Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГIЯ.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Функціональні розлади стравоходу.
Найбільш частим розладом функції стравоходу є порушення його рухової активності, так звані дискінезії стравоходу. Термін “функціональні розлади” не зовсім вдалий, бо він передбачає відсутність анатомічних змін.
Дискінезії стравоходу найчастіше є складовою загального неврозу, тобто наслідком включення в патологічний процес вісцеро–вісцеральних, ваго–вагальних та інших зв’язків, або ж є початком якогось органічного захворювання.
Дискінезія стравоходу може бути й ідіопатичним розладом, тобто таким, при якому причину визначити неможливо. Вона може бути наслідком дефектів розвитку нервово-м’язового апарату стравоходу, наявності “тліючих острівців” зародкових клітин, тощо.
До причин дискінезії стравоходу треба віднести порушення функції або складу клітин APUD- системи (апудоми), розлади кальцієво–фосфорного обміну (скрита спазмофілія), тривале застосування гормональних контрацептивних препаратів.
Слід розрізняти гіпер– і гіпокінетичну дискінезію стравоходу. При обох цих формах мають місце дистрофічні зміни інтрамуральних нервових сплетень, потовщення нервово-м’язевих волокон.
Гіперкінезія стравоходу.
Гіперкінезія стравоходу (ГС) – це помітне посилення його тонусу і моторики, яке зберігається під час й поза актом ковтання. Основними ознаками ГС є дисфагія і загрудинний біль.
Дисфагія стравоходу – це розлад ІІІ фази ковтання. Часто дисфагія супроводжується неприємними відчуттями чи навіть болем по ходу стравоходу під час їди.
Дисфагію, як наслідок ГС, треба диференціювати з так званою позастравохідною дискінезією. Остання може спостерігатися в разі захворювань щитовидної залози, лімфатичних вузлів, хребта, численних порушень нервової регуляції функції рота, глотки, гирла стравоходу. До неї може призвести парез або параліч одного чи декількох м’язів, які приймають участь у акті ковтання. Це ж трапляється в разі гіпофункції слинних залоз, при передозуванні атропіну. Дисфагія може спостерігатися при істерії, такі хворі скаржаться на відчуття якогось клубка в стравоході “globus hysthericus” – це наслідок спазму циркулярних м’язів гирла стравоходу. Позастравохідна дисфагія може спричинятися також патологією органів заднього середостіння. Дисфагія при кардіомегалії “бичачому серці”, мітральному стенозі, пухлинах та кистах перикарду і середостіння є грізною ознакою захворювання.
Відтак, дискінезію як симптом ГС треба диференціювати з численними органічними захворюваннями стравоходу – ахалазією, сторонніми тілами, гострими і хронічними езофагітами (в т.ч. рефлюкс–езофагітами), стриктурами, пухлинами, дивертикулами стравоходу, килою стравохідного отвору діафрагми.
Дискінезія як ознака ГС спричиняється дією на організм сильних психоемоційних факторів.
Психогенні езофагоспазми можуть бути рідкими, або ж навпаки частими (щоденними), коротко - або ж довготривалими. Вони як правило зникають вночі, а також після заспокоєння людини.
Окремо варто зупинитися на порушеннях тонусу в перехідних зонах стравоходу – фаринго-езофагеальній ахалазії. Вона характеризується тим, що поряд з дисфагією такого хворого турбує біль, зригування, вдавлювання. Частіше спазм гирла стравоходу зустрічається у людей похилого віку, а також у тих, хто страждає атеросклерозом. Спазми гирла стравоходу можуть виникати і у здорових людей при стресових ситуаціях а також при істерії.
Спазм нижнього стравохідного замикача теж може бути формою неврогенної дискінезії, однак пересічно вона є вторинною й розвивається на тлі якогось органічного захворювання.
Не слід ототожнювати кардіоспазм і ахалазію кардії. Вони подібні лише на першій стадії ахалазії.
Діагноз ГС (езофагоспазму) підтверджується рентгенологічним дослідженням. При цьому знаходять зубчастий контур стравоходу або симптом “вібруючого” стравоходу. Іноді щоб виявити ГС вдаються до проби з кислим контрастом, який провокує виникнення спазму і загрудинного болю.
Певну інформацію дає ендоскопічне дослідження. Деколи спазм наскільки виражений, що утруднює введення контрасту.
Лікування. При ідіопатичній ГС лікування складається з комплексу оздоровчих заходів, в тому числі застосування спазмолітичних середників (платифілін, папаверин, еуфілін, но-шпа, галідор), вітамінів групи В, корінфар-ретарду, електрофорезу з хлоридом кальцію або сульфатом магнію, гальванічного комірця за Щербаком. При вторинних ГС головним є лікування основного захворювання.
Гіпокінезія стравоходу.
Гіпокінезія стравоходу – це послаблення тонусу й перистальтики стравоходу. Поняття гіпокінезії стравоходу торкається й таких термінів, як гіпотонія, парез, атонія, параліч стравоходу, зіяння гирла стравоходу, зіяння кардії, халазія (неповне змикання) верхнього й нижнього стравохідних замикачів.
Найчастіше причиною гіпокінезії стравоходу є хронічні ацидопептичні рефлюкс-езофагіти, кили стравохідного отвору діафрагми. Такий же стан може трапитись й при дифузних захворюваннях сполучної тканини (системний червоний вовчак, склеродермія, ревматоїдний артрит), для яких характерна атрофія гладких м’язевих волокон, розростання сполучної тканини, тощо. Гіпокінезія стравоходу є основним компонентом ахалазії кардії ІІІ і ІV стадій..
Зниження тонусу і моторики стравоходу може бути у осіб астенічної конституції, в поєднанні, наприклад, з загальним вісцероптозом – опущенням внутрішніх органів (синдром Гленара), при алкогольній інтоксикації, у хворих на цукровий діабет, людей похилого й старечого віку.
Варто пам’ятати, що гіпокінезія стравоходу неодмінно розвивається після двобічної ваготомії (оперативному втручанні, яке застосовується при виразковій хворобі), при сирінгомієлії, менінгоенцефалітах, мозковому інсульті, синдромі Верне, боковому аміотрофічному склерозі, хворобі Коновалова-Вільсона тощо.
У 20% випадків гіпокінезія стравоходу перебігає без клінічних проявів. Ідіопатична гіпокінезія стравоходу трапляється дуже рідко, частіше вона є вторинною і тому в клінічній картині домінують ознаки основного захворювання.
Ознаками власне гіпокінезії стравоходу є зригування, регургітація, аспірація вмісту стравоходу в дихальні шляхи.
Рентгенологічно гіпокінезія стравоходу характеризується розширенням просвіту більш, ніж на 3 см, затримкою контрасту не менш як на 7-10 хв., картина “барієвого стовпа” висотою більше 3 см (часом до 15 см), симптом “повітряного стовпа” впродовж 1-3 хв. після евакуації контрасту, надмірна складчатість слизової оболонки стравоходу тощо.
Зниження тонусу стінок стравоходу і його замикачів підтверджують при ендоскопії.
Лікування. Окрім лікування основного захворювання хворим на гіпокінезія стравоходу призначають ощадну дієту, припідняте положення тіла в ліжку. З метою посилення тонусу - стравоходу призначають холіноміметики – по 1 мл 0,2% розчину ацеклідину підшкірно, 0,5-1 мг карбохоліну всередину, інгібітори холінестерази по 1 мл 0,05% розчину прозерину підшкірно.
Ахалазія кардії.
Ахалазія означає неможливість розслаблення м’язевих замикачів стравоходу. При ахалазії кардії виключається фізіологічний рефлекс відкриття входу в шлунок, внаслідок чого настає затримка їжі в стравоході.
Зустрічається ахалазія кардії в будь-якому віці ( у новонароджених та старих людей), але все ж частіше її знаходять в віці 20-50 років, майже однаково часто як серед чоловіків, так і жінок. Ахалазія кардії таке ж часте захворювання як ї рак стравоходу, проте рідше все ж ніж кила стравохідного отвору діафрагми і рефлюкс-езофагіт.
Етіологія і патогенез ахалазії кардії остаточно не з’ясовані. Вважається, що кардія, точніше мабуть нижній стравохідний замикач, втрачає здатність розслаблюватись в зв’язку з порушеннями інтрамуральної інервації.
За Б.В.Петровським (1962) слід розрізняти 4 стадії ахалазії кардії:
рання – це функціональний тимчасовий спазм кардії без розширення стравоходу;
стадія стабільного розширення стравоходу і посиленої рухової активності його стінок;
стадія рубцювання кардії (стенозування) з вираженим постійним розширенням стравоходу, розладами його тонусу й перистальтики;
стадія ускладнень з органічним ураженням дистального відтинку стравоходу, езофагітом і периезофагітом.
В І стадії ахалазії кардії макроскопічно змін не знаходять. В ІІ стадії знаходять звуження кардії і розширення стравоходу до 3 см. В інтрамуральних нервових сплетеннях знаходять дистрофію клітин, дегенерацію і розлад волокон, деструкцію гангліїв і окремих нервових стовбурів. В ІІІ стадії кардія чітко звужена, а просвіт стравоходу розширений до 5 см. При цьому слизова оболонка потовщена, набрякла, гіперемована. Підслизовий та м'язевий пласти внаслідок інфільтрації і гіпертрофії циркулярних м’язових волокон потовщені. Значні зміни спостерігаються й з боку нервового апарату (периневральний склероз, зникнення нервових клітин в гангліях). І IV стадії дистальний відділ стравоходу звужений, вище якого розширення досягає 5 см (сягаючи 15-18 см), в ньому могло б поміститися 2-3 л рідини (замість 50-100 мл в нормі). Стравохід видовжується й набуває S- подібної форми, імітуючи картину сигмовидної кишки. Мікроскопічно знаходять атрофію і дистрофію м’язевого замикача кардії, склероз інтрадіафрагмального і інтраабдомінального відтинків стравоходу. При цьому знаходять зміни в тканинах, котрі оточують стравохід (клітковина, медіастинальна плевра, діафрагма). Швидко розвивається склероз довкола стравохідного отвору діафрагми (хіатосклероз).
Клініка ахалазії кардії характеризується тріадою – дисфагією, регургітацією і болем. Першою ознакою захворювання є дисфагія. У третини хворих вона з’являється посеред повного здоров’я, а у 2/3 хворих розвивається поступово. На початках дисфагія пов’язана з від’ємними емоціями. Хворий тривалий час шукає допомоги у невропатолога або психіатра. Важливо звернути увагу, що дисфагія при ахалазії кардії не є постійною, власне цим вона відрізняється від раку стравоходу. Для початкових стадій ахалазії характерно й те, що їжа в спокійній домашній обстановці при вживанні звичних страв не викликає порушення ковтання.
Регургітація – важлива ознака ахалазії кардії. Спершу вона з’являється епізодично в час їди разом з дисфагією, або відразу ж після їди чи через 2-3 години після неї, з’являючись у вигляді зригування повним ротом. Здебільшого регургітація виникає в разі нахилення тулуба допереду (симптом зав’язування черевиків), фізичному навантаженні в горизонтальному положенні хворого, створюючи для нього незручність на роботі і дома. Характерна регургітація вночі, уві сні - симптом “мокрої подушки” або “нічного блювання”. Причому зригування дрібними порціями характерно для ахалазії І-ІІ стадії і пояснюється спастичним скороченням стінок стравоходу. Зригування великими кількостями є наслідком переповнення стравоходу.
Хворий прагне зменшити свої страждання і штучно викликає аерофагію, запиває їжу рідиною, стискує грудну клітку, живіт, спонукаючи до відкритття входу в шлунок.
Біль поряд з дисфагією та регургітацією складає характерну тріаду ознак ахалазії кардії. Біль спершу з’являється лише при ковтанні (І-ІІ стадії) а згодом й поза прийманням їжі (ІІІ-ІV стадії). Характерні кризи – це напад сильного болю в надчерев’ї при хвилюванні, фізичних навантаженнях. Вони можуть тривати декілька хвилин або ж впродовж години і більше. Кризовий характер болю частіше трапляється в І-ІІ стадіях ахалазії кардії. Біль вщухає після введення атропіну, прийняття під язик нітрогліцерину чи 20 мг корінфар-ретарду. Біль зникає також при зригуванні або проходженні їжі в шлунок. Часом біль за грудиною в нижній її третині чи надчерев’ї виникає натще або ж після блювання. Очевидно такий біль є наслідком езофагіту, який часто приєднується до основного захворювання.
На пізніх стадіях ахалазії кардії біль турбує хворого все рідше, проте посилюється дисфагія й регургітація. Людина швидко втрачає у вазі, падає її працездатність.
З боку лабораторних досліджень характерних змін не знаходять, проте падає шлункова секреція.
Діагноз стверджує рентгенологічне і ендоскопічне дослідження. При рентгенологічному дослідженні в якості контрастуючої речовини використовують сметаноподібну барієву суміш (1 кг барію на 1/2 л води).
В І стадії ахалазії кардії лікар–рентгенолог знаходить тимчасовий спазм кардії. який з’являється одразу ж після 2-3 ковтків контрастуючої речовини. Триває спазм, як правило, від ? до 2-3 хвилин. В цій стадії іноді застосовують пробу з ацетилхоліном або карбохоліном. При цьому знаходять підвищену схильність стравоходу до спазму, що не характерно для раку, з яким диференціальний діагноз ведеться одразу ж, коли з’являється думка про ахалазію.
В ІІ стадії рентгенологічно знаходять атиповий спазм нижнього стравохідного замикача з незначним розширенням стравоходу. Іноді при цьому спостерігають так званий “?нець контрастуючого ковтка”. Позитивна проба Кона – додатковий прийом 200-500 мл рідини викликає відкриття входу в шлунок. Іноді з цією ж метою вдаються до прийому шипучої суміші контрастуючої речовини з поташем і лимонною кислотою. Механізм дії цих проб ґрунтується на подразненні рецепторів стравоходу, внаслідок чого з’являється потужна перистальтика, яка змушує нижній стравохідний замикач відкритися.
В ІІІ-ІV стадіях дистальний відтинок стравоходу дуже вузький (наприклад, по формі нагадує “ загострений олівець” або “хвіст миші”, або “моркву”), а проксимальний , навпаки, розширений (веретеноподібно у вигляді мішка). Тонус й перистальтика стравоходу знижені, внаслідок чого утворюється картина “зав’язаного мішка”. Щоб впевнитися у діагнозі і виключити рак стравоходу проводять ендоскопічне дослідження з взяттям клаптика слизової оболонки для гістологічного дослідження. В разі ахалазії все ж вдається пройти ендоскопом в шлунок, при раку цього зробити неможливо (симптом Мельцера). проте головним в диференціальній діагностиці з раком є морфологічне дослідження біоптату.
Лікування. Головне в лікуванні хворих на ахалазію кардії є боротьба за поліпшення прохідності кардії. Консервативне лікування складається з призначення ощадної дієти (№Іа – І), заборони куріння, вживання алкоголю, споживання гострих страв. Харчування мусить бути частим - 5-6 разів на добу, страви повинні бути теплі. Важливим є застосування протиспастичних середників – корінфару-ретарду 20 мг-3-4 рази на день або нітросорбіту 20 мг 3 рази на день, платифіліну - 0,2% р-ну по 1-2 мл підшкірно, папаверину - 2% р-ну по 2 мл дом'язево. До цього додають також церукал, еленіум, вітаміни В1 та В2, антигістамінні середники (димедрол, супрастин), проводять діатермію ділянки кардії.
В разі відсутності ефекту від консервативного лікування вдаються до дилатації або дивульсії кардії – насильного безкровного розширення кардії за допомогою спеціальних приладів (дилататорів) або пристроїв (пневмобалон).
У 15-20 % хворих, щоб домогтися успіху, вдаються до хірургічного лікування.
Кили стравохідного отвору діафрагми.
Розрізняють вроджені і набуті кили стравохідного отвору діафрагми (КСОД). Утворення вроджених кил зумовлено нерівномірним розвитком м’язів та отворів діафрагми, неповним опущенням шлунку в черевну порожнину, слабістю сполучної тканини довкола стравохідного отвору діафрагми.
Проте більшість КСОД є набутими і трапляються частіше у осіб старших 50- річного віку. Основним патогенетичним механізмом виникнення КСОД є слабість сполучної тканини і підвищення внутрічеревного тиску, до яких згодом додається розвиток рубцево-запального процесу та спастичної контрактури стравоходу. В процесі утворення кили через діафрагмальний отвір поступово втягуються в грудну клітку субдіафрагмальний (черевний) відділ стравоходу, кардія та верхній відділ шлунку.
Розрізняють 3 ступені КСОД. При І ступені над діафрагмою знаходиться лише черевний відділ стравоходу, кардія ж розташована на рівні діафрагми, а шлунок підтягнутий догори під діафрагму.
При КСОД ІІ ступеня над діафрагмою знаходяться черевний відділ стравоходу і кардія, а в діафрагмальному отворі - дно шлунка.
В разі кили ІІІ ступеня в грудну порожнину випадають всі три утворення - черевний відділ стравоходу, кардія й верхній відділ шлунку.
Клініка. Вроджені КСОД зустрічаються однаково часто як у хлопчиків, так і у дівчаток. серед дорослих це захворювання частіше є у жінок, що пояснюється вагітностями, пологами, вживанням контрацептивних середників, схильністю до повноти.
Клінічна картина КСОД спричиняється появою шлунково–стравохідного рефлюкса і розвитком ацидо-пептичного рефлюкс-езофагіту. Хворі скаржаться на біль в надчерев’ї, по ходу стравоходу, ділянці серця. Зрідка біль локалізується в спині ( в ділянці нижньо-грудного відділу хребта) або ж в області шиї. Біль частіше виникає в горизонтальному положенні тіла, після їди, при нахиленні тулуба допереду, при фізичному навантаженні, кашлі, здуттті живота. Відрижка, зригування, блювання, глибоке дихання сприяють зменшенню болю. слід наголосити, що у осіб з КСОД є також інші захворювання шлунково – кишкового тракту (виразкова хвороба, хронічний гастродуоденіт, холецистит, тощо)., які мають свої характерні клінічні ознаки. проте охарактеризований вище біль в надчерев’ї, який посилюється відразу після їди (особливо в лежачому положенні тіла), печія, відрижка, зригування, дисфагія швидко наводять на думку про недостатність кардії та наявність ацидопептичного рефлюкс-езофагіту.
Вартий уваги так званий псевдокоронарний синдром – біль в ділянці серця, його причиною є рефлюкс-езофагіт і гіперкінезія стравоходу. Ознак при КСОД на відміну від інфаркту міокарда чи інших форм ІХС відсутні зміни на ЕКГ. Хоч зрідка, але все ж можуть бути і винятки. Доведено, що роздуванням повітря дистального відтинку стравоходу й кардії на 2/3 понижує коронарний кровоплин, внаслідок чого на ЕКГ з’являються такі ознаки, як пошкодження, ішемія, відхилення електричної осі серця, аритмія.
В частини хворих на КСОД знаходять геморагічний синдром. Правда, кровотеча у вигляді кривавого блювання або мелени трапляється рідко, частішою є скрита кровотеча з поступовим розвитком анемії. Остання може бути як наслідком кровотечі шляхом діапедезу з ерозій, тріщин, виразок слизової оболонки стравоходу (постгеморагічна анемія), так і нестачі в організмі заліза (залізодефіцитна анемія).
Характерним є так званий бронхостравохідний синдром, який характеризується частими бронхітами, трахеобронхітами, пневмоніями тощо. приступи впертого кашлю з’являються вночі, супроводжуються зригуванням, приступами задишки. Внаслідок нічної шлунково-стравохідної регургітації виникає симптом “мокрої подушки”.
Важким ускладненням КСОД є защемлення. Це дуже грізне ускладнення. В деяких хворих защемлення проходить само по собі. Це спостерігається при ковзних КСОД.
Діагноз защемленої КСОД ставиться на підставі характерних скарг до моменту защемлення і ознак, характерних для синдрому “гострого живота” в моменти защемлення.
Основним методом діагностики є рентгенологічне дослідження з використанням контрастуючої речовини. При цьому знаходять, що дистальний кінець стравоходу немов би огорнутий над діафрагмою шлунком, утворюючи зображення своєрідного комірця, надітого на шию (“кільце Сатурна”). Допомагає дослідження в положенні Тренделенбурга.
Для діагностики КСОД необхідна візуалізація порожнини кили через ендоскоп. При цьому знаходять також зіяння кардії (входу в шлунок), неповне її змикання, транскардіальну міграцію слизової оболонки стравоходу (пролапс слизової оболонки дна шлунка в грудну порожнину).
Лікування. Оперативне лікування кил стравохідного отвору діафрагми використовується лише в разі ускладненої (кровотеча, стриктура, звиразкування, рефлюкс-езофагіт), а також гігантської кили геморагічним або анемічним синдромами.
Медикаментозне лікування складається з призначення антацидів, спазмолітичних і холінолітичних середників, аналгетиків, антигістамінних засобів, транквілізаторів.
Езофагіти.
Езофагіт – це запалення слизової оболонки стравоходу. Здебільшого езофагіт є не самостійним, а супутнім захворюванням (КСОД, ахалазія кардії, шлунково-стравохідний рефлюкс, виразкова хвороба, хронічний гастродуоденіт, хронічний холецистит).
Гострий езофагіт спостерігається в разі інфекційних захворювань, опіків, отруєнь, алергії.
Найбільш поширеною є катаральна форма езофагіту. сприяють виникненню його такі подразники як холод, гарячі напої, алкоголь. в разі катарального езофагіту при ендоскопії знаходять набряк і гіперемію слизової оболонки, поодинокі ерозії на вершинах набряклих її складок.
Причиною ерозивного езофагіту є вірусна та бактеріальна інфекція (грип, сепсис). Різновидність ерозивного езофагіту є летаргічний езофагіт. при ендоскопії в таких хворих знаходять значний набряк і гіперемію з вогнищами ерозивної слизової оболонки. У важких випадках слизова оболонка ніби “плаче” – вона сочиться кров’ю при найменшому дотику ендоскопом.
Окрім катарального, ерозивного і геморагічного виділяють також фібринозний, мембранозний, некротичний та септичний езофагіти.
Фібринозний езофагіт характерний для дифтерії, скарлатини, грибкових уражень, після променевої терапії. При цьому слизова оболонка стравоходу вкрита жовто-сірим налетом (суміш фібрину та детриту). Місцями такі псевдомембрани відшаровуються, оголюючи плоскі ерозії та виразки, котрі погано загоюються.
Мембранозний езофагіт виникає при важких хімічних опіках, оперізуючому лишаї, віспі, сепсисі. Це важка форма езофагіту.
Поверхневі та глибокі епітеліальні пласти стравоходу відриваються, їх з болем відкашлює хворий.
Хронічний езофагіт – може бути первинним і вторинним, поверховим і глибоким, специфічним і неспецифічним, ендогенно- й екзогенно обумовленим, пероральним і ретроградним (рефлюксним). Він може бути наслідком дії алкоголю, гострої, гарячої їжі. куріння, вдихання виробничих парів, газів.
На практиці найчастіше зустрічається гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). ЇЇ виникнення обумовлене регургітацією (закидуванням) кислого вмісту шлунка в стравохід. При цьому має значення не лише саме закидування, але й здатність стравоходу звільнитися, очищатися від такого подразника. Таке явище називають кліренсом стравоходу. Вважається, що при нормальному кліренсі стравоходу одиничні закидання не викликають рефлюкс-езофагіту. При зниженні кліренсу стравоходу у відповідь на періодичне поступання кислого вмісту шлунку в стравохід швидко виникає запалення його слизової оболонки. Тут велике значення має також зниження тонусу нижнього стравохідного замикача, що обумовлене частим розвитком відносної гастринової недостатності. Гастрин – важливий гормон шлунка, він виконує загальнотрофічну функцію, регулює тонус замикачів, шлункову секрецію. Механізм гастриноутворення розладнюється при виразковій хворобі при якій рефлюкс-езофагіт розвивається , як правило, в багатьох хворих.
В разі легкої форми ацидопептичного рефлюкс-езофагіту спостерігаються скарги на неінтенсивний і непостійний біль, відрижку, печію, які виникають після приймання смаженої або ж грубої їжі. При ендоскопії знаходять неінтенсивне запалення слизової оболонки нижньої третини стравоходу. Рефлюкса–езофагіт середньої важкості характеризується інтенсивним і стійким болевим синдромом, впертою диспепсією й дисфагією. Ендоскопічно знаходять значну гіперемію слизової оболонки стравоходу, її набряк, геморагії, ерозії. При важкій формі рефлюкс-езофагіту порушується працездатність, хворий швидко втрачає у вазі, ендоскопічне дослідження дає можливість виявити інтенсивну гіперемію, набряклість слизової оболонки, наявність на ній геморагії, ерозії, виразок, вкритих фібринозним налетом.
Класифікація ГЕРХ за Savary-Miller:
0. Стадія – інтактна слизова оболонка стравоходу.
1. Набряк і еритема слизової оболонки стравоходу.
2. Поверхневі і лінійні ерозії
3. Глибокі округлої форми ерозії з “булижною мостовою” або без неї.
4. Ерозивно виразкові зміни або ускладнення (стриктура стравоходу, кровотечі, аденокарцинома стравоходу.
Лікування:
Зміна способу життя (відмова від куріння, алкоголю, зниження маси тіла, уникнення горизонтального положення після прийому їжі і під час сну (підняти головний кінець на 15 см., відмова від корсетів, бандажів, всього, що підвищує внутрішньочеревний тиск).
Зміна режиму і характеру харчування (виключити переїдання, “перекушування вночі, лежання після їди, вилучення з раціону продуктів багатих жиром (молоко, вершки, гусятину, качатину, свинина, баранини), що містять кофеїн (кофе, чай, кока-кола), цитрусові, томати, часник, тощо.
Застосовувати антациди без системної дії – маалокс, фосфалугель, гелю сил, гестал, neeхоо, сукральфат (вентер), риопан, міланта, топалкан. Найбільш ефективним є маалокс – по 1-2 пакети 3-4 рази на день.
Поліпшення резистентності слизової оболонки стравоходу. З цією метою рекомендують відвар льняного насіння по 1/3 склянки, сукральфат (вентер) по 0,5 г через 1-1,5 години після їди 4 рази на день.
Блокатори H2 гістамінових рецепторів. Фамотидин призначають по 20 мг після сніданку і 20 мг на ніч.
Лікування інгібіторами протонної помпи (див. лікування виразкової хвороби). Омепразол по 20 мг натще, або 2 рази на день.
Призначають таким хворим також церукал – метоклопрамід (10-20 мг 3-4 рази в день), який підвищує тонус нижнього стравохідного замикача, послаблює силу гастроезофагального рефлюксу і знижує “закислення” стравоходу.
Добрі результати дає обліпихова олія і масло шипшини. Дозу підбирають індивідуально- від 1 ч. л. на ніч до 1 ч. л. 3-4 рази на день.
Виразки стравоходу.
Виразка стравоходу тепер розглядається не як самостійне захворювання, а як ускладнення рефлюкс езофагіту, КСОД, медикаментозної хвороби, алергії, опіків, хворіб ЦНС, алкоголізму. У чоловіків виразки стравоходу трапляються 4-5 разів частіше , ніж у жінок, що пояснюють частішим споживанням чоловіками алкоголю. Здебільшого виразки стравоходу- ценевеликі дефекти слизової оболонки довжиною 1-2 см. Вони не глибокі, дно вкрите білуватим алетом.
Після загоєння виразки залишається лімбічний або подібний на зірку рубець.
Ознаки ацидопептичної виразки стравоходу такі самі як рефлюкс езофагіту і КСОД. Виділяють болевий, диспептичний, псевдостенокардитичний і геморагічний синдроми.
Діагноз стверджують шляхом рентгенологічного та ендоскопічного дослідження. Рентгенологічно виразка стравоходу видається як в “ніша” з невеликим перифокальним набряком слизової оболонки. При ендоскопії в разі гострої виразки знаходять круглий або овальгної форми дефект слизової оболонки з досить крутими краями та дном вкритим білуватим налетом. Якщо ж виразка хронічна, то вона має рівне дно, щільну стінку, пологі краї, вогнища грануляцій. вкрита гнійно-фібринозним налетом. Щоб впевнитися, що це не розпад раку з країв виразки беруть біопсію для гістологічного дослідження.
Лікування. виразки стравоходу лікують так само як рефлюкс – езофагіт та виразкову хворобу шлунка або 12-палої кишки.
Відомий вчений В.Х.Василенко рекомендує таким хворим приймати ліки лежачи бо в такому положенні тіла лікарська речовина довше, ніж при звичайному вживанні (стоячи, сидячи) затримується в стравоході. Основними лікарськими чинниками при виразці стравоходу є антациди (маалокс, фосфалугель, альмаель А, клітинні М-холінолітики (гастроцепін), блокатори Н2-рецепторів гістаиміну (ранітидин, фамотидин, квамател), інгібітори протонної помпи (омепразол, леснокрозол), репаранти (солкосерил, сукральфат-вентер).
Дивертикули стравоходу.
Дивертикул стравоходу (ДС) – це паросток або вип’ячування стравоходу, яке закінчується сліпо. Треба розрізняти фарингоезофагеальний дивертикул Ценкера, біфуркаційні і наддіафрагмальні.
ДС можуть бути як природжені так і набуті, а також справжні, несправжні і псевдо дивертикули. Справжні – вони, як правило є вродженими і подібні до кистозного подвоєння стравоходу. Несправжні дивертикули – це по суті кила, вип’ячування, які утворюються в слабих мівсцях м’язневої стінки стравоходу. Псевдодивертикули – грубі, без чітко окресленої форми вип’ячування всіх шарів стінки стравоходу.
Фарингоезофагеальний ДС зустрічається рідко, при чому в чоловіків в 2- 3 рази частіше, ніж у жінок. На початку захворювання хворих турбує неприємне відчуття дряпання першіння в горлі, надмірна слинотеча, покашлювання. Іноді до горла підходить немовби якась грудочка – симптом “кльоцків” Келе (не слід плутати при globus gistericus при істерії). Це перша стадія. Вона звичайно протікає під маскою хронічного фарингіту. В 2 стадії ДС знаходять асиметричне потовщення шиї з м’яким вип’ячуванням, яке зменшується при пальпації і навпаки, збільшується під час їди. Внаслідок тиснення стравоходу на сусідні органи з’являється кормпресійний синдром – дисфагія, регургітація, симптом “мокрої подушки”, дисфлонія, кашель, задишка, неприємний запах з рота. Згодом настає 3 стадія – декомпенсації, для якої характерні пневмонії, абсцесс, асфіксія, венозний застій, синдром Клода-Бернара-Горнера, кровотечі, медіастеніти, тощо.
Діагноз підтверджують за допомогою рентгенологічного дослідження , яке дає можливість з’ясувати розміри і форму дивертикула, стан сусідніх органів тощо.
Лікування. В разі фаринго-езофагеального ДС застосовують спочатку консервативне лікування, а при його ефективності – хірургічне. Зміст консервативного лікування у тому щоб хворий споживав їжу 4-5 раз на день, невеликими порціями, дотримувався принципів раціонального харчування. На ніч така людина повинна спожити 1-2 ч. л. рослинної олії, а після їди сполоснути рот мінеральною водою.
Біфуркаційні ДС. Вони виникають в такому ж віці (40-60 років) як і описаний вище дивертикул Ценкера, проте на відміну від попереднього ними частіше хворіють жінки (3:2). вони здебільшого є пульсуючими і розвиваються внаслідок хронічного параезофагеального запального процесу.
Малі біфуркаційні дивертикули (до 2 см в діаметрі) не турбують хворого. Великі ДС характе–ризуються дисфагією, болем в грудях, кашлем, задишкою, симптомом “мокрої подушки”. Біфуркаційні ДС мають широкий вхід і добре виповнюються контрастуючою речовиною. що дає можливість легко їх діагностувати.
Лікування. Головне домогтися зменшення ознак дивертикуліту і езофагіту. Цьому сприяє ощадна дієта, 4-5 разове харчування, оптимальне положення тіла в час приймання їжі і сні (хворий мусить уникати відпочинку лежачи після споживання їжі). Можна вдатися й до промивання стравоходу теплою кип’яченою водою, перекисом водню, радикальним є хірургічне лікування – вшивання або й видалення дивертикула.
Наддіафрагмальний ДС – це пульсуюче вип’ячування стравоходу над самою діафрагмою. Жінки хворіють в 2 рази частіше, ніж чоловіки. Зустрічається в віці 50-60 років. Наддіафрагмальний ДС дуже часто поєднується з ахалахзією кардії. Більша половина наддіафрагмальних ДС виявляється випадково – як рентгенологічна знахідка. Пересічно такі дивертикули мають діаметр 2-3 см. Великі наддіафрагмальні ДС подразнюють блукаючий нерв, що сприяє дисфагії, болю, важкості в області нижньої третини стравоходу. Внаслідок спазму стравоходу з’являється біль після їди, регургітація, блювання. Далі йде задишка. біль в ділянці серця, серцебиття, гнильний запах з рота.
Діагноз ставлять в основному шляхом рентгенологічного дослідження з використанням контрастуючої речовини.
Лікування. Консервативне лікування – таке ж як дивертикулів інших локалізацій. Хірургічне – заключається в дивертикулектомії з наступною пластикою дефекти м’язевої оболонки.
Рак стравоходу.
Рак стравоходу відноситься до числа важких захворювань, він складає 80-90 % всіх хворіб стравоходу і 33% випадків раку травного тракту. За даними Онкологічного наукового центра РАМН, частота раку стравоходу серед корінного населення Якутії та Чукотки в 30 разів більша, ніж серед осіб інших національностей, які проживають в тій же місцевості.
В розвитку раку стравоходу певне значення має стать та вік людини. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки, що певно обумовлено курінням. Захворюваність на рак стравоходу після 70 років є в 4 рази вищою, ніж після 60 років; в 60 років – є вищою ніж в 50 років, а в 50 років – в 4 рази ніж в 40 років.
Є дані про те, що рак стравоходу частіше трапляється серед тих, що люблять гарячу або холодну їжу і напої, вживають сиру або в’ялену рибу, палять, зловживають алкоголем. В розвитку раку стравоходу не виключають дефіцит молібдену в питній воді, грунті (при постійно високій концентрації сульфатів, хлориду натрію, магнію, стронцію та міді).
За гістологічною будовою в 90 % випадків рак стравоходу є плоскоклітинним, в 10%- аденокарциномою. плоскоклітинний рак уражає, як правило, верхню і середню третину стравоходу, лише зрідка він локалізується в нижній частині стравоходу й в кардії. Аденокарцинома звичайно локалізується в дистальному відділі стравоходу й в кардії шлунка й лише зрідка – в середній і верхній третині стравоходу.
Мікроскопічно розрізняють ендофітний рак стравоходу (підслизистий, інтрамуральний, інфільтративний, склерозуючий, скір) і екзофітний (вузловий, бородавчастий, грибоподібний). Разом з тим в клініці частіше спостерігаються змішані або складні форми раку стравоходу – екзофітні, звиразковані, стенозуючі, обтуруючі, кратероподібні.
Проте одне не викликає сумніву: ендофітні форми раку стравоходу частіше є плоскоклітинними, а екзофітні- аденокарциномами. Ендофітні пухлини ростуть повільно, а екзофітні- швидко, при них частішими є й метастази раку. Доречі, рак стравоходу метастазує лімфогенно і лише зрідка гематогенно.
Клініка. Клінічні ознаки раку стравоходу можна поділити на місцеві, пов’язані з ураженням стінок стравоходу, та вторинні, обумовлені втягненям у процес інших органів. Окрім того треба розрізняти загальні симптоми (погане самопочуття, апатія, порушення терморегуляції). Звичайно з початку виникнення раку стравоходу до появи його клінічних ознак минає 1-2 роки. Найважливішою ознакою раку стравоходу є дисфагія, яка розвивається непомітно і вперто прогресує. Далі хворий втрачає здатність нормально ковтати спочатку тверду, згодом й рідку їжу. Це означає розвиток стенозу стравоходу. Аж тепер більшість таких хворих звертаються до лікаря, однак уже пізно. Де-коли після періоду дисфагії і неможливості споживати їжу настає полегшення – ковтання стає майже вільним. Це оманлива ознака, бо обумовлена розпадом раку, і тимчасове поліпшення не є справді поліпшенням в перебігу захворювання. Далі знову повертається дисфагія, спостерігається біль за грудиною в час ковтання.
Наступною важливою ознакою раку стравоходу є посилення слинотечі. Гіперсалівація є наслідком стенозу стравоходу та подразнення блукаючого нерва, з останнім може бути пов’язана гіпертермія, хоч більш ймовірно, що гарячка є результатом токсичного подразнення центру терморегуляції. Відрижка повітрям, їжею, гнильний запах з рота, регургітація і нічний кашель, охриплість голосу, стравохідні кровотечі, прогресуюче схуднення аж до кахексії- все це розвивається на різних стадіях раку стравоходу.
При дослідженні крові знаходять анемію, підвищення ШОЕ, диспротеїнемію, тромбоцитоз. Є й так звані “німі раки” стравоходу, коли діагноз ставлять аж тоді, коли вже є віддалені метастази.
Лікар мусить знати про атипові форми раку стравоходу. Найчастішою є ларинготрахеальна маска раку стравоходу, коли захворювання тривалий час характеризується не дисфагією, а сухим кашлем, охриплістю голосу, болем в горлі.
Є й кардіальна маска раку стравоходу, коли головними ознаками є біль в ділянці серця при фізичному навантаженні з іррадіацією в плече, шию, ліву руку, серцебиття, задишка.
Виділяють також легеневу форму раку стравоходу (часті бронхіти, пневмонії, плеврити). В разі гастритичної маски хворий тривалий час скаржиться на біль в ділянці шлунка, відрижку тощо. Іноді захворювання довго протікає з ознаками міжреберної невралгії тощо.
Названі маски раку стравоходу обумовлені локалізацією процесу. При появі першої ж думки на рахунок стравоходу негайно треба вдатися до рентгенологічного дослідження. Рентгенологічно розрізняють ендофітні, екзофітні та змішані форми раку стравоходу. При ендофітній формі основною ознакою є звуження стравоходу, ригідність перистальтики та потовщення стінок, супрастенотичне розширення стравоходу. Для екзофітної форми раку стравоходу характерний дефект наповнення різної величини і форми, “обрив” складок, звиразкування у вигляді депо. відсутність перистальтики в зоні пораження тощо.
Другим важливим методом діагностики раку стравоходу є ендоскопічне дослідження, з допомогою якого цей діагноз можна поставити на ранніх стадіях пухлини (локальне потовщення і ригідність стінки, гладка поверхня без складок, локальна зміна забарвлення , контактна кровотеча). З метою гістологічного дослідження підозрілої ділянки проводять біопсію.
Лікування. Лікування раку стравоходу малоефективне. Оперують рак в 1-2 стадії і то при дистальній локалізації пухлини. Променева терапія також неефективна. Хіміотерапія (адреоміцин, блеоміцин, цисплатина) в поєднанні з променевою терапією є найбільш частим лікувальним кломплексом при проксимальній локалізації раку стравоходу.
Сторонні тіла стравоходу.
Дільничний лікар дуже часто може зустрітися з хворим який пнроковтнув те чи інше стороннє тіло. Ними можуть бути дрібні кістки риби , зернята фруктів, клаптики м’яса, гідзики, шпильки, сувенірні значки, голки, фасоля, горох, тощо. Якщо стороннє тіло мине стравохід, то найбільш імовірно, що воно покине організм природнім шляхом.
В діагностиці стороннього тіла стравоходу важливим є анамнез, але повністю орієнтуватися лише на нього неварто. Відомі випадки так званого уявного стороннього тіла в стравоході. Найбільш частою ознакою стороннього тіла в стравоході є біль при ковтанні по ходу стравоходу, яремній ямці. потилиці, спині, надчерев’ї, задишка, холодне потіння, слабість, блідність шкіри, аритмія.
Вторинними ознаками є підвищення температури тіла охриплість голосу, салівація, підшкірна емфізема, пневмоторакс. У дітей стороннє тіло застряє найчастіше в шийному відділі стравоходу (увага: може бути перфорація стінки стравоходу), характеризується своєрідною по зою – напіввідкритий рот при фіксованому положенні голови (симптом Заріцького). При цьому виникає сухий кашель, задишка яка нагадує несправжній круп, виражена салівація. Пальпація шиї посилює біль (симптом Шлідтера).
Оскільки стравохід в шийному та грудному відділі немає серозної оболонки, то завжди є небезпека прободіння його стороннім тілом з розвитком медіастеніту і підшкірної емфіземи. З ротової порожнини яка є “термостатом” для мікробів в зону пораження швидко проникає інфекція з розвитком запалення і септичного стану. Діагноз підтверджується шляхом рентгенологічного та клініко-бактеріологічного дослідження.
Лікування. Завдання дільничного лікаря в разі появи обгрунтованої думки про стороннє тіло стравоходу полягає у тому щоб не погіршити ситуацію й особисто доставити хворого до хірурга. Лікування може бути різним – від пасивного спостереження й дієти до хірургічного лікування, тактику ведення хворого в кожному випадку, зокрема, визначає хірург. На практиці найчастівше застосовують видалення стороннього тіла езофагоскопом. Такий метод ще в 1881 році запропонований німецьким хірургом Мікуличем, він використовується й понині.
Гострий гастрит.
Гострий гастрит (ГГ)- за етіологією може бути екзо або ендогенним. Серед екзогенних факторів уваги заслуговують такі як переїдання після тривалого утримання від прийому їжі (голодання), споживання надміру гарячої недоброякісної їжі. Не слід збувати й про ідіосинкразію їди і сенсибілізацію по відношенню до деяких харчових продуктів, наприклад, яєць, раків, грибів, суниць та полуниць. До екзогенних факторів треба віднести також медикаментозне пошкодження слизової оболонки шлунка (серцеві глікозиди, ацетилсаліцилова кислота, хінідин, сульфаніламіди, антибіотики тощо). Нарешті, причиною гострого гастриту можуть бути харчові продукти інфіковані сальмонелами, стафілококами і іншими мікроорганізмами. При цьому в процес , як правило, втягується й кишечник (гострий гастроентероколіт).
ГГ внаслідок дії ендогенних чинників – це ті, котрі виникають при гострих інфекційних захворюваннях (пневмонії, дифтерії, тифах) і характеризуються розвитком синдрому інтоксикації. ГГ як наслідок інтоксикації може спостерігатися в разі ниркової недостатності.
При морфологічному дослідженні слизової оболонки шлунка в разі гострого екзогенного гастриту знаходять ураження поверхнев...
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора