Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Інші
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2010
Тип роботи:
Інші
Предмет:
Програмування
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ ТА НАУКИ УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
УДК 616.24-007.272-039.36-084:613(043.3)
Скригіна Наталія Олександрівна
НАВЧАЛЬНІ ПРОГРАМИ ДЛЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ, ЯК МЕТОД ПОКРАЩЕННЯ ЯКОСТІ ЇХ ЖИТТЯ ТА ЗНИЖЕННЯ ТЕМПІВ ПРОГРЕСУВАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
14.01.02 – внутрішні хвороби
Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра
Науковий керівник:
Професор, доктор медичних наук
Приступа Людмила Никодимівна
Суми – 2010
ЗМІСТ
Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ……………………….………………...4
ВСТУП..………………………………………………………………………...5
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ. ..………………………………………….9
1.1. Хронічне обструктивне захворювання легень: епідеміологія, етіологія, класифікація, критерії діагнозу, сучасні підходи до лікування……………………….……………………………………….…9
1.2. Навчальні програми для хворих на хронічне обструктивне захворювання легень…………………………………………………….20
1.3. Якість життя та методи її оцінки у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень………………………………….…26
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ…………………30
2.1. Аналіз медичної документації хворих на хронічне обструктивне
захворювання легень, яким вперше була встановлена інвалідність....30
2.2. Оцінка точності виконання пацієнтом рекомендацій лікаря….…31
2.3. Методика проведення навчання хворих на хронічне обструктивне
захворювання легень………………………………………………….…31
2.4. Методика проведення оцінки якості життя……………………….32
РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ………………………...…34
3.1. Результати аналізу первинного виходу на інвалідність хворих на хронічне обструктивне захворювання легень у Сумській області………………………………………………………….................34
3.2. Частота дотримання базисної терапії у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень………………………………...…..39
3.3. Вплив навчальних програм на якість життя у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень………………………………….…41
ВИСНОВКИ………………………………………………………………...…48
ДОДАТОК ………………………………………………………………….…49
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ…………………………………….54
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я;
ЖЄЛ – життєва ємкість легень;
ІГКС – інгаляційні глюкокортикостероїди;
МСЕК – медико-соціальна експертна комісія;
ОФВ1 – об’єм форсованого видиху за 1 секунду;
ФЖЄЛ – форсована життєва ємкість легень;
ФЗД – функція зовнішнього дихання;
ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легень;
ХНЗЛ – хронічні неспецифічні захворювання легень;
ЯЖ – якість життя.
ВСТУП
Актуальність дослідження. Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) на сучасному етапі є однією з важливих проблем охорони здоров'я, тому що асоціюється з неухильним зростанням захворюваності, поширеності, інвалідності та смертності. Поширеність ХОЗЛ у загальній популяції складає близько 1 % і збільшується з віком, досягаючи 10 % серед людей 40 років і старших. Пізня діагностика і неадекватність лікування призводять до втрати працездатності та ранньої інвалідизації. Через 10 років кожен четвертий хворий ХОЗЛ стає інвалідом [30].
У цілому у хворих на ХОЗЛ відмічається більш низька прихильність до лікування, ніж при інших хронічних захворюваннях. Так, у США прихильність до лікування пацієнтів з респіраторною патологією складає лише 40 %, у країнах ЄС – від 60 до 70 %. Ще більш низькою є прихильність пацієнтів із тяжким перебігом ХОЗЛ до базисної терапії – від 17 – 26 % у країнах ЄС до 9 % - в Японії [32].
Головною перешкодою успішного лікування ХОЗЛ є труднощі партнерства між лікарем і пацієнтом, що призводить до неправильного сприйняття рекомендацій та недотримання медикаментозного режиму [60]. Однак значення має не лише прихильність до лікування, а й зміна способу життя (відмова від паління, покращення фізичної активності) [32].
Тому у даний час вважається, що навчання хворих - необхідний компонент лікування будь-якої хронічної хвороби. У той же час, роль навчальних програм при ХОЗЛ вивчена недостатньо. Проведені дослідження показують, що навчання хворих само по собі не покращує переносимість фізичного навантаження або функцію легень [80], але може грати роль у поліпшенні навичок, здатності контролювати хворобу і стан здоров'я [54].
Зазначені положення зумовлюють актуальність обраної теми нашого дослідження: „Навчальні програми для хворих на ХОЗЛ як метод покращення якості їх життя та зниження темпів прогресування захворювання ”.
Об’єкт дослідження – ХОЗЛ.
Предмет дослідження – навчальні програми для хворих на хронічне обструктивне захворювання легень.
Мета дослідження – встановити причини втрати стійкої працездатності у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень у Сумській області та вивчити вплив навчальних програм на прихильність хворих до лікування.
Для реалізації поставленої мети було окреслено наступні завдання:
Проаналізувати стан вивченості досліджуваної проблеми в медичній літературі.
Встановити причини стійкої втрати працездатності у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень у Сумській області.
Оцінити точність виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.
Скласти навчальну програму для хворих на хронічне обструктивне захворювання легень.
Вивчити вплив навчальних програм на прихильність хворих до лікування.
Визначити показники якості життя у хворих до та після проведення навчальної програми.
Методи дослідження були обрані з урахуванням мети і завдань дослідження. Теоретичні методи включають: аналіз і узагальнення вітчизняної та зарубіжної медичної літератури з проблеми дослідження; практичні методи дослідження: вивчення медичної документації, анкетування хворих, проведення навчальної програми; статистичні методи: кількісна і якісна обробка результатів дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів.
1. Проаналізовано причини стійкої втрати працездатності у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень у Сумській області.
2. Створено навчальну програму для хворих на ХОЗЛ та вивчено її вплив на прихильність хворих до лікування.
3. Встановлено покращення показників якості життя за допомогою навчальних програм.
Практичне значення дослідження.
Застосування навчальних програм підвищує прихильність хворих до лікування (кількість хворих, які повністю або у більшій мірі стали дотримуватися призначеного плану лікування, достовірно (р<0,001) збільшилася від (21,9±7,42) % до (71,9±8,08) %) та покращує показники якості життя як за фізичним, так і за психічним компонентом, однак, статистично значимі (р<0,05) виявилися шість показників з восьми, а саме: фізична активність, рольове функціонування, життєздатність, соціальна активність, роль емоційних проблем та психічне здоров’я. Впровадження навчальних програм на амбулаторному та стаціонарному етапах лікування хворих на ХОЗЛ дає можливість покращити співпрацю між лікарем та хворими (забезпечує комплаєнс).
Апробація результатів дослідження відбувалася під час проходження очного циклу інтернатури на базі Сумської обласної клінічної лікарні; виступів з доповідями на Міжнародних науково-практичних конференціях «Причини втрати стійкої працездатності у хворих ХОЗЛ і методи їх попередження» (2009 р., м. Суми), «Навчальні програми для хворих на ХОЗЛ, як метод покращення якості їх життя та зниження темпів прогресування захворювання» (2010 р., м. Суми).
Дослідження проводилися на базі спеціалізованої фтизіатричної МСЕК м. Суми та пульмонологічному відділенні Сумської обласної клінічної лікарні. У дослідженні приймали участь 32 хворих, яких у 2009 році вперше було визнано інвалідами внаслідок професійного захворювання чи загального захворювання, з уточненим діагнозом хронічне обструктивне захворювання легень.
Публікації: основні результати магістерського дослідження висвітлено у тезах «Причини втрати стійкої працездатності у хворих на ХОЗЛ і методи їх попередження» до збірнику матеріалів Міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Актуальні проблеми сучасної медицини» (2009 р., м. Суми) та «Навчальні програми для хворих на ХОЗЛ, як метод покращення якості їх життя та зниження темпів прогресування захворювання» до збірнику матеріалів Міжнародної науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Актуальні питання клінічної медицини» (2010 р., м. Суми).
Структура та обсяг магістерської роботи. Магістерська робота складається зі вступу, трьох розділів: огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, висновків, додатку, списку використаних джерел. У тексті містяться 7 таблиць, 21 рисунок. Основний зміст магістерської роботи викладено на 47 сторінках. Загальний обсяг магістерської роботи – 63 сторінки.
РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
1.1. Хронічне обструктивне захворювання легень: епідеміологія, етіологія, класифікація, критерії діагнозу, сучасні підходи до лікування
Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – це одна з найбільш актуальних проблем сучасної медицини. Результати досліджень, проведених у різних країнах, демонструють, що цю патологію діагностують приблизно у 4 - 6 % дорослого населення: у 14,2 % курців; у 6,9 % тих, хто припинив курити, та у 3,3 % осіб, які ніколи не курили [16, 69]. У США, наприклад, у 1995 р. нараховувалось більше 12 млн. хворих ХОЗЛ, і за останні 10 років їх кількість зросла на 41,5 %. У Росії в структурі поширеності захворюваності органів дихання ХОЗЛ займає лідируюче положення, складає більше 55 % патології респіраторної системи, при цьому тривалість життя хворих в Росії нижча на 10 – 15 років у порівнянні з хворими у Західній Європі [40]. В Україні ХОЗЛ входить у число лідерів причин тимчасової втрати працездатності, інвалідності та смертності населення. Згідно з сучасними статистичними даними, у нашій державі середня кількість пацієнтів із хворобами дихальної системи становить 10 - 14 % населення, а це майже 3 млн. людей [16]. За даними ВООЗ ХОЗЛ займає 5 - 6 місце у світі за соціально-економічними збитками.
Зниження толерантності до фізичних навантажень, обмеження в повсякденній діяльності, дихальний дискомфорт, задишка, що супроводжується страхом смерті, прихильність до певних ліків, з одного боку, і страх цих ліків, з іншого, - все це і багато іншого в значній мірі відрізняє життя хворого від життя оточуючих. Таким чином, ХОЗЛ являє собою не тільки медичну, а й соціально-економічну, і загальногуманітарну проблему [41].
Глобальна стратегія GOLD дає наступне визначення:
ХОЗЛ - захворювання, що характеризується не повністю зворотнім обмеженням повітряного потоку. Це обмеження зазвичай прогресує і пов'язано з патологічною реакцією легень на шкідливі частинки й гази [4]. До недавнього часу абревіатура «ХОЗЛ» розшифровувалася як «хронічні обструктивні захворювання легень», і трактувалася як збірне поняття, що включало екологічно опосередковані хронічні захворювання дихальної системи з переважним залученням дистальних відділів дихальних шляхів із частково зворотною бронхіальною обструкцією [37].
До групи хронічних обструктивних захворювань легень, або, як її ще називали, хронічних неспецифічних захворювань легень (ХНЗЛ) відносили ряд захворювань, що відрізнялися за клінічними проявами і патогенезом, об'єднаних разом завдяки наявності частково зворотної прогресуючої обструкції дихальних шляхів. Під це визначення потрапляли хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легень, тяжкі форми бронхіальної астми, хронічний облітеруючий бронхіоліт, бронхоектатична хвороба, муковісцидоз, біссіноз. Цей узагальнений підхід суттєво утруднював епідеміологічні дослідження, розробку критеріїв діагностики і принципів терапії з огляду на відмінності патогенезу нозологій, що входили в поняття ХНЗЛ [4, 15].
Термін «ХОЗЛ» у даний час включає в себе хронічний обструктивний бронхіт, хронічний гнійний обструктивний бронхіт, емфізему легенів, пневмосклероз, легеневу гіпертензію, хронічне легеневе серце. Кожне з цих понять відображає особливості морфологічних і функціональних змін на різних стадіях ХОЗЛ [69].
У зв'язку з подібною термінологічною невизначеністю точні епідеміологічні дані назвати вкрай важко. Члени Європейського респіраторного Товариства підкреслюють, що тільки 25 % випадків ХОЗЛ діагностується вчасно, а у більшості випадків ця хвороба діагностується на стадіях інвалідизуючих ускладнень [41, 70]. За даними ВООЗ, поширеність ХОЗЛ серед чоловіків становить 9,34:1000, серед жінок - 7,33:1000, серед пацієнтів переважають особи старші 40 років.
Хворобливість у майбутньому, ймовірно, буде збільшуватися, що пов'язано не тільки з поширеністю куріння, але і старінням популяції [61, 73].
ХОЗЛ - стрімко зростаюче захворювання, якщо у 1990 році воно займало серед провідних причин інвалідності 12 місце, то до 2020 року очікується його переміщення у першу п'ятірку, після ІХС, депресивних станів, дорожньо-транспортних пригод та захворювань судин головного мозку.
На сьогоднішній день в економічно розвинених країнах ХОЗЛ стала найбільш швидкозростаючою причиною смертності. Зростання смертності від ХОЗЛ перевищує зростання смертності внаслідок раку легень, інфекційних захворювань, ішемічної хвороби серця, інсульту та інших захворювань. За частотою серед причин смертності ХОЗЛ до 2020 року стане третьою провідною причиною [33].
Смертність в Європі коливається від 2,3 (Греція) до 41,4 (Угорщина) на 100 000 населення. В останні роки відзначається світова тенденція до збільшення захворюваності [10]. За останні 20 років у США відмічають значне збільшення рівня смертності від ХОЗЛ серед жінок: з 20,1 на 100000 у 1980 р. до 56,7 на 100000 населення у 2000 р.; відповідні показники для чоловічої популяції: з 73,0 на 100000 у 1980 р. до 82,6 на 100000 населення в 2000р. [69]. Важливим наслідком з цих даних є те, що у даний час чоловіча стать вже не є фактором ризику для ХОЗЛ [75].
У зв'язку із широким поширенням ХОЗЛ прямі медичні та непрямі витрати, пов'язані з захворюваністю і передчасною смертністю, можуть представляти серйозну економічну і соціальну проблему для суспільства, населення та органів охорони здоров'я. Економічні втрати від ХОЗЛ, розраховані в 1996 р. у Великобританії, становлять 4 090 млн. доларів США на рік, у США цей показник дорівнює 23 900 млн. доларів на рік. Витрати на 1 хворого, пов'язані з ХОЗЛ, у 3 рази вищі, ніж при бронхіальній астмі (БА), і складають 1 522 долара США на рік. У США загальні витрати на ХОЗЛ у структурі легеневих захворювань посідають 2-е місце після раку легенів і 1-е місце за прямими витратами, перевищуючи прямі витрати на бронхіальну астму в 1,9 рази (рис. 1.1) [33, 78].
Рисунок 1.1
Загальні витрати серед захворювань легенів
Нечисленні дані про прямі медичні витрати на ХОЗЛ свідчать про те, що більше 80 % матеріальних коштів припадає на стаціонарну допомогу хворим і менше 20 % на амбулаторну. Частота госпіталізації частіше в осіб з низьким соціально-економічним статусом [74].
Європейське Респіраторне Товариство наводить наступну класифікацію факторів ризику у залежності від їх значимості (табл. 1.1) [38]:
Таблиця 1.1
Фактори ризику хронічного обструктивного захворювання легень
Імовірність значення факторів
Зовнішні фактори
Внутрішні фактори
Встановлена
Куріння
Професійні шкідливості (кадмій, кремній)
Дефіцит α1-антитрипсину
Висока
Забруднення навколишнього повітря (SO2, NO2, O3)
Професійні шкідливості
Низьке соціально-економічне становище
Пасивне куріння в дитячому віці
Недоношеність
Високий рівень IgE
Бронхіальна гіперреактивність
Сімейний характер захворювання
Можлива
Аденовірусна інфекція
Дефіцит вітаміну C
Генетична схильність (група крові A (II), відсутність IgA)
Головний фактор ризику (80 - 90 % випадків) – куріння [47, 73]. Показники смертності від ХОЗЛ серед курців максимальні, у них швидше розвивається обструкція дихальних шляхів і задишка. Однак випадки виникнення та прогресування ХОЗЛ відзначаються і у некурящих осіб. Задишка з'являється приблизно до 40 років у курців, і на 13-15 років пізніше у некурящих [4]. Внаслідок збільшення числа курців за останні роки, а також практично необмеженої реклами тютюнових виробів та відсутності реальних профілактичних заходів на державному рівні росте світова захворюваність [10]. Припинення ж паління на любому з етапів перебігу ХОЗЛ уповільнює прогресування хвороби (рис. 1.2) [31, 34].
Рисунок 1.2
Еволюція хронічного обструктивного захворювання легень у хворих курців і хворих, які припинили куріння в різні терміни
Примітки: 1) палять і чутливі до тютюну;
2) припинили куріння в 65 років;
3) припинили куріння в 45 років;
4) некурящі та нечутливі до тютюну.
У країнах, що розвиваються забруднення повітря всередині житла внаслідок застосування біомаси, як палива для обігріву та приготування їжі, може помітно впливати на розвиток ХОЗЛ, особливо у жінок [73].
Дані NHANES III у США показують, що професійний вплив може бути важливим фактором ризику для розвитку ХОЗЛ. Частка хворих на ХОЗЛ, яка може бути приписана впливу професійних шкідливих умов, становить 19,2 % для популяції у цілому і 31,1 % для хворих, які ніколи не палили [69]. За даними вітчизняних і зарубіжних досліджень від 17 % до 63 % усіх захворювань органів дихання викликані професійними та екологічними факторами. На частку професійних хвороб, що супроводжуються обструкцією дихальних шляхів, у структурі всіх легеневих захворювань припадає до 75 %. ХОЗЛ формується приблизно у 4,5 - 24,6 % осіб, які працюють у шкідливих і несприятливих виробничих умовах. На розвиток хвороби і стадію патологічного процесу впливає стаж роботи, характер пилу і його концентрація у зоні дихання [37].
На спадковість указує факт, що далеко не всі тривалі курці стають хворими на ХОЗЛ. Генетично обумовлений дефіцит α1-антитрипсину є чинником ризику ХОЗЛ у молодому віці (до 40 років).
У патогенезі ХОЗЛ виділяють: хронічне запалення бронхів, паренхіми судин легенів; дисбаланс системи протеаз / антипротеаз у легенях; оксидантний стрес (дисбаланс системи оксиданти / антиоксиданти, збільшення кількості оксидантів); клітини запалення - нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини (↑ кількості, виживаності та активації); медіатори запалення - LTB4, IL-8, TNFα; обмеження повітряного потоку у дихальних шляхах внаслідок комбінації ураження бронхів і руйнування паренхіми легень (емфізема) [33, 42, 44, 58, 67 ].
Бронхіальна обструкція носить незворотній характер з наявністю невеликого зворотного компоненту. Зворотні причини бронхіальної обструкції: накопичення клітин запалення, слизу та ексудату плазми у бронхах; скорочення гладкої мускулатури бронхів; динамічна гіперінфляція при фізичному навантаженні. Незворотні причини бронхіальної обструкції: ремоделювання і фіброз дихальних шляхів; втрата еластичної тяги легень у результаті руйнування альвеол; руйнування альвеолярної підтримки просвіту дрібних дихальних шляхів. У міру прогресування захворювання при втраті зворотного компоненту обструкції домінують стійкі ознаки дихальної недостатності, наростає легенева гіпертензія, формується легеневе серце [15].
Тривалий час при згадці хворого на ХОЗЛ у більшості лікарів випливав образ літнього чоловіка, що палить, страждає кашлем і задишкою, що регулярно переносить сезонні загострення хронічного бронхіту. Проте останнім часом стереотип хворого ХОЗЛ почав змінюватися. Цей діагноз все частіше ставиться жінкам середнього віку, що помірно палять або зовсім не палять, які мають контакт з продуктами згорання біоорганічного палива [27]. ХОЗЛ має різний перебіг, і не у всіх пацієнтів є один і той же процес розвитку хвороби [42]. ХОЗЛ може розвиватися десятиліттями, перш ніж з'являться симптоми хвороби [47].
Діагностика ХОЗЛ заснована на анамнестичних даних, клінічних проявах і результатах дослідження вентиляційної функції легень.
Кашель є найбільш раннім симптомом хвороби. Він часто недооцінюється пацієнтами, будучи очікуваним при палінні і впливі полютантів. Мокрота відносно ранній симптом захворювання. У початкових стадіях вона виділяється у невеликій кількості, як правило, зранку, і має слизовий характер. Гнійна, рясна мокрота - ознака загострення захворювання [10]. Задишка виникає приблизно на 10 років пізніше кашлю і відмічається спочатку тільки при значному та інтенсивному фізичному навантаженні, посилюючись при респіраторних інфекціях. Доведено, що ступінь вираженості задишки може застосовуватися для прогнозування виживання хворих ХОЗЛ [72].
Для оцінки ступеня вираженості задишки запропонована шкала Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale - модифікація шкали Флетчера (табл. 1.2) [10]:
Золотим діагностичним стандартом є виявлення частково незворотної бронхіальної обструкції при дослідженні вентиляційної функції легень. Об'єм форсованого видиху в першу секунду (ОФВ1) знижений і зменшується у міру прогресування захворювання [15].
Найбільш чутливим параметром оцінки обмеження повітряного потоку служить відношення ОФВ1/ФЖЕЛ. Зниження ОФВ1/ФЖЕЛ менше 70 %, обумовлені в період ремісії хвороби, свідчить про обструктивні порушення незалежно від ступеня тяжкості ХОЗЛ.
Таблиця 1.2
Шкала задишки Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale
Ступінь
Тяжкість
Опис
0
Немає
Задишка тільки при дуже інтенсивному навантажені
1
Легка
Задишка при швидкій ходьбі, невеликому підйомі
2
Середня
Задишка змушує йти повільніше, ніж люди того ж віку
3
Важка
Задишка змушує зупинятися при ходьбі приблизно через кожні 100 метрів
4
Дуже важка
Задишка не дозволяє вийти за межі будинку або з'являється при перевдяганні
Доведено, що спірометрична класифікація є корисною в передбаченні стану здоров'я, витрати ресурсів охорони здоров'я [63], розвитку загострень [50, 57] і смертності при ХОЗЛ. Ця класифікація призначена для застосування у популяційних дослідженнях [53] і не замінює клінічну оцінку тяжкості захворювання у конкретного пацієнта (табл. 1.3).
Таблиця 1.3
Спірометрична класифікація тяжкості хронічного обструктивного захворювання легень
Ступінь тяжкості
ОФВ1/ФЖЕЛ
ОФВ1
I – легкий
<0,70
≥80 % від належного
II – середньої
тяжкості
<0,70
50 % ≤ ОФВ1 < 80 %
III – тяжкий
<0,70
30 % ≤ ОФВ1 < 50 %
IV – вкрай тяжкий
<0,70
ОФВ1 <30 % від належного або ОФВ1 <50 % від належного у поєднанні з хронічною
дихальною недостатністю
Просте вимірювання ОФВ1 недостатньо відображає множинні клінічні наслідки ХОЗЛ з наступних причин: 1) багато пацієнтів практично не мають симптомів; 2) хронічний кашель і виділення мокротиння часто передують розвитку обмеження швидкості повітряного потоку [73], а в інших випадках першою ознакою хвороби може бути розвиток задишки при фізичному навантаженні, раніше переносимої без задишки; 3) у процесі перебігу захворювання можуть розвиватися такі системні наслідки, як схуднення, втрата маси периферичної мускулатури та її дисфункція [76, 65].
У міжнародних і національних рекомендаціях з ХОЗЛ сформульовано задачу тривалого / довічного лікування ХОЗЛ з метою: зниження темпів прогресування дифузного ураження дихальних шляхів, що викликає посилення бронхіальної обструкції і дихальної недостатності; зменшення частоти і тривалості загострень; збільшення толерантності до фізичного навантаження і поліпшення якості життя; поліпшення виживаності важких хворих.
В Україні лікування здійснюється згідно наказу МОЗ України від 19.03.2007 №128 [11].
У I стадії варто уникати факторів ризику. Головний превентивний захід полягає у припиненні паління. Припинення паління на будь-якій зі стадій захворювання призводить до зменшення гіперсекреції слизу, зниження активації іррітантних рецепторів бронхів, зниження запалення у дихальних шляхах і, як наслідок, уповільнення прогресування захворювання [31, 34, 35].
Медикаментозне лікування спрямоване на зменшення та запобігання симптомів, зниження частоти і тяжкості загострень, поліпшення якості життя, пов'язане із захворюванням, підвищення переносимості фізичних навантажень, уповільнення темпів падіння ФВД [4, 5]. Головним підходом до терапії захворювання у даний час є проведення постійної бронхолітичної терапії з нарощуванням її інтенсивності у міру прогресування тяжкості захворювання [4, 11, 34, 48]. Вибір на користь β2 - агоністів, холінолітиків, теофіліну або комбінації цих препаратів залежить від індивідуальної реакції на них пацієнта, тяжкості захворювання, супутньої патології і побічних ефектів терапії (табл. 1.4) [52, 56, 59, 68, 81, 82, 85].
Комплайнс (дотримання лікарських рекомендацій хворими) варіює, проте при його оцінці у широких клінічних дослідженнях виявляється, що принаймні 85 % хворих приймають 70 % призначеної дози [51]. Прихильність до лікування зростає при чіткому поясненні задач і можливого результату лікування. Не менш важливим у лікуванні хворих ХОЗЛ є тривала киснева терапія. Доведено,що киснева терапія призводить до достовірного зменшення смертності [42].
Таблиця 1.4
Вплив найбільш часто вживаних препаратів на важливі клінічні параметри
Препарати
ОФВ1
Леге-неві об’є-ми
Задиш-ка
ПЗЯЖ
Загост-рення
Переноси-мість фізичного наванта-ження
Зміна перебігу хвороби по ОФВ1
Смерт-ність
Побічні ефекти
Коротко-діючі β2-агоністи
так (А)
так (В)
так (А)
НД
НД
так (В)
НД
НД
деякі
Іпратропія бромід
так (А)
так (В)
так (А)
ні (В)
так (В)
так (В)
ні
НД
деякі
Пролонго-вані β2-агоністи
так (А)
так (А)
так (А)
так (А)
так (А)
так (В)
ні
НД
мінімаль-ні
Тіотропій
так (А)
так (А)
так (А)
так (А)
так (А)
так (В)
НД
НД
мінімаль-ні
ІГКС
так (А)
НД
так (В)
так (А)
так (А)
НД
ні
НД
деякі
Теофілін
так (А)
так (В)
так (А)
так (В)
НД
так (В)
НД
НД
значні
Примітки: 1) ПЗЯЖ - пов'язана зі здоров'ям якість життя;
2) НД - немає даних;
3) (А), (В) – рівень доказовості.
Останнім часом на перший план виступає щорічна профілактична вакцинація всіх хворих ХОЗЛ протигрипозною вакциною, що знижує показники смертності хворих приблизно на 50 %, зменшує кількість загострень захворювання, їх тривалість і тяжкість перебігу, а значить, дозволяє поліпшити показники бронхіальної прохідності, зменшити кількість днів непрацездатності та поліпшити якість життя пацієнтів [39].
Основні компоненти ведення пацієнтів з ХОЗЛ, що поліпшують якість життя (відповідно до GOLD) [2]:
1. Раннє виявлення.
2. Навчання пацієнтів.
3. Адекватне лікування.
4. Спостереження.
Таким чином, ХОЗЛ залишається однією з найважливіших проблем охорони здоров'я. Хоча в останні роки ХОЗЛ привертає все більшу увагу з боку медичної спільноти, це захворювання залишається відносно невідомим або малозначимим для широких верств населення, а також - офіційних представників органів охорони здоров'я та урядових структур.
1.2. Навчальні програми для хворих на хронічне обструктивне захворювання легень
В останні роки світове співтовариство робить активні спроби розробки нових підходів до ведення хворих ХОЗЛ. Існуючий рівень знань і клінічний досвід не дозволяють попередити розвиток ХОЗЛ або істотно знизити швидкість втрати легеневої функції. Мета сучасної терапії ХОЗЛ - зменшити вираженість симптомів і попередити розвиток рецидивів загострення, зберегти легеневу функцію оптимальною і підвищити якість життя пацієнтів [4, 5]. Головною перешкодою успішного лікування ХОЗЛ є труднощі партнерства між лікарем і пацієнтом, що призводить до неправильного сприйняття рекомендацій та недотримання медикаментозного режиму [60]. Питання прихильності пацієнтів до терапії є багатоплановим і вимагає комплексного підходу. Якщо раніше вважалося, що активним учасником лікувального процесу є лікар, а пацієнту відводилася другорядна роль, то сьогодні такий підхід більше не є ефективним. Поняття прихильності пацієнта до терапії також зазнало змін: раніше використовували термін compliance, під яким розуміли бажання пацієнта слідувати обраному курсу терапії, тепер передбачається більш активна позиція пацієнта, що виражається терміном adherence, що передбачає поєднання комплайенса і чіткого дотримання пацієнтом лікарських призначень, усвідомлення наслідків відмови від терапії [32].
Тому в даний час вважається, що навчання хворих - необхідний компонент лікування будь-якої хронічної хвороби. У той же час, роль навчальних програм при ХОЗЛ вивчена недостатньо. Проведені дослідження показують, що навчання хворих само по собі не покращує переносимість фізичного навантаження або функцію легень [80], але може грати роль у поліпшенні навичок, здатності справлятися з хворобою і стану здоров'я [54]. У клінічних дослідженнях ці параметри, як правило, не вимірюються, проте вони можуть бути найбільш важливими при ХОЗЛ, коли фармакологічні втручання в загальному незначно покращують функцію легень. Навчання пацієнтів може покращувати перебіг і результати загострень. Організація навчального процесу для хворих ХОЗЛ базується на тривало й успішно діючих астма-школах. Їх позитивний вплив на перебіг захворювання і якість життя пацієнтів неодноразово доведено [24]. Однак ХОЗЛ має певні відмінності, що впливають на організацію навчального процесу. Це, перш за все, особливості перебігу захворювання: неухильно прогресуюча обструкція, низька клінічна ефективність лікувальних ініціатив, наявність системних (тобто позалегеневих) ефектів, таких як системне запалення і дисфункція скелетної мускулатури, що погіршують прогноз захворювання. Пацієнти, які страждають на ХОЗЛ, мають певні психологічні особливості (низька або вкрай низька мотивація, порушення здатності до сприйняття і переробки інформації, низький психосоціальний статус), які необхідно враховувати при організації навчального процесу [24]. Багато фахівців, що навчають хворих ХОЗЛ, вважають, що цей процес слід поєднувати з курсом фізичної реабілітації [24, 66]. У даний час вважається доведеним, що навчання найбільш ефективно, коли воно є інтерактивним і проводиться у невеликих групах [60, 80], направлено підвищує рівень знань і навичок. Боротьба з палінням - чи не найскладніше завдання у загальній схемі ведення хворих ХОЗЛ, та навчальні програми відіграють важливу роль у спонуканні хворих до відмови від паління [4, 5].
Аналіз літературних даних показує, що лікування хворих ХОЗЛ вимагає комплексного підходу та розробки певної методики психологічного супроводу медикаментозної терапії [28]. Навчання пацієнтів і контроль комплайнса є необхідними складовими, які сприяють зниженню темпів прогресування захворювання і поліпшують якість життя хворих [42].
Особливе значення для підвищення ефективності лікування та реабілітаційних заходів має активне залучення хворих і членів їх сімей у проведення лікувальних дій. Пацієнт повинен отримати відомості про причини і механізми розвитку захворювання, оволодіти навичками самоконтролю і самоспостереження, добре уявляти основні препарати, що застосовуються в екстрених ситуаціях і для профілактичного лікування, правильно дотримуватися призначень лікаря. Кінцевим результатом такого підходу є забезпечення більш сприятливого перебігу захворювання і поліпшення якості життя пацієнта [7, 9]. Низька прихильність до лікування пов'язана з недостатнім успіхом лікування, який відчуває пацієнт, роблячи висновок про марність дотримання прописаного лікарського режиму, неінформованність пацієнта про особливості захворювання, прогнозу за відсутності лікування, про механізми дії призначених препаратів і відмінностей між базисною терапією і лікуванням «за потребою», нерозуміння необхідності тривалої (довічної) терапії, страхом розвитку побічних ефектів терапії та залежності від медичних препаратів, високою вартістю лікування, неготовність хворого змінити образ життя ( наприклад, припинити паління) [3, 32].
Згідно з останніми спільними рекомендаціями Американського торакального товариства і Європейського респіраторного товариства введено визначення «пульмонологічна реабілітація». Пульмонологічна реабілітація - мультидисциплінарна, заснована на доказовій базі, всеосяжна система заходів для хворих хронічним захворюванням органів дихання, що мають клінічно значущий перебіг захворювання та порушення рівня повсякденної активності. Інтегрована в щоденне лікування, пульмонологічна реабілітація покликана зменшити прояви хвороби, оптимізувати функціональний статус, поліпшити кооперативність та зменшити вартість лікування за рахунок стабілізації або зменшення системних проявів хвороби [46].
Таким чином, найважливішим завданням реабілітації є поліпшення соціальної адаптації пацієнта, порушеної внаслідок настання немочі, що є наслідком хронічної хвороби.
У лікуванні хронічних захворювань має значення цілий ряд факторів, що визначають якість життя. Основними факторами, що дозволяють в деякій мірі оцінити непрямі вигоди відновного лікування немедикаментозними методами, є наступні:
- швидкість настання очікуваного ефекту пацієнтом;
- простота досягнення ефекту;
- вартість досягнення ефекту;
- безпека його досягнення.
Своєчасно проведена відновлювальна терапія з застосуванням доступних фізичних методів, що мають мінімум протипоказань і досить тривалий період післядії, дозволяє при незначних витратах і в короткі терміни досягти поліпшення якості життя більшості хворих [22].
Реабілітація включає в себе спонукання до ведення здорового способу життя, фізичне тренування, корекцію нутритивного статусу, оцінку результату і спонукання до тривалого дотримання реабілітаційних рекомендацій, слідування призначеному плану лікування [8]. Легенева реабілітація приводить до поліпшення багатьох важливих параметрів, включаючи задишку, фізичні можливості, стан здоров'я.
Задишка і слабкість є найважливішими симптомами у більшості хворих ХОЗЛ. Є значна кількість доказів, що реабілітація зменшує задишку при фізичному навантаженні і задишку, пов'язану з повсякденним життям [62, 64, 79]. Доведено, що участь хворих з легким / середньотяжким перебігом ХОЗЛ у відносно простих програмах фізичної активності може покращити їх толерантність до фізичного навантаження [55].
За даними «Європейської білої книги легень» (2003) Україна знаходиться у числі країн з найбільш високим рівнем смертності внаслідок ускладнень ХОЗЛ. До системних ускладнень цієї патології відноситься дисфункція скелетних м'язів, яка прогресує паралельно зі зниженням функціонального резерву легень і наростанням задишки, що призводить до ще більшої детренованності хворих та зниження толерантності до фізичних навантажень. Тривалий час значення м'язової дисфункції при ХОЗЛ недооцінювалося лікарями через недостатню вивченість цього питання. Проте, сьогодні є конкретні дані, що дозволяють переосмислити значення м’язової дисфункції в клініці ХОЗЛ. Зміна психосоціального статусу хворого і малорухливий спосіб життя ведуть до детренованності, яка сама по собі сприяє зниженню сили і витривалості скелетних м'язів [18]. У пульмонологічній реабілітації фізичне тренування розглядається як основний захід щодо поліпшення фізичних можливостей. Крім прямого поліпшення функції периферичної мускулатури, фізичні тренування сприяють поліпшенню мотивації, поліпшують настрій, зменшують симптоми хвороби і позитивно впливають на серцево-судинну систему. Фізична реабілітація повинна безумовно супроводжуватися оптимальною лікарською програмою. У широкомасштабних дослідженнях за впливом на перебіг захворювання реабілітаційних програм у поєднанні з лікарською терапією достовірно показано поліпшення всіх показників перебігу захворювання при застосуванні сучасних пролонгованих бронхолітиків [46].
Нечисленні дані проспективних досліджень не підтверджують думку про те, що реабілітація впливає на довготривалу виживаність [84]. Однак ці дослідження відносно не великі і, ймовірно, недостатньо потужні для виявлення можливого ефекту [42]. В одному з досліджень корекції нутритивного статусу, яка зазвичай включається у повноцінну реабілітаційну програму, на думку авторів, обумовила поліпшення виживаності [77].
Реалізація освітніх програм пов'язана з певними проблемами, серед яких:
- зниження або відсутність мотивації;
- ігнорування важливості позбавлення від шкідливих звичок (паління, низька фізична активність, неправильне харчування тощо);
- труднощі запам'ятовування лікарських інструкцій;
- низька відтворюваність рекомендацій (користування інгаляторами, спейсерами);
- труднощі самоконтролю за допомогою пікфлуометра;
- неадекватність сприйняття погіршення стану;
- недостатня ефективність взаємодії з лікарем [6].
Навчання хворих ХОЗЛ знижує кількість викликів швидкої допомоги протягом наступного року. Навчальний процес не впливає на кількість загострень, але змінює структуру загострень на користь більш легких. Навчання хворих ХОЗЛ підвищує
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора