Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИАРИТМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2015
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Інші
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
ЛЕКЦІЯ
КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИАРИТМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ
Академік АНТКУ, професор Середюк Нестор Миколайович
CAST - Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, 1995
Дослідження по подоланню аритмій (1727/1325 хворих)
Сицілійський гамбіт
І С клас: ФЛЕКАЇНІД 100-150 мг/день, ЕНКАЇНІД ... Х 50 мг/день, ЕТМОЗИН 200-250 мг/день
Через 22 місяці:
1. Загальна смертність після ефективного лікування екстрасистоли ІІІ - V класів за Lown збільшилась у 2,5 рази.
2. Раптова коронарна смерть зросла у 3,6 рази.
Пост-CAST-ера
У разі безсимптомних або малосимптомних аритмій ААП не призначаються.
Із всіх ААП найбільш ефективним є АМІОДАРОН (КОРДАРОН) від фірми SANOFI, його ефективність складає 50-70%. Він може застосовуватись у комбінації з (-адреноблокаторами, препаратами групи І В за Williams.
Сицілійський гамбіт
Новий підхід до класифікації антиаритмічних препаратів, який базується на їх дії на аритмогенні механізми.
Концепція пошкодованого параметра.
Антиаритмічні препарати можуть викликати як антиаритмічні, так і аритмогенні ефекти.
Ймовірність антиаритмічної дії 50%, рідко - 90%.
Етіологія аритмій
1. Функціональні порушення ритму серця при здоровому серці (чай, кава, алкоголь, наркотики, фізичне навантаження, емоції, дія фізичних чинників- тепло, холод, електромагнітне поле, іонізуюче випромінювання).
2. Функціональна кардіопатія: синдром пролабування мітрального клапана, аномальні хорди, нейроциркуляторна дистонія за кардіальним типом.
3. Органічні захворювання міокарду: коронарна хвороба, міокардити, кардіоміопатії, гіпертензивне серце.
4. Гемодинамічні аритмії: вроджені і набуті вади серця, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність.
5. Гормональні аритмії: феохромоцитома, тиреотоксикоз, гіпотіреоз.
6. Ятрогенні аритмії:
-внаслідок маніпуляції на серці (ЧСЕКС, ЕФД, коронарграфія),
-аритмогенний ефект препаратів (хінідин, новокаїнамід, (-адреноблокатори).
7. Вроджені стани: WPW, CLC, Romano-Word (QT (), мукоматозна дегенерація ендокарду.
8. Інтоксикації: серцевими глікозидами, адреноміметиками, похідними пурину (еуфілін).
Патогенетичні основи порушень ритму серця
1. Порушення цілості клітинних мембран: розлад іонної рівноваги, надмірний вхід іонів натрію в клітину і вихід іонів калію з клітини, дизбаланс між входом натрію і виходом калію.
2. Вкорочення періоду рефрактерності.
3. Активація спонтанної діастолічної деполяризації (4-ої фази трансмембранного потенціалу).
Механізм дії антиаритмічних препаратів.
Клас І - блокатори натрієвих каналів
Клас І А :
1. Блокада входу іонів натрію (особливо в період "овершут") і виходу калію;
2. Подовження періоду рефрактерності;
3. Пригнічення спонтанної діастолічної деполяризації.
"Проміжні" ААП, ефективні при тахіаритмії і брадиаритмії.
Клас І В: "швидкі" ААП, блокують Na-канали тільки при досягненні певної достатньо високої чсс. При зростаннї чсс ступїнь блокади Na-каналів зростає.
Клас І С: "повільні" ААП, блокують Na-канали навіть при нормальному ритмі. Ефективні при будь-якій чсс.
Клас І D: комбінована дія - характерна для класів І А, І В, І С.
Клас І Е: гальмування проведення імпульсів по передсердях і системі Гісс-Пуркіньє. Відсутність впливу на проведення імпульса через передсердно-шлуночкове з'єднання.
Класифікація антиаритмічних засобів за Vaghan Williams E.M.
Клас І А - блокатори натрієвих каналів
1. Хінідин, хінідин-дурулес;
2. Кінелентин, кінітард;
3. Дізопірамід, ритмодан, ритмілен, норпасе;
4. Прокаїнамід, прокаїнід;
5. Новокаїнамід;
6. Калій, панангін, аспаркам.
Клас І В - блокатори натрієвих каналів
1. Лідокаїн, ксилокаїн, ксилокарт;
2. Тримекаїн;
3. Токаїнід;
4. Дифенін, дифенілгідантоін.
Клас І С - блокатори натрієвих каналів
1. Флекаїнід, індекаїнід, енткаїнід, лоркаїнід;
2. Пропафенон (ритмонорм);
3. Етацизин.
Клас І D - блокатори натрієвих каналів
Етмозин, моріцозин.
Клас І Е - блокатори натрієвих каналів (не визнаний офіційно)
Алапінін, бонекор, аймалін (гілуритмал, неогілуритмал, пульс-норма).
Клас ІІ : (-адреноблокатори (пропранолол, атенолол, метопролол, соталол, коргард,сектраль).
Клас ІІІ : видовжувачі процесів реполяризації : аміодарон (кордарон), соталол.
Клас ІV : блокатори кальцієвих каналів:
1. Верапаміл (ізоптин, феноптин);
2. Дилтіазем (дільзем, кардизем, дилькоран);
3. Ніфедипін, амлодипін, фелодипін.
Сицілійський гамбіт - 1
Реципрокна передсердно-шлуночкова тахікардія
Чсс - 150-220 /хв.,QRS правильної форми, не деформований.
1. АТФ, iv струменево, 10-20 мг.
2. Верапаміл (фіноптин, ізоптин) iv 10 мг.
3. Новокаїнамід 1 г (10 мл 10% розчину) iv.
4. Аймалін (гілуритмал, неогілуритмал) 50-75 мг iv.
5. Дізопірамід (норпасе, ритмілен, ритмодан) 100-150 мг/добу, iv.
6. Дігоксин 0,5 мг iv.
7. Кардіоверсія. Дефібриляція. ЧПЕКС.
Сицілійський гамбіт - 2
Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (передсердно-шлуночкова тахікардія) з участю додаткових провідних шляхів (Паладіно-Кента, Джеймса, Махайма):
1. Кордарон (аміодарон) - 300-450 мг iv + 600 мг/день ро.
2. Етмозин (моріцизин) - 2,5% 2-4 мл iv.
3. Етацизин 50-100 мг iv.
4. Аймалін (гілуритмал, тахімалін) 2,5% 2-4 мл iv.
Сицілійський гамбіт - 3
Пароксизм миготливої аритмії
1. Гемодинамічний варіант ПМА (вторинний ПМА):
-дігоксин 0,5 мг iv,
-лазикс 4-10 мл iv.
2. Ідіопатичний варіант ПМА:
-аміодарон (кордарон) 150-300-450 мг iv,
-хінідин 0,4 мг ро + по схемі 0,2 мг кожні 2 години, 1,4 г/добу.
3. Ішемічний варіант:
-нітрати,
-(-адреноблокатори.
Сицілійський гамбіт - 4
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія
1. Якщо водночас є серцева астма, альвеолярний набряк легень, серцева недостатність ІV ст. за Killip :
-кардіоверсія 75 ( 100 ( 200 Дж.
2. Якщо стан гемодинаміки задовільний (САТ ( 100 мм Hg):
-лідокаїн: перший болюс 80-120 мг iv струменево, iv краплинно 2 мг/хв. або 80-120 мг/годину, через 10 хвилин від початку інфузії - повторний болюс (50% першого болюса) 40-60 мг iv, im 200 мг кожні 3-4 години.
3. При неефективності лідокаїну застосовувати мексетил 150-500 мг ivабо кордарон 150-450 мг iv краплинно.
4. При відсутності ефекту від лідокаїну, мексетилу, кордарону - кардіоверсія 200-400 Дж.
Сицілійський гамбіт - 5
Тремтіння - фібриляція шлуночків
1. Удар кулаком по прекардіальній ділянці серця - механічна дефібриляція серця.
2. Зовнішній масаж серця + штучна вентиляція легень (рот-в-рот, рот-в-рурку).
3. Кардіоверсія. Дефібриляція.
У разі трьох неефективних кардіоверсій (дефібриляцій) - інтубація трахеї з подальшою штучною вентиляцією легень.
4. NaHCO3 4% 50 мл iv,
лідокаїн 200 мг iv,
магнію сульфат 20 мл 20% розчину + 400 мл 0,9% NaCl, iv, 20 кр./хв.
Небажані ефекти антиаритмічних препаратів
1. Кардіогенний шок (обзидан, новокаїнамід, верапаміл);
2. Набряк легень.
3. ТЕЛА. В момент нормалізації миготливої аритмії - нормалізаційні емболії;
4. Аритмогенна дія ААП (етацизин, аймалін, новокаїнамід);
5. Електромеханічна дисоціація міокарду - дисоціація електричної і механічної функцій серця - клінічна смерть, ЕКГ - синусовий або шлуночковий ритм, САТ = 0 мм Hg, пульс = 0 (новокаїнамід, верапаміл).
6. Алергічні реакції.
Класифікація шлуночкових екстрасистол за Lown
0 - екстрасистол немає або ж вони є епізодичними;
І - пооодинокі номотопні екстрасистоли, до 5 за 1 хвилину або до 30 за 1 годину;
ІІ - номотопні екстрасистоли, > 5 за 1 хвилину або > 30 за 1 годину;
ІІІ - політопні (поліморфні) екстрасистоли (2 і більше ектопічних вогнищ);
IV a - бісистолія, парні номотопні екстрасистоли;
IV б - 3 - 5 екстрасистол підряд, короткі "пробіжки" шлуночкової пароксизмальної тахікардії;
V - екстрасистоли типу "R-на-T" (передвісники фібриляції шлуночків).
Окремі види порушень ритму і провідності
Синусова тахікардія - (-адреноблокатори:
-атенолол - 50 - 100 мг/день,
-метопролол - 25 - 150 мг/день,
-соталол - 80 мг/день.
Синусова брадикардія :
-М-холінолітики: атропін 0,3 - 1 мл 0,1% розчину sc,
-адреноміметики: ізадрин 5 мг 4 ( 6 ( 8 р./д..
Передсердна екстрасистолія - (-адреноблокатори (атенолол 50 мг/день).
Політопна передсердна екстрасистолія:
-метопролол 50-100 мг/день,
-атенолол 50-100 мг/день.
Фібриляція передсердь:
Дігоксин + ААП І А, І С або ІІІ класу в поєднанні з варфарином (3 тижні, з подальшою ЕІТ, якщо неефективне медикаментозне лікування).
КАНАЛИ є великими глікопротеїдами, розташованими у мембрані клітин, в яких під впливом певних стимулів (зміна вольтажу мембрани, хімічні сигнали, механічна деформація) утворюються пори, які забезпечують танспорт іонів. Швидкість відкриття каналу може складати ( 1 мс або ж кілька секунд.
Натрієві канали: швидкі, середні, повільні (ААП І А, І В, І С).
I Na = вольтаж-відкриваючі, забезпечують вхідний струм іонів натрію, що викликає швидку деполяризацію клітин передсердь, системи Гісса-Пуркіньє і міокарду шлуночків; їх немає у синусовому вузлі і AV-вузлі.
I Na - В = вольтаж-незалежний канал, який забезпечує струм натрію в клітинах СВ.
Кальцієві канали є у серці, ГМК судин, в мозку, ендокринних залозах. Канали
І Са - L є у серці, блокуються верапамілом, дильтіаземом, ніфедипіном. Канали І Са - Т є у клітинах-пейсмекерах, працюють на пізніх стадіях фази 4 - деполяризації в синусовому вузлі і клітинах системи Гісса-Пуркіньє, відіграють роль у виникненні аномального автоматизму передсердь.
Вхід Са++ через канали І Са - L типу забезпечує деполяризацію і поширення імпульсів у клітинах синусового і передсердно-шлуночкового вузлів (фаза 2).
Калієві канали. Є 6 типів калієвих каналів:
1. Канал І К - забезпечує струм калію в період фази 2 потенціалу дії. Відкривається ізакривається повільно. Є основним каналом, який забезпечує реполяризацію.
2. Канал І Кі - відповідальний за підтримку потенціалу спокою у клітинах передсердь, передсердно-шлуночкового вузла, системи Гісса-Пуркіньє, шлуночків; їх немає у синусовому вузлі; не функціонує в час деполяризації.
3. Канал І Кto - є вольтаж-залежним, його активність моделюється нейротрансміттерами, що призводить до зміни тривалості потенціалу дії і до гетерогенності реполяризації; є в мозку, скелетній мускулатурі.
4. Канал І К ach - активується ацетилхоліном через G-протеїн, через нього відбувається постійний вихід К+ з клітини, але особливо в час реполяризації (фаза 3).
5. Канал І К АТФ - закривається АТФ і відкривається гіпоксією, тобто є метаболічно регулюючим; він є у всіх структурах серця, за винятком СВ.
6. Канал І К Са - їх фізіологічне значення ще не з'ясоване.
Блокаторами калієвих каналів є: кордарон, соталол, орнід з високою блокуючою активністю і новокаїнамід, ритмілен, хінідин з середньою блокуючою активністю.
АМІОДАРОН - КОРДАРОН
Похідне бензофурану, 37% йоду.
Період напіввиведення 28 днів (13-107 днів).
Всмоктується повільно, максимальна концентрація в плазмі настає через 3-7 годин.
Біодоступність 25-50%.
Механізм дії. Блокує потік калію з клітини, внаслідок чого видовжується тривалість потенціалу дії та інтервалу QT.
Попереджує виникнення аритмій за механізмом re-entry.
Блокує швидкі натрієві канали, зменшує максимальну швидкість підйому потенціалу дії (мембраностабілізуюча активність).
Як неконкурентний блокатор адренергічних рецепторів справляє брадикардитичний ефект шляхом сповільнення фази 4 потенціалу дії.
Гальмує проходження імпульсу через передсердно-шлуночкове з'єднання, а також через додаткові шляхи (Паладіно-Кента, Джеймса, Махайма).
Властивості: антиадренергічні, антитиреоїдні, мембраностабілізуючі (антиаритмічні), судинорозширювальні (антиішемічні), антигіпертензивні.
Застосування:
1. Лікування та профілактика пароксизмальних суправентрикулярних тахікардій - ортодромної та антидромної вузлової пароксизмальної тахікардії (в т. ч. при синдромі WPW).
2. Лікування пароксизмів миготіння та тріпотіння передсердь. Профілактика рецидивів миготливої аритмії.
3. Лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії, тріпотіння і миготіння (фібриляція) шлуночків.
4. Лікування загрозливих для життя шлуночкових екстрасистол ІІІ - ІV класів за Lown.
5. Лікування хворих на дилятаційну кардіоміопатію з серцевою недостатністю І - ІV класів NYHA.
6. Запобігання раптової серцевої смерті в разі асимптоматичних шлуночкових аритмій, особливо у хворих, яі перенесли інфаркт міокарду.
Способи призначення і дози
Аміодарон - розчинна форма, 150 мг в одній ампулі,
Аміодарон - таблетована форма, 200 мг в одній таблетці.
У разі невідкладних станів - інтравенозно з розрахунку 5 мг/кг у вигляді болюсу упродовж 20-30 хвилин через велику вену (для уникнення флебіту), після чого 10-15 мг/кг/добу шляхом безперервної інфузії або ж в 3 прийоми.
Інтравенозне насичення залежно від ефекту продовжують 1-2-3 доби.
При відсутності ефекту від таких доз у хворих з рецидивуючою шлуночковою тахікардією дозу препарату слід збільшити до 20-30 мг/кг/добу упродовж 3-5 днів.
В подальшому переходять на пероральний прийом 600-800 мг/добу 1-2 тижні, потім 300-400 мг/добу 1-2 тижні, в подальшому 200 мг/добу тривалий час (навіть роками).
У випадках ДКМП, постінфарктного серця з рецидивуючими порушеннями ритму: 10 днів 600 мг/день, 10 днів 400 мг/день, 10 днів 200 мг/день, в подальшому по 200 мг 2-3 рази на тиждень постійно.
Можливі побічні небажані ефекти
І. Серцеві:
1. Синусова брадикардія - 5-20%,
2. Блокада передсердно-шлуночкового з'єднання - 1-5%,
3. Аритмогенний ефект - шлуночкова пароксизмальнатахікардія типу torsades de pointes (двонаправлена, внаслідок ( QT, гіпокаліємії) - < 3%.
ІІ. Позасерцеві:
1. Фоточутливість - 25-55%,
2. Пігментація, сіре забарвлення шкіри - 1-5%.
ІІІ. Дисфункція щитовидної залози:
1. Гіпотиреоз - 1-2%,
2. Гіпертиреоз - 1-2%,
3. Зміна Т3, Т4, без клініки - < 20%.
ІV. Шлунково-кишкові розлади:
1. Підвищення активності печінкових ферментів - 15-50%,
2. Нудота, анорексія, закрепи - < 30%.
V. Очні:
1. Мікровідкладання в рогівці - > 70%,
2. Порушення зору - 6-14%.
VI. Неврологічні:
1. Тремор - 5-30%,
2. Порушення сну, головний біль - 5-25 %
3. Периферійна нейропатія - < 5%,
4. Екстрапірамідні розлади - < 1%.
VII. Легеневі:
1. Пневмонії, фіброзуючий альвеоліт, рестриктивна ДН - 1-7%.
Протипокази до застосування:
-брадикардія, -АВ-блокада ІІ-ІІІ ст., -гіпо- і гіпертіреоз, -бронхіальна астма, -гепатити і цирози печінки, -інтервал QT ( 0,48 сек.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора