Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2011
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Стоматологія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
МОЗ України
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Кафедра хірургічної стоматології
Зав.кафедрою: проф. Готь І.М.
Виладач: ас. Медвідь Ю.О.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: Павлюк Іван Петрович
Клінічний діагноз: Загострення хронічного калькульозного сіалоденіту піднижньощелепової слинної залози з права.
Час курації:
Куратор:
********************
студент 5 курсу
стомат
ЛЬВІВ – 2011
2. Паспортна частина
П.І.П............................................. Павлюк Іван Петрович
Вік……………………………42 роки
Адреса.....................................м.Львів
Місце роботи, професія…….електромеханік.
Діагноз при скеруванні……. Загострення хронічного сіалоденіту піднижньощелепової слинної залози з права. (Слинокам’яна хвороба).
Клінічний діагноз…………. Загострення хронічного калькульозного сіалоденіту піднижньощелепової слинної залози з права. (Слинокам’яна хвороба).
Перебування в стаціонарі :
3. Суб’єктивне обстеження
3.1 Скарги
1) При поступленні хворий скаржився на: гострий біль в праві під щелеповій ділянці, збільшення припухлості під час приймання їжі, порушення виділення слини, сухість у роті, підвищення температури тіла до 37,5-38,5 0С, на загальне недомагання.
2) На момент курації хворий виявляє скарги на : гострий біль в праві під щелеповій ділянці, збільшення припухлості під час приймання їжі, порушення виділення слини, сухість у роті, підвищення температури тіла до 37,5-38,5 0С, на загальне недомагання.
3.2 Історія захворювання (Anamnesis morbi)
Вважає себе хворим протягом 10 років. Періодично з’являлася припухлість в підщелепові ділянці з права. За медичною допомогою не звертався. Дане загострення почалося 12.10.11р., Коли знову з'явилася припухлість в підщелепної ділянці з права і болю при ковтанні. У наступні дні стан погіршувався, припухлість збільшувалася, болі посилювалися. 13.10.10р. звернувся у відділення щелепно-лицевої хірургії ЛНМУ ім.. Данила Галицького. Після обстеження був поставлений діагноз: загострення хронічного сіалоаденіту правої піднижньощелепної слинної залози на грунті слино-кам'яної хвороби; була запропонована госпіталізація для хірургічного лікування.
3.3 Історія життя (Anamnesis vitae)
Хворий народилася в термін, у сім’ї вчителів, єдиною дитиною. Вигодовувався штучним вигодовуванням з 6-и місяців. Ходити і говорити почав в термін. В розвитку від однолітків не відставав. Закінчив 11 класів і поступив на факультет радіоелектроніки, який закінчив в 1989 році. Працює електромеханіком. Батько хворго помер в 2004 році у віці 60-ти років від інфаркту міокарда. Страждав хронічними захворюваннями: виразкова хвороба, бронхіт, гіпертонічна хвороба.
Матері хворго 71 рік. Хронічними захворюваннями не страждає.
Хворий живе в добрих побутових умовах, у двохкімнатній квартирі разом з жінкою і сином. Дім розташований в жилому районі міста Львів. Поблизу місця проживання хворого забруднювачів навколишнього середовища немає.
Правил особистої гігієни хворий дотримується.
Хворий курить з 22-х років по одній пачці в день. Алкоголем не зловживає. Отруєнь суррогатами алкоголю не відмічає. Харчування повноцінне як в якісному, так і в кількісному відношенні.
Хворий відмічає із перенесених захворювань: ГРЗ, ГРВІ, ангіна, краснуха. Показів на хворобу Боткіна немає. Венеричні захворювання у себе заперечує.
Алергію на лікарські препарати у себе заперечує.
Об’єктивне обстеження
4.1 Загальний огляд
Свідомість ясна, положення активне, осанка правильна, походка не змінена, конституційний тип тілобудови нормостенічний.
Голова мезоенцифалічна звичайних розмірів, лице спокійне, очні яблука, кон’юктиви, склери, зрачки, повіки і навколоорбітальна клітковина без видимих патологічних змін. Шкірні покриви тілесного кольору, чисті, помірно зволожені, еластичні, тургор збережений, видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина помірно розвинена, розпреділена рівномірно, товщина жирового шару на передній черевній стінці на рівні пупка біля 3 см. Видимих набряків немає. Периферичні лімфатичні вузли пальпацією не визначаються.
М’язи розвинуті помірно, безболісні. М’язова сила достатня, тонус м’язів збережений. Кісткова система без видимих деформацій. Суглоби звичайної конфігурації. Активні і пасивні рухи в них в повному об’ємі, м’які тканини навколо них не змінені.
Антропометричне дослідження:
Ріст: 178 см
Маса тіла: 68кг
Температура тіла:36,8 С.
4.2 Стан окремих органів та систем
4.2.1 Обстеження серцево-судинної системи
1) Inspection. Видимих деформацій грудної клітки в ділянці серця немає. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологічних пульсацій в ділянці серця, при огляді судин шиї і в епігастральній ділянці не виявлено.
2) Palpatiо. Верхівковий поштовх пальпується в 5-му міжребер’ї на 1 см досередини від срединно-ключичної лінії, площею 2 см2. Серцевий поштовх, систоличне та діастоличне тремтіння грудної клітки пальпаторно не визначається. Пульс однаковий на обох променевих артеріях, синхронний, ритмічний, частотою 68/хв. нормального наповнення і напруження, рівномірний, не пришвидшений, судинна стінка еластична.
3) Percussio. Границі відносної тупості серця:
Правої: 4-те міжреберя на 1 см назовні від правого краю грудини.
Левой: 5-те міжреберя на 1 см досередини від lin. mediaclavicularis.
Верхня: по нижньому краю 3-го ребра.
Границі абсолютної тупості серця:
Правої: 4-те міжреберя по лівому краю грудини.
Лівої: 5-те міжреберя на 1 см досередини від лівої границі відносної тупості.
Верхня: по нижньому краю 4-ого ребра.
Ширина судинного пучка 4 см. Обрис серця нормальний. Правий діаметр серця (md) 4см. Лівий діаметр (ms) 8 см. Поперечник серця (T) 12 см. md:ms=1:2
4) Auskultatio.Тони серця ритмичні звучні, шумів і акцентів 2-го тону немає.
Артериальний тиск:
систоличний 125 мм. рт. ст.
діастоличний 75 мм. рт. ст.
пульсовий 50 мм. рт. ст.
4.2.2 Обстеження органів дихання
1) Inspection. Ніс звичайної форми. Носове дихання не затруднене. Носова перегородка не викривлена. Болючості при пальпації в місцях проекції придаткових пазух носа немає. Голос гучний. Грудна клітка нормостенічної форми. Обидві половини грудної клітки симетричні, однаково приймають участь в акті дихання. Ключиці і лопатки розташовані на одинаковому рівні, над- і підключичні ямки виражені однаково з обох сторін. Дихання змішаного типу, ритмічне, нормальної глубини ЧД=18/хв. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Окружність грудної клітки 88см. Дихальна екскурсія грудної клітки 8см.
2) Palpatio. Грудна клітка не болюча, еластична, голосове тримтіння не змінене, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітки. Прийоми Янковского і Шепельмана не викликають появу болю в грудній клітці.
3) Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними ділянками грудної клітки виявляється ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія.
Висота стояння верхівок обох легень сперду на 3 см вище середини ключиці, ззаду на 3 см латеральніше остистого відростка 7-го шийного хребця.
Ширина полів Кренига справа і зліва 5 см.
Нижня границя легень.
Топографичні лінії
Права легеня
Ліва легеня
Lin. parasternalis
Нижній край 5-го ребра
-----------------------------------
Lin. mediaclavicularis
Нижній край 6-го ребра
-----------------------------------
Lin. acsilaris anterior
Нижній край 7-го ребра
Нижній край 7-го ребра
Lin. acsilaris media
Нижній край 8-го ребра
Нижній край 8-го ребра
Lin. acsilaris posterior
Нижний край 9-го ребра
Нижній край 9-го ребра
Lin. scapularis
Нижній край 10-го ребра
Нижний край 10-го ребра
Lin. paravertebralis
На ріві остистого відростка 11-го грудного хребця
На рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Дихальна рухливість нижнього краю легені
Топографичні лінії
Права легеня
Ліва легеня
Lin. mediaclavicularis
6см
-----
Lin. acsilaris media
8см
8см
Lin. scapularis
6см
6см
4) Auskultatio.Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, крім місць вислуховування фізіологічного бронхіального дихання. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофонія не змінена.
Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.
4.2.3 Обстеження сисистеми органів травлення
1) Inspection.Слизова оболонка порожнини роту, піднебінних дуг, задньої стінки глотки, м’якого і твердого піднебіння рожеві. Язик вологий, не обкладений. Ясна не кровоточать, каріозних зубів немає. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дуг. Ковтання не порушене. Проходження рідкої та твердої їжі по стравоходу не затруднене. Живіт овальної форми, симетричний. Передня черевна стінка бере участь в процесі дихання.
2) Palpatio. При поверхневій орієнтувальній пальпації тонус м’язів передньої черевної стінки в нормі, болючості немає. Розходження прямих м’язів живота і грижевих випинань по білій лінії не знайдено. Болючості в точках і зонах жевчного міхура і підшлункової залози не відмічено. При глибокій методичній пальпації по методу В. П. Образцова та Н. Д. Стражеско в лівій підреберній ділянці пальпується сигмовидна кишка в формі гладкого ущільненого циліндра діаметром біля 2 см, безболісного, помірно рухомого; в правій підреберній ділянці – сліпа кишка у вигляді помірно напруженого циліндра діаметром біля 3 см, безболісного, зміщаючого до 2 см. Термінальний відділ прямої кишки і апендикс пропальпувати не вдалось. Висхідний відділ ободової кишки палькується бімануально в правій боковій області у вигляді циліндра діаметром біля 2,5 см помірної платності, безболісного, зміщуючого. Нисхідний відділ ободової кишки пальпується у лівій боковій області у вигляді безболісного, помірно рухомого циліндра діаметром біля 3 см.Печінкові і селезінкові контури пальпаторно не визначаються. Поперечний відділ ободової кишки вдалося пропальпувати білатерально на 3 см нижче попередньо визначеної аускультативно-фрикційним методом нижньої границі шлунка у вигляді поперечно розміщеного циліндра помірної щільності діаметром біля 2,5 см, безболісного, легко рухомого.Велика кривизна шлунка пальпується на 2,5 см вище пупка по дві сторони від білої лінії живота у вигляді безболісного еластичного валика. Підшлункова залоза не пальпується.
Нижній край печінки пальпується на рівне реберної дуги, він закруглений, безболісний, еластичної консистенції з гладкою поверхнею.
Нижній полюс селезінки в кліностатичному положенні і в положенні по Салі не пальпується.
При проведенні больової пальпації по Гротту пацієнт болючості не відзначає.
3)Percussio. При порівняльній перкусії над симетричними відділами живота виявляєтся тимпанічний звук різної висоти.
Висота абсолютної тупости печінки:
Топографічні лінії
Розмір (см)
Lin. parasternalis dex.
9
Lin. mediaclavicularis dex.
10
Lin. acsilaris anterior dex.
11
Перкуторні розміри селезінки:
Впоперек
4 см
Вдовжину
6 см
4)Auskultatio. Прослуховується перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини і судинні шуми не визначаються.
4.2.3 Обстеження сечостатевої системи
Поперекова ділянка не змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечовипускання вільне, безболісне.
4.2.4 Обстеження нейроендокринної системи
Порушення росту і пропорційності частин тіла немає. Щитовидна залоза не збільшена. Вторинні статеві ознаки відповідають віку і статі.
4.3 Обстеження щелепо-лицевої ділянки
4.3.1 Зовнішньо-ротове обстеження
Шкірні покриви без видимих паталогічних змін. Пальпування мість виходу гілок трійчастого нерва (надорбітальна, підорбітальна, підпідборідкова) без болісне. Лице асиметричне в наслідок припухлості в правій підщелеповій ділянці. Відкриття роту на 1,5 см, болюче. При пальпації відчувається ущільнену, бугристу, болюча підщелепова слинна залоза і збільшення лімфатичних вузлів – лімфатичні вузли збільшені, рухомі, слабо болючі. З протоку залози виділяється в’язка серозна рідина.
4.3.2 Внутрішньо-ротове обстеження
Відсутні 47, 45, 44 зуби.
0
0 17 16 15 14 13 12 11
21 22 23 24 25 26 27 0
48 0 46 0 0 43 42 41
31 32 33 34 35 0 37 0
5. Попередній діагноз
Загострення хронічного сіалоденіту піднижньощелепової слинної залози з права.
Діагноз поставлений на основі:
1)Скарг хворого на гострий біль в праві під щелеповій ділянці, збільшення припухлості під час приймання їжі, порушення виділення слини, сухість у роті, підвищення температури тіла до 37,5-38,5 0С, на загальне недомагання.
2)Анамнезу: Вважає себе хворим протягом 10 років. Періодично з’являлася припухлість в підщелепові ділянці з права. За медичною допомогою не звертався. Дане загострення почалося 12.10.11р., Коли знову з'явилася припухлість в підщелепної ділянці з права і болю при ковтанні. У наступні дні стан погіршувався, припухлість збільшувалася, болі посилювалися.
3)Рентгенограми: на рентгенограмі підщелепової слинної залози при хронічному калькульозному сіалоаденіті характерно видно окремі розширенні ділянки проток значно більших калібрів поряд з їх звуженнями і рубцьовими змінами. На рентгенограмі в проекції “на прикус” виявляэться тінь каменя (в ділянці кореня другого моляра) у стромі залози -наявний конкремент овальної форми, з приблизним розміром 3,0х2,5см.
6. Додаткові методи обстеження
6.1 План обстеження
1) Загальний аналіз крові.
2) Загальний аналіз сечі.
3) ЕКГ.
4) Біохімічний аналіз крові.
5) Антитіла до ВІЛ.
6) RW.
7) Рентгенографія.
8) Група крові і резус-фактор.
6.2 Результати додаткових методів обстеження
Загальний аналіз крові від 13.10.11.
Еритроцити – 4,5*10^12 /л
Гемоглобін – 130 гр/л
Лейкоцити – 5,8*10^9 /л
Еозинофіли – 2%
Паличкоядерні нейтрофіли – 2%
Сегментоядерні нейтрофіли – 55%
Лімфоцити – 36%
Моноцити – 5%
ШОЕ – 5 мм
Висновок: підвищення лімфоцитів.
Загальний аналіз сечі від 13.11.08.
Колір – світло-жовтий
Епітеліальні клітини – одиночні в полі зору
Білок – abs
Еритроцити - abs
Лейкоцити – 0-1 в полі зору
Висновок: норма
ЕКГ від 13.10.11.
ЧСС – 85/хв..
Ритм синусний, правильний. Вертикальне положення електричної вісі серця. Порушення процесів відновлення міокарда в задній стінці. (гіпоксія?)
Біохімічний аналіз крові від 13.10.11.
Глюкоза – 4 мкмоль/л
Креатинін – 105 мкмоль/л
Загальний білок – 74 г/л
Білірубін – 17 мкмоль/л
Висновок: в межах норми.
Антитіла до ВІЛ не знайдені від 13.10.11
RW – негативні
На рентгенограмі на рентгенограмі підщелепової слинної залози при хронічному калькульозному сіалоаденіті характерно видно окремі розширенні ділянки проток значно більших калібрів поряд з їх звуженнями і рубцьовими змінами. На рентгенограмі в проекції “на прикус” виявляэться тінь каменя (в ділянці кореня другого моляра) у стромі залози -наявний конкремент овальної форми, з приблизним розміром 3,0х2,5см.
Група крові – I(0) Rh +
7. Диференційний діагноз
Необхідно відрізняти слюнокамяну хворобу від хронічного або гострого сіалоаденіту, злоякісних і доброякісних новоутворів, неспецифічного лімфаденіту, кистоподібної пухлини, флегмони, перитонзилярного абсцесу і гострого остеомієліту нижньої щелепи.
8. Заключний діагноз
На основі скарг хворого, об’єктивного обстеження та додаткових методів обстеження було поставлено заключний клінічний діагноз:
Загострення хронічного сіалоденіту піднижньощелепової слинної залози з права. (Слинокам’яна хвороба – сіалолітіаз.)
9. Етіологія і патогенез захворювання
Причини утворення каменів до кінця не з'ясовані. Відомі лише окремі ланки цього складного процесу. Мабуть, у виникненні слиннокам’яної хвороби велике значення мають зміни загального характеру: порушення мінерального, головним чином кальцієвого, обміну, гіпо- і авітаміноз А та ін. Місцеві ж причини у вигляді звуження просвіту протоки, наявність в протоці або залозі чужорідного тіла грає другорядну роль, і ними не можуть бути пояснені всі випадки утворення конкрементів в слинних залозах.|установлен Існуєнизка припущень про причини і механізм утворення слинного каменя.
На початку ХХ століття вважали що в основі утворення конкременту лежить проникнення чужорідного тіла в протоки слинних залоз, навколо якого осідають вапняні солі що випадають із слини. Разом з тимв той же час багато клініцистів при попаданні чужорідних тіл в протоки залоз значно частіше спостерігали розвиток сіаладеніту, а не слинокам’яної хвороби.
Зедерлунд, досліджуючи конкременти, виявив в них значний вміствміст,утримання колоній актиноміцетів, які складали ядро каменя. Виходячи з цього, І. Лукомський, Н. Лісова, Stones та інші вважали що в механізмі утворення слинного каменя головну роль грають мікроорганізми, під впливом яких порушується физико-хімічна структура стінки протоки відторгаються клітинні елементи, утворюючи ядро, що інкрустується вапняними солями, що випадають із слини.
У той же час Н.Пшеничний вважав, що мікроорганізми не являються| причиною формування каменя і для його утвореннянеобхідний ще якийсь додатковий чинник.
А. Колесов, А. Клементов, Е. Андрєєва виявили упацієнтів із слинокам’яною хворобою підвищений вміст кальцію в плазмі крові і вважали , що в патогенезі захворювання безперечну роль грає порушення мінерального обміну в організмі. Крім того, А. Колесов відзначив, що збільшення кількості кальцію і неорганічного фосфору в сироватці крові і слині супроводжується супроводиться масивними відкладеннями зубного каменя в порожнині рота.
Істотну роль в утворенні каменя може грати А-авітаміноз. Згідно з спостереженнями Г.Гребенщикова, раціон|харчування із низьким вмістом, вітаміну А приводить, до виникнення сечокам'яної хвороби. І.Худояров, відтворивши А-авітамінозну дієту в експерименті, відзначив армування мікролітів в слинних залозах пацюків.
10. Лікування
13.10.11– проведена операція в умовах ендотрахеального наркозу.
Операційне поле оброблено люголем.
Хворому проведено оперативне втручання: видалена права піднижньощелепна слинна залоза.. Під час операції з технічними проблемами була видалена фіброзно-змінена права піднижньщелепна залоза, розміром 5х4см, міцно спаяна з навколишніми тканиними хрящеподібними спайками і рубцами. Із строми залози видалений конкремент овальної форми, розміром 3,0х2,5см.
Рана промита Sol. Furacillini 1/5000.
Рана пошарово ушита вузловими швами. Накладений гумовий дренаж.
При виписуванні стан пацієнта задовільний., рана загоїлась первинним натягом, шви зняті на 7-му добу після операції.
11. Щоденник
13.10.11р.
Загальний стан хворого задовільний. Скарги відсутні. Температура тіла нормальна. AТ 110/75 мм. рт. ст., пульс 76/хв.
Пов’язка суха.
Місцево: затруднене жування. Прикус не змінений.
Анальгетики:
Rp: Sol. Analgini 50%-1,0ml
D.t.d. №10 in amp.
S. Внутрішньом’язево при сильних болях.
***
Антибіотикотерапія:
Rp: Sol. Lincomycini 2%-2ml
D.t.d. №10 in amp.
S. . Внутрішньом’язево 3 рази в день.
***
Rp.: Таb. Bactrium N20
D.S. По 2 таб 2 рази/день
після їжі.
***
Протизапальні:
Rp.: Tab. Ac. Acetylsalicylici 0.5 N10
D.S. По 1 таб 3 рази на день.
Вітамінні препарати:
Гексавіт (Hexavitum) – драже. Полівітамінний препарат, містить 6 вітамінів.: ретинолу ацетат, тиаміна хлорид, рибофлавін, нікотинамід, піридоксина гідро хлорид, кислоту аскорбінову. Вживати по 1 драже 1 раз в день - Per os.
15.102011.
Загальний стан хворого задовільний. Скарги відсутні. Температура тіла нормальна. Набряків немає. AТ 110/70 мм. рт. ст. пульс 71/хв.
Медикаментозна терапія та сама. Замінена повязка на раневій поверхні.
17.10.2011.
Загальний стан хворої задовільний.
Скарги відсутні.
Температура тіла нормальна.
Набряків немає.
AТ 115/70 мм. рт. ст. пульс 78/хв.
Медикаментозна терапія та сама.
Замінена повязка на раневій поверхні.
21.11.2011. Загальний стан хворгозадовільний.
Скарги відсутні. Температура тіла нормальна.
Набряків немає. AТ 110/70 мм. рт. ст. пульс 71/хв. Хворий виписаний із стаціонару.
12. Прогноз захворювання
Для життя – благосприятливий.
Для роботи - благосприятливий.
Для здоров’я - благосприятливий.
13. Епікриз історії хвороби
Павлюк Іван Петрович
поступи 13.10.2011 у відділення хірургічної стоматології Львівської обласної стоматологічної поліклініки при ЛНМУ ім. Д. Галицького. Було призначено: ЗАК, ЗАС, біохімічний аналіз крові, RW, аналіз на ВІЛ, виявлення чутливості мікрофлори до антибіотиків, рентгенографія нижньої щелепи, ЕКГ. На основі анамнезу, даних додаткових методів обстеження поставлений діагноз: “ Загострення хронічного калькульозного сіалоденіту піднижньощелепової слинної залози з права Слинокам*яна хвороба).
”, у зв’язку з чим було проведено лікування:
Консервативне – антибіотикотерапія (лінкоміцин).
Оперативне – Хворому проведено оперативне втручання: видалена права піднижньощелепна слинна залоза (сіалоектомія).. Під час операції з технічними проблемами була видалена фіброзно-змінена права піднижньщелепна залоза, розміром 5х4см, міцно спаяна з навколишніми тканиними хрящеподібними спайками і рубцами. Із строми залози видалений конкремент овальної форми, розміром 3,0х2,5см.
Самопочуття хворого в момент закінчення курації задовільне, скарг немає. 21.11.2011 – хворий виписаний із стаціонару.
14. Рекомендована література
Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологи 3-х томах – Киев.
Бернадський Ю.Й. Основи щелепно-лицевої хірургії і хірургічної стоматології. – Київ, 2003.
Бернадський Ю.И. Травматология и востановительная хірургія черепно-челюстно-лицевой области. – М., 1999.
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора