КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИАРИТМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ.. Лекція з Інші. Робота № 203175

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИАРИТМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ.

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Інститут:

Не вказано

Факультет:

Не вказано

Кафедра:

Не вказано

Інформація про роботу

Рік:

2015

Тип роботи:

Лекція

Предмет:

Інші

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

ЛЕКЦІЯ : КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИАРИТМІЧНИХ ПРЕПАРАТІВ Академік АНТКУ, професор Середюк Нестор Миколайович План. 1. CAST - Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. 2. Сицілійський гамбіт 0 - новий підхід до лікування аритмій. 3. Етіологія аритмій. 4. Патогенетичні основи порушень ритму серця. 5. Класифікація ААП І А, І В, І С - класів. 6. Сицілійський гамбіт 1 - 5. 7. Небажані ефекти ААП. Література 1. Нейко Є.М., Боцюрко В.І. Внутрішні хвороби.- 1997: 208-214 2. Середюк Н.М., Волошинський О.В., Купновицька І.Г., Вакалюк І.П. Діагностика і лікування невідкладних станів,- 1997: 5-16 3. Лекції кафедри 4. Мазур Н.А., Абдалла Л. Фармакотерапия аритмий.- Москва, 1995.- 224 CAST - Cardiac Arrhythmia Suppression Trial, 1995 Дослідження по подоланню аритмій (1727/1325 хворих) Сицілійський гамбіт І С клас: ФЛЕКАЇНІД 100-150 мг/день, ЕНКАЇНІД ... Х 50 мг/день, ЕТМОЗИН 200-250 мг/день Через 22 місяці: 1.Загальна смертність після ефективного лікування екстрасистоли ІІІ - V класів за Lown збільшилась у 2,5 рази. 2. Раптова коронарна смерть зросла у 3,6 рази. Класифікація шлуночкових екстрасистол за Lown 0 - екстрасистол немає або ж вони є епізодичними; І - пооодинокі номотопні екстрасистоли, до 5 за 1 хвилину або до 30 за 1 годину; ІІ - номотопні екстрасистоли, > 5 за 1 хвилину або > 30 за 1 годину; ІІІ - політопні (поліморфні) екстрасистоли (2 і більше ектопічних вогнищ); IV a - бісистолія, парні номотопні екстрасистоли; IV б - 3 - 5 екстрасистол підряд, короткі "пробіжки" шлуночкової пароксизмальної тахікардії; V - екстрасистоли типу "R-на-T" (передвісники фібриляції шлуночків). Пост-CAST-ера У разі безсимптомних або малосимптомних аритмій ААП не призначаються. Із всіх ААП найбільш ефективним є АМІОДАРОН (КОРДАРОН) від фірми SANOFI, його ефективність складає 50-70%. Він може застосовуватись у комбінації з (-адреноблокаторами, препаратами групи І В за Williams. Новий підхід до класифікації антиаритмічних препаратів, який базується на їх дії на аритмогенні механізми. Концепція пошкодованого параметра. Антиаритмічні препарати можуть викликати як антиаритмічні, так і аритмогенні ефекти. Ймовірність антиаритмічної дії 50%, рідко - 90%. Етіологія аритмій Функціональні порушення ритму серця при здоровому серці (чай, кава, алкоголь, наркотики, фізичне навантаження, емоції, дія фізичних чинників- тепло, холод, електромагнітне поле, іонізуюче випромінювання). Функціональна кардіопатія: синдром пролабування мітрального клапана, аномальні хорди, нейроциркуляторна дистонія за кардіальним типом. Органічні захворювання міокарду: коронарна хвороба, міокардити, кардіоміопатії, гіпертензивне серце. Гемодинамічні аритмії: вроджені і набуті вади серця, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність. Гормональні аритмії: феохромоцитома, тиреотоксикоз, гіпотіреоз. Ятрогенні аритмії: -внаслідок маніпуляції на серці (ЧСЕКС, ЕФД, коронарграфія), -аритмогенний ефект препаратів (хінідин, новокаїнамід, (-адреноблокатори). Вроджені стани: WPW, CLC, Romano-Word (QT (), мукоматозна дегенерація ендокарду. Інтоксикації: серцевими глікозидами, адреноміметиками, похідними пурину (еуфілін). Патогенетичні основи порушень ритму серця 1. Порушення цілості клітинних мембран: розлад іонної рівноваги, надмірний вхід іонів натрію в клітину і вихід іонів калію з клітини, дизбаланс між входом натрію і виходом калію КАНАЛИ є великими глікопротеїдами, розташованими у мембрані клітин, в яких під впливом певних стимулів (зміна вольтажу мембрани, хімічні сигнали, механічна деформація) утворюються пори, які забезпечують танспорт іонів. Швидкість відкриття каналу може складати ( 1 мс або ж кілька секунд. Натрієві канали: швидкі, середні, повільні (ААП І А, І В, І С). I Na = вольтаж-відкриваючі, забезпечують вхідний струм іонів натрію, що викликає швидку деполяризацію клітин передсердь, системи Гісса-Пуркіньє і міокарду шлуночків; їх немає у синусовому вузлі і AV-вузлі. I Na - В = вольтаж-незалежний канал, який забезпечує струм натрію в клітинах СВ. Кальцієві канали є у серці, ГМК судин, в мозку, ендокринних залозах. І Са - L канали є у серці, блокуються верапамілом, дильтіаземом, ніфедипіном. Канали І Са - Т є у клітинах-пейсмекерах, працюють на пізніх стадіях фази 4 - деполяризації в синусовому вузлі і клітинах системи Гісса-Пуркіньє, відіграють роль у виникненні аномального автоматизму передсердь. Вхід Са++ через канали І Са - L типу забезпечує деполяризацію і поширення імпульсів у клітинах синусового і передсердно-шлуночкового вузлів (фаза 2). Калієві канали- 6 типів калієвих каналів: 1. Канал І К - забезпечує струм калію в період фази 2 потенціалу дії. Відкривається ізакривається повільно. Є основним каналом, який забезпечує реполяризацію. 2. Канал І Кі - відповідальний за підтримку потенціалу спокою у клітинах передсердь, передсердно-шлуночкового вузла, системи Гісса-Пуркіньє, шлуночків; їх немає у синусовому вузлі; не функціонує в час деполяризації. 3. Канал І Кto - є вольтаж-залежним, його активність моделюється нейротрансміттерами, що призводить до зміни тривалості потенціалу дії і до гетерогенності реполяризації; є в мозку, скелетній мускулатурі. 4. Канал І К ach - активується ацетилхоліном через G-протеїн, через нього відбувається постійний вихід К+ з клітини, але особливо в час реполяризації (фаза 3). 5. Канал І К АТФ - закривається АТФ і відкривається гіпоксією, тобто є метаболічно регулюючим; він є у всіх структурах серця, за винятком СВ. 6. Канал І К Са - їх фізіологічне значення ще не з'ясоване. Блокаторами калієвих каналів є: кордарон, соталол, орнід з високою блокуючою активністю і новокаїнамід, ритмілен, хінідин з середньою блокуючою активністю. 2. Вкорочення періоду рефрактерності. 3. Активація спонтанної діастолічної деполяризації (4-ої фази трансмембранного потенціалу). Механізм дії антиаритмічних препаратів. Клас І - блокатори натрієвих каналів Клас І А : Блокада входу іонів натрію (особливо в період "овершут") і виходу калію; 2. Подовження періоду рефрактерності; 3. Пригнічення спонтанної діастолічної деполяризації. "Проміжні" ААП, ефективні при тахіаритмії і брадиаритмії. Клас І В: "швидкі" ААП, блокують Na-канали тільки при досягненні певної достатньо високої чсс. При зростаннї чсс ступінь блокади Na-каналів зростає. Клас І С: "повільні" ААП, блокують Na-канали навіть при нормальному ритмі. Ефективні при будь-якій чсс. Клас І D: комбінована дія - характерна для класів І А, І В, І С. Клас І Е: гальмування проведення імпульсів по передсердях і системі Гісс-Пуркіньє. Відсутність впливу на проведення імпульса через передсердно-шлуночкове з'єднання. Класифікація антиаритмічних засобів за Vaughan Williams E.M. Клас І А - блокатори натрієвих каналів 1. Хінідин, хінідин-дурулес; 4. Кінелентин, кінітард; 2. Дізопірамід, ритмодан, ритмілен, норпасе; 5. Прокаїнамід, прокаїнід; 3. Новокаїнамід; 6. Калій, панангін, аспаркам. Клас І В - блокатори натрієвих каналів 1. Лідокаїн, ксилокаїн, ксилокарт; 3. Тримекаїн; 2. Токаїнід; 4. Дифенін, дифенілгідантоін. Клас І С - блокатори натрієвих каналів 1. Флекаїнід, індекаїнід, енткаїнід, лоркаїнід; 2. Пропафенон (ритмонорм); 3. Етацизин. Клас І D - блокатори натрієвих каналів Етмозин, моріцизин. Клас І Е - блокатори натрієвих каналів (не визнаний офіційно) Алапінін, бонекор, аймалін (гілуритмал, неогілуритмал, пульс-норма). Клас ІІ : (-адреноблокатори пропранолол, атенолол, метопролол, соталол, коргард,сектраль). Клас ІІІ : видовжувачі процесів реполяризації аміодарон (кордарон), орнід (бретилію тозилат), соталол. Клас ІV : блокатори кальцієвих каналів: 1. Верапаміл (ізоптин, феноптин); 2. Дилтіазем (дільзем, кардизем, дилькоран); 3. Ніфедипін, амлодипін, фелодипін. Сицілійський гамбіт - 1 Реципрокна передсердно-шлуночкова тахікардія ЧСС - 150-220 /хв.,QRS правильної форми, не деформований. 1. АТФ, iv струменево, 10-20 мг. 2. Верапаміл (фіноптин, ізоптин) iv 10 мг. 3. Новокаїнамід 1 г (10 мл 10% розчину) iv. 4. Аймалін (гілуритмал, неогілуритмал) 50-75 мг iv. 5. Дізопірамід (норпасе, ритмілен, ритмодан) 100-150 мг/добу, iv. 6. Дігоксин 0,5 мг iv. 7. Кардіоверсія. Дефібриляція. ЧСЕКС. Сицілійський гамбіт - 2 Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (передсердно-шлуночкова тахікардія) з участю додаткових провідних шляхів (Паладіно-Кента, Джеймса, Махайма): 1. Кордарон (аміодарон) - 300-450 мг iv + 600 мг/день ро. 2. Етмозин (моріцизин) - 2,5% 2-4 мл iv. 3. Етацизин 50-100 мг iv. 4. Аймалін (гілуритмал, тахімалін) 2,5% 2-4 мл iv. Сицілійський гамбіт – 3( Пароксизми миготливої аритмії 1. Гемодинамічний варіант: Дігоксин - 100% СДН (1,75 мг i.v.) у першу добу, в режимі підтримуючого дозування з другої доби (0,5 мг/добу i.v. або 0,4 мг/добу р.о.) 2.Ідіопатичний варіант: АМІОДАРОН – КОРДАРОН Похідне бензофурану, 37% йоду. Період напіввиведення 28 днів (13-107 днів). Всмоктується повільно, максимальна концентрація в плазмі настає через 3-7 годин. Біодоступність 25-50%. Механізм дії Блокує потік калію з клітини, внаслідок чого видовжується тривалість потенціалу дії та інтервалу QT. Попереджує виникнення аритмій за механізмом re-entry. Блокує швидкі натрієві канали, зменшує максимальну швидкість підйому потенціалу дії (мембраностабілізуюча активність). Як неконкурентний блокатор адренергічних рецепторів справляє брадикардитичний ефект шляхом сповільнення фази 4 потенціалу дії. Гальмує проходження імпульсу через передсердно-шлуночкове з'єднання, а також через додаткові шляхи (Паладіно-Кента, Джеймса, Махайма). Властивості: антиадренергічні, антитиреоїдні, мембраностабілізуючі (антиаритмічні), судинорозширювальні (антиішемічні), антигіпертензивні. Протипокази до застосування: -брадикардія, -АВ-блокада ІІ-ІІІ ст., -гіпо- і гіпертіреоз, -бронхіальна астма, -гепатити і цирози печінки, -інтервал QT ( 0,48 сек. Застосування: 1. Лікування та профілактика пароксизмальних суправентрикулярних тахікардій - ортодромної та антидромної вузлової пароксизмальної тахікардії (в т. ч. при с-мі WPW). 2. Лікування пароксизмів миготіння та тріпотіння передсердь. Профілактика рецидивів МА. 3. Лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії, тріпотіння і фібриляція шлуночків. 4. Лікування загрозливих для життя шлуночкових екстрасистол ІІІ - ІV класів за Lown. 5. Лікування хворих на дилятаційну кардіоміопатію з СН І - ІV класів NYHA. 6. Запобігання раптової серцевої смерті в разі асимптоматичних шлуночкових аритмій. Способи призначення і дози Аміодарон - розчинна форма, 150 мг в одній ампулі, Аміодарон - таблетована форма, 200 мг в одній таблетці. У разі невідкладних станів - інтравенозно з розрахунку 5 мг/кг у вигляді болюсу упродовж 20-30 хвилин через велику вену (для уникнення флебіту), після чого 10-15 мг/кг/добу шляхом безперервної інфузії або ж в 3 прийоми. Інтравенозне насичення залежно від ефекту продовжують 1-2-3 доби. При відсутності ефекту від таких доз у хворих з рецидивуючою шлуночковою тахікардією дозу препарату слід збільшити до 20-30 мг/кг/добу упродовж 3-5 днів. В подальшому переходять на пероральний прийом 600-800 мг/добу 1-2 тижні, потім 300-400 мг/добу 1-2 тижні, в подальшому 200 мг/добу тривалий час (навіть роками). У випадках ДКМП, постінфарктного серця з рецидивуючими порушеннями ритму: 10 днів 600 мг/день, 10 днів 400 мг/день, 10 днів 200 мг/день, в подальшому по 200 мг 2-3 рази на тиждень постійно. Можливі побічні небажані ефекти І. Серцеві: 1. Синусова брадикардія - 5-20%, 2. Блокада передсердно-шлуночкового з'єднання - 1-5%, 3. Аритмогенний ефект - шлуночкова пароксизмальнатахікардія типу torsades de pointes (двонаправлена, внаслідок ( QT, гіпокаліємії) - < 3%. ІІ. Позасерцеві: 1. Фоточутливість - 25-55%, 2. Пігментація, сіре забарвлення шкіри - 1-5%. ІІІ. Дисфункція щитовидної залози: 1. Гіпотиреоз - 1-2%, 2. Гіпертиреоз - 1-2%, 3. Зміна Т3, Т4, без клініки - < 20%. ІV. Шлунково-кишкові розлади: 1. Підвищення активності печінкових ферментів - 15-50%, 2. Нудота, анорексія, закрепи - < 30%. V. Очні: 1. Мікровідкладання йоду в рогівці - > 70%, 2. Порушення зору - 6-14%. VI. Неврологічні: 1. Тремор - 5-30%, 2. Порушення сну, головний біль - 5-25 % 3. Периферійна нейропатія - < 5%, 4. Екстрапірамідні розлади - < 1%. VII. Легеневі: Пневмонії, фіброзуючий альвеоліт, рестриктивна ДН - 1-7%. Кордарон - 150-300-450 мг i.v. краплинно Схема: 200 мг Х 3 р./д. = 600 мг, 7-10 днів 200 мг Х 2 р./д. = 400 мг, 7-10 днів 200 мг Х 1 р./д. = 200 мг, 7-10 днів 200 мг Х 2-3 р./тиждень, тривало (2-3 і >місяців) Хінідин Схема: 0,2 г Х 21/2 години = 1,4 г - 1-ий день, 1,6 г - 2-ий день, 1,8 г - 3-ій день, 2,0 г - 4-ий день, 2,2 г - 5-ий день, 2,4 г - 6-ий день. Якщо хінідин в добовій дозі 2,4 г неефективний, то його слід відмінити. Якщо ефект настапув раніше, то таку дозу слід вважати оптимальною для даного хворого. Її застосовують упродовж 10 днів, а потім переходять на підтримуючу дозу - 0,6 г/добу (0,2 г Х 3 р./д.) - 1-2 місяці. Хінідин пролонгованої дії - КІНЕЛЕНТИН - 250 мг Х 3 р./д., підтримуюча доза - 250 мг Х 1 р./д. упродовж 1-2 місяців. 3. Ішемічний варіант - Нітрати: IMN (60 мг/добу) ISDN (80 мг/добу) Атенолол: 100-150 мг Х 1 р./д. Сицілійський гамбіт – 3’’ Мерехтіння - тремтіння передсердь 1. Поляризуюча суміш - i.v., краплинно 2. Дігоксин. Середня доза насичення (СДН) - 1,8 мг i.v. і 1,4 мг р.о. при швидкому темпі дигіталізації Перша доба - 100% СДН (по 0,5 мг кожні 4 години) В подальшому - режим підтримуючої дози - 0,54 мг/добу (2 мл 0,075%) i.v. або 0,42 мг/добу р.о. 3.У випадку неефективності монотерапії дигоксином призначають одну із наступних схем: А. Дігоксин 0,25 мг Х 3 р./д. + Хінідин 0,2 г Х 4 р./д. Б. Дігоксин 0,25 мг Х 3 р./д. + Обзидан 10 мг Х 4 р./д. В. Хінідин 0,2 г Х 4 р./д. + Обзидан 10 мг Х 4 р./д. Г. Дігоксин 0,25 мг Х 2 р./д. + Хінідин 0,2 г Х 3 р./д. + Обзидан 10 мг Х 4 р. Після встановлення синусового ритму упродовж 2-3-ох місяців підтримуюча терапія тим препаратом, з з допомогою якого (або яких) був відновлений синусовий ритм. 4. Якщо у хворого має місце високий ступінь тремтіння (1:1) з великою частотою скорочень шлуночків (200-300 за 1 хв.) або ж якщо така ситуація склалась в процесі лікування, то в такому випадку необхідна термінова електрична кардіоверсія або ж дефібриляція (малим розрядом - 4-4,5 кВ). Електроімпульсна терапія показана у випадку, коли мерехтіння або тремтіння передсердь супроводиться гострою серцевою недостатністю, кардіогенним шоком. Сицілійський гамбіт – 4 Шлуночкова пароксизмальна тахікардія (Наявні: СА, НЛ, КШ) ЕІТ - кардіоверсія, дефібриляція Лідокаїн: - 1-ий болюс 80-120 мг i.v. ( 3-4 хв. - i.v. 2 мг/хв. (80-120 мг/год.) - через 10 хв. i.v. повторний болюс 50% (40-60 мг) i.v. стуменево - в/м кожні 3-4 години по 200 мг до загальної дози 3 мг/кг маси тіла SEU: Мексетилен (мексетил): 125-500 мг i.v. стуменево 5-10 хв. Кордарон: 150-300-450 мг, i.v. ( 10-30 хв. Новокаїнамід - 10-20 мл 10% розчину в 10 мл 0,9% NaCl, i.v. струменево, 5 хв. Обзидан: 1 мл 0,1% в 10 мл 0,9% NaCl, i.v. струменево, кожні 5 хв. до 5-10 мг. При відсутності ефекту або при наявності гіпотензіїї, СН, НЛ - ЕІТ - кардіоверсія, дефібриляція. Після кожної ЕІТ: i.v. струменево 80-120 мг лідокаїну, 10-20 мл панангіну або 30-60 мл 3% калію хлориду, 50 мг/хв. магнію сульфату. При втановленні нормального синусового ритму: упродовж 4-ох тижнів той препарат, яким знімався приступ ШПТ: Лідокаїн - в/м 200 мг кожні 4 год. (не менше 2-ох діб) Новокаїнамід- р.о. 500 мг кожні 6 год. Кордарон - 200 мг 3 р./д. Обзидан 20 мг 4 р./д. Сицілійський гамбіт – 5 Фібриляція шлуночків 1. Негайна "механічна" дефібриляція: енергійний удар кулаком по нижній третині грудини. 2. Штучне дихання: рот-в-рот; зовнішній масаж серця. 3. Електроімпульсна терапія - дефібриляція розрядом 6 тис. В, повторно 7 тис. В. Перед кожною ЕІТ - i.v. струменево ЛІДОКАЇН (1 мг/кг). Постійно: ШД, ЗМС. 4. Катетеризація v. subclavia, i.v. - АДРЕНАЛІН 0,5-1 мг кожні 5 хвилин. 5. Інтубація трахеї. ШВЛ. 6. Натрію гідрокарбонат - i.v. 1 ммоль/кг; 0,5 ммоль/кг кожні 10 хвилин. У випадку асистолії: i.v., внутрішньосерцево: АТРОПІН 1 мл 0,1% АЛУПЕНТ 1 мл 0,005% АДРЕНАЛІН 1 мл 0,1% ІЗУПРЕЛ 1 мл 0,02% СОДА 20 мл 3% ПРЕДНІЗОЛОН Тимчасова трансвенозна або черезстравохідна кардіостимуляція Після усунення фібриляції шлуночків чи асистолії: 1. Натрію гідрокарбонат (до 30 г/добу) i.v. струменево, до рН 7,40 2. Лідокаїн - i.v. краплинно, до 2-3 г/добу упродовж 2-ох діб (по 300-500 мг в/м Х 3 год.) 3. Поляризуюча суміш: i.v. Інгаляція зволоженим киснем. Небажані ефекти антиаритмічних препаратів Кардіогенний шок (обзидан, новокаїнамід, верапаміл); Набряк легень. ТЕЛА. В момент нормалізації миготливої аритмії - нормалізаційні емболії; Аритмогенна дія ААП (етацизин, аймалін, новокаїнамід); Електромеханічна дисоціація міокарду - дисоціація електричної і механічної функцій серця - клінічна смерть, ЕКГ - синусовий або шлуночковий ритм, САТ = 0 мм Hg, пульс = 0 (новокаїнамід, верапаміл). - Алергічні реакції.

Лекція Інші

2015

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

поділитись