Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ.
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Інші
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Ревматоїдний артрит
Ревматоїдний артрит – захворювання інфекційно-алергічного походження з системним ураженням сполучної тканини, переважно суглобів, з характерним для аутоімунних захворювань хронічним, зазвичай, прогресуючим перебігом.
Епідеміологія. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки (3:1). Захворювання може розвинутись в будь-якому віці, проте пік захворюваності припадає на п’яте десятиріччя. Поширеність ревматоїдного артриту складає 5,2% для жінок і 2,5% для чоловіків. У віці понад 75 років цей показник збільшується до 16% серед жінок і 6% серед чоловіків.
Етіологія. До цих пір етіологія ревматоїдного артриту залишається остаточно не визначеною. Відсутні докази етіологічного значення травм, клімату, характеру харчування, стресових впливів, метаболічних або ендокринних впливів. Донині дискутується питання щодо можливості інфекційної етіології ревматоїдного артриту, зокрема вірусної. Особливо активно вивчають вірус Ебштейна-Барра, який персистує в В-лімфоцитах і впливає на синтез імуноглобулінів (антитіл).
В останні роки вивчають також роль генетичних факторів у розвитку ревматоїдного артриту. Доведені, зокрема, генетично обумовлені варіанти імунної відповіді. У таких хворих спостерігається підвищення частоти HLA DR4ֿ і DW4-антигенів і зниження частоти HLA DR2-антигена. Підвищення частоти HLA DR4/ DW4 може бути ознакою вродженого порушення імунорегуляції і вродженої неповноцінності імунних механізмів.
Патогенез. Ревматоїдний артрит розглядають сьогодні як аутоімунну, імунокомплексну патологію з ураженням сполучної тканини суглобів.
Основними ланками патогенезу ревматоїдного артриту є наступні:
дисфункція імунної системи (зниження супресорної активності Т-лімфоцитів, гіперреактивність В-лімфоцитів);
неконтрольований, надмірний синтез В-лімфоцитами антитіл класів IgG та IgM;
вироблення В-лімфоцитами антитіл класу IgG та IgM проти модифікованого IgG (такого, що набув ауто антигенних властивостей) з формуванням з участю комплемента імунних комплексів типу IgG проти модифікованого IgG (циркулюють у крові) та IgM проти модифікованого IgG (в синовіальній рідині);
вивільнення під впливом індукуючого агента (ретровіруса?, парвовіруса В19?) з фібробластів і Т-лімфоцитів цитокінінів (інтерлейкіни IL-1, IL-2, IL-6, IL-4, IL-10, IL-15, TNFα-фактор некроза пухлин);
фагоцитоз імунних комплексів нейтрофілами (феномен рагоцитозу) з вивільненням медіаторів запалення – простагландинів, гістаміна, протеолітичних лізосомальних ферментів, кінінів, серотоніна, цитокінів.
Власне запалення синовіальної оболонки (синовііт) і деструкція хряща є результатом агресії з боку цитокінів та інших медіаторів запалення.
Сьогодні вважають, що в розвитку ревматоїдного синовііта приймають участь три механізми – неімунний, апоптозний та імуно-генетичний.
Патогенез ревматоїдного синовііта представляється наступним. Під впливом невідомого індукуючого агента (наприклад, ретровіруса або парвовіруса В19) відбувається трансформація протоонкогенів (sis, myb, myc, ras) синовіальних фібробластів з їх проліферацією і адгезією (панноцити?) на суглобовому хрящі, з подальшою активацією протеінкіназ, виділенням фібробластами цитокінінів IL-1/IL-1Ra, IL-6, TNF-α/TNF-α SR, розвитком запалення і деструкції хряща і кістки.
Схема патогенезу ревматоїдного синовіїта
(адаптовано за В.М.Гнилорибовим (2000). Ревматологічний журнал, 1: 23-28)
Індукуючий агент (ретровірус?, парвовірус В19? та інші)
Протоонкогени
(sis, myb, myc, ras)
Активація/ проліферація синовіальних фібробластів + адгезія (паноцити?)
Активація
протеїнкіназ
Апоптоз
Протоонкогени (bcl-2/Bax, bcl-xl, bcl-xs)
Головний комплекс гістосумісності
Цитокіни фібробластів
Т-клітинні рецептори лімфоцитів
Цитокіни лімфоцитів
IL-1/IL-1Ra
TNF-α/TNF-αSR
IL-6
IL-4
IL-10
IL-15
IL-2/IL-2Ra
Анти – Fas AT
Деструкція хряща і кістки
Запалення
Активація/імунопроліферація
Примітка: IL – інтерлейкіни; TNFα-фактор некроза пухлин, альфа;
TNF-αSR – розчинні рецептори фактора некроза пухлин;
Анти Fas AT – антитіла до рецепторів Fas.
Цей головний клітинний сигнальний каскад, названий онкогенним мереживом (oncogene network), є свідченням Т-незалежного, тобто неімунного шляху розвитку ревматоїдного артрита.
Другий механізм – апоптозний. Апоптоз – це запрограмована клітинна смерть. Згідно концепції “засвідченого” апоптозу (bystander apoptosis) в синовіальній оболонці нагромаджується надмірна кількість апоптозних клітин.
Протоонкогени bcl-2 (інгібітор кінцевих механізмів апоптоза), bcl-xl (смертельне інгібування), bcl-xs (промоутери апоптоза) визначають подальшу долю фібробластів.
Третій механізм – імуногенетичний. Активація Т-клітин, взаємодія Т-клітинних рецепторів і подальша імунопроліферація призводять до виділення лімфоцитами цитокінінів IL-4, IL-15, IL-10, IL-2/IL-2Ra і виникнення імунного запалення, яке посилює деструкцію хряща і кістки. На жаль, не з’ясовані причини активації клітин імунної системи та їх інтенсивної міграції в синовіальну тканину.
В синовіальній оболонці і синовіальній рідині багато фібробласних і макрофагальних цитокінінів IL-1, IL-6, TNF-α і мало лімфоцитарних цитокінінів IL-2 та IL-4.
IL-1 – одна з ключових прозапальних молекул синовіальної оболонки при ревматоїдному артриті. Основна їх функція – стимуляція фібробластоподібних синовіоцитів до продукції ензимів (колагенази, стромелізина), які руйнують хрящ. Крім того, IL-1 гальмує продукцію компонентів синовіального і хрящового матриксів, а також колагена IV типу. Природнім інгібітором IL-1 в синовіальній оболонці є антагоніст рецепторів до IL-1 (IL-1Ra), однак достатньої кількості IL-1Ra медикаментозно досягти важко (це можливо шляхом переноса генів).
Цитокін TNF-α (подібний до IL-1) продукується фібробластами, макрофагами, лімфоцитами, ендотеліоцитами. Він, як і IL-1, є прозапальним цитокіном. Збільшення його кількості у синовіальній рідині є маркером активації ревматоїдного запалення.
Прозапальний IL-6 також є маркером активності ревматоїдного артриту, особливо при низькій клінічній активності процесу.
Збільшення в синовіальній рідині IL-10 (продукують Т-лімфоцити, макрофаги, моноцити) обумовлено збільшенням в ній кількості ревматоїдних факторів.
IL-15 (продукують лімфоцити і ендотеліоцити) відіграють важливу роль в міграції Т-лімфоцитів у вогнище запалення.
Таким чином, патогенез ревматоїдного артриту є результатом взаємодії неімунних, апоптозних та імунних механізмів, наслідком чого є інфільтрація синовіальної оболонки імунокомпетентними клітинами з подальшою імунопроліферацією, запаленням і деструкцією хряща і кістки. Провідне значення в імунопатогенезі належить відповіді СD4-лімфоцитів на індукуючий агент. Цитотоксичні лімфоцити і природні кіллери специфічно виділяють гранзим А і перфорин. Гранзим А викликає деградацію альфа-2-ланцюгів колагена IV типу і володіє противірусною активністю, а перфорин є одним з тригерів апоптоза. Біля 75% гранзим А-позитивних лімфоцитів є природніми кіллерами (СD16 або СD56). Гранзим А може активувати виділення IL-1-β (індуктора апоптоза). Біля 40% мононукларів, що інфільтрують синовіальну оболонку – це плазматичні клітини.
Безпосередньою причиною основних проявів ревматоїдного артриту – деградації хряща і кістки – є інфільтрація тканини хряща трансформованими пухлиноподібними синовіальними фібробластами.
Патоморфологія. Патоморфологічні зміни з боку суглобів мають стадійний характер.
У першій стадії (ексудативній) виникає набряк, повнокрів’я синовіальної оболонки, мукоїдне набухання, випотівання фібрину, гіперплазія ворсинок, формування синовііту.
Друга стадія (ексудативно-проліферативна) проявляється розвитком грануляційної тканини, яка наповзає на хрящ у вигляді рогівковиці (пануса). Відбувається руйнування хряща, утворення узур, секвестрів, які занурюються у субхондральну кістку.
Третя стадія (проліферативна) характеризується ушкодженням суглобових поверхонь, що вкриваються фіброзною тканиною, звуженням суглобової щілини, утворенням фіброзно-кісткового анкілозу.
Робоча класифікація ревматоїдного артрита
(адаптована за І.М.Ганжою, В.М.Коваленком, Г.І.Лисенком, А.С.Свінцицьким (1996): 554-75)
Клініка. Клінічна картина ревматоїдного артриту характеризується великим розмаїттям. Це захворювання не має клінічної специфіки, що створює труднощі в диференційній діагностиці.
Починається захворювання із скутості в суглобах, яка починається в другій половині ночі і триває до ранку, симптому “щільних рукавичок”, “корсета”. Чим більша активність ревматоїдного процеса, тим триваліша скутість.
Суглобовий синдром характеризується монотонністю, тривалістю, збереженням залишкових явищ після лікування.
У 2/3 хворих захворювання починається з поліартриту. Вражаються ІІ та ІІІ п’ястково-фалангові, проксимальні міжфалангові, плеснофалангові, колінні та променево-зап’ясткові, ліктьові та надступаково-гомілкові. До суглобів винятку відносять дистальні, міжфалангові, перший п’ястково-фаланговий суглоб (великих пальців китиць рук), проксимальний міжфаланговий суглоб мізинця.
Конкуруючими проявами в дебюті ревматоїдного артриту є реактивні артрити, “паліндромний” (епізодичний) артрит, гострий артрит з місцевим підвищенням температури, набряком, периартикулярними змінами.
Клінічні варіанти суглобово-зв’язкових уражень:
ульнарна девіація пальців китиць та ульнарна девіація китиць у вигляді “плавців моржа”, деформація пальців рук у вигляді “шиї лебедя”, китиць і пальців у вигляді “лорнетки” (значна згинальна контрактура китиць та пальців);
вальгусна (рідше – варусна) деформація колінних суглобів;
розриви синовіальної оболонки та тендосиновііти;
атрофія навколишніх м’язів та послаблення капсульнозв’язкового апарату.
Найбільш частими клінічними варіантами суглобового синдрому при ревматоїдному артриті є наступні:
ревматоїдна китиця – ураження п’ястково-фалангових та проксимальних міжфалангових суглобів з контрактурами, атрофією м’язів, рожево-синюшним забарвленням шкіри дoлонь;
ураження променево-зап’ясткових суглобів;
ураження ліктьових суглобів з швидким розвитком згинальних контрактур і ревматоїдними вузликами;
ураження суглобів стіп, переважно плесне-фалангових суглобів (ІІ-IV) з розвитком halux valgus (при цьому артрит суглоба великого пальця розвивається рідко);
ураження колінного суглоба (характерно для чоловіків молодого і середнього віку) з формуванням кисти Беккера; при цьому в деяких випадках є гіпермобільність суглоба, неправильна установка кінцівки, атрофія чотириголового м’яза стегна.
Ураження хребта при ревматоїдному артриті має зазвичай доброякісний характер. Частіше уражаються суглоби шийного відділу хребта із зміщенням хребців, підвивихами і, як наслідок, компресією спинного мозку. Грудний і поперековий відділи хребта уражаються на пізніх стадіях. Так само на пізніх стадіях уражаються суглоби тазу, кульшові суглоби (у разі тривалої терапії глюкокортикостероїдами інколи розвивається асептичний некроз головки стегнової кістки). На пізніх стадіях можливий симптом Томаса (укорочення кінцівки на боці ураження). Рідко пошкоджуються плечові, грудинно-ключичні та скронево-щелепні суглоби.
Позасуглобові прояви. До них відносять синдром Рейно, лихоманку, втрату маси тіла, атрофію м’язів, збільшення лімфатичних вузлів. Частіше збільшуються ті лімфатичні вузли, крізь які проходить лімфа від уражених суглобів. Вони безболісні, не злучені з навколишніми тканинами.
Підшкірні вузли. Зустрічаються у 25-30% хворих. Це безболісні утворення діаметром від 2-3мм до 2-3см. Вони локалізуються у місцях, які найбільше піддаються механічному тиску: розгинальна поверхня ліктьової кістки поблизу ліктьового суглоба, ахілові сухожилки, сідничні горби. Деколи вони є в ділянці дрібних суглобів китиць і стіп. Часто уражаються піхви сухожилків згиначів і розгиначів пальців, внаслідок чого є болючість, припухлість та крепітація при рухах (китицею). У сухожилках можуть формуватись ревматоїдні вузлики, що може бути причиною “замикання” пальців. Причиною розривів сухожилків зазвичай є ті ж ревматоїдні вузлики.
Васкуліт. Спостерігається лише у хворих на серопозитивний ревматоїдний артрит. Зазвичай він поєднується з ревматоїдними вузликами. Найбільш частими виявами васкуліта (артерііта) є невеликі ділянки некроза в області нігтьового лона, дігітальний васкуліт, некрози шкіри гомілок, цереброваскулярна недостатність, периферійна гангрена, оклюзія судин брижі кишечника.
В половині випадків васкуліт поєднується з периферійною нейропатією у вигляді множинного мононеврита (оклюзія vasa nervorum), чутливої або чутливо-рухової симетричної полінейропатії чи компресійної нейропатії. У 2/3 хворих на ревматоїдний артрит розвивається синдром “зап’ясткового канала” з порушенням іннервації китиці і важкими функціональними наслідками.
Легені і плевра. “Ревматоїдна легеня” – пневмонієподібні зміни у легенях. Однобічний ревматоїдний плеврит (частіше у чоловіків) характеризується стерильним плевральним ексудатом з низьким вмістом глюкози (<20мг/100мл). Фіброзуючий альвеоліт виникає лише у хворих на серопозитивний ревматоїдний артрит, він характеризується прогресуючою задишкою, сітчастим затіненням легень при рентгенодослідженні, симптомом склерофонії (своєрідної крепітації, яку порівнюють із звуком при розкритті целофанового пакета), ознаками бронхіальної обструкції. Рідше в легенях знаходять ревматоїдні вузли, ознаки пневмоконіоза.
Серце. Найчастіше при “ревматоїдному серці” є ураження перикарда (ексудативно-адгезивний, рідше – констриктивний перикардит) та ендокарда з ураженням мітрального і аортального клапанів.
Ураження очей – спостерігається рідко. За таких умов можливі сухий кератокон’юктивіт, склерит або склерокератит, перфоративна склеромаляція.
Шкіра. З прогресуванням захворювання розвивається атрофія шкіри, вона стає прозорою і блискучою, особливо в ділянці пальців та гомілок. При цьому можливе спонтанне звиразкування шкіри гомілок, що може бути зв’язано з ендартеріітом. Часта є еритема долонь, livedo reticularis (варіант шкірного васкуліта).
Нирки. Їх ураження можуть бути різноманітні – від швидкоплинної протеїн- та циліндрурії до прогресуючого нефропатичного синдрому та гематурії.
Синдром Фелті. Характеризується поєднанням ревматоїдного артриту із збільшенням селезінки та гіперсплензімом. Ці ознаки поєднуються також з втратою маси тіла, генералізованим збільшенням лімфатичних вузлів, пігментацією шкіри і виразками гомілок. У 90% таких хворих у крові виявляють ревматоїдний фактор у високому титрі. Може бути позитивним і LE-клітинний феномен. Цитопенічний синдром характеризується насамперед зменшенням числа нейрофілів (менше 2,0109/л). В подальшому можливий розвиток агранулоцитозу.
Ювенільний ревматоїдний артрит. Це різновидність ревматоїдного артриту, вона зустрічається у США з частотою 100 на 100000 дітей. Є декілька варіантів ювенільного ревматоїдного артриту:
Синдром Стіла. Характерно: гострий початок, ураження великих і дрібних суглобів та хребта, значні ексудативні прояви, деформація суглобів, висока температура тіла, поліморфний висип на шкірі, лімфаденопатія, спленомегалія. Можливі летальні виходи.
Алергосептичний синдром. Подібний до псевдосептичного синдрому у дорослих.
Суглобово-вісцеральна форма з обмеженими вісцеритами.
До справжнього ювенільного ревматоїдного артриту тепер відносять:
тип Стіла (поліартрит, температура, висип, вісцерити);
серопозитивний поліартрит з ревматоїдними вузликами та втратою маси тіла;
серонегативний поліартрит з незначними системними проявами;
поліартрит з первинним ураженням великих суглобів і важким ураженням очей (ірит, іридоцикліт);
спондилоартрит.
Близькими до ревматоїдного артрита є синдроми Рейтера і Шегрена та хвороба Бехтєрева.
Синдром Рейтера характеризується клінічною тріадою: артритом, уретритом та кон’юнктивітом. Доведено, що причиною даного захворювання є хламідії (а не збудники дизентерії чи гонореї, як вважалось раніше). Зазвичай уражаються великі суглоби (колінні, гомілково-ступеневі, ліктьові, крижово-клубові). Іноді в процес залучаються і дрібні судини. Відсутня симетричність уражень. У частини хворих є різкий біль у суглобах. Рентгенологічно знаходять потовщення надкісниці та остеопороз. З боку очей має місце ірит, іридоцикліт, епісклерит, крапочний кератит. З боку сечовидільної системи знаходять простатит (інколи з нагноєнням і проривом), цистит, баланіт. Хворих турбує також нездужання, підвищення температури тіла (ремітуючого типу). В крові знаходять прискорену ШОЕ, лейкоцитоз з мононуклозом, еозинофілію, збільшення α-, β-, γ-глобулінів. Іноді є ознаки гонореї, стоматиту, гінгівіту, а у деяких – знаходять збільшення селезінки, лімфаденопатію, плеврит, перикардит.
В лікуванні синдрому Рейтера найкращі результати дають тетрацикліни, макроліди, фторхінолони.
При синдромі Шегрена, окрім запальної реакції в суглобах, яка нагадує ревматоїдний артрит, знаходять сухий керато-кон’юктивіт, ознаки ураження паротидних та білявушних залоз (припухлість, болючість), позитивні тести з бенгальським рожевим та Ширтера.
Іноді синдром Шегрена із системною склеродермією, системним червоним вовчаком, вузликовим поліартериітом, саркоїдозом Бека.
Лікують синдром Шегрена глюкокортикостероїдами, цитостатиками, амінохіноліновими препаратами.
Хвороба Бехтєрева (анкілозуючий спондилоартрит) за етіологією і патогенезом нагадує ревматоїдний артрит. Особливістю ж хвороби Бехтєрева є схильність до швидкого окостеніння зв’язкового апарату хребта. Спочатку розвивається типовий синовііт з відомою гістоморфологічною характеристикою і випотом в суглоби. Відтак розвивається дегенерація хряща і кістковий анкілоз. Окостеніння починається з місця прикріплення сумки суглоба. В подальшому розвиваються виражений остеопороз та остеосклероз.
Фіброзний хрящ міжхребцевих дисків руйнується і заміщується сполучною тканиною, поступово наростає процес окостеніння дисків, хребет набуває форми “бамбукової палиці”.
В клінічній картині хвороби Бехтєрева домінують два основні симптоми: біль і порушення рухомості хребта. В “доспондільозний” період характерний непостійний біль в кінцівках, плечах, грудній клітці. Частіше біль локалізується у попереково-крижовій і сідничній областях. Іноді у цей період біль локалізується у грудній клітці, нагадуючи міжреберну невралгію, або ж в п’яті – у місці прикріплення ахілового сухожилка (тендопериостоз). З боку очей знаходять іридоцикліт. Поступово на фоні болю з’являється і невпинно прогресує скутість хребта і обмеження його рухомості. Скутість є наслідком не лише запальної реакції з боку хребта, але і рефлекторно обумовленими контрактурами м’язів. “Доспондильозний” період триває 2-3 роки, що вказує на повільний розвиток захворювання. Далі – період сформованої клінічної картини. Поступове окостеніння і анкілоз хребців призводять до деякого зменшення болю. Проте, водночас прогресує обмеження рухомості хребта – аж до повної нерухомості. Загальні явища при цьому рідко є ясно вираженими (тому деякі клініцисти стверджують, що нібито це захворювання не має запального характеру). Деформація хребта характеризується прогресуючим “перетворенням” поперекового лордоза в кіфоз і зростанням грудного кіфоза, який компенсується посиленням шийного лордоза. Хворий набуває характерної пози того, що просить милостиню – зігнутий допереду тулуб з високо піднятою головою. Наростає обмеження дихальних рухів, понижується дихальна ємність легень, розвивається діафрагмальне дихання. В час вдиху різко вип’ячується живіт – “симптом футбольного м’яча”. Поярд з болем у хребті наростає біль в кістках (п’яти, гребенів клубових кісток, лобкового з’єднання) та в місцях прикріплення м’язів стегон. Часто при хворобі Бехтєрева розвиваються амілоїдоз нирок, однобічні ірити, дегенеративні зміни міокарда.
В диференційному діагнозі з ревматоїдним артритом слід пам’ятати, що хвороба Бехтєрева частіше трапляється у чоловіків у віці 15-30 років. Окостеніння зв’язок є обов’язковою ознакою, переважає субхондральний склероз (при ревматоїдному артриті переважає субхондральний остеопороз). До того ж ревматоїдний фактор при хворобі Бехтєрева виявляють лише у 20% хворих (при ревматоїдному артриті – у 90-95% хворих).
Лікування хвороби Бехтєрева полягає у застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, сульфасолазину (2г/д), глюкокортикостероїдів, лікувальної фізкультури тощо.
Додаткові методи обстеження. Найважливіше значення має прискорена ШОЕ, яка може зберігатись високою навіть за умови нормалізації інших клінічних і лабораторних критеріїв активності ревматоїдного процесу.
У разі важкого і тривалого перебігу розвивається анемія (мегалобластна анемія, гіперспленізм).
У ранньому періоді захворювання реєструється лейкоцитоз, в подальшому лейкопенія.
Ревматоїдні фактори. Розрізняють ревматоїдні фактори, асоційовані з IgM (у 80% хворих на ревматоїдний артрит і у 5% здорових людей), IgG та IgM. Виявляють ревматоїдний фактор з допомогою реакції аглютинації еритроцитів барана Валер-Розе (при титрі 1:32 і більше) або латекс-тесту (при титрі 1:20 і більше). Результати цих тестів використовують для верифікації серопозитивного та серонегативного ревматоїдного артриту.
З метою з’ясування активності ревматоїдного процесу використовують також наступні показники:
збільшення альфа-2-глобулінів (ознака деструкції сполучної тканини і гострої фази процесу, норма – до 8%);
гіпергамаглобулінемія (критерій активності та важкості процесу, норма – до 18%);
гіперфібриногенемія (критерій активності і важкості процесу, норма – 0,003-0,005г/л);
збільшення у крові кількості глікопротеїнів (відповідно до важкості процесу);
дифеніламінова проба (норма – до 210 ОД);
серомукоїд (норма – 0,75г/л);
С-реактивний протеїн (критерій гострої фази процесу і його динаміки).
Антинуклеарні антитіла виявляють у 30%, а LE-клітини – у 5-10% хворих на ревматоїдний артрит.
Характеристика показників активності ревматоїдного процесу
(адаптовано за даними Інституту ревматології Російської Академії Медичних Наук)
В диференційній діагностиці хвороб суглобів використовують також аналіз синовіальної рідини. У випадку ревматоїдного артриту синовіальна рідина жовтого або зеленого кольору, каламутна, низької в’язкості, з поганим муциновим згустком, кількістю лейкоцитів 5-25103/мл (нейтрофілів 50%) з наявними спеціальними клітинами – рагоцитами, кількістю загального білка 40-60г/л (норма 10-15г/л).
Рагоцити – це лейкоцити із зеленуватими включеннями в їх цитоплазмі, що містять фагоцитований ревматоїдний фактор (IgG + модифікований IgG в якості аутоантигена + комплементи).
Одним з надійних методів оцінки важкості ревматоїдного артриту є рентгенологічне дослідження. Рентгензміни при ревматоїдному артриті поділяються на ранні і пізні.
До ранніх змін належать:
атрофія субхондральної та приграничної пластинки (звапнення суглобового хряща та губчатого пласта кістки);
розмита структура епіфіза кістки;
епіфізарний остеопороз – плямистий та дифузний;
ущільнення та потовщення периартикулярних тканин;
нечіткість контурів та структури суглоба (внаслідок синовііту);
звуження суглобової щілини;
ерозії та узури суглобових поверхонь.
Пізніми змінами є наступні:
значний остеопороз;
нерівність суглобових поверхонь (внаслідок значної узурації);
зруйнування суглобових поверхонь;
наявність кист;
зникнення головок п’ястових кісток (остеолітична форма);
різке звуження або ж повне зникнення суглобових щілин;
підвивихи, ульнарна девіація, анкілози, протрузія кульшової западини.
Діагностичні критерії ревматоїдного артриту
(адаптовано за рекомендаціями Американської ревматологічної асоціації, 1987)
Диференційна діагностика ревматоїдного артриту
Діагноз ревматоїдного артрита вимагає диференціювання його з артритами відомої етіології та поліндромним ревматизмом. Серед артритів відомої етіології найбільш часто зустрічаються псоріатичний, туберкульозний, гонорейний та бруцельозний.
Псоріатичний артрит характеризується ознаками, що нагадують ревматоїдний артрит і псоріаз. Деякі клініцисти кажуть, що це особлива форма ревматоїдного артриту. Проти самостійного характеру цього захворювання свідчить те, що зміни суглобів при псоріатичному артриті неможливо відрізнити від змін при ревматоїдному артриті. До того ж ураження нігтьових фаланг пальців тривалий час можуть і не супроводжуватись псоріатичними змінами. У більшості ж хворих ураження суглобів настають значно пізніше, ніж псоріаз. Зазвичай вважається, що діагноз псоріатичного артриту слід ставити лише у випадках, коли захворювання починається з останніх міжфалангових суглобів. При цьому нігті міняють свій колір, потовщуються, вкриваються поздовжньою покресленістю. На рентгенограмах знаходять значне руйнування кісток, як це є при найважчих формах ревматоїдного артрита.
Туберкульозні артрити є у двох форм – інфекційно-алергічній, описаній Понсе, і метастатичній.
Туберкульозні інфекційно-алергічні артрити характеризуються симетричним або ж асиметричним ураженням дрібних суглобів по типу “хронічного суглобового ревматизма”. Інфекційно-алергічний артрит туберкульозної етіології зазвичай протікає підгостро або хронічно. За характером і динамікою перебігу ураження суглобів важко відрізнити від змін при ревматоїдному артриті. Важливо, що у деяких випадках запалення може бути локалізовано лише в одному суглобі, що значно затрудняє диференційний діагноз. При цьому виявити первинну локалізацію туберкульозу дуже важко, допускається позалегенева локалізація туберкульозного вогнища (лімфатичні вузли, селезінка, мигдалини, сечостатеві органи).
Метастатичні туберкульозні артрити зазвичай є моноартикулярними. Частіше це стосується туберкульоза кульшового суглоба. Діагноз ставиться на підставі старанно зібраного анамнезу і детального обстеження хворого. Можливе й поєднання обох цих захворювань. Саме тому у всіх випадках, де припускається роль туберкульозу в етіології суглобових захворювань, правильним є застосування протитуберкульозних засобів на фоні протиревматичної терапії.
Гонорейний артрит. Зустрічається рідко. Можливі дві форми захворювання – інфекційно-алергічна і метастатична. Для метастатичних гонорейних артритів характерна картина важкого ексудативного запального процеса із залученням навколосуглобових тканин, нестерпним болем і раннім розвитком анкілозів. Частіше вражаються великі суглоби нижніх кінцівок, рідше – верхніх. У чоловіків частіше є запалення колінного суглоба, у жінок – променево-зап’ястковий і ліктьовий суглоби. Діагноз не важкий, якщо суглобова реакція розвивається одразу з гонореєю. Важче у тих випадках, коли гонорея є хронічною. Про гонорейний артрит слід думати, якщо суглоб різко болючий. Навколосуглобовий набряк сильно виражений, рано розвивається остеопороз і спостерігається схильність до анкілоза. В диференційній діагностиці допомагають серологічні реакції на гонорейну інфекцію. Разом з тим, їй не надають особливо значення, якщо артрит розвинувся через 10-15 років після перенесеної гонореї З іншого боку, позитивна серологічна реакція завжди виправдовує призначення специфічного антигонорейного лікування .
Бруцельозні артрити. Перебігають зазвичай підгостро або хронічно. Іноді артрит є єдиним симптомом бруцельоза. За характером і перебігом вони нагадують підгострі форми ревматоїдного артрита із залученням великих суглобів. Симетричність ураження здебільшого відсутня. Часто зустрічаються зміни з боку хребта і крижово-клубових суглобів.
Хворіють частіше сільськогосподарські працівники (ветеринарні лікарі, зоотехніки, доярки). Діагноз підтверджують бактеріологічними і серологічними дослідженнями або шкірними алергічними пробами. Рентгенологічно зміни нагадують туберкульозний сакрококсит і спондиліт, однак без великих вогнищ руйнування та із значними реактивними ущільненнями хребців і розвитком остеофітів. Лікують основне захворювання – бруцельоз.
Поліндромний ревматизм. Це одна з форм артритів, що проявляється нападами запалення суглобів з яскравою участю навколосуглобових тканин. Зустрічається у молодому віці (20-25 років). Характеризується раптовим запаленням одного з суглобів, яке розвивається дуже швидко і досягає повного розвитку за декілька годин. Зворотній розвиток так само триває декілька годин або днів і закінчується повним видужанням. Зазвичай уражується один із суглобів, хоч деколи процес охоплює декілька суглобів. Частіше уражаються суглоби китиць, плечові, ліктьові, гомілковоступеневі, скронево-щелепні, грудиноключичні суглоби, а також суглоби шийного відділу хребта. Реакція навколосуглобових тканин нагадує ангіоневротичний набряк. Він не завжди займає поверхню всього суглоба. Шкіра в зоні набряку трохи червона або синьо-багряна. Під шкірою в ділянці суглобів пальців знаходять вузли, які зникають через декілька днів. Напади не супроводжуються загальною реакцією. ШОЕ зрідка прискорене до 35мм/год. Рентгенологічно не знаходять якихось істотних відхилень. Напади повторюються через різні інтервали часу (від декількох годин до декількох днів або тижнів). Описані випадки по 100-250 нападів упродовж року. За даними пункції і біопсії знаходять синовіальний випіт, поліморфноядерний склад ексудату. Не спостерігається розвиток пануса або війкуватого синовііту. В шкірі знаходять неспецифічні запальні зміни.
Етіологія цього суглобового синдрома залишається нез’ясованою. Припускають зв’язок з алергічними реакціями (кропив’янкою), однак це не доведено.
Швидкий розвиток набряку суглоба, болючість, локалізація у суглобах пальців, поява вузликів вимагають диференціації з нападом подагри. Однак на відміну від подагри при поліндромному ревматизмі немає збільшення сечової кислоти в крові, вузли не подібні до подагричних гуль, до того ж вони зникають дуже швидко.
Лікування. Основними принципами лікування хворих на ревматоїдний артрит є наступні:
протизапальна терапія.
Імунокорекція.
Місцеве лікування.
Непряма лімфотропна терапія.
Екстракорпоральні методи лікування.
Санаторно-курортне лікування.
Основними напрямками протизапальної терапії ревматоїдного артриту є наступні:
гальмування синтезу або вивільнення прозапальних цитокінів – інтерлейкінів IL-1, IL-6, IL-8, фактора некрозу пухлин – альфа (TNF-α), сироваткових протеїнкіназ, медіаторів запалення типу гістаміна, серотоніна, прозапальних простагландинів, О, NO;
стабілізація лізосомних мембран з метою попередження виходу з клітин лізосомальних гідролаз, здатних пошкоджувати клітини і тканини;
гальмування продукції макроергічних сполук, особливо АТФ, в процесах окисного і гліколітичного фосфорилювання (запалення дуже чутливе до нестачі енергії, тому зменшення вироблення АТФ сприяє інгібуванню запального процесу);
зменшення проникності капілярів, що сприяє зниженню ексудації і обмеженню запального інфільтрата;
модифікація субстрату запалення, тобто деяка зміна структури тканинних компонентів в напрямку попередження їх взаємодії з медіаторами запалення, цитокінами, TNF-α;
призупинення проліферативної фази запалення, тобто прогресування продуктивних процесів (утворення контрактур, анкілозів тощо);
стимуляція природних протизапальних механізмів саногенезу, скерованих на протидію імунним, апоптозним та неімунним факторам патогенезу ревматоїдного артриту.
Складовими частинами протизапальної фармакотерапії в широкому розумінні слова є наступні:
Актуальна, або власне протизапальна (антифлогістична) терапія:
1.1. Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ).
1.2. Глюкокортикостероїди.
Базова терапія.
Блокатори Н1-рецепторів гістаміна.
Системна ензимотерапія.
Антифлогістична терапія. Під антифлогістичною терапією розуміють неспецифічну протизапальну терапію, яка знімає синдром гострого запалення, але не впливає на перебіг захворювання. Антифлогістична терапія проводиться з використанням нестероїдних протизапальних засобів і глюкокортикостероїдів.
За хімічною структурою нестероїдні протизапальні засоби поділяють на наступні групи:
І. Похідні кислот
1. Арилкарбонові кислоти:
Саліцилові кислоти (саліцилати) – кислота ацетилсаліцилова, дифлунізал, магнію саліцилат, натрій саліциловокислий.
Антранілові кислоти (фенамати) – флуфенамінова, мефенамінова, меклофенамінова, глафенін.
Амінобензойні кислоти – фенацетин, парацетамол.
2. Арилалканові кислоти:
арилоцтові кислоти (саліцилати) – диклофенак натрію (ортофен, вольтарен), алклофенак, фенклофенак, фентиазак.
арилпропіонові кислоти – ібупрофен (бруфен, мотрин), кетопрофен, фенбуфен, напроксен, сургам.
гетероарилоцтові кислоти – толметин, зомепірак.
похідні індолу – індометацин (метиндол, індоцид), суліндак.
3. Енолові кислоти
Піразолони – бутадіон (фенілбутазон), аналгін (метамізол), фепразон, фенопіразон; амідопірин.
Оксиками – піроксикам (фелден), ізоксикам (пацил), мелоксикам (моваліс).
ІІ. Препарати іншої хімічної будови:
Сульфонаніліди – німесулід (месулід).
ІІІ. Комбіновані препарати:
Артротек (диклофенак + мізопростол), напратек (напроксен + мізопростол).
Механізм дії нестероїдних протизапальних засобів зводиться до блокади синтезу циклооксигенези (ЦОГ) – ключового біфункціонального фермента, що приймає участь в метаболізмі арахідонової кислоти, утворенні прозапальних і протизапальних простагландинів. Тепер розрізняють дві ізоформи ЦОГ. Перша з них (ЦОГ-1) є структурним ферментом, що приймає участь у синтезі простагландинів (PGE2, PGI2), які регулюють нормальні фізіологічні функції різних органів і систем, зокрема шлунка, нирок, ендотеліоцитів, тромбоцитів. В той же час активація ЦОГ-2 призводить до посиленого синтезу профлогістичних (прозапальних) простагландинів. Саме цей механізм і активується при ревматоїдному артриті.
Новітні дослідження доводять, що більшість нестероїдних протизапальних засобів у більшій мірі пригнічують активність ЦОГ-1, ніж ЦОГ-2. Ось чому при тривалому призначенні інгібіторів ЦОГ-1 так часто виникають гастропатії, нефропатії, артеріальна гіпертензія, дестабілізація ішемічної хвороби серця. Упродовж останніх років синтезовано ряд селективних інгібіторів ЦОГ-2, які поряд з досить вираженим клінічним ефектом володіють значно меншою пошкоджу вальною дією щодо шлунка, нирок, судин, згортальної системи крові. Серед таких препаратів чільне місце посідають німесулід (месулід), мелоксікам (моваліс), етодолак. Месулід призначають по 100мг, а моваліс – по 7,5мг 1 раз на день всередину. Тривалість курсу лікування визначається за динамікою клінічних та лабораторних критеріїв активності ревматоїдного процесу.
Слід також пам’ятати, що простагландиновий механізм дії нестероїдних протизапальних засобів не є єдиним. Доведено, наприклад, що саліцилати (у високих дозах) пригнічують активність інтерлейкіну IL-1, посилюють проліферативну активність Т-лімфоцитів, інгібують хемотаксис та агрегацію нейтрофілів. Щойно встановлено, що нестероїдні протизапальні засоби пригнічують активність фактора транскрипції NF-kB у Т-лімфоцитах.
З неселективних інгібіторів ЦОГ, тобто переважно ЦОГ-1, найбільш часто використовують диклофенак натрія, ібупрофен, піроксикам, артротек.
Диклофенак натрія (ортофен, вольтарен, новодифенак, реводина, фелоран, диклак) – один з найкращих протизапальних засобів з мінімальними небажаними ефектами. Крім протизапальних, володіє також анальгетичними властивостями. На початку лікування застосовують у вигляді інтрамускулярних ін’єкцій по 3-6мл (75-150мг), які вводять глибоко у верхній зовнішній квадрант ягодиці. Біль зменшується упродовж години після ін’єкції. Водночас хворий приймає по 100мг/добу таблетованого препарату. Через 10-12 днів ін’єкції припиняють, а прийом всередину продовжують упродовж 6-8 тижнів в добовій дозі 75-100мг (диклофенак-натрій-ретард). При необхідності в період підтримуючого лікування додатково призначають на ніч 1 свічку диклофенака.
Посилити терапевтичний ефект диклофенака можна, застосовуючи 1% вольтарен-гель (фастум-гель) шляхом нанесення його на шкіру болючих суглобів. Диклофенак натрія успішно комбінується з препаратами базової терапії.
Ібупрофен (бруфен, долгіт, мотрин). Відзначається доброю переносимістю. За протизапальними властивостями все ж поступається диклофенаку натрія, тому призначають його при легкому перебігу ревматоїдного артриту. Призначається по 600-1200мг/добу (іноді – 2400мг/добу). Приймають під час або безпосередньо після їжі, по 200-400мг 3 рази на день всередину. Можливий тривалий прийом. Добре зарекомендував себе у хворих на ревматоїдний артрит препарат ібупрофену “Долгіт”-крем. Крем наноситься на уражені суглоби і втирається в шкіру (3-8см).
Напроксен. Дещо перевищує за своєю протизапальною активністю ібупрофен, хоча й поступається диклофенаку та індометацину. Добре переноситься хворими і може застосовуватися тривало. Призначається всередину по 500-1000мг 2 рази на добу.
Кетопрофен (фастум, флексен). Добре проникає в синовіальну рідину (через 4 години після прийому всередину). Призначається по 600мг 2-3 рази на день. Можливе запаморочення.
Індометацин (метиндол, амуно, метацен). Є одним з найсильніших нестероїдних протизапальних засобів, але поступається диклофенаку натрія по своїй переносимості. З небажаних ефектів найважливішим є ульцерогенна і психотропна дія. Призначається по 100-150мг на добу в 3-4 прийоми всередину. Може призначатись у вигляді ректальних свічок.
Піроксикам (фелден). За силою протизапальної дії не поступається диклофенаку натрія та індометацину і у більшості випадків добре переноситься хворими. Застосовується по 20мг х 3 рази на день всередину.
З метою зменшення пошкоджуючої дії нестероїдних протизапальних засобів на слизову оболонку шлунка та нирковий кровоплин рекомендуються препарати – аналоги простагландинів, зокрема мізопростол (цитотек) – по 200мг 2 рази на день всередину.
З комбінованих протизапальних засобів найбільшою увагою лікарів і хворих користуються артротек і напратек. До складу першого входить диклофенак натрія (50мг) та мізопростол (200мг). Напротек – це 500мг напроксена і 200мг мізопростола. Препарати рекомендують по 1 таблетці 2 рази на день всередину.
На думку Є.М.Нейка та Р.І.Яцишина (1996, 2000), нестероїдні протизапальні засоби доцільно застосовувати не у вигляді курсів (зазвичай після курсу виникає загострення, яке наступній корекції піддається значно проблематичніше), а постійно. При цьому продукти активного тканинного запалення потрапляють у кров значно менше, а, отже, зменшується і прогресування ревматоїдного процесу в цілому.
Глюкокортикостероїди (ГКС). Вони, на відміну від нестероїдних протизапальних засобів, пригнічують синтез не лише циклооксигенази, але і ліпооксигенази, внаслідок чого усувається не лише судинний, але і клітинний компонент запальної реакції. Більше того, ГКС стимулюють синтез інгібітора активатора фосфоліпази А2, внаслідок чого блокується утворення всіх метаболітів арахідонової кислоти. До того ж ГКС зменшують адгезію лейкоцитів до ендотелію, зменшують продукцію вільних радикалів, перерозподіляють лімфоцити (переважно Т-клітини) і моноцити з русла крові у депо, пригнічують міграцію нейтрофілів у вогнища запалення, гальмують утворення антитіл та імунних комплексів. Окрім того, ГКС пригнічують проліферацію фібробластів і вплив на них гістаміну, серотоніну, кінінів. ГКС впливають на генетичний апарат клітин-“мішеней”.
Після контакту ГКС із гормоночутливим рецептором цитоплазми клітини-“мішені” утворюється комплекс “стероїд-рецептор”, який транспортується до ядра цієї клітини, де цей комплекс взаємодіє з ядерним хроматином. Внаслідок такої взаємодії утворюється РНК-посередник, яка й індукує синтез білка, котрий, власне, опосередковує фізіологічні ефекти ГКС.
Показами до призначення ГКС при ревматоїдному артриті є:
1) гострий перебіг захворювання, що супроводжується підвищенням температури тіла, втратою маси, анемією, відсутністю ефекта від нестероїдних протизапальних засобів;
2) злоякісний варіант ревматоїдного артриту з васкулітом, кардитом, плевритом, синдромом Фелті;
3) швидкопрогресуючий перебіг ревматоїдного артриту;
4) непереносимість інших методів лікування;
5) особливі випадки: для прискорення ефекту ауротерапії; мобілізації хворого, прикутого до ліжка; підтримання задовільної працездатності хворого.
Разом з тим, всі ГКС мають низку небажаних ефектів: синдроми привикання (кортикоїдозалежність...
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора