Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Лекція 1
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Ужгородський національний університет
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Дитяча хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Гострий апендицит
Гострий апендицит (ГА, appendicitis accuta) – це гостре запалення хробакоподібного паростка сліпої кишки. Він є самим ролзповсюдженим хірургічним захворюванням черевної порожнини, з діагностикою і лікуванням котрого зустрічаєтся не лише дитячий хірург, але і педіатр та лікарі інших профілів.
Дана патологія може зустрічатися у різних вікових групах. У віці до 1 року він зустрічається надзвичайно рідко, після року частота його поступово зростає і на ясельний вік (до 3 років) припадає 5,5%, на дошкільний (4-7 років) – 13% і на шкільний (8-14 років) – 81,5% усіх випадків гострого апендициту у дітей (Долецький С.Я., 1970).
Таким чином, ГА – хвороба в основному препубертатного віку. Хлопчики хворіють дещо частіше дівчаток (Долецкий С.Я.,1970).
Етіологія. Основні теорії виникнення:
1.Ангіоневротична (нервово-судинна) теорія (Ріккер, Русаков).
2.Нервово-рефлекторна теорія (Давидовський, Шалімов, Єланський).
Суть їх полягає у тому, що при порушенні функції ШКТ (закреп, ентероколіт, калові камені) виникають патологічні імпульси, що призводять до дисфункції нервово-регуляторного апарату та виникнення спазму судин і гладкої мускулатури паростка, внаслідок чого виникають порушення кровообігу, судинний стаз, набряк стінки і трофічні порушення аж до некрозу стінки і приєднання бактеріальної інфекції.
Специфічного збудника при апендициті немає. Ілеоцекальна область є рефлексогенною зоною з багатьма вісцеро-вісцерпальними зв'язками з іншими органами, зокрема ШКТ, тому при наявності подразнення у вищевказаних органах внаслідок посиленої іррадіації збудження виникає ангіоспазм у цій зоні та вищеописані зміни. Це значною мірою пояснює відносно високу частоту виникнення первинно деструктивних форм апендициту у дітей молодшого віку.
3.Аліментарна (Шампіонер): ГА провокується м’ясною їжею внаслідок гнилісних процесів у colon.
4.Травматична теорія.
5.Паразитарна: аскариди, гострики.
6.Застійна: перегиби, калові камені, рештки їжі. Передумовою є і особливості анат.будови.
7.Інфекційна (Ашоф): частіше кишкова паличка чи змішана інфекція.
Шляхи проникнення інфекта: ентерогенний, гематогенний (грип, ангіна), лімфогенний.
Класифікація.
Недеструктивні форми:
1.Апендикулярна коліка (внаслідок особливостей будови – лійкоподібна форма. При цьому немає морфологічних змін у відростку).
2. Катаральний (простий).
3.Хронічний.
Деструктивні форми:
4. Флегмонозний.
5. Гангренозний.
6.Перфоративний.
Ускладнені форми:
1.Апендикулярний перитоніт.
2.Периапендикулярний абсцес.
3.Периапедикулярний інфільтрат.
Інші ускладнення: сепсис, пілефлебіт (тромбоз ворітної вени чи її гілок), абсцес черевної порожнини, абсцес печінки,
Диференціювати патоморфологічну фогрму ГА до операції частіше неможливо, а тому недоцільно.
Клінічна картина.
Клініка ГА значною мірою залежить від віку. Особливі труднощі виникають при діагностиці ГА у віці до 3-х років. Клініка залежить також від розміщення паростка, ступеня вираженості пат. процесу (дуже відносно), особливостей реактивності організму.
Клініка ГА у старшому віці.
У дітей старшого віку починається поступово. Має місце с-м Волковича-Кохера. Загальний стан звичайно залишається задовільним, погіршується по мірі прогресування запалення чи розвитку інтоксикації, оскільки можлива токсична форма протікання ГА.
1. Основний с-м – біль, що з’являється в обл. епігастрію чи коло пупка, згодом захоплює весь живіт і через кілька годин локалізується частіше у правій здухвинній ділянці. Звичайно біль має постійний характер. Переймоподібні болі можуть спостерігатися при закупорці просвіту паростка інородними тілами. Інтенсивність спонтанного болю з часом звичайно дещо зменшується, проте не зникає повністю. Об’єктивна оцінка інтенсивності болю неможлива. Деякі діти бояться операції та приховують біль.
У зв’язку з цим необхідно відволікти дитину. При виражених запальних змінах діти стають менш рухливими, неспокійно сплять, стогнуть у сні.
Досить постійна ознака – провокований біль, що визначається пальцьовим обстеженням та струшуванням запального вогнища. Інтенсивність локального провокованого болю з часом зазвичай поступово наростає. Можна спостерігати ряд симптомів та больових точок, як і в дорослих, проте вони мають менше діагностичне значення.
Симптоми:
- Філатова – болючість при пальпації у правій здухвинній ділянці;
- Щоткіна-Блюмберга;
- Сітковського – при повороті на лівий бік - біль в правому боку;
- Образцова-Мельцера – при пальпації правої здухв.ділянки (ПЗД) і підніманні правої ноги – посилення болю;
- Бартом’є-Міхельсона – пальпація на лівому боці ретроцекально правої здухвинної ділянки;
- Воскресенського – при швидкому переміщенні руки від реберної дуги вниз з’являється біль;
- Кримова – при введенні кінчика пальця у правий паховий канал – біль;
- Кримова-Думбазе – при введенні пальця в пупок з рухом в напрямку ПЗД – біль;
- Роздольського – болючість при перкусії;
- Ларока – підтягнеуте праве яєчко (кремастер-рефлекс);
- Іванова – відстань від пупка до правої верхньої ості менша, ніж зліва;
- Ікрамова - при перетисненні прав.стегнової артерії – біль;
- Яуре – при натискуванні у трикутнику Пті - біль у ПЗД.
Точки:
- Мак-Бурнея – границя між зовн. і сер./3 лінії між пупком і правою верхньою вістю;
- Ланца – границя між зовн. і сер./3 l.bispinata;
- Кюммеля – на 2 см нижче і латеральніше пупка;
- Ротора – болючість пер.стінки прямої кишки;
- зона Захар'їна-Геда – гіперестезія шкіри ПЗД, і т.д.
Визначати всі ці симптоми і точки у дітей є помилковим, оскільки діагностична цінність їх сумнівна через низьку достовірність (особливості дитячої психіки), проте серед інших ознак їх можна враховувати. До всіх цих симптомів слід відноситися обережно, оскільки можлива гіпердіагностика.
2. Нудота та блювання – досить часті с-ми ГА. З’являється у перші години хвороби, частіше одно- чи дворазове, має рефлекторний х-р. Повторне багаторазове блювання – ознака наростання інтоксикації.
3. Захисний локальний дефанс пер.чер.стінки – вісцеромоторний рефлекс, досить постійний симптом. Буває різного ступеня вираженості. Визначається шляхом пальпації, у неясних випадках – кількаразова повторна пальпація, порівняльна пальпація правої та лівої половин живота. Іноді напруження відсутнє. Воно зменщується при використанні знеболюючих препаратів, після теплої ванни, грілки (треба це вияснити при опитуванні).
4. Температура тіла у перші години може бути нормальною чи субфебрильною. Важливо визначати ректальну температуру: її підвищення більш ніж на 0,5-1°С відносно підпахвинної температури свідчить про запальне вогнище у нижніх відділах живота.
5. Тахікардія – з розвитком запального процесу відмічається наростання пульсу. Тахікардія, що не відповідає висоті температури тіла, характерна для запальних процесів у череві. Розходження пульсу і температури часто допомагає в діагностиці, коли інші с-ми невиражені.
6. При ректальному обстеженні (обов'язкове при підозрі на ГА) можна виявити нависання, інфільтрат у черевній порожнині, болючість, пастозність стінки прямої кишки, збільшення параректальних л/вузлів, а у дівчаток - зміни з боку геніталій.
7. Сухість язика.
8. Вимушене положення тіла - звичайно діти малоактивні, лежать на спині чи правому боку із зігнутими і підтягутими до живота ногами.
9. Лейкоцитоз звичайно має місце і буває помірним – 11000-15000, частіше – до 12000. Велике значення має лейкоцитарна ф-ла: зсув вліво, збільшення к-сті п/я нейтрофілів, мета- і мієлоцитів свідчить про деструкцію. Зачний зсув без абсолютного лейкоцитозу свідчить про значну інтоксикацію.
Рентгенологічні ознаки ГА (використовується рідко, хоча має певну діагностичну цінність):
- малоінтенсивне негомогенне затемнення у ПЗД (при деструктивних формах внаслідок лімфостазу та випоту),
- зникнення чіткості зовнішнього контура m.psoas dext., – рівень рідини в сліпій кишці,
- вздуття петель здухвинної кишки,
- лівобічний сколіоз(внаслідок спазму м’язів).
Цінним методом діагностики ГА та його ускладнень є УЗД. В останні роки в неясних випадках рекомендується лапароскопія.
Діагностика ГА у дітей молодшого віку.
У новонароджених дане захворювання є дуже рідкісним і визначається при аутопсіях чи операціях з приводу перитоніту. Частіше це результат некротичних ентероколітів.
Клінічна картина у маленьких дітей розвивається бурхливо, серед повного здоров’я. Дитина стає капризною, відмовляється від їжі, стає в’ялою, не встає на ноги, боїться рухатися.
Температура може підвищуватися до 38-40°С.
Може спостерігатися багаторазове блювання.
Буває порушення стільця у вигляді частого рідкого стільця, частота якого зростає при розвитку перитоніта, іноді з’являються патологічні домішки (слиз, прожилки крові).
Можливі дизуричні явища – часте болюче сечовипускання малими порціями.
Може відмічатися при огляді відставання живота чи його частини при диханні.
Значні труднощі передставляє об’єктивне обстеження, тому необхідно диференціювати справжній біль від капризів. Діти активно напружують черево, бурно реагують. Однак і в таких випадках іноді вдається виявити помірне вздуття живота (особливо у грудних дітей).
Обстеження проводять теплими руками, грудним дітям дають соску, відволікають увагу дитини.
Найбільш цінний і постійний с-м – захисне напруження пер.чер.стінки. Краще визначається при багаторазових оглядах, іноді в стаціонарі – під легким наркозом чи на вдосі, коли активне напруження зникає. Можна відмітити, що при пальпації ПЗД крик дитини посилюється, в той час як при пальпації інших частин тіла крик є монотонним. Відмічається підтягування правої ноги, с-м відштовхування руки хірурга, дитина намагається сісти, виривається з рук.
Важливим є ректальне обстеження, яке іноді дозволяє пропальпувати інфільтрат, що буває єдиним проявом апендициту.
Частіше відмічається виражений лейкоцитоз - 15000-25000. У ослаблених ареактивних дітей іноді буває навіть лейкопенія, однак відмічається різкий зсув уліво.
Клініка ГА буває варібельною і значною мірою залежить і від розміщення паростка, оскільки у даній віковій групі його анатомічне розташування є непостійним. Клініка гострого апендициту дуже типова своєю атиповістю.
Атипові форми протікання ГА:
1. Ретроцекальний апендицит: при інтраперитонеальному розміщенні с-ми виражені більш гостро. Напруження чер.стінки та пальпаторний біль виражені менше. Х-них с-мів немає.
Особливості при ретроперитонеальній локалізації:
- біль звичайно починається у латеральній частині правої здухвинної ділянки чи правій поперековій ділянці, може іррадіювати у статеві органи чи по ходу сечовода і супроводжуватися дизуричними явищами, – живіт м'який, малоболючий при пальпації, негативні перитонеальні с-ми;
- можливе напруження поперекової області з різкою болючістю;
- можливе згинання у правому кульшовому суглобі з болючістю при розгинанні;
- часто виражена інтоксикація при невираженій локальній с-матиці;
- гарячка до 40°С, озноби;
- можлива лейкоцитурія.
2. Тазовий апендицит:
- болі внизу живота, внизу ПЗД чи над лобком;
- часта іррадіація болю по ходу уретри чи в яєчко, праву статеву губу чи в мошонку;
- часто дизуричні явища, іноді – боязнь сечовипускання та посилення внаслідок цього болю;
- можливий частий рідкий стілець з домішками слизу та крові;
- можливі зміни сечі та копрограми (лейкоцити, еритроцити, слиз).
Важливе значення має ректальне обстеження: виявлення болючого нависання чи інфільтрату справа, набряк, рихлість, легка ранимість слизової прямої кишки.
3. Лівобічний апендицит буває внаслідок довгої рухомої брижі сліпої кишки, дуже довгого паростка, неповного повороту кишківника чи зворотнього розміщення органів. Локальна симптоматика буде переважати у лівій здухвинній ділянці.
4. Підпечінковий апендицит:
- починається з болю у правому підребер’ї;
- можлива багаторазова і часта блювота;
- позитивні с-ми Ортнера і Щоткіна-Блюмберга у правому підребер’ї;
- край печінки через напруження пальпаторно не визначається;
- ПЗД м’яка, малоболюча і вільна;
- можлива легка іктеричність шкіри та слизових.
Внаслідок такої с-матики виявляється пізно, коли з’'являються перитонеальні явища.
5. Гангренозний апендицит:
- х-не стихання болю внаслідок ураження нервового апарату відростка, який може повністю зникати аж до появи с-мів перитоніту;
- часто тахікардія, що не відповідає гіпертермії;
- живіт незначно напружений чи м’який, малоболючий при пальпації, перитонеальні с-ми сумнівні, що часто призводить до діагностичних помилок;
- можлива навіть відсутність лейкоцитозу з нявністю токсичної зернистості лейкоцитів.
Необхідне ректальне обстеження, при якому можна виявити у тому числі значне підвищення ректальної т-ри. При сумнівах – динамічне спостереження, іноді – лапароскопія.
Клініка ускладнень:
Клініка апендикулярного перитоніту залежить від х-ру та швидкості протікання пат.процесу. С-ми можуть наростати поступово (при накопиченні ексудату з наступним його нагноєнням) чи надзвичайно бурно (при перфорації).
Розвитку перитоніту у дітей сприяють обмежені пластичні можливості очеревини відмежовувати запальне вогнище, а також мала довжина великого сальника, який також бере участь у відмежуванні запального процесу.
- Болі у животі значно посилюються, розповсюджуються на весь живіт, при перфорації бувають дуже інтенсивними.
- Гарячка до 38-40°С.
- Багаторазове блювання, відмова від їжі.
- Важкий загальний стан.
- Загострення рис обличчя (facies Hippocratica), сіра суха шкіра, слизові сухі, бліді, язик сухий, з білим чи коричневим нальотом.
- Тони серця приглушені, можливий систолічний шум над верхівкою, тахікардія.
- Виражена різниця між тахікардією та т-урою.
- Вимушене положення тіла: на спині чи правому боціз підтягнутими до живота ногами, розгинання ніг посилює біль.
- Живіт не бере участі в акті дихання, дихання поверхневе, часто зі стоном.
- Живіт вздутий, чер.стінка дещо пастозна, іноді виражена судинна сітка.
- Навіть при поверхневій пальпації різка болючість, позитивні перитонеальні с-ми.
- Перистальтика значно ослаблена чи відсутня (розвиток динамічної кишкової непрохідності), хоча на початковій стадії розвитку можливий пронос.
- При ректальному обстеженні - нависання пер. стінки rectum.
- Лейкоцитоз до 18000-25000 з різким зсувом ф-ли вліво, токсична зернистість нейтрофілів.
Необхідний контроль біохімічних показників крові, оскільки з перших годин запалення очеревини можуть виникнути незворотні метаболічні порушення, в першу чергу стосовно кислотно-лужної рівноваги. Відмічається виражений метаболічний ацидоз, при блюванні – гіпокаліемічний, хлоропенічний алкалоз. Протеїнемія тривалий час може залишатися в межах норми, знижується альбумін-глобуліновий коефіцієнт.
В сечі – білок, свіжі та змінені еритроцити,лейкоцити, циліндри.
Рентгенографія: множинні патологічні рівні, при перфорації – можливий вільний газ (рідко).
Апендикулярний інфільтрат частіше виникає у старшому віці, що пов'язано з розміщенням сальника, який опускається нижче рівня пупка після 3-х років. Починає утворюватися на 3-5 добу після початку захворювання.
Стадії:
І-а - відмежування та формування інфільтрата - триває в середньому 12-14 днів (залежно від реактивності та віку дитини, лікування), характеризується:
- наявність болючого утворення у правій здухвинній ділянці без чітких границь тістоватої консистенції;
- болі стають дещо менш інтенсивними;
- явища інтоксикації зберігаються, заг.стан середньої важкості;
- ректально - визначається ущільнення, болючість правої стінки прямої кишки, дозволяє уточнити локалізацію інфільтрата;
- лейкоцитоз зі зсувом ф-ли вліво;
- можливі дизурія та порушення стільця.
ІІ-а - зворотній розвиток інфільтрата (розсмоктування) – на перехід у цю стадію вказують покращення стану дитини, стихання болю в животі, зникнення т-ри, дизурії, порушень стільця, покращення апетиту.
Нормалізуєтся ф-ла крові, проте тривалий час відмічається підвищення ШОЕ до 30-50 мм/год. Розсмоктується частіше через 3-4 тижні після початку захворювання.
Апендикулярний абсцес – виникає при нагноєнні інфільтрату, частіше в кінці першого тижня його формування. Ознаки:
- погіршення загального стану;
- висока гарячна гектичного характеру;
- посилення болю в животі, блювання, перитонеальні локальні с-ми посилюються;
- вздуття та асиметрія живота за рахунок вибухання правої половини, іноді гіперемія шкіри;
- пальпаторно – розм'якшення інфільтрату, флюктуація;
- часто – ознаки кишкової непрохідності;
- наростання лейкоцитозу та зсуву вліво, поява токсичної зернистості;
При прориві у вільну чер.порожнину – розлитий гнійний пертоніт (найважче ускладнення), може прориватися через пряму кишку назовні – більш сприятливо, хоча винятково рідко.
Диференціальна діагностика:
1. Плевропневмонія.
2. Гельмінтна інвазія.
3. Холецистопатії.
4. Панкреатит.
5. Інфекційний гепатит.
6. Дизентерія.
7. Ревматична інфекція.
8. Абдомінальний синдром при хворобі Шенлейна-Геноха.
9. Гострий неспецифічний мезаденіт.
10.Ієрсиніоз (псевдотуберкульоз).
11.Аденовірусна інфекція.
12.Дитячі інфекційні захворювання(епідпаротит, кір, вітряна віспа).
13.Ниркова коліка.
14.Передменструальний синдром.
15.Гострі хірургічні захворювання (гематогенний перитоніт, дивертикуліт, перекручена кіста яєчника та ін.).
Якщо наслідки помилок диференціальної діагностики гострого апендициту з іншими гострими хірургічними захворюваннями не є дуже принциповими, оскільки діагноз уточнюється інтраопераційно, то помилки діагностики з соматичними та інфекційними хворобами можуть вартувати тривалої втрати здоров’я, а іноді і смерті дитини.
Лікування:
Основний принцип лікування – раннє оперативне втручання – апендектомія.
Методики апендектомії:
Погружний метод після анте- чи ретроградної апендектомії полягає у зануренні перев’язаної кукси відростка кисетним та Z-подібним швами (застосовується найчастіше).
Лігатурний метод полягає у тому що кукса відростка після апендектомії лише перев’язується та обробляється двічі 10% розчином йоду (застосовується лише у ранньому віці при надмірній близькості основи відростка до ілеоцекального кута через небезпеку деформації останнього).
Інвагінайційний метод полягає у тому, що після перев’язки брижі відростка верхівка останнього трохи розм’якшується марлевим тупфером, після чого пуговчатим зондом верхівка інвагінується у просвіт самого відростка аж доки увесь апендикс не зануриться у купол сліпої кишки. Після цього затягується попередньо накладений довкола основи відростка кисетний шов (методика має переважно історичний інтерес та застосовувалася лише при недеструктивних формах за умови лійкоподібної форми відростка).
Останні два методи застосовуються дуже рідко.
Тактика при інфільтраті.
Оперативне лікування показане:
- у початковій стадії формування інфільтрату;
- при нагноєнні інфільтрату, на що вказує погіршення загального стану на фоні пальпованої пухлини у ПЗД. Тактика хірурга є тим більш активною, чим молодшою є дитина ( оперувати доводиться приблизно до віку 8-10 років).
У решті випадків лікування консервативне:
- І-а стадія - строгий ліжковий режим, механічно щадяща повноцінна їжа (щоб не посилювати перистальтику);
- антибіотики широкого спектру дії;
- подовжена епідуральна анестезія;
- фізіотерапія (мікрохвильова терапія, лід на ділянкку інфільтрату);
- загальноукріплююча терапія (трансфузії крові, плазми, альбуміна, вітаміни, глюкоза і т.д.).
- ІІ-а стадія - розширяється дієта, зберігається ліжковий режим до зникнення клінічних проявів;
- продовжується антибіотикотерапія, фізіопроцедури (місцево – зігріваючі компреси), епідуральна анестезія.
Відміняють лікування лише після зникнення всіх клін.проявів та нормалізації картини крові.
При апендикулярному абсцесі – розкриття гнійника залежно від його локалізації:
- при розміщенні у ПЗД – розріз по Волковичу-Д’яконову, Пірогову;
- при ретроцекальному – розріз продовжують по поперекової ділянки чи виконують його коло гребеня здухвинної кістки з позаочеревинним розкриттям;
- дуглас-абсцеси – розкривають через пряму кишку.
При перитоніті:
- передопераційна підготовка залежно від важкості стану (2-6 годин) – інфузійна протизапальна та стимулююча терапія для корекції метаболічних порушень.
Хір. втручання:
- у маленьких дітей частіше доступ по Волковичу-Д'яконову, у старших – серединна лапаротомія;
- гнійний випот видаляють електровідсмоктувачем, а не салфетками для попередження травмування серозної оболонки;
- залишають мікроіригатор у черевній порожнині для введенння антибіотиків;
- кількість дренажів менша, ніж у дорослих, але також використовують при затьоках гною по черевній порожнині;
- до зашивання рани у чер.порожнину вводять добову дозу антибіотика на 7-10 мл 0,25% р-ну новокаїну.
Післяоперційні ускладнення:
- Інфільтрати чер.порожнини (з’являються на 4-6 добу, розвиваються поступово, відмічається субфебрилітет, болючість в животі, що іноді посилюється при дефекації, пальпується інфільтрат без чітких границь).
Лікування: антибіотикотерапія, УВЧ, кварц, теплі мікроклізми.
Видужання протягом 10-15 днів.
- Гнійники черевної порожнини (ілеоцекальний, дуглас-абсцес, міжпетльовий абсцес, піддіафрагмальний абсцес) – погіршується заг.стан, наростає інтоксикація, болі в животі посилюються, спершу нелокалізовані, потім локалізуються в певній ділянці. Лікування – розкриття гнійника.
- Кишкова непрохідність (динамічна (парез), спайкова). Лікування починают з консервативних заходів і лише при їх неуспішності – хір. втручання.
- Розлитий гнійний перитоніт. Лікування – релапаротомія з ревізією, санацією та дренуванням.
- Кишкові нориці (частіше зовнішні в області п/операційної рани чи виходу дренажа внаслідок пролежня). Вузькі трубчаті нориці частіше закриваються самостійно. Хір. втручання показано при широких трубчатих і губчатих норицях.
Основне ускладнення з боку п/операційної рани – нагноєння. Лікування – ведення рани як інфікованої.
Лікування перитоніту лише оперативне після відповідної переопераційної підготовки.
Хірургічний доступ залежить від віку:
у молодшої вікової групи застосовують переважно правобічний парамедіанний (трансректальний) доступ чи поперечну лапаротомію;
у старшої вікової групи – серединна лапаротомія.
Суть оперативного втручання полягає у санації черевної порожнини, апендектомії, промиванні черевної порожнини розчинами антисептиків та дренуванні черевної порожнини.
Показання до дренування обмежені: 1) неможливо повністю санувати черевну порожнину (є абсцеси в животі); 2) непевність у гемостазі. При цьому дренажі звичайно встановлюються коло ложа відростка та у порожнину малого тазу (всього 2), а у дітей грудного віку після ретельної санації живіт зашивається наглухо без дренування. Втім, кількість дренажів може бути і більшою залежно від кількості затьоків гною у черевній порожнині.
За наявності вираженого парезу кишківника показана назоінтестінальна інтубація кишківника або черезанальне зондування товстої кишки.
У післяопераційному періоді призначається комбінація антибіотиків (цефазолін, гентаміцин, метронідазол – до отримання результатів антибіотикограми), а також інфузійна терапія.
Лікування неускладненого периапендикулярного інфільтрату консервативне. Воно полягає у призначенні ліжкового режиму, антибіотикотерапії, механічно щадячої дієти, за показаннями – інфузійної терапії. Показана пресакральна блокада чи подовжена перидуральна анестезія. Після переходу у стадію розсмоктування призначається фізіотерапія (УВЧ, електрофорез з КІ, лідазою). Після нормалізації стану, повного розсмоктування інфільтрату та нормалізації лабораторних показників хворого виписують.
Показана повторна госпіталізація через 2-3 місяці для планового хірургічого втручання – апендектомії.
При появі клінічних ознак периапендикулярного абсцесу (нагноєння інфільтрату) показане оперативне лікування – розкриття, санація та дренування гнійника.
Оптимальний шлях розкриття – позаочеревинне розкриття та дренування (за умови пристінкового розташування абсцесу) або розкриття через пряму кишку (при дуглас-абсцесі). При інтраабдомінальному розташуванні гнійника – доступ по Волковичу-Дьяконову чи правобічний трансректальний з подальшою санацією та дренуванням гнійника.
Дивертикул Меккеля – це залишок необлітерованої жовткової протоки, що локалізується в дистальних відділах здухвинної кишки (приблизно до 1 м від ілеоцекального кута) на протибрижовому краї та зазвичай має власну брижу, що відростає від брижі тонкої кишки. Слизова оболонка дивертикула найчастіше представлена дистопічною слизовою шлунка, рідше – дуоденальною чи панкреатичною. При цьому створюються умови для альтерації та запалення слизової оболонки дивертикула з подальшим розвитком дивертикулі та.
Клінічний перебіг нагадує гострий апендицит. Локальна симптоматика може відмічатися дещо медіальніше. У заг.аналізі крові лейкоцитоз, деколи відмічається анемія. В анамнезі іноді можливе вказання на епізоди кровотечі.
Діагноз частіше встановлюється інтраопераційно з приводу діагнозу гострого апендициту. Виконується дивертикулектомія із зануренням його кукси рядом косо-поперечних вузлових швів або клиновидна резекція кшики з дивертикулом із накладанням анастомозу кінець-в-кінець.
Первинний (криптогенний, диплококовий, пневмококовий, гематогенний) перитоніт – це перитоніт , що не є наслідком запальних процесів у черевній порожнині. Хворіють майже виключно дівчатка віком від 3 до 10-12 років. Шлях інфікування – висхідний. Збудник – як правило пневмокок (до 80-90%), рідше- стрептокок, іноді – міксфлора.
Виключно рідко хворіють і хлопчики, тоді мова йде про гематогенний чи ентерогенний шлях інфікування.
Клінічні форми:
проста форма: нагадує клініку гострого апендициту. Біль частіше починається з нижніх відділів живота, приєднується нудота та блювання, помірна гарячка. Перебіг підгострий, пальпаторно – ознаки перитоніту;
токсична форма: бурхливий початок, раптовий сильний дифузний біль в животі, багаторазове блювання, висока гарячка, прогресивне погіршення стану, різко позитивні перитонеальні симптоми.
Характерні, хоча непостійні симптоми первинного перитоніту:
короткий анамнез;
тріада трьох „Г”: гіпертермія (фебрильна), гіперлейкоцитоз (понад 20тис/мкл), гіперперистальтика;
слизисто-гнійні виділення зі статевої щілини.
Діагностика частіще інтраопераційна.
Лікування на сьогодні хірургічне, через неможливість достовірної диференціальної діагностики з вторинним перитонітом.
Доступ і оперативний прийом – як при вторинному перитоніті. В череві – каламутний серозний клейкий, іноді пінистий ексудат, деколи з відкладенням фібрину. На очеревині бувають петехіальні крововиливи. Черево висушують електровідсмоктувачем, виконують апендектомію. Санують черево. Живіт ушивають частіше наглухо. В п/о періоді- антибіотико терапія.
Гострий брижовий лімфаденіт (мезаденіт) – запалення лімфатичних вузлів брижі кишок. Це досить часте захворювання дитячого віку, складає до 8,6% у структурі всіх гострих запальних процесів живота (Кущ М.Л., Ткаченко Л.І., 1984), досить часто спостерігається при хірургічних втручаннях з приводу гострої патології живота.
Класифікація (Сітковський М.Б. і співавт, 1979):
За перебігом: а) гострий; б) хронічний; в) загострення хронічного.
За важкістю: а) легка форма; б) середньої важкості; в) важка (токсикосептична).
За характером запалення: а) катаральний; б) гнійний; в) хронічний.
За характером запалення очеревини: а) без випоту; б) серозний випіт; в) гнійний.
За етіологією: а) аденовірусний; б) ентеровірусний; в) лямбліозний; г) псевдотуберкульозний.
Клініка:
переймоподібний нелокалізований біль в животі, що не супроводжується позивами до дефекації чи відродження газів;
часто – нудота та блювання;
підвищення температури (понад 50% випадків);
тахікардія, що відповідає підвищенню т-ри;
ознаки нагноєння (деструкції): прогресивне наростання тахікардії (с-м ножиць); наростання с-мів інтоксикації; наростання гарячки;
відсутність напруження черевної стінки, участь її в диханні; при нагноєнні випоту – перитонеальні с-ми (рідко);
с-м Штернберга (болючість при глибокій пальпації вдовж лінії прикріплення брижі кишки);
с-м Мак-Феддєна (болючість вздовж краю правого прямого м’яза живота);
с-м Клейна (зміщення болючості вліво при повороті на лівий бік);
с-м Ткаченка (зміщення нижньої межі болючості вище пупка у положенні Тренделенбурга);
пальпація збільшених лімфовузлів (лише у худих дітей або при формуванні конгломератів у череві).
Діагностика: заг.ан.крові (неспецифічні запальні зміни), УЗД черевної порожнини (візуалізація збільшених л/вузлів, іноді – ознаки вільної рідини в животі).
Ознаки туберкульозного мезаденіту: хрон.туб.інтоксикація (субфебрильна температура, відсутність апетиту, підвищена пітливість, щвидка втомлюваність); відсутність напруження живота, пальпація конгломератів спаяних між собою лімфовузлів. Діагностика: рентгенографія живота (звапнення лімфовузлів), туберкулінова проба, лапароскопія, при її відсутності – операція.
Лікування:
консервативне: щадна дієта, антибіотикотерапія (переважно бактерициди парентерально і всередину), спазмолітики, фізіотерапія (УФО черева, УВЧ, індуктотерапія, парафінові аплікації, електрофорез з антибіотиками), ентеросорбція (ентеросгель 0,5г/кг).
хірургічне (при неможливості виключити хір. патологію): виконують апендектомію, біопсію лімфовузла, введення 0,25% р-ну новокаїну в корінь брижі.
Клініка ГА у старшому віці.
У дітей старшого віку починається поступово. Загальний стан звичайно залишається задовільним, погіршується по мірі прогресування запалення чи розвитку інтоксикації, оскільки можлива токсична форма протікання ГА.
1. Основний с-м – біль, що з’являється в ділянці епігастрію чи коло пупка, згодом захоплює весь живіт і через кілька годин локалізується частіше у правій здухвинній ділянці (с-м Волковича-Кохера), звичайно постійного характеру. Досить постійна ознака – провокований біль.
2. Нудота та блювання – досить часті с-ми ГА. З’являється у перші години хвороби, частіше одно- чи дворазове.
3. Захисний локальний дефанс передньої черевної стінки різного ступеня вираженості і визначається шляхом пальпації.
4. Температура тіла у перші години може бути нормальною чи субфебрильною. Важливо визначати ректальну температуру.
5. Тахікардія – з розвитком запального процесу відмічається наростання пульсу.
6. При ректальному обстеженні (обов’язкове при підозрі на ГА) можна виявити нависання, інфільтрат у черевній порожнині, болючість, пастозність передньої і правої стінок прямої кишки, збільшення параректальних лімфовузлів, а у дівчаток – зміни з боку геніталій.
7. Обкладеність та сухість язика.
8. Вимушене положення тіла – звичайно діти малоактивні, лежать на спині чи правому боку із зігнутими і підтягутими до живота ногами.
9. Порушення стільця – одно- чи дводенні закрепи, рідше – пронос.
Клінічна картина ГА у дітей молодшого віку.
У новонароджених дане захворювання є дуже рідкісним.
1. Клініка у маленьких дітей розвивається бурхливо, серед повного здоров’я. Дитина стає капризною, відмовляється від їжі, стає в’ялою, не встає на ноги, боїться рухатися.
2. Може спостерігатися багаторазове блювання.
3. Температура може підвищуватися до 38°С і вище.
4. Буває порушення стільця у вигляді частого рідкого стільця, частота якого зростає при розвитку перитоніта, іноді з’являються патологічні домішки (слиз, прожилки крові).
5. Можливі дизуричні явища – часте болюче сечовипускання малими порціями.
6. Може відмічатися при огляді відставання живота чи його частини при диханні.
7. Помірне вздуття живота (особливо у грудних дітей).
8. Найбільш цінний і постійний с-м – захисне напруження пер.чер.стінки, які через значні труднощі буває важко виявити. При огляді та пальпації відмічається підтягування правої ноги, с-м відштовхування руки хірурга, дитина намагається сісти, виривається з рук.
Важливим є ректальне обстеження, яке іноді дозволяє пропальпувати інфільтрат, що буває єдиним проявом апендициту в ранньому віці.
Додаткові методи обстеження мають досить відносне значення.
1. У загальному аналізі крові у старших дітей звичайно має місце помірний лейкоцитоз (11-15 Г/л, частіше – до 12 Г/л). Велике значення має лейкоцитарна формула: зсув вліво, збільшення кількості п/я нейтрофілів, мета- і мієлоцитів.
У молодшої вікової групи частіше відмічається виражений лейкоцитоз (15-25 Г/л). Однак у ослаблених ареактивних дітей іноді буває навіть лейкопенія, однак при цьому звичайно відмічається різкий зсув уліво.
Слід пам’ятати, що гострий апендицит може протікати без лейкоцитозу.
2. УЗД черевної порожнини має певну цінність при діагностиці ГА та частіше його ускладнень. Застосовують частіше при диференціальній діагностиці.
4. Рентгенологічне обстеження (використовується рідко, хоча у сумнівних випадках має певну діагностичну цінність).
Клініка ГА буває варібельною і значною мірою залежить і від розміщення паростка, оскільки у дітей його анатомічне розташування є непостійним.
Атипові форми протікання ГА:
1. Ретроцекальний апендицит: при інтраперитонеальному розміщенні с-ми виражені більш гостро. Напруження чер.стінки та пальпаторний біль виражені менше. Характерних с-мів немає.
Особливості при ретроперитонеальній локалізації (протікає подібно до гострого пієлонефриту):
- біль звичайно починається у латеральній частині правої здухвинної ділянки чи правій поперековій ділянці;
- характерне напруження поперекової області з різкою болючістю,
- можливе згинання у правому кульшовому суглобі з болючістю при розгинанні;
- часто виражена інтоксикація при невираженій локальній симптоматиці;
- гарячка до 40°С, озноби;
- можлива незначна лейкоцитурія.
2. Тазовий апендицит (часто нагадує клініку циститу чи дизентерії):
- болі внизу живота, внизу правої здухвинної ділянки чи над лобком;
- часта іррадіація болю по ходу уретри чи в яєчко, праву статеву губу чи у мошонку;
- часто дизуричні явища, іноді – боязнь сечовипускання та посилення внаслідок цього болю;
- можливий частий рідкий стілець з домішками слизу та крові;
- можливі зміни сечі та копрограми (лейкоцити, еритроцити, слиз).
Важливе значення має ректальне обстеження: виявлення болючого нависання чи інфільтрату справа, набряк, рихлість, легка ранимість слизової прямої кишки.
3. Лівобічний апендицит буває внаслідок довгої рухомої брижі сліпої кишки, дуже довгого паростка, неповного повороту кишківника чи зворотнього розміщення органів. Локальна симптоматика буде переважати у лівій здухвинній ділянці.
4. Підпечінковий апендицит (нагадує клініку холециститу, холецистопатії):
- починається з болю у правому підребер’ї;
- можливе багаторазове і часте блювання;
- позитивні с-ми Ортнера і Щоткіна-Блюмберга у правому підребер’ї;
- край печінки через напруження пальпаторно не визначається;
- права здужвинна ділянка м’яка, малоболюча;
- можлива легка іктеричність шкіри та слизових.
5. Гангренозний апендицит:
- характерне стихання болю внаслідок ураження нервового апарату відростка, який може повністю зникати аж до появи с-мів перитоніту;
- часто тахікардія, що не відповідає гіпертермії;
- живіт незначно напружений чи м’який, малоболючий при пальпації, перитонеальні с-ми сумнівні, що часто призводить до діагностичних помилок;
- можлива навіть відсутність лейкоцитозу з наявністю токсичної зернистості лейкоцитів;
- необхідне ректальне обстеження, при якому можна виявити у тому числі значне підвищення ректальної температури.
14.02.2015 11:02-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора