Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Білети з дит хірургії
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Ужгородський національний університет
Інститут:
О
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Модульний контроль
Предмет:
Дитяча хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
р53
1.Хронічні форми БДЛ (перехід у хронічне легеневе нагноєння при БДЛ відмічається у 7-19% випадків):
Бронхоектази – результат грубих деструктивних змін стінок бронха у перибронхіальних тканин з наступною деформацією і розвитком ателектазів.
Клініка: характерна для хронічного бронхолегеневого процесу з періодами загострення та ремісії. При загостренні – інтоксикаційний синдром, кашель з гнійним харкотинням, ососбливо вранці, іноді – кровохаркання.
Діагностика: бронхоскопія, бронхографія (наявність мішковидного чи веретеноподібного розширення бронхів).
Лікування: хірургічне – резекція ураженого сегменту чи долі (залежить від розповсюдженості процесу).
Вторинні кісти легень – результат неадекватної терапії БДЛ.
Клініка хронічного бронхолегеневого нагноєння.
Діагностика рентгенологічна: візуалізуються округлі контури з горизонтальним рівнем рідини чи без нього.
Лікування – хірургічне.
Хронічна емпієма плеври виникає внаслідок неповного розправлення легені при піо- чи піопневмотораксі при наявності бронхоплевральної нориці. Стінки плеври потовщуються за рахунок розвитку сполучної тканини, після чого плевральна порожнина перетворюється у запровнений гноєм мішок з щільними стінкаи.
Лікування – плевректомія.
2. Нейробластома – злоякісна пухлина, що зустрічається переважно в дитячому віці; складає 6-8% усіх злоякісних пухлин у дітей. Локалізація будь-яка, проте частіше розміщуються заочеревинно та в задньому середостінні
Усі ці пухлини є гормонально-активними, виділяють катехоламіни та їх метаболіти (дофамін, ДОФА, ванілінминдальна та гомованілінова кислоти).
Діагностика: - оглядова рентгенографія ОГК (пряма та бокова);
- рентгенографія кісток скелета;
- екскреторна урографія (зміщення нирок та сечоводів латерально при парааортальних пухлинах);
- дослідження кісткового мозку;
- визначення катехоламінів у сечі;
- УЗД черева та заочеревинного простору;
- радіосцинтиграфія печінки, мієлографія, ангіорафія за показаннями;
- біопсія збільшених л/вузлів.
Стадії нейробластоми:
І – локалізція пухлини в межах первинного вогнища;
ІІ – пухлина розповсюджується за межі первинного вогнища, проте не переходить серединну лінію; можливе ураження л/вузли на стороні ураження;
ІІІ – розповсюдження пухлини через серединну лінію; білатеральне розповсюдження пухлин; ураження л/вузлів з обох боків хребта;
IV – віддалене метастазування;
IVs – об’єднує хворих І і ІІ ст.з метастазами в один з органів (печінка, шкіра, кістковий мозок), за винятком метастазів у кістки. Цю стадію називають «первинно дисемінованою».
Лікування комплексне. У IV стадії хірургічне лікування як правило не показане. Контроль за лікуванням здійснюється шляхом визначення екскреції катехоламінів та їх метаболітів.
На сьогодні 2-річне виживання з нейробластомами складає близько 35-40%.
52
1. Гостра емфізема середостіння є рідким ускладеннням і виникає при гнійному розплавленні бронхіол чи бронхів стафілококовиим некротоксином. При цьому повітря по параброхіальних просторах проникає у середостіння, здавлюючи його структури.
Клініка:
гостре прогресуюче протікання;
поява симетричної підшкірної емфіземи шиї, обличчя, плечової ділянки;
осиплість голосу, ціаноз шкіри та слизових оболонок;
синдром верхньої порожнистої вени;
порушення гемодинаміки внаслідок екстракардіальної тампонади серця.
Рентгенологічно – пневмомедіастінум.
Лікування – екстрена супраюгулярна медістинотомія під м/а (наркоз протипоказаний через небезпеку підвищення внутрішньобронхіального тиску) розмірами 3-4 см з тупим “тунелюванням” загрудинної клітковини та дренуванням гумовою трубкою.
Медіастиніт – надзвичайно рідке ускладення як наслідок переходу гнійного запалення на середостіння
2. Нейробластома – злоякісна пухлина, що зустрічається переважно в дитячому віці; складає 6-8% усіх злоякісних пухлин у дітей. Локалізація будь-яка, проте частіше розміщуються заочеревинно та в задньому середостінні.
Види:
- симпатогоніома – складається із клітин, що нагадують симпатогонії; найчастіша локалізація – наднирники; швидко росте і рано метастазує;
- симпатобластома – більш зріла форма симпатогоніоми, складається із симпатобластів;
- гангліонейробластома (злоякісна гангліонейрома) – складається із незрілих нейроцитів різного ступеня диференціювання (симпатогонії, симпатобласти, ганглійні клітини різного ступеня зрілості);
- гангліоневрома – доброякісна пухлина із зрілих ганглійних клітин.
Усі ці пухлини є гормонально-активними, виділяють катехоламіни та їх метаболіти (дофамін, ДОФА, ванілінминдальна та гомованілінова кислоти).
Клініка:
Неспецифічні загальні симптоми: в’ялість, сонливість, втрата апетиту, неспокійний сон; ознаки гіперкатехолемії: пітливість, іноді профузна, різка блідість з «мармуровістю» шкіри, випадіння волосся, головний біль, тахікардія, транзиторна гіпертензія; у 10% хворих – профузна діарея з порушеннями водно-електролітного баланса (під дією вазоактивного інтестінального пептида).
Місцеві симптоми зумовлені здавленням та зміщенням органів і тканин, вростанням в них: синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм на боці ураження), здавлення спинного мозку з парезами і плегіями нижче місця здавлення і т.д.
Часто першими симптомами є наслідки метастазування: гепатомегалія, дрібні п/шкірні вузлики, анемія, екзофтальм, екхімози повік, болі у кінцівках.
.
Стадії нейробластоми:
І – локалізція пухлини в межах первинного вогнища;
ІІ – пухлина розповсюджується за межі первинного вогнища, проте не переходить серединну лінію; можливе ураження л/вузли на стороні ураження;
ІІІ – розповсюдження пухлини через серединну лінію; білатеральне розповсюдження пухлин; ураження л/вузлів з обох боків хребта;
IV – віддалене метастазування;
IVs – об’єднує хворих І і ІІ ст.з метастазами в один з органів (печінка, шкіра, кістковий мозок), за винятком метастазів у кістки. Цю стадію називають «первинно дисемінованою».
Лікування комплексне. У IV стадії хірургічне лікування як правило не показане. Контроль за лікуванням здійснюється шляхом визначення екскреції катехоламінів та їх метаболітів.
На сьогодні 2-річне виживання з нейробластомами складає близько 35-40%.
511.
Пневмоторакс – наявність повітря у плевральній порожнині. Є рідким ускладненням БДЛ, переважно виникає внасілдок розриву стафілококової були. Клініка аналогічна до клініки піопневмоторакса, хоча звичайно немає явищ інтоксикації, у нижніх відділах перкуторно притуплення відсутнє.
Рентгенологічно – колапс легені щпросвітленням на боці ураження, зміщення середостіння у здорову сторону.
Лікування: звичайно вдається отримати ефект за допомогою плевральних пункцій. При неефективності показане дренування плевральної порожнини по Бюлау (особливо при синдромі бронхоплеврального скидування).
2. нефробластома Лікування комплексне. Хіругічне – трансперитонеальна нефректомія; променеве (перед- та післяопераційне опромінення ложа пухлини), хіміотерапевтичне (перед-і післяопераційне). У дітей до 1 року з І стадією можна обмежити лікування операцією.
Прогноз залежить від стадії: При І – близько 95% видужання; при ІІ – 70-80%; при ІІІ – до50%; при IV-V – до 10%.
50
1. Піопневмоторакс є результатом прориву гною з вогнища деструкції легеневої тканини у плевральну порожнину.
Клініка:
1 – фаза гострих респіраторних розладів: на фоні загального важкого стану (інтоксикації) раптовий початок – апное, приступ кашлю, блідість шкіри і наростаючий ціаноз, задишка, холодний липкий піт, нитковидний пульс (внаслідок різкого підвищення внутрішньоплеврального тиску з одномоментним спадінням легені, зміщення середостіння і плевропульмонального шоку). Іноді бувають судоми, температура висока. У маленьких дітей при раптовому прориві можлива зупинка дихання та серця.
2 – фаза напруженої субкомпенсації: наступає через 10-20 хв. Стан дещо стабілізується, хоча залишається важким, дитина заспокоюється, однак зберігається задишка, ціаноз, тахікардія.
При фізикальному обстеженні – вибухання і відставання в диханні ураженої половини грудної клітки, перкуторно – виражений тимпаніт у верхніх та притуплення у нижніх відділах грудної клітки, різке зміщення середостіння у здорову сторону.
При клапанному пневмотораксі стабілізації стану може не наступати через прогресуюче зміщення середостіння з послідуючим здавленням здорової легені: дитина різко ціанотична, дихання поверхневе, відмічається рухове збудження.
Рентгенологічно: колапс легені, наявність горизонтального рівня рідини, зміщення середостіння у здорову сторону.
Лікування:
торакоцентез з дренуванням по Бюлау;
при напруженому пневмотораксі – екстрена плевральна пункція товстою голкою у ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії (переведення напруженого пневмоторакса у відкритий). Після стабілізації стану – активне дренування плевральної порожнини ;
при наявності функціонуючої бронхоплевральної нориці – тимчасова бронхоскопічна оклюзія бронха через 12-24 год з моменту проведення плевральної пункції з наступним активниим дренуванням плевральної порожнини.
при відсутності розправлення легнені протягом 7-8 днів – оперативне радикальне лікування – передньобокова торакотомія, лобектомія (як вийняток – субсегментарні та крайові резекції). Протипоказання до операції – септикопіємія та двохстороннє ураження легень.
2. Стадії розвитку:
І – пухлина локалізується всередині нирки і не проростає її капсулу;
ІІ – пухлина виходить за межі нирки, проте не проростає власну капсулу;
ІІІ – пухлина проростає власну капсулу, навколониркову клітковину або поперекові м’язи й навколишні органи, аявні ураження регіонарних л/вузлів;
IV – наявність віддалених метастазів.
Деколи двосторонню нефробластому називають V стадією.
Клініка неспецифічна. Відмічається блідість шкіри, схуднення, зниження апетиту, нудота, біль у животі, дратівливість. При великих розмірах – пальпація пухлини у животі. Рідко – ознаки часткової непрохідності, розширення вен черевної стінки, асцит.
Діагностика: - ЗАК (анемія, підвищ.ШОЕ); - ЗАС (гематурія);
оглядова рентгенографія черева (в проекції нирки – гомогенна тінь, вимушений вигин хребта, зсув петель кишки у протилежну сторону);
екскреторна урографія в поєднанні з ретропневмоперитонеумом (збільшення нирки, нечіткість її контурів, зміна положення і деформація ЧЛС; при великих розмірах пухлини – «німа нирка»);
УЗД (визначає розміри, локалізацію, метастази у печінку та л/вузли, контроль за лікуванням);
КТ та МРТ;
ангіографія нирок (скупчення контрасту у вигляді «озер», розширення, деформація й ампутація сегментарних артерій, порушення їх дихотомічного розгалуження, швидке скидання артеріальної крові по шунтах у венозне русло).
49
1. . Піопневмоторакс є результатом прориву гною з вогнища деструкції легеневої тканини у плевральну порожнину.
Клініка:
1 – фаза гострих респіраторних розладів: на фоні загального важкого стану (інтоксикації) раптовий початок – апное, приступ кашлю, блідість шкіри і наростаючий ціаноз, задишка, холодний липкий піт, нитковидний пульс (внаслідок різкого підвищення внутрішньоплеврального тиску з одномоментним спадінням легені, зміщення середостіння і плевропульмонального шоку). Іноді бувають судоми, температура висока. У маленьких дітей при раптовому прориві можлива зупинка дихання та серця.
2 – фаза напруженої субкомпенсації: наступає через 10-20 хв. Стан дещо стабілізується, хоча залишається важким, дитина заспокоюється, однак зберігається задишка, ціаноз, тахікардія.
При фізикальному обстеженні – вибухання і відставання в диханні ураженої половини грудної клітки, перкуторно – виражений тимпаніт у верхніх та притуплення у нижніх відділах грудної клітки, різке зміщення середостіння у здорову сторону.
При клапанному пневмотораксі стабілізації стану може не наступати через прогресуюче зміщення середостіння з послідуючим здавленням здорової легені: дитина різко ціанотична, дихання поверхневе, відмічається рухове збудження.
Рентгенологічно: колапс легені, наявність горизонтального рівня рідини, зміщення середостіння у здорову сторону.
Лікування:
торакоцентез з дренуванням по Бюлау;
при напруженому пневмотораксі – екстрена плевральна пункція товстою голкою у ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії (переведення напруженого пневмоторакса у відкритий). Після стабілізації стану – активне дренування плевральної порожнини ;
при наявності функціонуючої бронхоплевральної нориці – тимчасова бронхоскопічна оклюзія бронха через 12-24 год з моменту проведення плевральної пункції з наступним активниим дренуванням плевральної порожнини.
при відсутності розправлення легнені протягом 7-8 днів – оперативне радикальне лікування – передньобокова торакотомія, лобектомія (як вийняток – субсегментарні та крайові резекції). Протипоказання до операції – септикопіємія та двохстороннє ураження легень.
2.
Нефробластома (пухлина Вільмса) – злоякісна пухлина нирки, що розвивається із метанефрогенної тканини; займає 5 місце по частоті серед злоякісних пухлин у дітей. Віковий пік припадає на 3-річний вік, хоча пухлина вважається вродженою. Приблизно у 5 % хворих відмічається двостороннє ураження.
Метастазування частіше відбувається у легені, печінку, кістки та заочеревинні л/вузли.
Залежно від переважання мезенхімального чи нефробластичного компонента розрізняють наступні морфологічні варіанти:
типова нефробластома (мезенхімальний та нефробластичний (епітеліальний) компоненти представлені в однаковому обсязі);
нефробластома з переважанням епітеліального компонента;
нефробластома з переважанням мезенхімального компонента.
Окремо виділяють мезобластичну нефрому (мезенхімальну гамартому), що зустрічається виключно у грудному віці. Для неї характерний доброякісний характер перебігу
48
1. Піоторакс (гостра емпієма плеври, гнійний плеврит) виникає при інфікуванні реактивного плеврального ексудату бактеріальною мікрофлорою.
Клінічно проявляється поступовим, але прогресивним погіршенням заг. стану, наростаючою задишкою, ціанозом, тупим болем в ураженій половині грудної клітки, появою гектичної гарячки.
Об’єктивно: вибухання та відставання при диханні ураженої половини гркдної клітки, перкуторно – тупість над ураженою зоною, справа зливається з печінковою тупістю, характерна лінія Дамуазо вкорочення звуку, часто буває тотальне притуплення над ураженою стороною, зміщення середостіння у здорову сторону.
Рентгенологічно – тотальне гомогенне затемнення на ураженій стороні з рівнем рідини (часто косим по лінії Дамуазо) на різній висоті, діафрагма не контурується, зміщення середостіння у здорову сторону.
УЗД грудної клітки – дуже інформативний у всіх випадках метод для уточнення розмірів та кількості випоту.
Лікування: плевральна пункція з евакуацією гнійного ексудату та промиванням плевральної порожнини (санація), антибіотикотерапія, інфузійна терапія. При тотальному піотораксі та неефективності пукцій – дренування плевральної порожини трубчатим дренажем по Бюлау.
2. Рабдоміосаркома – найчастіша пухлина м’яких тканин у дітей, що характеризується злоякісним перебігом, лімфогенним та гемаогенним метастазуванням, переважно зустрічається у дітей до 5-річного віку, 70% випадків припадає на вік до 10 років. Хлопчики хворіють дещо частіше. Найчастіша локалізація – органи сечостатевої системи, голова та шия, ЛОР органи. Перебіг протягом тривалого часу безсимптомний, часто пухлину виявляють випадково; у більш пізні строки при бурхливому рості з’являються ознаки розпаду та запалення.
За гістологічною будовою розрізняють 4 типи
ембріональний (частіше на голові та в малому тазу);
ботриоїдний (частіше уретра, сечовий міхур, піхва);
альвеолярний (частіше на тулубі та кінцівках);
плеоморфний (переважно у дорослих, для дітей нехарактерний).
У деяких випадках гістологічна діагностика дуже складна, тоді можна говорити про злоякісну ембріональну саркому.
Стадії захворювання:
І – локалізована пухлина, яку можна видалити в межах здорових тканин.
ІІ – локалізована пухлина, яку видалити в межах здорових тканин неможливо бо з метастазами у регіонарні лімфатичні вузли.
ІІІ – пухлина з метастазами в регіонарні лімфовузли, яку неможливо повністю видалити.
ІV – пухлина з віддаленими гематогенними та лімфогенними метастазами.
Лікування комбіноване. Радикальна операція можлива частіше лише при І стадії хвороби. При ІІ-ІІІ стадії видалення пухлини повністю зазвичай неможливе. Після операції призначають променеве лікування та хіміотерапію. Опромінюють також регіонарні л/вузли. Сумарна вогнищева доза – не менше 4000-5000 рад. При хіміотерапії застосовують комбінацію 3-4 препаратів: вінкристину, актиноміцину D, циклофосфаміду, VAC. При віддалених метастазах додають ща адріаміцин.
Поліхіміотерапію у післяопераційному періоді призначають усім хворим і після радикальних операцій.
Прогноз серйозний, проте виживання на сьогодні коливається від 20 до 55%, у І стадії – до 86%.
47--1. Стафілококові були – повітряні порожнини у паренхімі легень, що звичайно схильні самостійного регресу через 4-6 міс після стихання процесу. Як правило, протікання доброякісне. Є наслідком перенесеної пневмонії, коли частина міжжальвеолярних перетинок руйнується з утворенням різного розміру порожини. Можуть ускладнюватися утворенням клапанного сполучення з бронхом (напружена була) або нагноєнням. Рентенологічно- зони просвітлення паренхіми, звичайно округлої форми.
Клініка напруженої були:
погіршення заг.стану без явищ інтоксикації та гарячки;
неспокій дитини;
явища дихальної недостатності (задишка, ціаноз шкіри та слизових, бочкоподібна форма грудної клітки з її асиметрією);
порушення серцевого ритму (тахікардія, аритмія);
фізикально: високий тимпаніт над булою, дихальні шуми відсутні, зміщення середостіння у здорову сторону.
Уточнення діагнозу – рентгенологічне: наявна великих розмірів тонкостінна повітряна порожнина, звуження легеневого поля, зміщення тіні середостіння у здорову сторону.
Лікування: одноразова (рідко повторна) пункція. Дуже рідко – торакоцентез з дренуванням були. При рецидивуючих булах чи при тривалій відсутності тенденції до зникнення – торакотомія з резекцією частини легені
2. У діагностичний план до початку лікування необхідно включити оглядову рентгенографію легень для виключення наявності віддалених метастазів, також УЗД, ангіографія, КТ, МРТ, біопсія.
У віці до 5 років переважно виявляють рабдоміосаркому ангіогенну саркому, у старшому віці частіше діагностують синовіальну саркому та фібросаркому.
Основний метод лікування – хірургічний: широке висічення пухлини з оточуючими тканинами («не бачачи пухлини»), обов’язково висікаючи не тільки шкіру, але і підлягаючу фасцію з частиною м’яза, а при локалізації у м’язі – міомектомія. Враховуючи схильність рабдоміосаркоми і синовіальної саркоми метастазувати по лімфатичним шляхам доцільно одномоментно видаляти регіональні лімфатичні вузли.
Методи променевої терапії, особливо дистанційна гаматерапія, більш ефективна у дітей, ніж у дорослих, і тому показана в передопераційному періоді (краще) або після операції.
46
1. Гігантський кортикальний абсцес – субкортикальне скопичення гнійно-некротичнитх мас. Рентгенологічно – округле інтесивне затемнення, що займає більшу частину легені. При наявності сполучення з бронхом – горизонтальний рівень рідини.
Клініка: особливо важке протікання у перші місяці життя. Загальний стан дуже важкий з вираженими явищами інтоксикації, серцево-судинної та дихальної недостатності:
стогнуче дихання, періодичне рухове збудження, слабкий монотонний плач, блідість та мраморність шкірних покривів, загострення рис обличчя, виражена пітливість на фоні високої температури, часто диспептичні явища з проносами чи парезом і вздуттям живота, гепатомегалією.
фізикально: перкуторне притуплення, вислуховуються крепітація, вологі хрипи, дихання значно ослаблене;
лабораторно: лейкоцитоз зі зсувом вліво, анемія, різке підвищення ШОЕ.
Лікування при гігантських абсцесах пункція не показана через високу ймовірність прориву у плевральну порожнину. Показане екстрене оперативне втручання – широка торакотомія з видаленням ураженої долі легені
2. Саркоми – злоякісні пухлини мезенхімальнгого походження, зустрічаються у дітей відносно частіше, ніж у дорослих, і складають від 2,4% до 33% усіх пухлин у дітей (ДолецькийС.Я., Ісаков Ю.Ф.( 1970)).
Клінічно саркоми зазвичай проявляються швидким ростом, інфільтрацією оточуючих м’яких тканин та проростанням у кістки і, що важливо, раннім метастазуванням у віддалені органи, в першу чергу у легені.
У зв’язку з вищевказаним і важкістю диференціальної діагностики будь-яке ущільнення у м’яких тканинах дитини слід вважати злоякісним, доки гістологічно не буде доведено зворотнє.
45----1.
Лікування абсцесів:
інтенсивна детоксикація, комплексна інфузійно-трансфузійна терапія (парентерально віт. С і В, плазма, кров, глюкоза, фіз. р-н та ін.);
антибіотикотерапія (в/м’язове і в/венне введення, інгаляції з антибіотиками);
при недренованих абсцесах – пункція абсцесу під м/а після ретельного рентгенобстеження і точного визначення точки пункції, евакуація гною з введенням антибіотика. Повторні пункції – по показаннях (повторне погіршення заг. стану). При прикореневих (центральних) абсцесах – бронхоскопічна санація та дренування (катетеризація) гнійника. Черезшкірне дренування абсцесу – лише у виключних випадках;
при гігантських абсцесах пункція не показана через високу ймовірність прориву у плевральну порожнину. Показане екстрене оперативне втручання – широка торакотомія з видаленням ураженої долі легені.
при дренованих абсцесах – створення оптимальних умов для відтікання гною (постуральний дренаж), фізіопроцедури (лужні інгаляції з антибіотиком 4-6 разів на добу, лікувальна бронхоскопія.
2. Меланома – результат малігнізації невуса або виникає первинно. На відміну від дорослих, меланоми до статевого дозрівання зустрічаються дуже рідко, протікають більш доброякісно і рідше метастазують, що, імовірно, пов’язане із гормональним фоном організму. До періоду статевого дозрівання (14-17 років) ризик виникнення меланом на місці вродженого невуса різко зростає, причому протікають вони у молодих людей вкрай злоякісно з бурхливою генералізацією. Цей факт диктує відповідну лікувальну тактику.
Зареєстровані казуїстичні випадки передачі меланоми трансплацентарно від хворої матері до дитини, що призводило до швидкої загибелі обох.
Рідко меланома може розташовуватися і поза шкірою (пряма кишка, око, наднирник, ЦНС).
Ознаки малігнізації: збільшення в розмірах, посилення пігментації, зміна кольору (сіро-аспідне чи блакитнувате забарвлення), гіперемія оточуючої шкіри, поява нових ділянок пігментації довкола основної плями (сателіти), інфільтрація пухлини чи її ущільнення, виразкування, свербіж, збільшення регіональних л/вузлів.
Діагностика: огляд. Біопсія протипоказана! При наявності виразкування можливе взяття відбитка з цитологічним дослідженням.
Лікування хірургічне – широке висічення пухлини, відступаючи на 2-3 см від її країв з видаленням усієї товщі шкіри з клітковиною і підлягаючою фасцією єдиним блоком; видаляти краще електроножем; при ураженні регональних л/вузлів – і їх щироке видалення, краще єдиним болоком. До статевого дозрівання такі операції зазвичай є радикальними і рідко дають рецидиви, тому комбіноване лікування застосовують рідко.
44
1.Мілковогнищева множинна форма характеризується поверхневою інфільтрацією паренхіми легень. Субплеврально розташовані мілкі (до 1 см в діаметрі) вогнища деструкції, що схильні до первинних та повторних проривів у плевральну порожнину. Рентгенологічно – візуалізується просвітлення (стільники) на фоні неінтенсивного затемнення.
Переддеструкція – це процес, що передує розвитку БДЛ, найчастіше – зливна стафілококова пневмонія, гострий гнійний лобіт.
Гнійний лобіт – це інфільтрація ураженої долі, частіше верхньої долі правої легені.
Клініка вираженої інтоксикації: значна гіпертермія, іноді запаромочення та порушення свідомості, виражена задишка.
Об’ктивно: вибухання ураженої половини грудної клітки, притуплення перкуторного звуку.
Рентгенологічно – тотальне гомогенне затемнення ураженої долі.
Лікування: антибактеріальна терапія згідно загальних принципів, інфузійна терапія, бронхоскопічна санація, внутрішньоглегеневе введення антибіотиків
2. Ознаки малігнізації: збільшення в розмірах, посилення пігментації, зміна кольору (сіро-аспідне чи блакитнувате забарвлення), гіперемія оточуючої шкіри, поява нових ділянок пігментації довкола основної плями (сателіти), інфільтрація пухлини чи її ущільнення, виразкування, свербіж, збільшення регіональних л/вузлів
Діагностика – огляд.
Лікування застосовують при великих невусах, при косметичних дефектах, при локалізації невусів у місцях хронічного травмування. Лікування переважно хірургічне і полягає у якомога більш повному висіченні плями у межах здорових тканин.
При обширних невусах застосовують поетапне висічення з шкірною пластикою чи без неї. При неможливості висічення (обличчя) застосовують кріодеструкцію, особливо у дітей до 1,5 років.
Також можливе застосування дермабразії при доброякісних невусах (у дітей старше 12-13 років).
43.-1.
Бактеріальна (стафілококова) дестукція легень (БДЛ) – гнійно-запальне захворювання легень та плеври, що у складнює бактеріальну пневмонію та характеризується утворенням порожнин у легенях і схильністю до розвитку сепсису.
Етіологія: найчастіше стафілокок, рідше – синегнійна паличка, протей та ін. Часто – змішана флора.
Класифікація:
Переддеструкція.
Легенева форма (внутрішньолегеневі ускладнення):
а) дрібновогнищева множинна;
б) абсцес легені (внутрішньодольова форма):
недренований;
дренований;
в) гігантський кортикальний (провисаючий) абсцес;
г) стафілококові були.
Легенево-плевральна:
а) піоторакс;
б) піопневмоторакс:
ненапружений
напружений;
в) пневмоторакс.
Середостінна:
а) напружена емфізема середостіння;
б) медіастиніт.
Хронічніформи та наслідки:
а) бронхоектази;
б) вторинні легеневі кісти;
в) хронічна емпієма плеври.
Клініка залежить від форми, проте немає патогномонічних симптомів. Переважає клініка важкої пневмонії. Діагноз підтверджується та уточняється рентгенологічно.
2. - ювенільна меланома – зустрічається у дітей і підлітків, містить гігантські клітини, що по величині та формі відрізняються від внутрішньодермальних невусів та злоякісних меланом. Це варіант змішаної меланоми з певною клітинною активністю. Має вигляд кулеподібного утворення, слабкопігментованого, жовто-сіруватого, іноді довкола є зона гіперемії та ділянки телеангіектазій. Протікає доброякісно та рідко дає метастази;
- глибокий невус – це невеликий м’який поодинокий вузлик округлої чи овальної форми блакитного чи синюватого кольору, розміщений в дермі і дещо підвищується над рівнем шкіри; містить також розгалужені меланоцити;
- лентіго – плоске чи дещо підвищене утворення коричневого чи темно-коричневого кольору округлої форми невеликого діаметра; мікроскопічно – подовження епідермальних відростків, а в базальному шарі – підвищення рівня меланіна.
42 1. Д-ка: оглядова рентгенографія (емфізема середостіння); контрастна рентгенографія стравоходу з водорозч.контрастом (затікання за межі стравоходу). Езофагоскопія протипоказана, іноді виконують скопію жорстким езофагоскопом.
Лікування: консервативне і хірургічне.
Консервативне використ. при невелеких перфораціях до розвитку медіастиніту і передбачає:
езофагоскопію відразу ж після перфорації (бо пізніше через набряк можна і не діагностувати);
масивну антибіотикотерапію (а/б широкого спектру дії);
інгібітори протеаз (контрикал, трасилол і т. д.);
зниженння кислотності шлунка (Н2- блокатори, блокатори протонної помпи);
прийом антисептиків і а/б з новокаїномчерез рот;
гіпербаричну оксигенацію;
годування через назогастральний зонд або через гастростому;
в/в інфузії з частковим парентеральним годуванням і збільшенням добового калоражу у 1,5-2 рази;
динамічне спостереження з лаб.-інстр.контролем; при погіршенні стану – хірургічне лікування.
При наявності медіастиніту – термінове хірургічне втручання. Обсяг і характер операції залежить від поширеності запального процесу. Необхідний широкий розтин середостіння, дренування двоканальними дренажами з промиванням (санація) середостіння та плевральної порожнини, зашивання дефекту сравоходу із висіченням некротизованого краю тканин в зоні перфорації, герметизація шва оточуючими тканинами. Рентгенконтрастний контроль стравоходу виконують на 8-12 добу.
Радикальна операція – ушивання дефекту в стінці стравоходу (до 1-ї доби).
2. Пігментні плями (невуси) – це обмежені вади розвитку шкіри, що виникають в період ембріонального розвитку. Виявляються відразу після народження (рідше) або в перші місяці-роки життя. Походження остаточно не встановлене, хоча вважається, що вони походять із меланоцитів епідерміса і лемоцитів (шваннівських клітин) шкіри.
Види невусів:
- пограничний невус характеризується утворенням в епідермісі невусних меланіновмісних клітин, розташованих дифузно у вигляді скупчень в нижніх шарах епідерміса та на межі дермоепітеліального шару. Виглядають як плоскі чи дещо підвищені над рівнем шкіри м’які безволосі утворення з гладкою, а деколи папіломатозною поверхнею з коричневим чи темно-коричневим забарвленням;
- внутрішньодермальний невус містить гігантські клітини, в ньому визначаються сальні залози та волосяні фолікули; абсолютно доброякісний. Виглядає як щільнувате куполоподібне утворення, вкрите волоссям, поверхня гладка чи папіломатозна, ступінь пігментації різний;
41
1. Ушкодження стравоходу бувають (Paulson і співавт., 1960):
Травматичні перфорації.
А. Прямі:
Інструментальні (ятрогенні) (75,5%): езофагоскопія, гастроскопія; бужування, зондування, інтубація; хірургічні;
сторонніми предметами (7,3%);
опікові.
Б. Непрямі:
спонтанний розрив стравоходу (12,3%);
розрив, поєднаний з його звуженням;
розрив внаслідок травми ГК (вогнепальні, ножові) (4,9%).
Запалення: езофагіт; пептична виразка; туберкульозний лімфаденіт; дивертикуліт; абсцесс або аневризма; неврогенні виразки.
Новоутворення: доброякісні; злоякісні.
При ушкодженнях сторонніми тілами чітка с-матика відсутня, оскільки біль при ковтанні та дисфагія бувають і при відсутності пошкодження. П/ш емфізема трапляється при пораненнях шийного відділу ч-з 6-12 год, а при травмах грудного відділу може бути взагалі відсутня.
Клініка перфорацій стравоходу:
І фаза (фаза шоку, 30хв - 5 год) – різке погіршання стану хворого, особливо при супутньому пошкодженні плеври; біль, особливо при ковтанні, дисфагія, гемодинамічні порушення. При пошкодженні шийного відділу різкий і сильний біль локалізується у шиї, при пошкодж.грудного відділу – у ГК, при пошк.черевного відділу – біль за грудиною та в епігастрії.
ІІ фаза (удаваного благополуччя, триває 16-36 год) – поліпшення заг.стану. зменшення болю у ГК, але спостерігається висока гарячка (гектична).
ІІІ фаза (гнійно-запальних ускладнень) – розвиваються медіастеніт,синдром поліорганної недостатності.
2. Папіломи – зрілі доброякісні пухлини, що з’являються на будь-яких ділянках шкіри і повільно збільшується в розмірах. Є сосочковими утвореннями з гіпекератозом на поверхні, більш темними, ніж оточуюча шкіра. Суб’єктивних відчуттів зазвичай не буває. Слід диференціювати із вірусними папіломами та кондиломами (останні зазвичай розташовані в паховій та перианальній ділянках).Лікування – електрокоагуляція чи висічення.
40
1. Ушкодження діафрагми бувають відкритими і закритими, ізольованими і поєднаними. При цьому відбувається переміщення органів черевної порожнини у плевральну порожнину.
Клініка (варіанти перебігу):
переважання с-мів ушкоджень органів черевної порожнини (ЧП) (кишкова непрохідність (парез чи/і механічна), перитоніт або в/черевна кровотеча);
переважання с-мів пошкоджень органів ГК;
наявність однаково виражених симптомів ушкодження обох порожнин.
Специфічним симптомом ушкодження діафрагми є біль у проекції мечовидного відростка. Нерідко бувають гикавка, іррадіація болю у плече. При великих пошкодженнях – плевропульмональний шок.
Діагностика складна:
оглядова рентгеграфія/скопія (переміщення у грудну клітку органів ЧП, пухирі газу у переміщеній кишці; нерівність контурів діафрагми; при правобічному розриві остання розташована вище, ніж в нормі; ознаки гемо-, пневмоперитонеума);
контрастування травного каналу у положенні Тренделенбурга;
торакоскопія;
діагностичний пневмоперитонеум.
Лікування хірургічне. Доступ залежить від переважання клінічної картини з боку ГК (торакотомія, частіше у VI-VII м/р) або ЧП (лапаротомія). При правобічних ушкодженнях – частіше торакотомія (легше зашити рану печінки), яку пізніше можна доповнити лапаротомією. Ушивання розриву діафрагми матеріалом, що не розсмоктується. Необхідна ревізія органів ЧП (ГК).
2. Гігроми – це пухлиноподібні утворення, що походять із сухожильних піхв чи синовіальних сумок суглобів, мають з ними з’єднання (ніжку) і заповнені серозною рідиною зі слизом чи фібрином або желеподібним вмістом. Можуть бути наслідком хронічних тендовагінітів, бурситів, хронічних травм (частіше у дорослих). Найчастіша локалізація: променево-зап’ясний суглоб, кисть, стопа, гомілково-стопний суглоб, рідше – інші ділянки.
Клініка: округле неболюче утворення, щільно-еластичне, обмежено рухоме, іноді може просвічуватися через шкіру синюватим кольором, при значному збільшенні в розмірах можливе обмеження рухомості в суглобі, рідко – біль. Іноді буває спонтанний регрес і зникнення.
Діагностика – огляд.
Лікування: радикальне видалення із обов’язковим виділенням та видаленням «ніжки»; нерідко бувають рецидиви.
Ганглій – кістоподібне утворення із сполучнотканинною капсулою і желеподібним вмістом, що так само походить із синовіальних сумок чи сухожильних піхв, проте, на відміну від гігроми, не має зв’язку з ними. Найчастіша локалізація – так само, як і гігрома, також – підколінна ямка.
Клініка: щільно-еластичне утворення, не зв’язане зі шкірою, практично нерухоме, округле, поступово і повільно збільшується, дуже рідко – флюктуація. Деколи буває спонтанне зникнення.
Діагностика – огляд.
Лікування хірургічне, у рідкісних випадках допомагає просте роздавлювання.
39--1.
Ушкодження серця. Розрізніють забій (контузію, BluntCardiacInjury) серця та поранення (відкрите пошкодження) серця.
Контузія буває частіше при ДТП, розпізнати дуже важко, ступінь важкості – від легкої безсимптомної контузії до фатального розриву серця. Встановлюють д-з винятково на тлі політравми. Можливі с-ми: гіпотонія, аритмії.
Діагностика: ЕКГ (у 12 відведеннях!) (інформативність близько 50%); ЕхоКГ (зменшений серц.викид); б\х аналіз крові (підвищення фермента кратинінфосфокінази-МВ (СК-МВ) (неіформативно при мускульних травмах), рівень тропоніну (cTn) вище 2нг/моль). Необхідна госпіталізація на 24-48 год. Лікування – симптоматичне.
Поранення серця. С-ми: наявність рани в діл.серця (найчастіше ІІ-ІІІ м/р справа та зліва до середньоключичної чи парастернальної ліній, підчеревна ділянка, рідше: спина, бічна поверхня ГК), важкий заг.стан, тривога, переляканий погляд, поверхневе часте поривчасте дихання, блідість, холодний піт, ціаноз, непритомність, нитковидний чи відсутній пульс на периферії, низький чи відсутній АТ, іноді клінічна смерть. Фізикально: розширення меж серця, глухість тонів, гемоторакс, іноді значна кровотеча з рани; ознаки тампонади серця (тріада Бека у старших дітей: різке зниження АТ, іноді з парадоксальним пульсом (припиняється на вдосі), підвищ.ЦВТ, глухість серц.тонів і відсутність пульсації тіні серця рентгенологічно), гострий біль за грудиною, розширення шийних вен.
У малих дітей встановити д-з важко. Х-ною є гіпотензія, що зберігається на фоні адекватної інфузії.
Д-ка гемоперикарду: рентгенографія (розширена трапецієвидна чи кулеподібна тінь серця); ЕКГ (зниження вольтажу, при пораненнях шлуночка бувають інфарктопод.зміни – монофазний QRST, зниж.інтервалу S-T, від’ємн.Т); пункція перикарду (за Марфаном, Лареєм, Пироговим-Делормом, Куршманом) – є також і лікувальним методом. У малих дітей – УЗД.
Лікування: екстрена передньобічна торакотомія зліва у ІV або V м/р (рана зліва) або IV м/р справа, розсікають перикард паралельно діафрагмальному нерву, ушивають рану, попередньо звівши краї рани П-под.швом.
2. Атероми – похідні сальних залоз шкіри, що виникають при закупорці вивідної протоки. Макроскопічно – округле кістоподібне утворення з білуватим творожистим вмістом. Найчастіша локалізація – волосиста частина голови, обличчя, шия, мошонка. Частіше у бувають у хлопчиків.
Клініка: округлі, обмежені неболючі утворення, що спаяні зі шкірою (на відміну від дермоїдів).
Діагностика – огляд.
Лікування хірургічне (разом з капсулою).
38
1. Ушкодження трахеї та бронхів частіше бувають при краш-травмі.
С-ми: шок, завжди виникають розлади дихання, що супроводжуються розвитком клініки емфіземи середостіння (найчастіше), п/ш емфіземи, пневмотораксу (часто клапанного), кровохарканням, ціанозом, задишкою, і гемотораксом (рідко, за умови травм вел.судин та серця – такі хворі частіше гинуть на місці).
При розриві головного бронха або великих бронхів пневмоторакс та п/ш емфізема може розвиватися на боці, протилежному розриву (при розривах контралатеральної медіастінальної плеври, тампонаді бронха тканинами та згортками крові).
При середостінній емфіземі при розривах бронха типовою є відсутність ефекту від декомпресії середостіння (є постійне надходження повітря та неможливо створити герметизацію).
Періоди перебігу травми бронхів (О.М.Авілова, А.В.Макаров, М.І.Дьомін (1983)): І – період гострих ускладнень (див.вище) (до 5 діб); ІІ – період герметизації рани бронха (5-20 діб); ІІІ – формування рубцевої оклюзії або стеноз бронха; ІІІІ – період гнійних ускладнень і деструкції легені.
Діагностика: рентгенографія (іноді на гіперекспонованих ретгенограмах та томограмах видно місце розриву вел.бронха); КТ; торакоскопія; трахеобронхоскопія +фібробронхоскопія під наркозом після стабілізації стану (найінформативніша).
Лікування: 1 – невідкладні хір.дії з метою кореції життєво загрозливих станів; 2 – торакотомія із ушиваннямм рани трахеї чи бронха або висічення країв дефекту з клиноподібною або циркулярною резекцією і відновленням їх прохідності, або циркулярними анастомозами “кінець-в-кінець”, або лоб-, білоб-пульмонектомія (при поєднанні із пошкодженнями паренхіми).
2.Дермоїдні кісти (дермоїди) – це фіброепітеліальні утворення (органоїдні тератоми), що фомуються із зовнішього сполучнотканинного гладкого шару та внутрішнього, що складається з шкіри (дерми і багатошарового епітелію) та її дериватів. Локалізуються там, де в ембріональному періоді знаходилися щілини та борозни чи відшнуровувалися шкірні зачатки. Найчастіше – верхній і внутрішеній край очниці, волосиста частина голови, вискова ділянка, рукоятка грудини, дно порожнини рота.
Клініка: щільні округлі утворенняз чіткими границями, не спаяні з шкірою. При розташуванні на кістці формує плоску ямку з підвищенням по краю.
Діагностика базується на огляді, УЗД.
Лікування хірургічне, краще у віці після 6 місяців.
37
1. Проникні поранення легень та плеври: наявний раньовий канал із пошкодженням парієтальної плеври.
С-ми: виділення з каналу кров’янистої піни (непостійно); п/ш крепітація, ознаки гемо-, пневмотораксу, можливо – напруженого; кровохаркання, при проникненні у середостіння – емфіземи середостіння.
Діагностика: вульнерографія, рентгенографія, торакоскопія (важливо для вирішення питання про операцію).
Лікування: ПХО та герметизація рани; дренування плевр.порожнини; хірургічне втручання.
2.Тератоми – змішані ембріональні пухлини, що походять з усіх зародкових листків; складають близько 2% серед дітей з пухлинами. Нерідко буває злоякісне переродження – тератобластома, оскільки містить ембріональні тканини плода, а іноді і весь плід.
Клініка.
Найчастіша локалізація – крижово-куприкова ділянка (між куприком та прямою кишкою), далі – середостіння, заочеревинний простір, яєчники. Пальпаторно, ректально можна виявити пухлину, іноді пальпуються кістозні утворення та щільні включення, ділянки осифікації. Можливе інфікування та нагноєння, виразкування, некроз, іноді – масивна кровотеча, що вимагає невідкладної операції.
На малігнізацію вказує швидкий ріст, поява венозного малюнка, погіршення загального стану дитини, симптоми інтоксикації.
Діагностика базується на огляді. Також: оглядова рентгенографія, УЗД, КТ, МРТ, ангіографія, радіосцинтиграфія.
При малігнізації виявляють альфа-фетопротеїн у крові (проба Абелєва -...
14.02.2015 11:02-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора