою запобігання вираженої тахікардії та шлуночкових аритмій.
Допексамін - стимулятор 132- , у меншій мірі - рі- та дофамі-нових рецепторів. У механізмі збільшення серцевого викиду периферична судинорозшируюча дія превалює над позитивним інотропним ефектом. Швидкість інфузії - 1 - 6 мкг/кг/хв. Трива лість інфузії зазначених препаратів не повинна перевищувати 72 год., внаслідок прогресуючої втрати Р- адренорецепторами здатності специфічно реагувати на їх перманентну стимуляцію (тахіфілаксія).
Небезпечним проявом побічної дії Р- агоністів є життєво -небезпечні шлуночкові аритмії. У зв'язку з цим їх застосування має бути обґрунтованим наявністю критичної клінічної ситуації і бути вкрай обережним (електрокардіографічний та гемодина-мічний моніторінг, використання автоматичного дозатора).
2. Інгібітори фосфодіестерази (ФДЕ) реалізують свій ефект шляхом підвищення внутрішньоклітинної концентрації цикліч ного аденозинмонофосфата (цАМФ). Якщо підвищення цАМФ у міокарді обумовлює зростання його інотропної функції, то зрос тання концентрації цАМФ у гладенькій мускулатурі судин спри чиняє дозо - залежне розширення останніх. Тому інгібітори ФДЕ підвищують серцевий викид як за рахунок стимуляції систолічної функції міокарда, так і шляхом гемодинамічного розвантаження серця (т.з. інодилятатори). Як і Р- агоністи, інгібітори ФДЕ при значаються внутрішньовенне найбільш тяжкому контингенту хворих з ХСН за умов рефрактерності до інших видів терапії, потребуючи електрокардіографічного та гемодинамічного контролю (вимірювання оклюзійного тиску в легеневій артерії, при можливості - визначення серцевого викиду методами термо-дилюції або черезстравохідної ехокардіографіЇ). Інгібітори ФДЕ,
зокрема, можуть застосовуватися як засіб продовження інотроп ної терапії за життєвими показаннями у випадках, коли спосте рігається розвиток толерантності до Р- агоністів. Лікування інгі бітором ФДЕ здійснюється впродовж кількох діб при безпе рервній його інфузії і може сягати 3-х тижнів при інтер-мітуючому введенні препарата. Амрінон вводиться болюсно в дозі 0,75 мг/кг, в подальшому 5 - 10 мкг/кг/хв, мілрінон - за перші 10 хв.-50 мкг/кг, в подальшому - 0,375 - 0,75 мкг/кг/хв. Допускається комбінування інгібітора ФДЕ та добутаміну, необхідність чого визначається клінічною ситуацією.
Застосування антагоністів рецепторів до ангіотензину II є новим напрямком у лікуванні хворих з ХСН. Механізм дії препа ратів цієї групи полягає у конкурентному зв'язуванні тканинних рецепторів (тип Аі) до ангіотензину II, внаслідок чого бло куються його фізіологічні ефекти (вазоконстрікція; стимуляція синтезу альдостерону, вивільнення вазопресину, індукція гіпер трофії міокарда та ін.), які відіграють провідну роль у прогресу ванні ХСН. За своїми клініко - фармакодинамічними ефектами антагоністи рецепторів до ангіотензину II подібні до ІАПФ (див. вище), але, на відміну від останніх, не спричиняють сухого кашлю, який зумовлений брадикінін - потенціюючою дією ІАПФ і нерідко є причиною їх відміни. В багатоцентровому досліджен ні ELITE (1997) було продемонстровано, що антагоніст ангіотен-зинових рецепторів лозартан (Козаар) при тривалому прийомі знижував ризик смерті хворих ХСН II - IV ФК на 46 % у порівнянні з аналогічною групою пацієнтів, які приймали каптоприл, при значно кращій клінічній переносимості. Натепер, зважаючи на ще обмежений досвід використання лозартана при ХСН, він не може розглядатися, як засіб рутинної терапії цього синдрому, але може бути застосований, як альтернатива ІАПФ у
20
випадках їхньої непіереносимості (сухий кашель, алергічні прояви). Початкова дс^за Козаара, що становить 6,25 мг 1 раз на добу, у подальшому титрується (у бік збільшення, на 6,25 - 12,5 мг щотижня), маючи ніа увазі цільову добову дозу 50 мг.
Алгоритм застосування фармакотерапевтичних засобів в залежності від клінічної вираженості систолічної дисфункції ЛШ, який базується на відповідній схемі робочої групи Європейського товариства кардіологіів (1997), наведений у табл.5.
Сучасна позиція щодо застосування антиаритмічних засо бів при ХСН полягає У- 1) відмові від застосування препаратів І класу (як здатних знижувати серцевий викид та погіршувати прогноз таких хворий); 2) застосуванні аміодарону, як єдиного антиаритміка без негативної інотропної дії і без наявності даних про можливість погііршбння виживання пацієнтів з ХСН на тлі його тривалого прийому. В деяких багатоцентрових досліджен нях показано поліпшення прогнозу хворих із застійною СН, що приймали аміодарон У доповнення до рутинної терапії (GESICA, CHF STAT). Хворий з ХСН аміодарон призначається з метою купування та профілактики життєво - небезпечних шлуночкових аритмій (головним чином, шлуночкової тахикардії) або пароксизмів фібриляДІЇ передсердь. При тривалому застосуванні аміодарону бажано використовувати його низькі підтримуючі дози (100 - 300 мг ^а добу), при яких ризик побічних ефектів препарата (гіпотирео^ДІзм, легеневий фіброз, нейропатії, гепатит та ін.) є мінімальним •
Показаннями для тривалого призначення непря^*" антикоагулянтів хворим з ХСН є: а) постійна форма фібриЛЯ^" передсердь; б) наявність тромбоемболічних епізодів в анамн^ та/або тромбів у порожнинах серця незалежно від основної ритму (синусовий або фібриляція передсердь).
Ультрафільтрація крові є допоміжним немедикамент^' ним засобом лікування тяжкої рефракторної до медикаментозної терапії СН, який, у ряді випадків, здатний тимчасово усуйУ™ гіпергідратацію і поліпшити короткочасний прогноз. Ультр^' фільтрація протипоказана при вираженій артеріальній гіпотензії) гіповолемії, а також протипоказаннях до застосування антико^У" лянтів, введення яких передбачено технологією процедури.
Трансплантація серця є радикальним засобом лікування тяжкої СН (IV незворотний ФК), який дозволяє домогт^^ 70 - 80 відсоткового виживання таких хворих протягом 5 рокі^ ^ у 2/3 випадків - часткового або повного відновлення їх працезД^' ності. Протипоказаннями до кардіотрансплантації є похилий та старечий вік, тяжка ниркова або печінкова недостатній^ системні захворювання з мультіорганним ураженням, злояМ^^ новоутворення, неконтрольовані інфекційні процеси та психі^^ розлади, недавні тромбоемболічні ускладнення, алкоголізм, ^ також неможливість належного співробітництва з відповідні центром.
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ХСН, ЗУМОВЛЕНОЇ ДІАСТОЛІЧНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА
І* Корекція основної причини ДДЛІІІ, яка може бути хірургічною (при клапанних стенозах, міксомі, констриктивному перикардиті) або відповідною медикаментозною (при артеріаль ній гіпертензії, ішемії).
2. Застосування фармакологічних засобів, здатних поліп шувати, у той чи інший спосіб, порушену діастолічну функ цію лівого шлуночка.
Інгібітори АПФ найкращим чином впливають на ДДЛШ, зумовлену гіпертрофією міокарда внаслідок артеріальної гіпер тензії (гіпертензивне серце). До механізмів їх сприятливої дії у цього контингенту хворих належить їх антигіпертензивна актив ність, здатність (опосередковано, через пригнічення РАС) галь мувати процеси гіпертрофії міокарда, зменшувати діастолічну жорсткість останнього, поліпшувати ізоволюмічне розслаблення ЛШ.
З антагоністів кальцію (АК) при ДДЛШ може бути реко мендований верапаміл, який поєднує в собі корисну при ДДЛШ специфічну дію АК (попередження кальцієвого перенавантажен-ня кардіоміоцитів, поліпшення розслаблення та усунення підви щеної жорсткості ЛШ) з негативним хронотропним ефектом і здатністю уповільнювати атріовентрікулярне проведення (завдя ки останньому слугує за ефективний засіб контролю частоти шлуночкового ритму при миготливій аритмії у хворих з діасто-лічним варіантом СН).
Бета - блокатори спричиняють сприятливий вплив на діастолічне розслаблення ЛШ за рахунок подовження діастоли, антиішемічної дії, здатності зменшувати, подібно до ІАПФ, гіпертрофію міокарда.
24
Нітрати показані хворим з ознаками ДДЛШ та наявністю ішемії міокарда.
3. Обережність у призначенні (або виключення з тера певтичного арсеналу) деяких засобів, що рутинно застосо вуються при систолічній дисфункції ЛШ.
Призначення нітратів (мотивоване наявністю ішемії - див. вище) хворим з клінічне вираженою діастолічною СН має бути обережним внаслідок можливості зниження ударного об'єму і серцевого викиду, спричинених зменшенням припливу крові до ЛШ в умовах вже існуючого утруднення наповнення останнього. Призначення діуретиків при ДДЛШ має бути обережним з тих же мотивів (можливість зменшення серцевого викиду внаслідок подальшого зниження наповнення ЛШ).
Серцеві глікозиди при діастолічній СН з ФВ > 45 °/о, як правило, не показані, оскільки, завдяки внутрішньоклітинному накопиченню Са^, здатні поглиблювати порушення діастоліч-ного розслаблення серця.
Таблиця б. Ліки, які не рекомендується призначати
хворим з ХСН
* Застереження стосується систолічної дисфункції ЛШ (ФВ < 40 %).
Заключення. Метою методичних рекомендацій є забезпечення дотримання практичними лікарями - кардіологами, терапевтами сучасних стандартів лікування ХСН.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Журило Т.Є. Клінічна лекція: дисфункція лівого шлуночка і серцева недостатність : патогене тичні варіанти, особливості діагностики, принципи диферен ційованого лікування// Український кардіологічний журнал.-1997.-№ 3, вип.ІІ. -С.87-93.
2. Воронков Л.Г. Актуальньіе аспекти фармакотерапии хрони-ческой сердечной недостаточности // Український кардіологічний журнал. - 1996. - №3. - с.ІЗ-17.
3. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническаянедоста-точность кровообращения.-К.: Здоров'я, 1994. - 624 с.
4. К.Чаттерджи. Сердечная недостаточность. // Кардиолоґия в таблицах й схемах / Пер. с англ. - М.: Практика. - 1996.-с.ЗОІ -339.
5. Guidelines for the diagnosis of heart failure. The Task Force on Heart Failure of the European Society ofCadiology // Europ. Heart J. -1995.-v.l6.-p. 741-751.
6. The treatment of heart failure. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cadiology // Europ. Heart J. - 1997. -V.I 8. - p. 736 - 753.
28
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора