Додаток 4 до Порядку Форма Н-1 ЗАТВЕРДЖУЮ Директор ТзОВ «Гарант» (посада роботодавця або керівника органу, який утворив комісію з розслідування нещасного випадку) ______________________________М. Р. Салабай (підпис) (ініціали та прізвище) ___ травня 2014 р. МП АКТ № 1 про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом [ім’я автора приховано] (прізвище, ім’я та по батькові потерпілого) Володимир-Волинський район, с. Льотниче (його місце проживання) 1. Дата і час настання нещасного випадку    _______________7 травня 2014 року_____________________  07.05.2014   (число, місяць, рік,    ___________________9 год. 30хв._______________________  09.30   годин, хвилин)    2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий _____________ТзОВ «Гарант»_____________      181      Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:      Автономна Республіка Крим, область, місто Волинська обл.  0700000000      район Володимир-Волинський р-н.  0720500000      населений пункт _______с. Білин_____________  0720580401  Форма власності _____Колективна  20      Орган, до сфери управління якого належить підприємство сільське господарство            Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:    реєстраційний номер страхувальника 0302000019  ----------------------------      дата реєстрації _______6 квітня 2001р._________  -06.04.2001-      найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД вирощування культур в поєднанні з тваринництвом      -01.30.0-      встановлений клас професійного ризику виробництва _____________22______________      22      Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок ТзОВ «Гарант» с. Білин Володимир-Волинського району      Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок тваринницька ферма с. Білин Володимир-Волинського р-ну.      ---------------------------  3. Відомості про потерпілого:    стать ___________чоловіча______________  1      число, місяць, рік народження 17 січня 1985 р.  17.01.58      професія (посада) заступник директора  -1231-      розряд (клас) _________________________________  -00-      загальний стаж роботи ____34 роки____        стаж роботи за професією (посадою) _________11 років_______________      -11-      ідентифікаційний код ______2350014058______  --------------------------  4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:  навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок    _______________не проводолось_________________________  ----------------------------   (число, місяць, рік)    проведення інструктажу:    Вступного ________24 липня 2001р.______  -24.07.01-   (число, місяць, рік)    первинного _______24.07.2001р.__________  -24.07.01-   (число, місяць, рік)    повторного __________не проводолось_________  ---------------------   (число, місяць, рік)    цільового _________не проводолось_________  ----------------------------   (число, місяць, рік)    перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)          -00-   (число, місяць, рік)    Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів не проводолось    5. Проходження медичного огляду:    попереднього ________24 липня 2001 р.___  -25.07.01-   (число, місяць, рік)    періодичного ______14 березня 2013 р.____  -14.03.13-   (число, місяць, рік)    6. Обставини, за яких стався нещасний випадок 7 травня 2014 року близько 9 год. 30 хв. Заступник директора обходив будівельний майданчик тваринницької ферми в с. Білин, випадково зачепився ногою за виступ шпагату і впав, внаслідок чого отримав травму лівої руки.      Вид події падіння потерпілого під час пересування  -02.1-   (згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)    Шкідливий або небезпечний фактор та його значення відсутній_      ---------------------------  7. Причини настання нещасного випадку:    основна _4.1 технічні причини відсутні 4.2 організаційні причини інші  ----------------------------      супутні відсутні  25  8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку __________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,  __________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося)  9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу закритий переломо-вивих кісток лівого передпліччя в ліктьовому суглобі.      ---------------------------      Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком    ____________________ні___________________________  ----ні----   (так, ні або не визначалося)    10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування не встановлено______________________________   (прізвище, ім’я та    ___________________________________________________________________ по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону  ________________________________________________________ праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,    ________________________________________________________ найменування відповідного органу, який проводить розслідування)  ----------------------------      11. Свідки нещасного випадку Войтович Василь Іванович, головний зоотехнік ТзОВ «Гарант», с. Білин, Володимир- Волинський р-н.____________________________ (прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання) 12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку: № п/п Найменування заходу Строк виконання Відмітки про виконання  1 На виробничій нараді з керівниками структурних підрозділів обговорити питання профілактичної роботи по недопущенню виробничого травматизму, збереженню життя і здоров’я працівників. До 30 травня 2014 р. Решетило Олександр Олександрович   2 Провести позаплановий інструктаж з працівниками підприємства з питань охорони праці. До 1 червня 2014р. Керівники структурних підрозділів    Голова комісії голов. інженер. _______________ О.О. Решетило (посада) (підпис) (ініціали та прізвище) Член комісії голов. зоотехнік. _______________ В. Ю. Шинкар (посада) (підпис) (ініціали та прізвище) Уповноважена особа з наймманими _______________ О.О. Решетило працівниками питань охорони праці ТзОВ «Гарант (підпис) ( ініціали ти прізвище) з ОП відділення ФСНВ