Додаток 4
до Порядку
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
Директор ТзОВ «Гарант»
(посада роботодавця або керівника органу, який
утворив комісію з розслідування нещасного випадку)
______________________________М. Р. Салабай
(підпис) (ініціали та прізвище)
___ травня 2014 р.
МП
АКТ № 1
про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом
Іванов Іван Іванович(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
Володимир-Волинський район, с. Льотниче(його місце проживання)
1. Дата і час настання нещасного випадку
_______________7 травня 2014 року_____________________
07.05.2014
(число, місяць, рік,
___________________9 год. 30хв._______________________
09.30
годин, хвилин)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий _____________ТзОВ «Гарант»_____________
181
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область, місто Волинська обл.
0700000000
район Володимир-Волинський р-н.
0720500000
населений пункт _______с. Білин_____________
0720580401
Форма власності _____Колективна
20
Орган, до сфери управління якого належить підприємство сільське господарство
Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування:
реєстраційний номер страхувальника 0302000019
----------------------------
дата реєстрації _______6 квітня 2001р._________
-06.04.2001-
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД вирощування культур в поєднанні з тваринництвом
-01.30.0-
встановлений клас професійного ризику виробництва _____________22______________
22
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок ТзОВ «Гарант» с. Білин Володимир-Волинського району
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок тваринницька ферма с. Білин Володимир-Волинського р-ну.
---------------------------
3. Відомості про потерпілого:
стать ___________чоловіча______________
1
число, місяць, рік народження 17 січня 1985 р.
17.01.58
професія (посада) заступник директора
-1231-
розряд (клас) _________________________________
-00-
загальний стаж роботи ____34 роки____
стаж роботи за професією(посадою) _________11 років_______________
-11-
ідентифікаційний код ______2350014058______
--------------------------
4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок
_______________не проводолось_________________________
----------------------------
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
Вступного ________24 липня 2001р.______
-24.07.01-
(число, місяць, рік)
первинного _______24.07.2001р.__________
-24.07.01-
(число, місяць, рік)
повторного __________не проводолось_________
---------------------
(число, місяць, рік)
цільового _________не проводолось_________
----------------------------
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)_________________не проводолось_________________
-00-
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів не проводолось
5. Проходження медичного огляду:
попереднього ________24 липня 2001 р.___
-25.07.01-
(число, місяць, рік)
періодичного ______14 березня 2013 р.____
-14.03.13-
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок 7 травня 2014 року близько 9 год. 30 хв. Заступник директора обходив будівельний майданчик тваринницької ферми в с. Білин, випадково зачепився ногою за виступ шпагату і впав, внаслідок чого отримав травму лівої руки.
Вид події падіння потерпілого під час пересування
-02.1-
(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення відсутній_
---------------------------
7. Причини настання нещасного випадку:
основна _4.1 технічні причини відсутні
4.2 організаційні причини інші
----------------------------
супутні відсутні
25
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку __________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,
__________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося)
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу закритий переломо-вивих кісток лівого передпліччя в ліктьовому суглобі.
---------------------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння згідно з медичним висновком
____________________ні___________________________
----ні----
(так, ні або не визначалося)
10. Особи, які допустили порушення вимогзаконодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування не встановлено______________________________
(прізвище, ім’я та
___________________________________________________________________
по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону
________________________________________________________ праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо,
________________________________________________________найменування відповідного органу, який проводить розслідування)
----------------------------
11. Свідки нещасного випадку Войтович Василь Іванович, головний зоотехнік ТзОВ «Гарант», с. Білин, Володимир- Волинський р-н.____________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:
№ п/п
Найменування заходу
Строк виконання
Виконавець
Відмітки про виконання
1
На виробничій нараді з керівниками структурних підрозділів обговорити питання профілактичної роботи по недопущенню виробничого травматизму, збереженню життя і здоров’я працівників.
До 30 травня 2014 р.
Решетило Олександр Олександрович
2
Провести позаплановий інструктаж з працівниками підприємства з питань охорони праці.
До 1 червня 2014р.
Керівники структурних підрозділів
Голова комісії голов. інженер. _______________ О.О. Решетило
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Член комісії голов. зоотехнік. _______________ В. Ю. Шинкар
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Уповноважена особа з наймманими _______________ О.О. Решетило
працівниками питань охорони праці ТзОВ «Гарант (підпис) ( ініціали ти прізвище)
страховий експерт _______________ _______________
з ОП відділення ФСНВ