Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Історія хвороби Бронхіальна астма ІІІ ст., прогресуючий перебіг середньої тяжкості, частково контрольована
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Тернопільський державний медичний університет ім І Я Горбачевського
Інститут:
Не вказано
Факультет:
РТ
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2014
Тип роботи:
Історія хвороби дитини
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
I. Розпитування хворого (Interogatio).
1.1. Загальні відомості про хворого (Praefatio).
П.І.Пб – Лучанко Ольга Ігорівна
ВІК - 10.10.1983р (30 р.)
ПРОФЕСІЯ – бармен.
МІСЦЕ РОБОТИ – Бар «Живе пиво».
АДРЕСА - м. Тернопіль, вул. 15 Квітня 17/27
ДАТА ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ – 28.02.2014
КИМ НАПРАВЛЕНИЙ – за направленням дільничого лікаря.
1.2. Скарги хворого – Molestia Aegroti.
При поступленні хвора скаржився на приступи ядухи, які викликаються 3-5 разів на добу, вночі, що змушує пацієнтку користуватись сальбутамолом, приступи переважно короткі; сухий кашель турбує протягом дня; задишка з утрудненим видихом виникає при незначному фізичному навантаженні; виражена загальна слабкість, швидка втомлюваність.
1.3. Історія захворювання – Anamnesis morbi
Вважає себе хворою на бронхіальну астму з 2,5 років, коли після гострих бронхітів виникли перші ознаки хвороби – приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день. Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може вказати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована. Для зняття нападів використовувала гормональні препарати. Протягом трьох років є інвалідом ІІІ групи. Для зняття нападів користується сальбутамолом. Погіршення стану відмічалися протягом 4-х днів до госпіталізації: почастішали напади, стали тривалішими.
У зв’язку з цим госпіталізована в терапевтичне відділення.
1.4. Опитування по системах органів – Status praesens
subjectivus
Дихальна система (systema respiratorium).
Дихання через ніс – вільне, сухості в горлі чи за грудиною немає. Спостерігається сухий гавкаючий кашель, який переходить після закінчення приступу в вологий з виділенням незначної кількості скловидного дуже в’язкого, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі. Задишка в хворого виникає при фізичному навантаженні (ходьба), утруднений видих, може виникати при хвилюванні.
Хворий не скаржиться на лихоманку, підвищену пітливість, нічні поти.
Серцево-судинна система (systema cardiovascularia).
Болі в серці не відмічаються. Хворий скаржиться на періодичне відчуття серцебиття, що виникає при кожному приступі ядухи, іноді між приступами (при фізичному навантаженні, хвилюванні), перебої в роботі серця хвора заперечує. Хвора не скаржиться на набряки, переміжну кульгавість.
Органи травлення (Apparatus digestorii).
Апетит хворого збережений. Постійна спрага відсутня, за добу випиває близько 1,5 літрів рідини. Присмаку гіркоти, зіпсуття смаку, болів в язиці немає. Слинотеча не спостерігається.
Ковтання і проходження їжі по стравоходу неболісні. Болі в животі відсутні. Нудота, блювота не спостерігались. Відрижки і печії не було. На здуття живота хворий не скаржиться. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець регулярний, оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень. Свербіння та болі в ділянці заднього проходу відсутні.
Органи сечовиділення. (systema uropoeticum).
Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск вільний, вдень 5-6 раз, вночі немає. За добу – 1,2 літра сечі світло-жовтого кольору, осаду не спостерігається. На мимовільний сечопуск не скаржиться.
Ендокринна система (systema endocrinica).
Порушення росту не помічено, розростань пальців, підборіддя, язика і носа немає. Надмірної пітливості чи сухості шкіри нема, рубці не відмічаються. Порушення росту волосяного покрову немає.
Локомоторний апарат.
На болі в кістках та м’язах не скаржиться. Припухлість та деформація суглобів не відмічається. На болі при рухах в хребті і інших відділах не скаржиться.
Нервова система і органи чуттів.
Сон рівний, спокійний. Головних болей немає. Голокружіння хворий не спостерігав. Іноді виникає безсоння. Працездатність дещо знижена. Підвищена дратівливість. Корчі, парестизії, запаморочення, втрати свідомості не відмічалися. Відчуття запаху, смаку, і слуху не порушені.
1.5. Історія життя хворого – Anamnesis vitaе.
Росла і розвивалася згідно віку.
Гінекологічний анамнез: менструальна функція з 12 років; з 18 років відмічається альгодисменорея. У зв’язку з полікістозом дітей не було.
Побутовий анамнез: проживає в задовільних санітаро-побутових умовах
Харчовий анамнез: Харчується нераціонально, зловживає гострою та соленою їжею.
Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання та СНІД заперечує.
У віці 10 років хворіла віспою і паротитом у 14 років.
Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба, полікістоз, хронічний панкреатит.
Шкідливі звички (алкоголь, куріння, наркоманію) заперечує. Професійні шкідливості заперечує.
Алергологічний анамнез: відмічаються алергологічні реакції у вигляді висипань, після вживання ківі.
Генетичний анамнез обтяжений: Батько та рідна сестра хворіють набронхіальну астму.
Об’єктивне обстеження хворого.
Status praesens objectivus.
Загальний огляд.
Загальний стан хворої середньої тяжкості. Свідомість – ясна. Положення в ліжку – активне. Вираз обличчя – звичайний. Будова тіла – гіперстенічна.
Стан підвищеного живлення.
Ріст 165 см
Вага 105 кг
Температура 36,70С
Шкіра – бліда, відмічається незначний ціаноз губ, помірно волога, еластичність збережена, без висипань, крововиливів, розчухів і пролежнів, без рубців. Волосяний покрив розвинутий за жіночим типом, без локального облисіння, слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік): блідо-рожеві без висихань. Нігті трапецієвидні., рожеві, без стоншень, посмугованості, не крихкі.
Підшкірна клітковина – розподілена рівномірно, товщина підшкірної складки на рівні 5-го ребра по правій і лівій задній лопатковій лінії – 4 см. Наявні набряки на обох нижніх кінцівках на стопах і на нижній третині гомілок. Крепітація не пропальповується.
Лімфатичні вузли – пальпуються підщелепні, , передні шийні, пахвинні лімфовузли. Вони не збільшені 0,2 – 0,3 мм, еластичні, рухомі, при пальпації – не болючі, не зрощені між собою і з навколишніми тканинами. Шкіра над ними не змінена.
М’язи – рівномірного розвитку, збереженого тонусу, при пальпації не болючі, без ущільнень.
Кістки розвинені симетрично, кінцівки пропорційні. Форма черепа звичайна, без кісткових дефектів і шрамів. Патологічних викривлення хребта немає. Відсутня болісність при пальпації і перкусії. Окістя без потовщень і нерівностей. Грудна клітка - емфізематозна, таз, кінцівки – без деформацій. Барабанні палички не спостерігаються.
Суглоби звичайної конфігурації, без припухань, контрактур і анкілозів. Активні і пасивні рухи в повному об’ємі, при рухах в суглобах болю немає.
Обличчя – симетричне, носо-губні складки виражені. Шкіра обличчя бліда з незначним ціанозом губ, без висихань. Очні щілини нормального розміру, симетричні. Екзофтальму чи ендофтальму немає. Повіки без набряку, птозу і ксантоми. Склери білі, неін’єковані. Кон’юктива блідо-рожевого кольору, без висихань і рубців. Зіниці симетричні, незмінені, їх реакція на світло – пряма і співдружня.
Ніс – не збільшений, без потовщень і вдавлень в ділянці переносиці.
2. Дихальна система – systema respiratorium
Огляд: грудна клітка емфізематозна (бочкоподібної форми, епігастральний кут більше 90(, над- і підключична ямки зглажені, міжреберні проміжки збільшені, напрям ребер в бокових ділянках наближаєьться до горизонтального, лопатки тісно прилягають до ребер). Половини грудної клітки симетричні. Вени на грудній клітці нерозширені. Рухи грудної клітки при диханні симетричні. В диханні приймають участь допоміжні м’язи. Грудний тип дихання, ЧДР – 22/хв. Експіраторна задишка. Патологічні типи дихання не спостерігаються.
Пальпація – при пальпації болючість в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і по міжребер’ях – відсутня. Грудна клітка ригідна. Відчуття шуму тертя плеври відсутнє. Зміни голосового тремтіння не відмічається.
При порівняльній перкусії (percussio comperativa) легень відмічається коробковий звук на симетричних ділянках грудної клітки. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.
При топографічній перкусії (percussio topogrophica) висота стояння верхівок спереду на 6 см вище ключиці справа і на 6,5 см зліва, а ззаду на рівні СIII. Ширина полів Креніга 7 см справа, зліва 8,5см.
Нижня межа легень
Топографічні лінії
Справа
Зліва
В пацієнта
В нормі
В пацієнта
В нормі
Пригрудинна
VI міжребер’я
V міжребер’я
VI міжребер’я
V міжребер’я
Середньо-ключична
VII ребро
VI ребро
VII ребро
VI ребро
Передня пахвова
VIII ребро
VII ребро
VIII ребро
VII ребро
Середня пахвова
IX ребро
VIII ребро
IX ребро
VIII ребро
Задня пахвова
X ребро
IX ребро
X ребро
IX ребро
Лопаткова
XI ребро
X ребро
XI ребро
X ребро
Прихребцева
Остистий відросток XII грудного хребця
Остистий відросток XI грудного хребця
Остистий відросток XII грудного хребця
Остистий відросток XI грудного хребця
Активна екскурсія легень справа і зліва по задній паховій лінії 2 см.
Аускультація легень (auscultatio pulmonum) – дихання над і під ключицями, в підпаховій ділянці, вище лопатки, між і нижче лопаток одинакове, симетричне в обох легенях. Дихання везикулярне, ослаблене. Крепітація відсутня. Додаткові дихальні шуми відсутні. Хрипи, шум тертя плеври, бронхофонія не вислуховуються.
3. Серцево-судинна система – systema cardiovascularia
Пульс: частота пульсу на променевій артерії 86 уд/хв., ритмічний, середнього напруження, задовільного наповнення, повний, середньої величини, середньої швидкості.
Огляд і пальпакція серцевої ділянки (inspectio et palpatio regionis cordis). Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх розміщений в п’ятому міжребер’ї по лівій середньо-ключичній лінії - помірної висоти та сили, площею 2 см2 не резистентний. Пульсації в ділянці серця, великих вен і в епігастрії – не відмічаються. Пульсація печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки під час серцевої діяльності не відмічається.
Перкусія серця (percussio cоrdis).
Серцева тупість:
Межі:
права
ліва
верхня
Відносна
в ІV міжребер’ї на 1 см вправо від правого краю грудини.
в V міжребер’ї на 1см вправо від лівої середньоключичної лінії
нижній край ІІІ ребра по лівій парастернальній лінії.
Абсолютна
в ІV міжребер’ї по правому краю грудини.
в V міжребер’ї на 1см вправо від лівої середньоключичної лінії
верхній край V ребра по лівій парастернальній лінії.
Поперечник серця – 13 см.
Аускультація серця (auscultatio cordis): ритм серцевої діяльності правильний, ЧСС 85/хв. Тони чисті. На верхівці і в ділянці мечовидного відростка – переважання першого тону, в проекції клапанів аорти і легеневого стовбура – другого. Роздвоєння тонів, додаткові тони, шум тертя перикарду не прослуховуються. Тиск в плечовій артерії 150/90 мм. рт. ст., пульсовий тиск 60 мм рт. ст.
4. Органи травлення – Apparatus digestorii
Ротова порожнина – язик блідо-рожевого кольору, вологий, без тріщин, нальоту і виразок.
Зубна формула
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Ясна рожевого кольору, без виразок і гнійних виділень, не кровоточать. М’яке і тверде піднебіння рожеві, наліт, геморагії, виразки відсутні. Зів чистий. Піднебінні мигдалики не збільшені, за межі дужок не виходять, рожеві, без гнійного налету.
Живіт звичайної конфігурації, без вип’ячувань. Розширення підшкірних вен немає. Видима на око перистальтика не відмічається. . Порушення пігментації шкіри не виявлено. Рубці, висипання відсутні. Обидві половини черевної стінки приймають участь в диханні.
Поверхнева орієнтовна пальпація (palpatio abdominis superficialis): напруження м’язів черевної стінки відсутнє. Болючість і гіперестезія не відмічаються. Симптом Щоткіна-Блюмберга – негативний. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини не спостерігаються.
Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за Образцовим і Стражеско (Palpatio abdominis profunda):
Cигмовидна кишка – пальпується у вигляді циліндра, товщиною 4 см, не болюча, м’яка, з гладкою поверхнею, рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній ділянці.
Сліпа кишка - пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладкого циліндричного тяжа, товщиною 3 см, не болюча, не бурчить.
Червоподібний відросток і кінцевий відділ сліпої кишки не пропальповуються.
Висхідний і низхідний відділи товстої кишки пальпуються відповідно у правій і в лівій бокових ділянках живота у вигляді циліндрів довжиною 2-3 см, не болючі, не бурчать.
Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді циліндра довжиною біля 4 см, гладкої поверхні, рухома, не болить, не бурчить.
Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.
Шлунок – нижня межа шлунку аускультативно-перкуторно – на 4 см вище шлунка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось. При пальнації шлунок не болючий, без видимої перистальтики.
При перкусії на всій поверхні живота – тимпаніт. Вільної рідини в порожнині очеревини не виявлено.
Печінка: пальпаторно – край печінки – виступає на 2 см з-під реберної дуги. При пальпації – м’яко-еластичної консистенції, не болючий.
Розміри печінки за Курловим:
середньоключична лінія – 11см.
передня серединна лінія – 9 см
ліва реберна дуга –8 см
Жовчний міхур, підшлункова залоза, селезінка – не пальпуються.
Підшлункова залоза – не палькується.
Селезінка перкуторно: поздовжній розмір – 10см, поперечний – 5см.
5. Сечовидільна система (systema uropoeticum).
Змін шкіри поперекової ділянки не виявлено. Вибухання ділянки нирок не відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом Пастернацького негативний з обох боків. Болючість в місці проекції нирок, верхній і нижній сечовідних точках відсутня.
Сечовий міхур не пальпується, перкуторний звук в проекції сечового тимпанічний.
6. Ендокринна система (systema endocrinica).
Щитовидної залози при огляді не видно. При пальнації – залоза не збільшена, поверхня не горбиста, м’яко-еластичної консистенції, однорідна. Очні симптоми відсутні. Вторинні статеві ознаки виражені (ріст волосся за жіночим типом, характерний розвиток м’язової і кісткової системи).
7. Нервова система і органи чуття.
Розумовий розвиток нормальний, інтелект збережений, пам’ять на минулі і сучасні події – теж. Орієнтація в часі, просторі та своїй особі – бережена. Контакт з хворим легкий, поведінка при обстеженні адекватна. Сон добрий, спокійний. Координація рухів збережена, в позі Ромберга стійка. Смак хороший, слух та нюх хороші, далекозорість, тактильна чутливість збережена.
Дермографізм – білий, з’являється на 20-ій с, зникає на 40-ій, шириною 0.3 см, не виступає над поверхнею шкіри.
Попередній діагноз ( Diagnosis praetiminoris).
На основі скарг на приступи ядухи, які викликаються 3-5 разів на добу, вночі, що змушує пацієнтку користуватись сальбутамолом, приступи переважно короткі; сухий кашель турбує протягом дня; задишка з утрудненим видихом виникає при незначному фізичному навантаженні; виражена загальна слабкість, швидка втомлюваність.
На основі даних історії розвитку захворювання: вважає себе хворою на бронхіальну астму з 2,5 років, коли після гострих бронхітів виникли перші ознаки хвороби – приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день. Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може вказати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована. Для зняття нападів використовувала гормональні препарати. Протягом трьох років є інвалідом ІІІ групи. Для зняття нападів користується сальбутамолом.
На основі даних анамнезу життя: часті бронхіти, вірусні захворювання, часті психо-емоційні стреси.
На основі об’єктивного стану: стан хворої середньої тяжкості. Шкіра – бліда, відмічається незначний ціаноз губ, помірно волога. Підшкірна клітковина – розподілена рівномірно, товщина підшкірної складки на рівні 5-го ребра по правій і лівій задній лопатковій лінії – 4 см. Наявні набряки на обох нижніх кінцівках на стопах і на нижній третині гомілок. Грудна клітка емфізематозна (бочкоподібної форми, епігастральний кут більше 90(, над- і підключична ямки зглажені, міжреберні проміжки збільшені, напрям ребер в бокових ділянках наближаєьться до горизонтального, лопатки тісно прилягають до ребер). Грудний тип дихання, ЧДР – 22/хв. Експіраторна задишка, в акті дихання приймають участь допоміжні м’язи. Патологічні типи дихання не спостерігаються. Екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробочний, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина полів Креніга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене.
На основі вище наведених даних можна виділити наступні синдроми:
обструкції бронхів;
дихальної недостатності;
емфіземи легень;
кашлю;
больовий;
гострої гіпоксії;
емфіземи легень;
Можна встановити попередній діагноз:
Бронхіальна астма ІІІ ст., прогресуючий перебіг середньої тяжкості, частково контрольована, легенева недостатність ІІ ст.
Лабораторні та інструментальні методи обстеження.
06.03.2014р. Ліпідограма;
06.03.2014р. Біохімічний аналіз крові;
03.03.2014р. Загальний аналіз крові;
04.03.2014р. Загальний аналіз сечі;
04.03.2014р. Аналіз сечі на активність α-амілази;
04.03.2014р. Аналіз калу на гельмінти та найпростіші.
Результати досліджень.
06.03.2014р. Ліпідограма
загальний холестерин – 4,8 ммоль/л;
тригліцериди – 1,95 ммоль/л;
ЛПВЩ – 1,04 ммоль/л;
ЛПНЩ – 2,88 ммоль/л;
ЛПДНЩ – 0,88 ммоль/л;
коефіцієнт атерогенності – 3,61 од.
06.03.2014р. Біохімічний аналіз крові
глюкоза – 4,1 ммоль/л;
загальний білірубін – 15,39 мкмоль/л;
сечовина – 5,0 мкмоль/л;
Креатинін – 76,3 мкмоль/л;
АлАТ – 0,36 мкмлдь/(год.мл)
АсАТ – 0,31 мкмоль/(год.мл)
α-амілаза – 14,8 г/(год.л)
03.03.2014р. Загальний аналіз крові
гемоглобін – 119 г/л;
еритроцити – 3,88 Т/л;
кольоровий показник – 09;
лейкоцити – 7,6 Г/л;
ШОЕ – 3 мм/год;
нейтрофіли:
мета мієлоцити – 1%
паличкоядерні – 6%
сегментоядерні – 59%
еозинофіли – 1%
лімфоцити – 32%
моноцити – 1%
04.03.2014р. Загальний аналіз сечі
кількість – 20мл;
колір – жовтий;
прозорість – прозора;
реакція – кисла;
питома вага – м\с;
білок – немає;
лейкоцити – 1-2 в полі зору;
плоский епітелій – 8-12 в полі зору;
слиз – незначна кількість;
солі – поодинокі урати.
04.03.2014р. Аналіз сечі на активність α-амілази
α-амілаза 240,0 г/(год.л).
04.03.2014р. Аналіз калу на гельмінти та найпростіші
яйця гельмінтів – не виявлено.
Щоденник – Decursus morbi
03.03.2014р. Хвора скаржиться на сухий кашель, зранку відмічає виділення незначної кількості в’язкого харкотиння, задишку при фізичному навантаженні.
Об’єктивно: Загальний стан хворої середньої тяжкості. Шкірні покриви з незначним ціанозом. Ps. 90 уд/хв., ритмічний, АТ 140/90 мм. рт. ст. Діяльність серця ритмічна , тони серця ослаблені. Над легенями дихання з жорстки відтінком, сухі хрипи.
Живіт при пальпації не болючий. Сечопуск вільний. Стілець оформлений.
Набряків немає.
Побічної дії ліків не відмічено. Продовжувати попереднє призначення лікування.
05.03.2014р. Загальний стан хворої покращився. Напади ядухи протягом доби не турбували, скаржиться на задишку, сухий кашель.
Об’єктивно: Ps. 80 уд/хв., ритмічний, АТ 150/90 мм. рт. ст. Шкіра і слизові яскраво-рожеві. Слизові чисті. Діяльність серця ритмічна, тони серця ослаблені. Над легенями дихання везикулярне з жорстким відтінком.
Живіт при пальпації не болючий. Сечопуск вільний. Стілець оформлений.
Побічної дії ліків не відмічено. Продовжувати попереднє призначення лікування.
07.03.2014р. Загальний стан хворої близький до задовільного. Напади ядухи не турбували. Відмічає, що задишка та кашель, переважно зранку.
Об’єктивно: Ps. 80 ритмічний, АТ 140/80 мм. рт. ст. Шкіра і слизові яскраво-рожеві. Слизові чисті. Діяльність серця ритмічна, тони серця ослаблені. Над легенями дихання везикулярне з жорстким відтінком.
Живіт при пальпації не болючий. Сечопуск вільний. Стілець оформлений.
Побічної дії ліків не відмічено. Продовжувати попереднє призначення лікування.
Остаточний діагноз – Diagnosis terminalis.
На основі скарг на приступи ядухи, що супроводжується стахом смерті, що виникають внаслідок приєднання алергенів до реагінів, які локалізуються на мембранах базофілів, що стимулює дегрануляцію тучних клітин, виділення гістаміну, який, взаємодіючи з рецепторами міолейоцитів брохіол, ендотиліоцитів капілярів, зумовлює спазм бронхіол, підвищення секреції в’язкого харкотиння, що погано відділяється і обторує бронхи,
страх смерті виникає внаслідок усвідомлення утрудненого видиху, сухий кашель при нападах – внаслідок подразнення ірритантних рецепторів бронхів секретом,
задишку з утрудненим видихом – внаслідок обструкції дрібних бронхів і бронхіол.
На основі даних історії розвитку захворювання: вважає себе хворою на бронхіальну астму з 2,5 років, коли після гострих бронхітів виникли перші ознаки хвороби – приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день. Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може вказати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі (внаслідок надмірного подразнення механорецепторів паренхіми при вентильній емфіземі). Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована (внаслідок артеріальної гіпертензії та еритроцитозу). Для зняття нападів використовувала гормональні препарати. Протягом трьох років є інвалідом ІІІ групи. Для зняття нападів користується сальбутамолом.
На основі даних анамнезу життя: часті бронхіти, вірусні захворювання, часті психо-емоційні стреси.
На основі об’єктивного стану: стан хворої середньої тяжкості. Шкіра – бліда, відмічається незначний ціаноз губ, помірно волога. Підшкірна клітковина – розподілена рівномірно, товщина підшкірної складки на рівні 5-го ребра по правій і лівій задній лопатковій лінії – 4 см. Наявні набряки на обох нижніх кінцівках на стопах і на нижній третині гомілок. Грудна клітка емфізематозна (бочкоподібної форми, епігастральний кут більше 90(, над- і підключична ямки зглажені, міжреберні проміжки збільшені, напрям ребер в бокових ділянках наближаєьться до горизонтального, лопатки тісно прилягають до ребер). Грудний тип дихання, ЧДР – 22/хв. (компенсаторно). Експіраторна задишка, в акті дихання приймають участь допоміжні м’язи (ригідність грудної клітки внаслідок фіброзування паренхіми, підвищена повітряність легень),. Патологічні типи дихання не спостерігаються. Екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробочний, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина полів Креніга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене.
На основі даних лабораторних і інструментальних обстежень:
06.03.2014р. Ліпідограма: загальний холестерин – 4,8 ммоль/л; тригліцериди – 1,95 ммоль/л; ЛПВЩ – 1,04 ммоль/л; ЛПНЩ – 2,88 ммоль/л; ЛПДНЩ – 0,88 ммоль/л; коефіцієнт атерогенності – 3,61 од.
06.03.2014р. Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 4,1 ммоль/л; загальний білірубін – 15,39 мкмоль/л; сечовина – 5,0 мкмоль/л; креатинін – 76,3 мкмоль/л; АлАТ – 0,36 мкмлдь/(год.мл); АсАТ – 0,31 мкмоль/(год.мл) α-амілаза – 14,8 г/(год.л).
03.03.2014р. Загальний аналіз крові: гемоглобін – 119 г/л; еритроцити – 3,88 Т/л; кольоровий показник – 09; лейкоцити – 7,6 Г/л; ШОЕ – 3 мм/год; нейтрофіли: мета мієлоцити – 1% паличкоядерні – 6% сегментоядерні – 59% еозинофіли – 1% лімфоцити – 32% моноцити – 1%
04.03.2014р. Загальний аналіз сечі: кількість – 20мл; колір – жовтий; прозорість – прозора; реакція – кисла; питома вага – м\с; білок – немає; лейкоцити – 1-2 в полі зору; плоский епітелій – 8-12 в полі зору; слиз – незначна кількість; солі – поодинокі урати.
04.03.2014р. Аналіз сечі на активність α-амілази: α-амілаза 240,0 г/(год.л).
04.03.2014р. Аналіз калу на гельмінти та найпростіші: яйця гельмінтів – не виявлено.
Можна встановити остаточний діагноз:
Бронхіальна астма ІІІ ст., прогресуючий перебіг середньої тяжкості, частково контрольована, легенева недостатність ІІ ст., хронічне обструктивне захворювання легень ІІ ст., фаза загострення, легка емфізема, базальний пневмофіброз.
Аліментарне конституційне ожиріння ІІ ст.
Asthma bronhiale tertius gradus, decursus progressivum, stadium acutum, partim dispensata, emphisema pulmunarum, insufitientia pulmonalis, basalibus pnevmofibrosis .
Принципи терапії і профілактики.
Режим постільний з обмеженням фізичного і психоемоційного навантаження.
Терапія бронхіальної астми повинна бути спрямована з однієї сторони на зупинку приступів ядухи, а з іншої сторони на основні патогенетичні механізми.
Для запобігання приступу ядухи використовують симпатоміметики, ксантинові похідні, холінолітики. Найчастіше застосовують симпатоміметики, клінічний ефект яких обумовлений підвищенням функціональної активності β-адренергічних рецепторів гладкої мускулатури бронхів.
Медикаментозне лікування:
Для зупинки приступу ядухи використовують Саламол (сальбутамол) – дозований аерозоль для інгаляцій, містить 200 або 400 доз; 1 доза містить 0,1 мг сальбутамолу. Максимальна доза до 8 інгаляцій на день.
Для попередження приступів можуть застосовувати препарати теофиллина пролонгованої дії теопек – таблетки 100 мг, 200 мг, 300 мг; 100 мг, 200 мг, 300 мг, не більше 600 мг на добу в 2 прийоми.
З метою відновлення чутливості β-рецепторів до симпатомиметикам використовують преднізолон 30-60 mg в/в капельно, 125-300 гідрокортизону.
При ускладннені розвитку астматичного стану, призначають таблетовані глюкокортикоїди. Початкова добова доза преднізолону складає 20-30 mg. Після припинення приступів ядухи дозу преднізолону зменшують на 2,5 mg кожні 2-3 дні.
Фізіотерапевтичне лікування: масаж грудної клітки, баротерапія, голкорефлексотерапія
Санаторно-курортне лікування на південному березі Криму.
Профілактика.
Виключення контакту пацієнта з алергеном, що викликає напад астми (найбільш поширений такі алергени як домашній пил, таргани, шерсть домашніх тварин, плісняві грибки, харчові продукти, пилок рослин).
Регулярне вологе прибирання приміщення, де живе хворий, причому він сам на час прибирання повинен покинути приміщення.
Видалити всі килими і м'які меблі з кімнати хворого, винести кімнатні рослини, не пускати туди домашніх тварин, а краще не заводити їх зовсім або комусь віддати.
Хворий повинен знати, на які саме продукти харчування у нього алергія і придержуватися суворої дієти.
Епікриз – Epicrisis.
Хвора, Лучанко Ольга Ігорівна 10.10.1983р. н., проживає м. Тернопіль, вул. 15 Квітня 17/2, поступила 28.02.2014р. і скаргами на приступи ядухи, які викликаються 3-5 разів на добу, вночі, що змушує пацієнтку користуватись сальбутамолом, приступи переважно короткі; сухий кашель турбує протягом дня; задишка з утрудненим видихом виникає при незначному фізичному навантаженні; виражена загальна слабкість, швидка втомлюваність.
З анамнезу: вважає себе хворою на бронхіальну астму з 2,5 років, коли після гострих бронхітів виникли перші ознаки хвороби – приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день. Ядуха не залежала від пори доби, хворий не може вказати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті. При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована. Для зняття нападів використовувала гормональні препарати. Протягом трьох років є інвалідом ІІІ групи. Для зняття нападів користується сальбутамолом.
Об’єктивного: стан хворої середньої тяжкості. Шкіра – бліда, відмічається незначний ціаноз губ, помірно волога. Підшкірна клітковина – розподілена рівномірно, товщина підшкірної складки на рівні 5-го ребра по правій і лівій задній лопатковій лінії – 4 см. Наявні набряки на обох нижніх кінцівках на стопах і на нижній третині гомілок. Грудна клітка емфізематозна (бочкоподібної форми, епігастральний кут більше 90(, над- і підключична ямки зглажені, міжреберні проміжки збільшені, напрям ребер в бокових ділянках наближаєьться до горизонтального, лопатки тісно прилягають до ребер). Грудний тип дихання, ЧДР – 22/хв. Експіраторна задишка, в акті дихання приймають участь допоміжні м’язи. Патологічні типи дихання не спостерігаються. Екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробочний, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина полів Креніга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене.
Дані проведених обстежень:
06.03.2014р. Ліпідограма: загальний холестерин – 4,8 ммоль/л; тригліцериди – 1,95 ммоль/л; ЛПВЩ – 1,04 ммоль/л; ЛПНЩ – 2,88 ммоль/л; ЛПДНЩ – 0,88 ммоль/л; коефіцієнт атерогенності – 3,61 од.
06.03.2014р. Біохімічний аналіз крові: глюкоза – 4,1 ммоль/л; загальний білірубін – 15,39 мкмоль/л; сечовина – 5,0 мкмоль/л; креатинін – 76,3 мкмоль/л; АлАТ – 0,36 мкмлдь/(год.мл); АсАТ – 0,31 мкмоль/(год.мл) α-амілаза – 14,8 г/(год.л).
03.03.2014р. Загальний аналіз крові: гемоглобін – 119 г/л; еритроцити – 3,88 Т/л; кольоровий показник – 09; лейкоцити – 7,6 Г/л; ШОЕ – 3 мм/год; нейтрофіли: мета мієлоцити – 1% паличкоядерні – 6% сегментоядерні – 59% еозинофіли – 1% лімфоцити – 32% моноцити – 1%
04.03.2014р. Загальний аналіз сечі: кількість – 20мл; колір – жовтий; прозорість – прозора; реакція – кисла; питома вага – м\с; білок – немає; лейкоцити – 1-2 в полі зору; плоский епітелій – 8-12 в полі зору; слиз – незначна кількість; солі – поодинокі урати.
04.03.2014р. Аналіз сечі на активність α-амілази: α-амілаза 240,0 г/(год.л).
04.03.2014р. Аналіз калу на гельмінти та найпростіші: яйця гельмінтів – не виявлено.
На основі всіх отриманих даних встановлено клінічний діагноз:
Бронхіальна астма ІІІ ст., прогресуючий перебіг середньої тяжкості, частково контрольована, легенева недостатність ІІ ст., хронічне обструктивне захворювання легень ІІ ст., фаза загострення, легка емфізема, базальний пневмофіброз.
Аліментарне конституційне ожиріння ІІ ст.
Проводилось лікування медикосанітарними засобами:
середид 50 мкг, 1 інгаляці 2 рази на день; ереспал 80 мг. 1 таблетка 2 рази на день, протягом 10 дів; лазолван 1 таблетка вранці, протягом 10 днів; мілукант 10 мг 1 таблетка 1 раз на день, протягом 1 місяця.
Призначено ліжковий режим і дієта №15
В результаті лікування стан хворої покращується: була виписана 12 березня 2014року.
Рекомендоване: санаторно-курортне лікування, консультація з алергологом для виявлення можливих алергенів.
Список використаної літератури.
Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими. За заг. Ред. А.В. Єпішина. – Тернопіль: Укрмедицина, 2001.
Шклир Б.С. “Діагностика внутренних болезней”, Київ, - 1971.
Непитенко В.З. “Загальний та спеціальний догляд за хворими”, Київ, 1993.
Дані з міжнародної мережі “Інтернет”.
10.04.2014 12:04-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора