Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Інші
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Інші
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Крети Михайла Івановича
Клінічний діагноз: Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі. атеросклеротичний кардіосклероз.
1. Загальні відомості про хворого
Крета Михайло Іванович
68 років
Чоловік
Освіта вища (педагогічна), пенсіонер
Проживає в м. Козова
Госпіталізований 16.05.2001 о 1010 в урологічне відділення ТОКЛ за направленням обласної консультативної поліклініки
Діагноз закладу, що направив: Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі;
Клінічний діагноз: Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі. атеросклеротичний кардіосклероз.
Заключений діагноз.
Основний: Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі.
Супутній: атеросклеротичний кардіосклероз.
Дата виписки:
Результат лікування:
2. Скарги хворого.
Хворого турбують періодичні болі внизу живота, затруднений сечопуск в(ялим струменем та відчуття наявності сечі в міхурі після сечопуску, почащення сечопуску вночі до 4-6 разів, безсоння.
3. Анамнез захворювання.
Хворим себе вважає більше одного року, коли вперше з(явилився почащений нічний сечопуск, згодом приєдналися болі внизу живота, затруднений сечопуск; за медичною допомогою не звертався, приймав трави, рекомендовані братом дружини. Стан різко погіршився останні 3 тижні, коли біль став особливо сильним, приєдналося відчуття залишкової сечі; перебування в районному стаціонарі та проведені там консервативні міроприємства не принесли полегшання, хворого направлено в ТОКЛ.
4. Анамнез життя.
Народився та виховувався в сім(ї із відносно задовільними соціально-побутовими умовами, в сільській місцевості; в родині окрім нього ще 1 брат та 3 сестри; відомо що батько хворів аденомою простати. Має дружину та 2 синів, їх стан здоров(я задовільний. До 63 років працював вчителем історії. Харчування незбалансоване, в раціоні переважають вуглеводи, із шкідливих звичок – у молодому віці курив, на даний момент вживає домашнє вино 1-2 рази/тиждень по півсклянки. Перенесені хвороби: в дитинстві кір, паротит; у віці 34 років – апендектомія, в 40 років – черепномозкова травма та пневмонія; туберкульоз, венеричні та психічні хвороби, малярію та гепатит в себе заперечує. Непереносимості ліків та харчових продуктів немає. Генетичний анамнез обтяжений – батько хворів аденомою простати. Гемотрансфузій в анамнезі не відмічає. Останнє парентеральне введення ліків – в 1971 році. У контакті з інфекційними хворими протягом 3-х тижнів не був, розладів стільця не відмічав.
5. Об(єкивне обстеження.
Вага 70 кг, зріст 165 см, тілобудова нормостенічна, положення в ліжку активне, загальний стан середньої важкості, свідомість повна, ясна, контакту доступний повністю.
Шкіра та видимі слизові. Шкіра смугла, тургор збережений, волога, еластичність дещо знижена (згідно віку), патологічних елементів не знайдено, післяопераційний рубець в правій клубовій ділянці. Слизові оболонки кон(юнктив, носових ходів рожеві, чисті, виділень немає. Волосся сиве, чисте; педикульозу не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної посмугованості.
Підшкірна жирова клітковина. Розвинена достатньо, розподілена рівномірно; пастозності та набрків немає. Локального патологічного скупчення жиру не знайдено.
М(язова система. М(язи кінцівок та тулуба розвинені задовільно, тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії, гіпертрофії, парезів та паралічів не знайдено.
Кістковий аппарат та суглоби. Кісткова система сформована правильно, деформацій черепа, грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопість відсутня, постава правильна, пальпація та перкусія кісток неболюча. Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних та активних рухів, хрусту, змін конфігурації гіперемії та набряклості периартикулярних тканин не виявлено.
Лімфатичні вузли. При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено двостороннє збільшення шийних поодиноких лімфатичних вузлів до 0,5 см в діаметрі, неболючі, еластичні, рухомі, не спаяні зі шкірою та прилеглими тканинами, шкіра над ними не змінена. Решта груп лімфатичних вузлів не пальпуються.
Дихальна система. Грудна клітка нормостенічної конфігурації. Ключиці розташовані на одному рівні, податливі місця при диханні форми не змінюють. Тип дихання – змішаний, права та ліва половини грудної клітки рухаються синхронно; при пальпації грудна клітка неболюча, еластична. Голосове тремтіння відчувається з одинаковою силою в симетричних ділянках. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук на всьому протязі легень, при топографічній перкусії – висота стояння верхівок легень, ширина полів Креніга, нижні краї правої та лівої легені – в нормі. Аускультативно – везикулярне дихання над усією поверхнею легень. Додаткових дихальних шумів не виявлено, бронхофонія – рівномірна з 2-х сторін.
Серцево-судинна система. При огляді ділянки серця відхилень не виявлено. При перкусії межі відносної та абсолютної тупості серця без відхилень. При аускультації серця в ортостатичному та кліностатичному положенні, при затримці дихання вислуховуються нормальні серцеві тони; ослаблення, розщеплення чи роздвоєння, додаткових акустичних феноменів не виявлено. Артеріальний пульс на обидвох променевих артеріях має одинакову величину, ритмічний, частота – 70/хв, напружений, повний, рівномірний. Пульсова хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних та артеріях стопи.
Травна система. Порожнина рота: кути рота на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин, слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі, зубна формула 8:8/8:8, карієсу немає, язик чистий, без накладень, мигдалики не виходять за межі передніх дужок. Живіт: нормальної форми, незначне випинання в надлобковій ділянці, рідина в черевній порожнині методом флюктуації не виявлена. Візуальних ознак розладів портального кровотоку не виявлено. Грижевих вип(ячувань в області пупка, пахових областях, в ділянці білої лінії немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики, грілочних пігментацій немає. При перкусії живіт неболючий, тимпаніт у верхніх відділах; над лобком – притуплення висотою 5-7 см. Поперечна вісь селезінки – 6 см, поздовжна – 12 см. Частини кишківника при глибокій ковзній пальпації локалізовані ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних симптомів та ознак. Селезінка та підшлункова залоза не пальпуються. Печінка – нижній край під реберною дугою, м(який, неболючий. Симптоми враження жовчевого міхура негативні.
Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується. Об(єктивних симптомів ендокринної дисфункції не виявлено.
Сечовидільна та статева система. Права та ліва нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з 2-х сторін. Сечовий міхур визначається перкуторно у вигляді надлобкової тупості 5-7 см вище лобкового симфізу, пальпаторно – як тугоеластичний шароподібний утвір над лобком, переповнений, відмічено вибухання надлобкової області. Статевий член, калитка – не змінені.
Stаtus localis. При ректальному пальцевому дослідженні визначається збільшення передміхурової залози до 4,5х5,5 см, поверхня випукла, гладка, серединна борозна згладжена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, верхній полюс зліва не досягяється. Рухомість стінки прямої кишки над нею збережена.
6. Попередній діагноз.
Враховуючи: - скарги хворого на періодичні болі внизу живота, затруднений сечопуск в(ялим струменем та відчуття наявності сечі в міхурі після сечопуску, почащення сечопуску вночі до 4-6 разів, безсоння, дратівливість, втомлюваність;
- дані анамнезу захворювання: хворим себе вважає більше одного року, коли вперше з(явилився почащений нічний сечопуск, згодом приєдналися болі внизу живота, затруднений сечопуск; за медичною допомогою не звертався, приймав трави, рекомендовані братом дружини. Стан різко погіршився останні 3 тижні, коли біль став особливо сильним, приєдналося відчуття залишкової сечі; перебування в районному стаціонарі та проведені там консервативні міроприємства не принесли полегшання, хворого направлено в ТОКЛ;
спадкову схильність пацієнта до аденоми простати (батько хворів цією хворобою);
- результати об(єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, змін з боку шкіри та слизових, підшкірної жирової клітковини, дихальної, серцево-судинної, травної та ендокринної систем не виявлено; при обстеженні сечовидільної та статевої систем: права та ліва нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з 2-х сторін, сечовий міхур визначається перкуторно у вигляді надлобкової тупості 5-7 см вище лобкового симфізу, пальпаторно – як тугоеластичний шароподібний утвір над лобком, переповнений, візуально відмічено вибухання надлобкової області; статевий член, калитка – не змінені;
- Stаtus localis: при ректальному пальцевому дослідженні визначається збільшення передміхурової залози до 4,5х5,5 см, поверхня випукла, гладка, серединна борозда зглажена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, верхній полюс зліва не досягяється, рухомість стінки прямої кишки над нею збережена;
можна поставити попередній діагноз:
аденома передміхурової залози, ІІ стадія, хронічна затримка сечі.
7. План обстеження.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Проба за Зимницьким.
Проба за Нечипоренко.
Біохімічний аналіз крові: білок загальний, креатинін, сечовина, натрій, калій, кальцій, хлориди, білірубін загальний, прямий та непрямий, АлаТ, АсаТ, глюкоза, лужна фрсфатаза (маркер остеолізу – метастази ?).
Радіоімунологічне визначення простатспецифічного антигену (PSA) в сироватці крові.
Коагулограма: протромбіновий індекс, час рекальцифікації плазми, фібриноген, тромботест, фібрин В.
Ультрасонографічне дослідження сечового міхура та простати.
Ультрасонографія органів черевної порожнини.
Пункційна біопсія та гістологічне дослідження біоптату передміхурової залози.
Аналіз калу на яйця глистів.
ФГ органів грудної клітки.
Реакція Вассермана.
Група крові та резус-належність.
Екскреторна урографія.
Спірографія.
Проби на затримку дихання (Штанге та Генча).
ЕКГ.
Консультація кардіолога.
8. Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Загальний аналіз крові від 16.05.2001. ер 4,0х1012/л, НВ 118 г/л, КП 0,9, £е 6,3х109, пал 1%, сегм 57%, еоз 2%, лімф 32 %, моноц 8%; ШОЕ 8 мм/год, тромбоц 210х109/л.
Загальний аналіз сечі від 16.05.2001. Сеча прозора, солом'яно-жовта, п.в. 1016, цукор (-), білок (-), жовчні пігменти (-), лейкоц 1-2 в п/з, еритр 8-10 в п/з, слизь – незначна кількість.
Біохімічний аналіз крові від 16.05.2001. Білок загальний 72,6 г/л, креатинін 0,101 мкмоль/л, сечовина 6,43 ммоль/л, білірубін загальний 16,9 мкмоль/л, АлаТ 0,432 мкмоль/лхгод, глюкоза 4,9 ммоль/л
Коагулограма від 16.05.2001. Протромбіновий індекс 91,5%, час рекальцифікації плазми 75 сек, фібриноген 3,1 г/л, фібрин В – (-).
Ультрасонографічне дослідження сечового міхура та простати від 16.05.2001. Сечовий міхур при адекватному наповненні деформований, вміст гіпоехогенний, із незначною кількістю ехогенного осаду, об'єм сечового міхура – 363 мл, об'єм залишкової сечі – 309 мл. Простата: форма неправильна, контури нерівні, горбисті, структура неоднорідна. В проекції лівої долі – вузлуватий утвір діаметром 26 мм із капсулою, негомогенної внутрішньої ехоструктури, зниженої ехогенності; в проекції правої долі – вузлувате утворення діаметром 21 мм, аналогічної ехоструктури. Сім'яні міхурці: справа – 32 х 11 мм, зліва – 31 х 27 мм, ехоструктура типова. Заключення: ехоскопічні ознаки гіперплазії передміхурової залози., вузлуваті утворення простати.
Ультрасонографія органів черевної порожнини від 17.05.2001. Ехоскопічних змін з боку печінки, жовчевого міхура, селезінки, нирок, підшлункової залози не виявлено.
ЕКГ + консультація кардіолога від 17.05.2001. Висновки: атеросклеротичний кардіосклероз.
Аналіз калу на яйця глистів від 8.11.2000. Не виявлено.
ФГ органів грудної клітки (із амбулаторної картки за 2. 11.2000). Норма.
Реакція Вассермана від 16.05. 2001. Негативна.
Група крові та резус-належність від 16.05.2001. А(ІІ)β , Rh (+).
9. Диференційний діагноз.
Диференційну діагностику в даному випадку слід проводити із такими захворюваннями: рак простати (РП), туберкульоз простати (ТП), камені простати (КП), хронічний простатит (ХП), оскільки ці патологічні стани супроводжуються порушенням сечопуску, болями в нижній частині живота та змінами при пальцевому дослідженні простати. Однак для кожної із цих патологій притаманні специфічні діагностичні критерії, що й дозволяє провести дифдіагностику.
Спільними ознаками раку простати та аденоми (у нашого пацієнта) є затруднення сечопуску, ослаблення струменя сечі; проте при РП перебіг прогресуючий та швидкий (а тривалість захворювання в курованого пацієнта 1 рік, що більш характерно для аденоми), з'являються симптоми проростання в сусідні тканини (відчуття розпирання в області промежини, болі в прямій кишці), віддаленого метастазування (в кістки – болі в поперековій області, стегнах, патологічні переломи) та ракової інтоксикації (поганий апетит, втрата маси тіла, анемія); при пальцевому дослідженні для раку характерна нервномірна, кам΄яниста консистенція, можливе проростання пухлиною стінки прямої кишки та знерухомлення слизової над нею, її зміна; у нашому випадку - консистенція залози рівномірно тугоеластична, вона має рівні чіткі контури, рухомість стінки прямої кишки над нею збережена, що більш характерно для аденоми передміхурової залози.
Туберкульозне враження простати рідко перебігає самостійно і як правило поєднується з іншими симптомами туберкульозу сечостатевої системи (нирки, статеві органи), клінічний перебіг включає нерізкі болі в промежині та розлади сечопуску, що є спільним і для аденоми передміхурової залози; проте у випадку ТП ці симптоми з΄являються переважно на фоні розпалу процесу у нирках, що характеризується місцевими (тупий біль в поперековій ділянці, позитивний с-м Пастернацького) та загальними змінами (температурна реакція, в пізніх стадіях - ниркова недостатність), при пальцевому дослідженні – горбистість поверхні залози в початковій стадії захворювання і масивні щільні вузли із ділянками розм΄якшення в більш пізніх стадіях; прорив абсцесу веде до появи казеозних сирнистих мас в калі) змінами у лабораторних методах обстеження (у крові – лейкоцитоз, моноцитоз, еозинофілія, лімфопенія, анемія гіпохромного характеру, зростання ШОЕ, у сечі при звичайних методах обстеження – асептична піурія, мікрогематурія, при посіві – отримання росту МТ); дана симптоматика відсутня у нашого хворого, при ректальному пальцевому дослідженні визначається збільшена передміхурова залоза із випуклою поверхнею, гладка, серединна борозда зглажена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, що є типовим для аденоми передміхурової залози; в сечі – мікрогематурія, що виникає, очевидно, внаслідок кровотечі із варикозно розширених вен шийки сечового міхура; при УЗД візуалізовано типові ознаки аденоми передміхурової залози, не виявлено ділянок казеозного некрозу чи петрифікації, характерних для туберкульозу.
Камені передміхурової залози супроводжується болями в області промежини та прямої кишки, порушенням сечопуску; проте як правило камені передміхурової залози множинні, що при дослідженні дає типовий симптом крепітації, при УЗД патогномонічною ознакою є наявність одного чи кількох ехопозитивних, із чіткими контурами та однорідною структурою утворів-конкрементів; відсутність такої картини дозволяє відкинути можливий діагноз каменів простати.
Хронічний простатит характеризується (при пальцевому дослідженні) нерівномірним збільшенням долей залози, поверхня якої нерівна, визначаються ділянки розм΄якшення та щільні вузлики, болючість при пальпації, в анамнезі можна виявити гострий простатит, нелікований чи недостатньо лікований. У нашому випадку дані пальпаторного дослідження простати (поверхня випукла, гладка, серединна борозна згладжена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, рухомість стінки прямої кишки над нею збережена), неболючість самого дослідження дозволяють виключити діагноз ХП на користь аденоми.
10. Клінічний діагноз.
Враховуючи: - скарги хворого на періодичні болі внизу живота, затруднений сечопуск в(ялим струменем та відчуття наявності сечі в міхурі після сечопуску, почащення сечопуску вночі до 4-6 разів, безсоння, дратівливість, втомлюваність;
- дані анамнезу захворювання: хворим себе вважає більше одного року, коли вперше з(явилився почащений нічний сечопуск, згодом приєдналися болі внизу живота, затруднений сечопуск; за медичною допомогою не звертався, приймав трави, рекомендовані братом дружини. Стан різко погіршився останні 3 тижні, коли біль став особливо сильним, приєдналося відчуття залишкової сечі; перебування в районному стаціонарі та проведені там консервативні міроприємства не принесли полегшання, хворого направлено в ТОКЛ;
спадкову схильність пацієнта до аденоми простати (батько хворів цією хворобою);
- результати об(єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, змін з боку шкіри та слизових, підшкірної жирової клітковини, дихальної, серцево-судинної, травної та ендокринної систем не виявлено; при обстеженні сечовидільної та статевої систем: права та ліва нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з 2-х сторін, сечовий міхур визначається перкуторно у вигляді надлобкової тупості 5-7 см вище лобкового симфізу, пальпаторно – як тугоеластичний шароподібний утвір над лобком, переповнений, візуально відмічено вибухання надлобкової області; статевий член, калитка – не змінені;
- Stаtus localis: при ректальному пальцевому дослідженні визначається збільшення передміхурової залози до 4,5х5,5 см, поверхня випукла, гладка, серединна борозда зглажена, консистенція – рівномірно тугоеластична, рівні чіткі контури, верхній полюс зліва не досягяється, рухомість стінки прямої кишки над нею збережена;
- результати лабораторно-інструментальних методів обстеження: мікрогематурія, ехоскопічні ознаки гіперплазії передміхурової залози, результати ЕКГ та консультації кардіолога: атеросклеротичний кардіосклероз;
проведену дифдіагностику
можна сформулювати клінічний діагноз:
Аденома простати ІІ ступеня, хронічна затримка сечі. атеросклеротичний кардіосклероз.
11. Етіологія та патогенез.
Пов΄язана з гормональними змінами, що виникають під час чоловічого клімаксу. Гіпоандрогенемія веде до посиленої продукції гонадотропіну, на який реагують гормоночутливі залозисті клітини, в результаті чого виникає справжня гіперплазія. Затруднення відтоку сечі з нирок веде до хронічного уростазу, гіпертрофії та декомпенсації детрузора, хронічної ниркової недостатності.
12. Лікування.
Основний метод лікування – хірургічний. Усі методи поділяються на радикальні та паліативні. Останні включають епіцистостомію, трансуретральну резекцію та кріодеструкцію, що рекомендуються при високому ризику оперативного втручання. Радикальною операцією є аденомектомія, що буває плановою, екстреною та відстроченою, одно- та двоетапною, із черезміхурового, позалобкового та промежинного доступу. Консервативне лікування має досить обмежені можливості і показане в першій стадії; використовують препарати: специфічні конкурентні інгібітори стероїд-5 альфа-редуктази (Проскар, Фінастерід), препатати андрогенів (раверон), тріанол.
Лікування даного хворого.
Показано оперативне радикальне лікування – аденомектомія, а саме її різновидність - одномоментну черезміхурову аденомектомію. Протипоказів до операції немає. Показами є: затримка сечопуску, дизуричні розлади, зниження якості життя. Передопераційно із консервативних міроприємств – загальноукріплюючі та серцеві препарати, в післяопераційному періоді – післяопераційне адекватне знечулення, попередження ускладнень, лікування серцевої патології, загальноукріплююча та стимулююча терапія.
Передопераційно протягом 5 діб:
Rp.: Tab. Riboxini 0,2 N. 60
D. S. По 2 табл. 3 рази в день.
Rp.: Tab. Decameviti obductае N. 20
D. S. По 1 табл. в день.
Операція: одномоментна черезміхурова аденомектомія. Знечулення – в/в нейролептанальгезія (1 мл 0,03% р-ну бупренорфіну + 2 мл 0,25% дроперідолу) + перидуральна анестезія (епідурально на рівні L1-L2 4 мл 2% розчину лідокаїну, обов’язковий контроль на ознаки спінального блоку через 5 хв + ще 14 мл 2% лідокаїну). Доступ, аденома вилущена, на ложе видаленої аденоми накладено шви, сечовий міхур наглухо зашитий із тимчасовим накладанням надлобкового дренажа. Рана пошарово зашита. Накладена асептична пов΄язка. В міхур введено уретральний катетер із надувним гумовим балоном, для гемостазу та фіксації.
Початок операції: 1010
Завершення операції: 1130
Загальна тривалість оперативного втручання: 1 год 20 хв
Післяопераційно:
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 N. 6
D. S. Дом΄язово 1 г одноразово в день протягом 5 днів.
Rp.: Tab. Metronidazoli 0,5 N. 12
D. S. По 1 табл. 2 рази в день протягом 5 днів.
Rp.: Sol. Buprenоrfini 3% - 1ml
D. t. D. N. 6 in ampull.
S. По 1 мл в/м що 4 год післяопераційно при вираженому больовому синдромі протягом перших 3 післяопераційних діб.
Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml
D. t. d. N 10 in ampull.
S. По 2 мл в/м 4 рази на день при наявності болю в ділянці післяопераційної рани.
Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1ml
D. t. d. N. 10 in ampull.
S. По 1 мл в/м 4 рази на день (із анальгіном).
Rp.: Tab. Riboxini 0,2 N. 60
D. S. По 2 табл. 3 рази в день.
Rp.: Tab. Decameviti obductea N. 20
D. S. По 1 табл. в день.
Щоденник. 21.05.2001. 1230.
Загальний стан відповідає перенесеному оперативному втручанню. Шкірні покриви блідо-рожеві, аускультативно в легенях везикулярне дихання. Серцева діяльність ритмічна, тони чисті, ЧСС 72/хв, пуль задовільних властивостей. Живіт болючий в ділянці післяопераційної рани. Пов’язка незначно просякла серозно-геморагічним вмістом. Перистальтика не вислуховується. Гази не відходять. Стілець відсутній. Функціонує промивна система.
Прогноз для життя – сприятливий, для одужання – сприятливий.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора