Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
акушерство
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Ужгородський національний університет
Інститут:
О
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2014
Тип роботи:
Модульний контроль
Предмет:
Акушерство
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Жіночий таз з акушерських міркувань розділяють на 2 відділи: великий і малий таз. Межа
між ними проходить по безіменній лінії (linea innominata). Великий таз обмежений з боків
крилами клубових кісток, ззаду - хребтом, спереду - стінки не має. Малий таз утворюється
спереду гілками лобкових кісток і симфізом, з боків - частинами кісток, що складають кульшову западину, тілами та буграми сідничних кісток, ззаду - крижовою кісткою та куприком.
Розміри великого таза
Distantia spinarum — відстань між передньо-верхніми остями клубових кісток. Цей
розмір дорівнює 25 см;
Distantia cristarum — відстань між найбільш віддаленими точками
гребенів клубових кісток. В середньому вона дорівнює 28 см.
Distantia trochanterica — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31 см.
Conjugata exsterna (зовнішня кон’югата) — прямий розмір таза.Зовнішня кон’югата дорівнює 20 см.
Площини малого тазу та їх розміри
Площини малого таза та їх розміри:
а) площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижової кістки, з боків - пограничними
(дугоподібними) лініями клубових кісток, спереду - верхнім краєм лобкової кістки та симфізу.
Розрізняють чотири розміри.
Прямий розмір – відстань від мису крижової кістки до найбільш виступаючої точки
верхньо-внутрішнього краю симфізу, вона називається також істинною, або акушерською
кон’югатою (conjugata vera), дорівнює 11 см. Розрізняють також анатомічну кон'югату
(conjugata anatomica) - відстань від мису крижової кістки до верхнього краю симфізу, вона на
0.3 см більша від акушерської.
Поперечний розмір – відстань між найвіддаленішими точками дугоподібних ліній
клубових кісток (linea innominata); дорівнює 13 см.
Косий розмір (лівий і правий) – відстань від лівого крижово-клубового зчленування
(articulatio sacroiliaca) до правого клубово-лобкового вивищення (eminentia ileopubica) і навпаки;дорівнює 12 см.
б) площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду з’єднанням ІІ і ІІІ крижових хребців, з боків – серединою кульшових западин, спереду – серединою внутрішньої поверхні симфізу. У площині широкої частини малого таза розрізняють два розміри – прямий і поперечний.
Прямий розмір – від проекції з’єднання ІІ і ІІІ крижових хребців до середини внутрішньої
поверхні симфізу; дорівнює 12,5 см.
Поперечний розмір – між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см.
в) площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду –
крижово-куприковим з'єднанням, з боків – остями сідничних кісток. Розрізняють два розміри
площини вузької частини малого таза: прямий і поперечний.
Прямий розмір – від крижово-куприкового з'єднання до середини нижнього краю
лобкового симфізу; дорівнює 11 см.
Поперечний розмір – між внутрішніми поверхнями остей сідничних кісток; дорівнює 10,5 см.
г) площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, ззаду – верхівкою
куприка, з боків – внутрішніми поверхнями сідничних бугрів.
Розміри площини виходу з малого таза: прямий і поперечний.
Прямий розмір – це відстань від середини нижнього краю симфізу до верхівки куприка;
дорівнює 9,5 см (під час пологів, коли народжується голівка, куприк відхиляється на 1,5 см назад і прямий розмір збільшується до 11 см).
Поперечний розмір – відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів, дорівнює 11 см.
Для визначення істинної кон’югати з розміру зовнішньої кон’югати треба відняти 8 см при обводі променево-зап’ястного суглоба < 14 см; 9 см – при обводі променево-зап'ястного суглоба 14-16 см; та 10см - при обводі променево-зап'ястного суглоба >16 см. Наприклад: 20см - 9см = 11 см.
Ромб Міхаеліса має два розміри:поздовжній - між верхнім і нижнім його кутами (11 см), поперечний - між бічними кутами (9 см). Сума поперечного та повздовжнього розмірів ромба Міхаеліса відповідає розміру зовнішньої кон'югати.
Плід як об’єкт пологів
Ознаки зрілості плода.
1) Зріст зрілого плода більше 47 см.
2) Маса тіла зрілого плода більше 2500 г.
3) Пупкове кільце розташоване на середині між лоном та мечоподібним відростком.
4) Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сироподібна змазка знаходиться тільки в пахових та
пахвинних складках шкіри.
5) Нігті прикривають кінці фалангів пальців.
6) Довжина волосся на голівці досягає 2 см.
7) Хрящі вух і носа тугі.
8) У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи й клітор прикриті
великими статевими губами.
Будова голівки зрілого плода На голівці плода розрізняють шви:(лобний, стрілоподібний,
вінцевий, ламбдоподібний) та тім'ячка (велике, мале і по два бічних з кожного боку).
На голівці плода розрізняють розміри і відповідні їм обводи: (Мал. 10)
Прямий розмір (d.fronto-occipitalis) від перенісся до найбільш виступаючої точки
потилиці, дорівнює 12 см, обвід голівки circumferencia fronto-occipitalis дорівнює 35 см.
Великий косий розмір (d.mentooccipitalis) дорівнює 13,5 см. Відповідний йому обвід дорівнює 41 см.Малий косий розмір (d.subboccipitobregmaticus) дорівнює 9,5 см.Відповідний обвід дорівнює 32 см.Середній косий розмір (d.suboccipitofrontalis)дорівнює 10 см.Відповідний обвід дорівнює 33 см. Вертикальний розмір (d.sublingvabregmaticus) дорівнює 9,5 см; обвід
голівки при цьому дорівнює 33 см.
Фізіологічні зміни в організмі матері під час вагітності
Ендокринна система
· наднирники підсилюють продукцію глюкокортикоїдів, і мінералокортикоїдів.
· яєчники: утворюється нова залоза внутрішньої секреції – жовте тіло, що продукує
Прогестерон.
· плацента: з 7 доби вагітності відзначається зростання концентрацій хоріонічного
гонадотропіну людини (бета-ХГЛ) та прогестерону, естрогени.
Серцево-судинна система
· відзначається: зниження адаптації до фізичних навантажень; збільшення
кровонаповнення яремних вен, набряклість периферичних тканин;
· серце: систолічний шум (95%) та систолічний ритм галопу (90%);
· центральна гемодинаміка: збільшення об’єму крові, що циркулює (ОЦК). Збільшення ОЦК відбувається за рахунок збільшення об’єму плазми, що циркулює (ОЦП);
· серцевий викид чи хвилинний об’єм серця (ХОС): підвищується на 30-40%
починаючи з ранніх термінів вагітності і досягаючи максимуму у 20-24 тижні
вагітності.
· зниження систолічного і діастолічного АТ з початку вагітності до 24 тижня
вагітності (на 5-15 мм рт.ст. від вихідного);
· збільшення венозного тиску (7-10 мм рт.ст.) у нижніх кінцівках , зростанням
внутрішньотканинного тиску (утримання натрію), що пояснює схильність до набряків,
варикозного розширення вен та геморою;
· ЕКГ – зміщення електричної осі серця вліво.
Система крові
· об’єм плазми зростає з 2600 мл на 45% (1250 мл – перша вагітність, та 1500 мл
підчас наступних вагітностей) і становить 3900-4000 мл;
· загальний об’єм еритроцитів збільшується від 1400 мл на 33%,
· фізіологічна гіперплазмія характеризується зниженням гематокритного числа до
30%
· кількість лейкоцитів збільшується у периферичній крові і в першому триместрі
вагітності їх кількість становить 3000-15000/мм3, у другому та третьому триместрах
6000-16000/мм3, під час пологів кількість лейкоцитів може сягати 20000-30000/мм3;
· ШОЕ збільшується до 40 – 50 мм/год;
Шлунково-кишковий тракт
· апетит збільшується, іноді з незвичними смаковими пристрастями;
· відзначається: ранкова нудота.
· підвищується частота гінгівітів,
· знижується вірогідність виникнення виразкової хвороби шлунку.
· збільшується ризик гастроезофагального рефлюксу,
· зростає частота (до 30%) закрепів .
· підвищується ризик утворення жовчного каміння
· печінка: знижується антитоксична функція печінки;
· збільшується частота геморою
Нирки
· анатомічні зміни: збільшення розміру нирок, розширення чашково-мискової системи,
збільшення діаметру сечівників на 2 см, обумовлюють підвищений ризик захворювання пієлонефритом.
· функціональні зміни: змінюється фільтраційна здатність нирок – до 16 тижня
вагітності нирковий кровоплин зростає на 75%, клубочкова фільтрація підвищується У II та III триместрах вагітності клубочкова фільтрація зменшується.
Шкіра
· судинні зірочки – на обличчі, руках,
верхній половині тулуба;
· смуги розтягнення (striae gravidarum) – на нижніх ділянках живота, молочних залозах і стегнах.
· гіперпігментація.
· потові і сальні залози – гіперпродукція іноді призводить до появи акне;
Маса тіла
· середня прибавка 10 – 12 кг і залежить від конституції:
· зростання маси відбувається в основному в другому та третьому триместрах (350 –
400 г/тиждень);
Молочні залози
· відчуття поколювання і розпирання – пов’язано із значним збільшенням
кровопостачання молочних залоз;
· збільшення маси – з 150-250 г (до вагітності) до 400-500 г (наприкінці її);
· продукується молозиво.
Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.
1. Сумнівні ознаки - це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені
зміни в організмі, крім змін у внутрішніх статевих органах:
а) суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту, смакові
примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.), зміни нюхових
відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, тютюнового диму тощо), легка
стомлюваність, сонливість.
б) об'єктивні явища — пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, зовнішніх
статевих органів, посилення пігментації сосків та навколо них.
2. Імовірні ознаки - це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку статевих органів,
молочних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на вагітність.
До імовірних ознак також відносять дані гінекологічного обстеження: огляду зовнішніх
статевих органів, огляду шийки матки в дзеркалах, бімануального гінекологічного обстеження.
Ознака Гентера ,Ознака Горвіца-Гегара ,Ознака Піскачека ,Ознака Снєгірьова.
До імовірних ознак вагітності належать імунологічні реакції на вагітність, які базуються на
визначенні в сечі чи в плазмі крові хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). Виділення починається з 7-8 дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, реакція належить лише до імовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні реакції на ХГЛ. Крім того, після переривання вагітності реакції залишаються позитивними протягом 7-10 днів,
3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обстежуваної жінки. Всі
ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і походять тільки від плода.
В теперішній час стандартом діагностики вагітності в ранні строки є поєднання двох
методів:
· Визначення бета-ХГЛ в сечі або в плазмі крові;
· Трансвагінальне ультразвукове дослідження.
Для найбільш точного визначення гестаційого віку ультразвукове дослідження повинно
проводитись в терміні 10-13 тижнів вагітності.
Для уточнення або визначення строку вагітності в пізньому терміні використовують
аналіз анамнестичних та об’єктивних даних.
· анамнестичні дані - вираховування строку вагітності у тижнях за допомогою
акушерського календаря з дати останньої менструації та з дати перших рухів плода. Для того щоб обчислити термін пологів за датою останньої менструації, треба від неї відрахувати 3 місяці і додати до одержаної дати 7 днів.
· результати об’єктивного дослідження – висота стояння дна матки над лоном при
вимірі сантиметровою стрічкою у співвідношенні до стандартної гравідограми,
зовнішнє акушерське дослідження (прийоми Леопольда), вислуховування серцебиття
плода (з 20 тижнів), дані ультразвукової фотометрії .
· Положення плода - відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки.
Розрізняють такі положення плода:
o поздовжнє- поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються;
o поперечне - поздовжня ось плода перетинає поздовжню ось матки під прямим кутом;
o косе - поздовжня ось плода перетинає поздовжню ось матки під гострим кутом;
· Позиція плода - відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють
дві позиції:
o перша - спинка плода повернена ліворуч;
o друга - спинка плода повернена праворуч.
Вид позиції - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки.
Розрізняють два види:
- передній - спинка плода повернена наперед;
- задній - спинка плода повернена назад.
· Передлежання - відношення великої частини плода (голівки або таза) до входу в
малий таз. Розрізняють головне і тазове передлежання.
Прийоми зовнішнього акушерського обстеження. (прийоми Леопольда)
Перший прийом. Мета – визначення висоти стояння дна матки та частини плода, яка
знаходиться в дні матки.
Другий прийом. Мета - визначення позиції і виду позиції плода.
Третій прийом. Мета - визначити характер передлеглої частини плода (передлежання).
Четвертий прийом. Мета - визначити рівень стояння передлеглої частини щодо площини входу в малий таз. і ступінь ії вставлення.
Окружність живота (ОЖ) вимірюють сантиметровою стрічкою, що проходить спереду
через пупок, ззаду - через середину поперекової ділянки.
Висота стояння дна матки (ВДМ) вимірюють сантиметровою стрічкою від верхнього краю симфізу до найбільш виступаючою точки дна матки.
Передбачувану масу плода (МП) орієнтовно вираховують за наступною формулою:
МП ( г) = ОЖ х ВДМ.
Внутрішнє акушерське дослідження надає інформацію про особливості м’яких тканин
пологового каналу (еластичність, здатність до розтягнення, а щодо шийки матки – про форму, довжину, ступінь розкриття), плодовий міхур, передлеглу частину і розміщення основних її орієнтирів відносно тазу.
Для визначення готовності організму жінки до пологів за даними оцінки "зрілості" шийки
матки оцінюється консистенція шийки матки, довжина її піхвової частини, прохідність каналу шийки матки, положення шийки стосовно провідної осі таза, місце знаходження
передлеглої частини плоду за шкалою Бишоп: 0-2 бала – шийка «незріла»
3-5 балів – шийка «недостатньо зріла»
≥ 6 балів – шийка «зріла»
Ультразвукова фетометрія плода є інформативною з 20 тижня вагітності і включає
визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна.
Аускультацію тонів серця плода проводять з 20 тижнів вагітності.
· Фізіологічний норматив – 110-170 уд./хв.
· Частота серцевих скорочень вище 170 уд./хв. та нижче 110 уд./хв. свідчить про
порушення стану плода.
Кардіотокографія (КТГ) – синхронний запис серцевого ритму плода і маткових
скорочень у продовж 10-15 хвилин за допомогою апарата – кардіотокографа.
Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) - оцінюється сума балів
окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколо плодових вод).
Доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці.
Амніоцентез – отримання навколоплідних вод методом пункції амніотичної порожнини
через черевну стінку (трансабдомінальний доступ), або через вагину (трансвагинальний). Після 20 тижня вагітності застосовують трансабдомінальний доступ під ультразвуковим контролем.
Біомеханізм пологів - це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розгинальних
рухів, які робить плід, проходячи пологовим каналом.
Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання
Перший момент - згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза.
Другий момент - внутрішній поворот голівки;
Третій момент - розгинання голівки в площині виходу.
Четвертий момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки.
Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання
Перший момент— згинання і опускання голівки плода (не відрізняється від переднього виду
потиличного передлежання).
Другий момент - внутрішній поворот голівки плода .
Третій момент - додаткове згинання голівки плода.
Четвертий момент - розгинання голівки.
П'ятий момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при
передньому виді потиличного передлежання.
Нормальні (фізіологічні) пологи – це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням
пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні, потиличному передлежанні плода, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.
Основною ознакою готовності до родів є «зріла» шийка матки.
Пологи поділяють на три періоди:
· Перший - період розкриття шийки матки
· Другий - вигнання плода
· Третій - послідовий.
Перший період (період розкриття) відліковують від початку регулярних перейм до
повного розкриття шийки матки (10см).
Діагностика і підтвердження початку пологів:
- у вагітної після 37 тижня з’являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з
появою слизово-кров’янистих або водянистих виділень із піхви;
- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15 – 20 секунд;
- зміна форми шийки матки та розкриття;
- поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз.
Перейми - це мимовільні скорочення м'язів матки. Проміжки між переймами називають
паузою. Регулярна пологова діяльність – це така скоротлива діяльність, яка приводить до
структурних змін шийки матки – її згладжування та розкриття.
Згладжування шийки - це зменшення довжини ії каналу внаслідок пересування м'язових
волокон внутрішнього зіва до нижнього маткового сегмента.
Згладжування і розкриття шийки матки у першо- і повторнороділь відбувається по-різному. У
першороділь спочатку відбувається згладжування, а потім розкриття шийки матки, у повторнороділь ці процеси відбуваються одночасно.
Перший період пологів поділяється на дві послідовні фази:
· Латентна (прихована) фаза – проміжок часу від початку регулярної пологової
діяльності до повного згладжування шийки матки з розкриттям до 3 см у перших
пологах або до 4 см у всіх наступних.
· Активна фаза – розкриття шийки матки від 3-4 см включно до 10 см. Мінімальна
швидкість розкриття шийки матки в активну фазу, що вважається нормою становить
1 см/год як у перших так і у наступних пологах.
Найбільш об’єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є
розкриття шийки матки.
Другий період (період вигнання) триває від моменту повного розкриття шийки матки до
народження дитини. Важливо відрізняти ранню фазу другого періоду – від повного розкриття до початку потуг, та активну – безпосередньо фазу потуг.
Важливими поняттями ІІ-го періоду є:
· потуги (натуги) – ритмічне поєднання скорочення маткової мускулатури, черевного
пресу, діафрагми та тазового дна;
· врізування голівки – поява голівки з вульварного кільця лише під час потуги;
· прорізування голівки – голівка зберігає положення у вульварному кільці після
припинення потуги.
Максимально припустима тривалість другого періоду у жінок, що народжують вперше та
повторно, відповідно, 2 та 1 година без застосування епідуральної анестезії, та 3 й 2 години з
епідуральною анестезією.
Третій період (послідовий) продовжується від народження плода до виділення плаценти з
оболонками. За відсутності ознак кровотечі його тривалість не повинна перевищувати 30
хвилин.
Крововтрата у послідовому періоді, що становить 0,5% маси роділлі, але не перевищує
500 мл вважається фізіологічною.
Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні
акушерські дослідження у першому періоді пологів припустимі лише за показаннями:
* патологічна частота серцебиття плода та вирішення питання щодо способу розродження (кесарів розтин,вакуум-екстракція акушерськи щипці),
* при багатоплідній вагітності ;
* неправильне положення плода ;
* затримка прогресу пологів у зв’язку з неефективністю маткових скорочень (для амніотомії та перед стимуляцією окситоцином);
* необхідність оперативного вагінального розродження;
* кровотеча після 22 тижнів вагітності .
Оцінка стану плода в пологах
Стан плода визначають за показниками серцебиття, кольору навколоплідних вод та
конфігурації голівки.
Конфігурація голівки плода це процес пристосування її до пологових шляхів жінки.
Контроль за станом жінки здійснюють шляхом реєстрації наступних показників: пульс та
артеріальний тиск (кожні 2 години), температура (кожні 4 години), сеча: об’єм – підчас кожного сечовипускання, але не рідше ніж кожні 4 години.
Спостереження за перебігом першого періоду пологів, станом матері та плода здійснюється
за допомогою партограми.
Особливості ведення партограми.
1. Перебіг пологів:
- Швидкість розкриття шийки матки (кожні 4 години);
- Опускання голівки плода (кожні 4 години);
- Частоту (за 10 хвилин) та тривалість (в секундах) перейм (кожні 30 хвилин),
2. Стан плода:
- Частоту серцебиття плода (кожні 15 хвилин)
- Ступінь конфігурації голівки плода (кожні 4 години),
- Стан плідного міхура та навколоплідних вод (кожні 4 години)
3. Стан роділлі:
- Пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години),
- Температура (кожні 4 години)
- Сеча: об’єм підчас кожного сечовипускання, але не рідше ніж кожні 4 години.
Ведення другого періоду пологів вимагає:
· вимірювання АТ, пульсу у роділлі кожні 10 хвилин;
· контролю серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин під час ранньої фази ;
· контролю за просуванням голівки плода по родовому каналу, кожну годину.
Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні
акушерські дослідження у другому періоді пологів припустимі лише за показаннями:
· Проведення амніотомії ;
· При багатоплідній вагітності ;
· При прийняті рішення оперативного вагінального розродження .
Захист промежини складається з п'яти прийомів:
1. Запобігання передчасному розгинанню голівки плода ;
2. Зменшення напруження тканини промежини ;
3. Виведення голівки плода із статевої щілини ;
4. Допомога під час внутрішнього повороту плечиків і зовнішнього повороту голівки ;
5. Вивільнення плечового поясу .
Показаннями до проведення розтину промежини є:
· Ускладнені вагінальні пологи ;
· Наявність рубцевих змін промежини після розтину у попередніх пологах;
· Дистрес плода у другому періоді пологів.
Оцінка стану новонародженого
Стан новонародженого оцінюють за шкалою Апгар через 1, 5 та 10 хвилин після
народження. Шкала передбачає оцінку за десятибальною системою п’яти показників : серцевий ритм, дихання, шкіряні покриви, тонус м’язів, рефлекси. Хорошим
показником вважають стан новонародженого при оцінці не нижчій 8 балів.
Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини
акушерка, перетискає та перетинає пуповину .
За появи пошукового і смоктального рефлексу акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.
Через 30 хв. акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла.
Не пізніше першої години життя дитини акушерка проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі застосування одноразово. (Флоксал)
Контакт "шкіра-до-шкіри" проводиться не менше 2 годин, за умови задовільного стану матері та дитини.
Тепловий ланцюжок – це комплекс заходів, які впроваджуються під час пологів та в перші
дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених.
Клінічний перебіг та ведення третього періоду пологів
Існують дві тактики ведення третього періоду пологів активна та очікувальна.
Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:
· введення утеротоників: ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом'язово;
· народження посліду шляхом контрольованих тракцій за пуповину ;
· масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.
Контрольовані тракції за пуповину:
- перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту
пуповину та затискач в одній руці;
- покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку
відводячи її від лона;
- одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже
обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження
плаценти, одночасно при цьому продовжувати проводити другою рукою
контртракцію у напрямку протилежному тракції .
- якщо плацента не опускається (тобто не народжується) протягом 30-40 сек.
контрольованої тракції, слід зупинити тракцію за пуповину ,
- дочекатися поки матка знову добре скоротиться та повторити контрольовану
тракцію за пуповину з контртракцією на матку.
Активне ведення ІІІ періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці, оскільки воно
понижує частоту післяпологових кровотеч, виникаючих внаслідок атонії матки.
Очікувальне ведення третього періоду пологів
При появі ознак відшарування плаценти – необхідно запропонувати жінці «натужитись», що
призведе до народження посліду.
Ознаками відшарування плаценти є:
Ознака Шредера : якщо плацента відокремилась та спустилась в нижній сегмент чи у
вагіну, дно матки піднімається вверх і розташовується вище та вправо від пупка; матка
набирає вигляду пісочного годинника.
Ознака Чукалова - Кюстнера: при натисканні ребром долоні на надлобкову ділянку в
разі відокремлення плаценти матка підіймається вверх, пуповина не втягується у піхву.
Ознака Альфельда: лігатура, яка знаходиться на пуповині у статевої щілини роділлі, при
відокремленні плаценти спускається на 8 – 10 см і нижче від вульварного кільця.
Ознака Довженка: жінці пропонується глибоко дихати: якщо при видихові пуповина не
втягується у вагіну, то плацента відокремилась.
Ознака Клейна: роділлі пропонується потужитись, якщо при цьому пуповина не
втягується у вагіну, то плацента відокремилась.
Для видалення посліду, який відокремився користуються зовнішніми методами.
Спосіб Абуладзе. Після випорожнення сечового міхура передня черевна стінка береться
обома руками у складку таким чином, щоб щільно захватити прямі м’язи живота. Після цього
пропонується роділлі потужитися. Послід при цьому легко народжується завдяки значному
зменшенню об’єму черевної порожнини.
Спосіб Креде – Лазаровича. Виконується в наступній послідовності:
1) випорожняють сечовий міхур;
2) приводять дно матки в серединне положення;
3) проводять легеньке прогладжування матки з метою її скорочення;
4) обхвачують дно матки рукою з таким розрахунком, щоб долонні поверхні чотирьох її пальців розташовувалися на задній стінці матки, долоня на дні матки, а великий палець – на передній її стінці
5) одномоментно надавлюють на матку всією кистю у двох направленнях (пальцями –
спереду назад, долонею – зверху вниз) у напрямку до лобка до того часу, доки послід
не народиться із вагіни.
За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після
народження плода - проводиться ручне відокремлення і виділення посліду.
Післяпологовий період (puerperium) – починається відразу після закінчення пологів і
триває протягом 8 тижнів. Протягом цього часу органи репродуктивної системи жінки повертається до стану, що існував до вагітності.
Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній.
Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2
години.
Пізній післяпологовий період триває (через 2 години після закінчення пологів) продовж 8 тижнів.
Загрозливі симптоми в післяпологовому періоді:
Загрозливі симптоми у жінок:
– вагінальна кровотеча(використання 2-3 прокладок за 30 хв.);
– підвищення температури тіла;
– утруднення дихання;
– біль у животі;
– біль у молочних залозах та
тріщини сосків;
– біль у промежині;
– нетримання сечі, біль ,утруднення при сечовиділенні;
– гнійні з неприємним запахом виділення з піхви;
Загрозливі стани дитини:
– дитина погано смокче груди;
– дитина млява або збудлива;
– у дитини виникли судоми;
– у дитини порушення дихання;
– у дитини гіпертермія, або гіпотермія;
– визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки;
– у дитини блювота або діарея;
ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА
Причинами виникнення тазового передлежання можуть бути: багатоводдя,
багатопліддя, пухлини матки, знижений м’язовий тонус матки, вади розвитку матки,
недоношеність плода, передлежання плаценти, вузький таз.
Класифікація.
1. Сідничне передлежання (згинальне):
· неповне або чисто сідничне (передлежать сіднички плода);
· повне або змішане сідничне (передлежать сіднички плода разом із стопами);
2. Ножне передлежання (розгинальне):
· неповне (передлежить одна ніжка плода);
· повне (передлежать обидві ніжки плода);
· колінне передлежання.
Ультразвукове дослідження (УЗД) – найбільш інформативний метод діагностики.
Такий метод дослідження дозволяє визначити не тільки тазове передлежання, але й масу плода, положення голівки (зігнута, розігнута).
При веденні вагітності в жіночий консультації попередній діагноз тазового
передлежання плода встановлюють в термін вагітності 30 тижнів, а остаточний – в 37-38 тижнів.
В термін вагітності 30 тижнів проводять заходи, що сприяють самоповороту плода на
голівку. Для цього рекомендують: положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.
З 32 до 37 тижня призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ за однією з існуючих методик.
У разі збереження тазового передлежання плода в термін 37-38 тижнів вагітності
проводиться госпіталізація в акушерський стаціонар за показаннями:
· наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу;
· ускладнений перебіг даної вагітності;
· екстрагенітальна патологія;
· можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.
Зовнішній поворот плода на голівку.
Показання:
- неповне сідничне передлежання за доношеної вагітності та живому плоді.
Умови:
- передбачувана маса плода < 3700,0 г;
- нормальні розміри малого тазу;
- спорожнений сечовий міхур вагітної;
- можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до- та після проведення
повороту;
- задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;
- нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод;
- нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;
- готовність операційної до надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень;
- наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.
Протипоказання:
- ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній
поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);
- обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез;
- багато- або маловоддя;
- багатоплідна вагітність;
- анатомічно вузький таз
- наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;
- ІІІ ступінь розгинання голівки за даними УЗД;
- передлежання плаценти;
- тяжка екстрагенітальна патологія;
- рубець на матці, злукова хвороба;
- гідроцефалія та пухлини шиї плода;
- аномалії розвитку матки;
- пухлини матки та придатків матки.
Якщо перша спроба повороту була невдалою, проведення другої \ недоцільним.
Можливі ускладнення: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти,
дистрес плода, розрив матки.
Перебіг і ведення термінових пологів.
Можливі ускладнення: В І періоді пологів може відбутися: передчасне та раннє відходження навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода, пуповини, слабкість пологової діяльності, дистрес плода, ендометрит в пологах. В ІІ періоді: закидання ручок плода, утворення заднього виду, спазм шийки матки, травма плода, травма пологових шляхів.
Біомеханізм пологів.
1. Встановлення сідниць (стиснення та опущення їх).
2. Внутрішній поворот сідниць.
3. Бокове згинання хребта в попереково-крижовому відділі.
4. Внутрішній поворот плечиків та зв’язаний з ним зовнішній поворот тулуба.
5. Бокове згинання хребта в шийно-плечовому відділі.
6. Внутрішній поворот голівки.
7. Згинання голівки навколо точки фіксації та її народження.
При ніжних передлежаннях біомеханізм пологів той самий, тільки першими зі статевої щілини з’являються не сіднички, а ніжки.
Плановий кесарів розтин проводять за наступними показаннями:
· Очікувана маса плода 3700,0 і більше;
· Ножне передлежання плода;
· Розгинання голівки ІІІ ступеня за даними УЗД;
· Пухлини шиї плода та гідроцефалія.
Консервативне ведення пологів:
· упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину;
· слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми, реєстрації
КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;
· у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське
дослідження;
· ІІ період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5
ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину (до 20 крапель за хвилину);
· проведення епізіотомії за показаннями;
З метою попередження ускладнень пологи при неповному (чисто) сідничному
передлежанні ведуть за методом Цов’янова І. ,а у разі ножного
передлежання надають ручну допомогу за методом Н.А. Цов’янова ІІ.
При ножному передлежанні розродження проводять шляхом кесарева розтину.
Плацентарна недостатність (ПН) – неспецифічний синдром, який розвивається при ускладненнях вагітності і характеризується комплексом функціональних і морфологічних змін в плаценті з порушенням росту і розвитку плода.
Фактори ризику ПН:
- вік молодше 17 років і старше 35;
- шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія);
- інфекційні захворювання (TORCH-інфекції);
- екстрагенітальні захворювання;
- гінекологічні захворювання;
- ускладнення вагітності.
Патогенез:
- недостатність інвазії цитотрофобласта;
- патологічні зміни матково-плацентарного кровообігу (МПК);
- порушення фетоплацентарного кровообігу (ФПК);
- незрілість ворсинчастого дерева;
- зниження захистно-пристосувальних реакцій;
- ураження плацентарного бар’єра.
Наслідки:
- зменшення матково-плацентарного кровотоку;
- зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода;
- зниження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному комплексі;
- порушення процесів дозрівання плаценти;
- зниження синтезу і виникнення дисбалансу гормонів плаценти.
Всі ці зміни подавляють компенсаторно-пристосувальні можливості, затримують ріст і розвиток плода, обумовлюють ускладнений перебіг вагітності і пологів.
Клінічна картина
Найбільш характерна ознака хронічної ПН є затримка розвитку плода. Крім того,
проявами є дистрес плода, загроза передчасного переривання вагітності, переношування вагітності, багато- і маловоддя.
Діагностика ПН:
Методи :
1. Визначення рівня гормонів. Ознакою ПН є зниження синтезу гормонів плаценти
– етрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену.
2. Ультразвукове сканування (УЗД).
3. Доплерометричне дослідження кровообігу плаценти.
Медикаментозна терапія ПН:
- Для нормалізації тонусу м’язу матки використовують бета-міметики (гиніпрал, бриканіл).
-Для нормалізації реологічних і коагуляційних якостей крові застосовують: трентал (2% розчин 5 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, в/в, крапельно.
-З метою нормалізації метаболізму в плаценті застосовують комплекс вітамінів та
ферментів (фолієва кислота по 0, 001 г 3 рази на добу).
-Для нормалізації структурно-функціональних якостей клітинних мембран рекомендовані антиоксиданти; мембраностабілізатори.
Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу до відповідного гестаційного віку. При МГВ, є більша імовірність затримки росту плода.
Фактори ризику ЗРП:
- хронічна артеріальна гіпертензія;
- цукровий діабет;
- системні захворювання сполучної тканини;
- багатоплідна вагітність;
- крововтрата під час вагітності.
Діагностика
Біометричні методи:
- визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II - III триместрах вагітності на основі гравідограми .
В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту дає підставу запідозрити ЗРП;
- ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності.
За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП:
- I ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну;
- II ступінь - відставання на 3 - 4 тижні від гестаційного терміну;
- III - відставання більше ніж на 4 тижні.
Доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини - відображає стан мікро циркуляції у плодовій частині плаценти.
Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода , ключовим
моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження.
Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є:
- критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний);
- гострий дистрес плода ;
- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче).
“Дистрес плода”- цим терміном називають “хронічну гіпоксію плода” або “гостру гіпоксію плода”.
Діагностика:
1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності)
- фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв
- частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода.
2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) - оцінюється сума балів
окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколо плодових вод)
3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини
- Нормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерограмі по
відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить не
більше 3.
- Патологічний кровоплин:
1.Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, співвідношення
амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3.
2.Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі
плода):
- Нульовий – кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі
31.05.2014 17:05-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора