Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Кафедра акушерства
Інформація про роботу
Рік:
2012
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Гінекологія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Львівський Національний Медичний Університет
ім. Данила Галицького МОЗ України
Кафедра акушерства і гінекології
Зав. кафедрою: проф. Маркін Л.Б.
Викладач: доц. Анісімова І.М.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Пацієнт: Жолоб Галина Миколаївна
Клінічний діагноз: Правобічна параоваріальна киста
Куратор: студентка 16 групи,
5 курсу, медичного факультету №2,
Семенів М.-Х. В.
Львів 2012
Паспортна частина
Прізвище, ім’я, по-батькові: Жолоб Галина Миколаївна
Вік: 22 роки
Стать: жіноча
Адреса: Львівська обл., Кам’янко-Буський район, с. Неслухів
Місце роботи: не працює
Характер скерування: плановий
Дата госпіталізації: 09.11.12 о 10:55
Дата виписки: -
Діагноз при госпіталізації: Правобічна параоваріальна киста
Діагноз клінічний: Правобічна параоваріальна киста
Діагноз заключний: Правобічна параоваріальна киста
Операція: Правобічна кистектомія
Кінцеві результати: виздоровлення
Працездатність: відновлена
Скарги хворого (querellae aegroti):
Скарги на постійний ниючий біль середньої інтенсивності в гіпогастрії, підвищення температури тіла до 37 – 37,2 градусів, з поступовим зниженням до норми протягом дня, нерегулярні місячні, часто з кровотечами, слабкість, зниження апетиту, порушення сну.
Анамнез захворювання (anamnesis morbi)
Вважає себе хворою з червня 2012 року, коли вперше почались порушення місячного циклу, кровотечі. Обстежувалась у гінекологічному відділенні за місцем проживання, де їй поставили діагноз «Правобічна параоваріальна киста» (12.08.12), після чого пацієнтці проводили діагностично-лікувальну пункцію кисти, яка, проте, не принесла полегшення.
Анамнез життя (anamnesis vitae)
Народилася 25 травня 1990 року. У фізичному і розумовому розвитку від ровесників не відставала. Зі слів пацієнта росла і розвивалася у задовільних побутових умовах. За останній рік кілька раз хворіла на ГРВІ
У дитинстві перехворіла на кір.
Захворювання на СНІД, туберкульоз заперечує.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Алкоголь вживає рідко, в невеликій кількості.
Палить, зазвичай по 3-5 цигарок за день
У 20 років вагітність (1), пологи (1), шляхом кесаревого розтину.
Спеціальний анамнез
Менструальна функція: Місячні з 14 років, тривалістю 4-5 днів, цикл – 28 днів. Не болючі, регулярні, з помірною кількістю виділень.
Статева функція: Розпочала статеве життя з 17 років, завагітніла у 20 років. Одружена.
Дітородна функція: в 20 років перша вагітність, перші пологи, 38 тижнів, шляхом кесаревого розтину. Вагітність протікала без захворювань та ускладнень.
Секреторна функція: виділення з піхви слизисті, прозорі. Без запаху, в невеликій кількості.
Загальний стан (status praesens objectivus)
Стан задовільний. Свідомість ясна, положення активне, будова тіла правильна, конституція нормостенічна.
Шкірні покриви, слизові: Шкіра бліда, еластична, суха. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору.
Підшкірна клітковина: Розвинена помірно.
Лімфатична система: Доступні пальпації лімфатичні вузли не збільшені, не болючі.
Опорно-руховий апарат: М’язи розвинені добре, тонус збережений. Деформації скелета і суглобів відсутні.
Дихальна система: Тип дихання змішаний з переважанням грудного. Частота дихальних рухів – 19 за хвилину. Дихання через ніс – вільне, виділень з носа немає. Обидві половини грудної клітки однаково приймають участь в акті дихання. Грудна клітка без деформації, над і підключичні ямки помірно виражені.
Пальпація: грудна клітка не болюча, еластична, голосове тремтіння рівномірне. Нижні краї легень не опущені, рухомість їх не знижена. Характер перкуторного звуку – ясний легеневий.
Аускультація: Дихання везикулярне.
Серцево-судинна система:
Пульс: 74 уд/хв., ритмічний, середнього наповнення та напруження, однаковий на двох руках. Артеріальний тиск - 118/80 мм.рт.ст. Пульсація судин шиї не помітна. Яремні вени не набухлі.
Пальпація: Верхівковий поштовх визначається в V міжребер’ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії, середньої висоти і помірної сили. Пульсації в епігастрії немає.
Аускультація: Тони серця чисті, ритмічні. Серцеві шуми і шум тертя перикарду – відсутні.
Травна система:
Слизові блідо-рожеві, язик вологий. Ясна блідо-рожеві, не кровоточать. Зів рожевий, мигдалики без видимої патології. Випорожнення нормальні
Живіт: Овальної форми, не збільшений.
Перкусія: Над животом – тимпанічний звук. Симптом флуктуації від’ємний. Розміри печінки по Курлову: між I і II точками – 9см, між III і IV точками – 8 см, між III і V точками – 7 см.
Аускультація: Перистальтика збережена, не звучна.
Поверхнева пальпація: Болючість в гіпогастрії. Напруження м’язів черевної стінки відсутнє, симптоми подразнення очеревини – негативні.
Глибока пальпація:
Сигмовидна кишка гладка циліндрична, не болюча, товщина – 3 см.
Сліпа кишка гладка, циліндрична, не болюча, товщина – 5 см. Відсутня болючість в ділянці червоподібного відростка.
Шлунок та дванадцятипала кишка – не болючі, не збільшені.
Поперечна ободова кишка циліндрична, не болюча, товщина – 5 см.
Підшлункова залоза не пальпується
Печінка не болюча при пальпації, край загострений, не виступає за межі реберної дуги.
Селезінка не палькується.
Сечовидільна система: Сечовипускання вільне. Симптом Пастернацького від’ємний з обох сторін. Нирки не пальпуються.
Ендокринна система: Щитоподібна залоза не збільшена. Тремор рук відсутній.
Статева система: Первинні і вторинні статеві ознаки відповідають віку і статі.
Гінекологічний статус
Зовнішні статеві органи без патології. Відповідають віку. Великі соромітні губи прикривають малі, вхід в піхву вільний.
Дослідження шийки матки і стінок піхви за допомогою піхвових дзеркал: слизова піхви блідо-рожева, волога, виділення слизисті, прозорі, без запаху, в невеликій кількості. Шийка матки блідо-рожева, нормальних розмірів і форми, гладка, канал шийки матки у вигляді горизонтальної лінії.
Бімануальне дослідження: піхва звичайних форми та розмірів, сечовидільний канал і пряма кишка без патології. Відношення шийки матки до тіла – антефлексіо. Матка не болюча, нормальної форми та розмірів, м’якої консистенції. В ділянці правого ячника є болюче і рухливе при пальпації ущільнення, розміром 5 см.
Молочні залози – без особливостей.
Попередній діагноз
На основі скарг хворої на постійний ниючий біль в гіпогастрії, болючість при пальпації в гіпогастрії і даних бімануального обстеження, при якому виявили рухоме болюче ущільнення, розміром 5 см, можна поставити діагноз: правобічна параоваріальна киста.
Лабораторні і спеціальні дослідження
Загальний аналіз крові:
Назва показника
Величина показника
Межі норми
Еритроцити (Т/л)
4,0
4,5 – 5,0
Гемоглобін (г/л)
120
130 – 150
Кольоровий показник
0,9
0,9 – 1,1
Лейкоцити (Г/л):
-Еозинофіли (%)
- Базофіли (%)
- Нейтрофіли:
* паличкоядерні (%)
* сегментоядерні (%)
- Лімфоцити (%)
- Моноцити (%)
6,8
1
0
3
67
27
2
4,0 – 9,0
0 – 5
0 – 1
1 – 5
50 – 72
18 – 38
2 – 10
ШОЕ (мм/год)
10
1 – 10
Біохімічний аналіз крові:
Назва показника
Величина показника
Межі норми
Білірубін загальний
15,7
<18,7мкмоль/л
Білірубін прямий
2,3
<3,4 мкмоль/л
Загальний білок
80
64 – 83 г/л
Глюкоза
5,2
4,1 – 5,9 ммоль/л
Креатинін
63,6
<106 мкмоль/л
Сечовина
3,3
3,2 – 8,1 ммоль/л
Калій
4,4
3,4 – 5,8 ммоль/л
Натрій
143
130 – 150 ммоль/л
Амілаза
47
<100 од/л
АСТ
14,7
<37 од/л
АЛТ
13,6
<41 од/л
Лужна фосфатаза
128
<306 од/л
Визначення групи крові та резус-приналежності:
В (ІІІ) Rh (+)
Загальний аналіз сечі:
Назва показника
Величина показника
Межі норми
Кількість (мл)
40
Колір
солом’яно-жовтий
солом’яно-жовтий
Прозорість
повна
повна
Питома вага
1019
1012 – 1025
Реакція
кисла
Білок (г/л)
-
<0,033
Цукор
-
-
Ацетон
-
-
Жовчні пігменти
-
-
Уробілін
-
-
Епітелій
2 – 3 в п/з
<10
Лейкоцити
1 – 3 в п/з
<3
Еритроцити ( незмінені )
2 – 3 в п/з
<3
Циліндри
-
-
Коагулограма
Протромбіновий час (с) – 2
Протромбіновий індекс (%) – 84
Загальний фібриноген (г/л) – 1,77
Гематокрит (%) – 0,48
Етаноловий тест – від’ємний
РКФМ – від’ємний.
Реакція Вассермана – негативна
Мазок на флору
Le – 3-4 в п/з
Епітелій – 2-4 в п/з
Флора – паличкова
Гарднерели – немає
Хламідії – немає
Гонококи – немає
Трихомонади – немає
Кандидозні ураження – немає.
Онкомаркери
CA-125 – 3,2 од/л
SCC – 0,18
HE-4 – 30,2
Індекс ROMA – 2,3
CA15-3 - ?
LASA-P - ?
УЗД
Матка :
Розміщення anteflexio versio
Розміри: тіло – 55х38х51 мм, ендоментрій – 5 мм.
Лівий яєчник – 32х22 мм
Правий яєчник – 31х22 мм, біля нижнього краю візуалізується гіпоехогенний утвір – 57х50 мм
Диференційний діагноз
Ознака
Кіста яєчника
Рак яєчника
Рак тіла матки
Позаматкова вагтність
Туберкульоз придатків
Особливості анамнезу
Переважно в молодому віці
Переважно в старшому
Переважно в старшому віці
Обов`язкова наявність статевих контактів в останні місяці
Наявність туберкульозу легень
Особливості перебігу
Повільний ріст утворення
Швидкий ріст утворення. Диспептичні явища, втрата маси тіла, субфебрилітет
Швидкий ріст утворення. Втрата маси тіла, субфеб-рилітет
Часто двобічний процес
Стан менструальної функції
Нерегу-лярність
Нерегу-лярність
Без змін
Затримка
Патологічні виділення зі статевих шляхів
Не характерні
Не характерні
Кров`янисті
Кров`янисті
Не характерні
Характер і локалізація болей
Болі під час менструацій
Не характерні або незначні
Не характерні або незначні
Не характерні
Характер об`эмного утворення, що пальпується
Туго-еластична консистенція, гладенька поверхня
Щільна консистенція, бугриста поверхня. Інфільтрати прилеглих тканин
Збільшена, болюча матка
Щільна консистенція, гладенька поверхня
Придатки збільшені, з бугристою поверхнею
Вирішальну роль в диференційній діагностиці відіграє гістологічне дослідження матеріалу, взятого при операції.
Обгрунтування клінічного діагнозу
На основі скарг хворої на постійний ниючий біль середньої інтенсивності в гіпогастрії, підвищення температури тіла до 37 – 37,2 градусів, з поступовим зниженням до норми протягом дня, нерегулярні місячні, часто з кровотечами, слабкість, зниження апетиту, порушення сну, даних бімануального обстеження, при якому виявили рухоме болюче ущільнення, розміром 5 см, даних лабораторного обстеження (онкомаркери в межах норми), та інструментального дослідження (УЗД – гіпоехогенний утвір біля нижнього краю правого яєчника, розміром 5 см), можна поставити діагноз: правобічна параоваріальна киста.
План лікування
Режим палатний;
Дієта №15
Лікування оперативне – кістектомія
Операція: Лапаротомія за Пфаненштілем. Правобічна кистектомія. Дренування черевної порожнини.
Протокол: Розтин за Пфаненштілем, відкриваємо черевну порожнину. Ревізія черевної порожнини і порожнини таза. Матка не змінена, в типовому місці. Яєчники по 3х4 см, труби візуально не змінені. Нижче правого яєчника в товщі широкої зв’язки киста 7х6 см з гладкою поверхнею.
Правобічна кистектомія. Гемостаз. Ушивання дефекту кетгутовими швами. Черевна і тазова порожнини сановані, дреновані ПХВ трубками через лапаротомічний розтин. Черевна порожнина зашита пошарово, на шкіру накладени косметичний шов, асептична пов’язка.
Макропрепарат: киста, розміром 7х6 см з гладкою поверхнею, на розрізі виділення серозного вмісту.
Післяопераційне лікування:
Режим – ліжковий
Дієта №6
Медикаментозна терапія
Знеболення:
Rp: Sol. Analgini 50%-1 ml
Da tales doses N 6 in ampullis
Signa. Вводити в/в струминно при болях.
Профілактика бактеріальної інфекції:
Rp: Ceftriaxoni 1,0
Da tales doses N 10 in ampullis
Signa. Вводити в/в струминно кожні 12 годин, попередньо розвівши у 10 мл ізотонічного розчину NaCl
Профілактика післяопераційної атонії кишечника
Rp: Metoclopramidi 0,5% - 2ml
Da tales dodes N 5 in ampullis
Signa. Вводити в/м 2 рази на день
Регідратаційна терапія і парентеральне харчування:
Rp: Sol. Glucosae 5% - 500 ml
Da tales doses N 5 in ampullis
Signa. Вводити в/в краплинно повільно.
Щоденник
20.11.2012р:
Скарги на незначний біль в ділянці післяопераційної рани. Загалтний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Шкірні покриви бліді, слизові блідо-рожеві. Tемпература – 36,8̊ С, ЧСС – 72 уд/хв, АТ – 118/70 мм.рт.ст. Тони серця ритмічні, звучні. Дихання вільне, аускультативно – везикулярне. Живіт при пальпації м’який, болючий в ділянці післяопераційної рани. Перистальтика задовільна. Печінка не виступає за межі реберної дуги. Селезінка не палькується. Випорожнення 1 раз на день. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Післяопераційна рана суха, не набрякла, затягується первинним натягом, дренажі забрано.
Проведена обробка післяопераційної рани, накладена асептична пов’язка. Лікування згідно листка призначень.
Прогноз для перебігу захворювання і життя сприятливий.
Прогноз відносно життя, одужання, працездатності
Прогноз, щодо життя умовно сприятливий, одужання повне, працездатність відновлена.
Епікриз
Хвора Жолоб Галина Миколаївна, 22 роки, госпіталізована в гінекологічне відділення ЛОКЛ 9.11.12 о 13:55 зі скаргами на постійний ниючий біль середньої інтенсивності в гіпогастрії, підвищення температури тіла до 37 – 37,2 градусів, з поступовим зниженням до норми протягом дня, нерегулярні місячні, часто з кровотечами, слабкість, зниження апетиту, порушення сну. З анамнезу відомо, що подібні скарги турбують її пів року. Веде активне статеве життя. Алкоголь вживає помірно, викурює по 4-5 цигарок на день, в 20 років – перша вагітність, перші пологи шляхом кесаревого розтину. Місячні з 13 років по 4-5 днів, цикл – 28 днів.
При гінекологічному огляді виявили рухоме болюче ущільнення, розміром 5 см.Онкомаркери в межах норми.УЗД – гіпоехогенний утвір біля нижнього краю правого яєчника, розміром 5 см.
На основі отриманих даних можна поставити діагноз: Правобічна параоваріальна киста .
З приводу кисти проведене хірургічне лікування. В післяопераційний період пацієнтка відновлювалась добре. Шви затягнулись первинним натягом, ускладнень не спостерігалось. На момент виписки стан задовільний.
Пацієнтку взято на диспансерне спостереження гінекологом за місцем проживання.
07.04.2013 16:04-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора