Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Лекція 2
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Ужгородський національний університет
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Дитяча хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
НАБУТА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ
Набута кишкова непрохідність (НКН) є відносно частою хірургічною патологією дитячого віку і скдадає до 74% серед інших форм непрохідності у дітей.
Класифікація:
1. Механічна непрохідність:
- обтураційна (копростаз, закупорка клубком гнельмінтів, безоаром),
- странгуляційна (спайкова хвороба),
- змішана (інвагінація, заворот).
2. Динамічна непрохідність:
- спастична,
- паралітична.
Розподіл кишкової непрохідності за формами і за частотою виникнення є доволі умовним, оскільки часто окремі форми непрохідності поєднують у собі різні механізми виникнення непрохідності. Так, інвагінація і заворот кишківника одночасно несуть у собі елементи обтураційної і странгуляційної непрохідності. Разом з тим, заворот кишківника у дітей часто є ускладненням однієї з форм непрохідності (обтураційної на фоні аскаридозу, інвагінації, странгуляційної і т.д.). Частина хворих зі спайковою непрохідністю відноситься до хворих з обтураційною непрохідністю, а інша частина - до странгуляційної непрохідності і т.д.
У дітей найчастіше зустрічається інвагінаційна непрохідність (до 61% серед інших видів НКН), потім - спайкова (17%), обтураційна непрохідність (6,5%) і дуже рідко заворот (1,5%). У дорослих частіше зустрічаєтся заворот.
За останній час значно скротилася кількість дітей з обтураційною непрохідністю внаслідок аскаридозу та дещо зросла кількість зі спайковою непрохідністю.
Клінічна картина різних видів непрохідності є різноманітною і залежить від форми і висоти непрохідності, загального стану дитини, що передував непрохідності, віку дитини.
Кишкова інвагінація (КІ) є найчастішою формою непрохідності у дітей і складає до 40-50% серед усіх форм кишкової непрохідності. Інвагінація – різновидність набутої механічної непрохідності кишок, де комбінуються странгуляція та обтурація. 60-70% набутої кишкової непрохідності припадає на инвагінацію. В 1781 році А.М.Амбодік вперше описав інвагінацію. Першу операцію зробив дитині Huschinson в 1871 році. В ці ж роки Гіршпрунг лікував дітей, які хворіли, клізмами. Значний внесок в розробку цієї патології зробили М.І.Пірогов, М.М.Дітеріхе, Т.Н.Краснобаєв, С.Д.Шерновський, А.А.Кісель.
КІ полягає у входженні певного відділу кишки у просвіт нижче- чи, рідше, вищерозміщеного відділу. При цьому утворюються 3 циліндри: зовнішній (піхва) і 2 внутрішніх (інвагінат). Верхівку інвагіната (перехід внутрішнього циліндра в середній) називають головкою інвагінату.
Збільшення розмірів інвагінату відбувається лише за рахунок завертання зовнішнього циліндра.
Рідко утворюються подвійні інвагінати, які містять 5 циліндрів.
Занурення інвагінату відбувається переважно ізоперистальтично, в аборальному напрямку.
КІ може виникати у будь-якому віці. На першому місяці життя зустрічається виключно рідко. До 80% івагінацій припадає на вік від 4-х місяців до 1 року.
Причиною інвагінації у віці до року вважають зміни у харчовому режимі (введення прикорму) та кишкові захворювання (диспепсії, коліти та ін.), що спричиняє тимчасову дискоординацію перистальтики з утворенням окремих ділянок спазму та розслаблення м’язового шару кишки, що, в свою чергу, сприяє зануренню одного сегмента кишки в інший.
У старшому віці відносно часто виявляються механічні причини інвагінації: поліпи, дивертикули, вроджені вади ілеоцекального кута (мембрана Джексона, спайки Лейна), мезаденіти, пухлини кишкової стінки, стенози і т.д.
Класифікація:
1. Тонкокишкова інвагінація (занурення тонкої кишки в тонку) - 3,5%.
2. Тонкотовстокишкова інвагінація:
- здухвинноободова (ілеоцекальна) - занурення здухвинної кишки у ободову через баугінієву заслонку, потім в процес втягуються сліпа кишка і апендикс та нижче розміщені відділи товсої кишки - 41%.
- подвійна здухвинноободова - занурення тонокї кишки в тонку, а потім в ободову через баугінієву заслонку,
3. Товстокишкова:
- сліпоободова - занурення сліпої кишки у висхідну і далі - 52,7%,
- товстокишкова - занурення товстої кишки у товсту - 2,8%.
4. Рідкі форми інвагінації:
- ізольована інвагінація червоподібного відростка,
- множинна (комбінована) інвагінація (одночасна інвагінація у кількох відділах кишки),
- ретроградна інвагінація (занурення нижчерозміщеного відділу кишки у вищерозміщений).
По протіканню інвагінація буває:
- гострою,
- хронічною,
- рецидивуючою.
Патологоанатомічні зміни в кишці залежать від виду інвагінації та її тривалості.
При тонкокишкових інвагінатах некротичні зміни відбуваються через 12-24 години.
При здухвинноободових через защемлення в області ілеоцекального кута некрозу можна очікувати через 6-12 годин.
При сліпоободових і товстокишкових інвагінаціях некротичні зміни з’являются значно пізніше, через кілька днів чи навіть тижнів.
Клінічна картина.
Клініка залежить в першу чергу від виду інвагінату, віку дитини і часу, що пройшов з моменту інвагінації.
Частіше хворіють діти віком до 1 року, соматично здорові, хорошої вгодованості. Через те, що у цьому віці частіше виникає здухвинноободова та сліпоободова інвагінація, її можна вважати “типовою”.
Характерні симптоми (у перші 6-12 годин):
1. Біль (90,3%), що виникає раптово на фоні повного здоров’я, без видимих причин. Дитина раптом стає неспокійною, кричить, сучить ніжками, відмовляється від груді. Біль сильний, переймоподібний, звичайно короткочасний (до 3-7 хвилин), припиняється так само раптово, як і починається. “Світлий проміжок” триває кілька хвилин (від 5-10 до 15-20, рідко - довше, до 30 хвилин чи кількох годин), після чого біль повторюється з попередньою силою. Старші діти можуть приймати вимушене колінно-ліктьове положення. У міжприсупний період дитина виглядає абсолютно здоровою, активна, грається, смокче грудь і т.д. “Світлі проміжки” поступово стають довшими, а больові приступи поступово гублять свою гостроту. Разом з цим діти стають в’ялими, адинамічними.
2. Блювота (81,7%) звичайно з’являється одночасно з болем чи незабаром після приступу. У перші години має рефлекторний характер і лише з часом стає постійною внаслідок наростання кишкової непрохідності.
3. Стілець зі слизом у вигляді “малинового желе” (91,2%) без калових мас - характерний симптом інвагінації, що може з’являтися через 3-6 годин від початку захворювання самостійно, під час ректального обстеження чи лише після клізми. Цінність симптому дещо знижується внаслідок того, що лише у 40% хворих цей с-м з’являється у перші 4 години від початку захворювання, у 70% - у першу половину доби і в 30% - на другу добу.
У перші години можливий самостійний каловий стілець.
4. Живіт нормальної конфігурації, не вздутий на початку захворювання. Вздуття з’являється пізніше і стає вираженим на 2-у добу, тоді ж черево стає болючим.
5. Пальпаторно спершу живіт м’який, практично неболючий (у міжприступний період). Важливий с-м – пухлиноподібне утворення (продовгуватий гладкий м’якоеластичний помірно рухомий валик), що пальпується по ходу ободової кишки, частіше в правому підребер'ї. При його пальпації може виникати помірна болючість чи навіть гострий приступ болю. Іноді при вираженому неспокої дитини при пальпації доводиться застосовувати короткочасний наркоз.
6. Паралельно до пальпації інвагіната визначається с-м Данса – pапустіння правої здухвинної ділянки.
7. Ректально визначається зниження тонуса сфінктера (непостійно), пуста ампула прямої кишки. При низькому розміщенні інвагіната пальпується головка інвагіната.
Бімануально можна визначити пухлиноподібне утворення, що не визначається при пальпації черева.
Стан при поступленні частіше середньої важкості,
- язик вологий, дещо обкладений,
- пульс 100-120-уд/хв, задовільного напруження і наповнення,
- температура частіше нормальна (70%) чи субфебрильна.
При пізньому зверненні с-ми поступово згладжуються,
- діти стають адинамічними,
- з’являється субфебрильна температура,
- язик стає сухуватим, обкладений бурим нальотом.
На кінець 2-ї - початок 4-ї доби наростає інтоксикація,
- підвищується температура,
- пульс частий, м’який,
- живіт вздутий, напружений,
- перистальтика відсутня.
Особливості клініки тонкокишкової інвагінації (частіше після року):
1. У грудних дітей частіше значний неспокій, часто пронизливий сильний крик.
У старших дітей – дуже різкий біль, вимушене положення тіла.
Неспокій, біль тривають до 10-20 хв, проте типовий “світлий” проміжок не наступає, оскільки біль повністю не стихає. Молодші діти відмовляются від груді, не беруть соску. Через короткий проміжок часу знову з’являється сильний біль. Через кілька годин болі дещо зменшуються, скорочується їх тривалість на фоні прогресуючого погіршення стану.
2. Блювота, звичайно багаторазова, супроводжує больовий приступ, часто забарвлені жовчю, іноді мають неприємний каловий запах.
3. Прогресуюче погіршення стану:
- пульс частий, слабкого наповнення,
- зниження артеріального тиску,
- в’ялість, адинамічність,
- блідість шкірних покривів, сухість, сіруватий відтінок,
- підвищення температури до 37,5-38,0°С.
4. Стілець тривалий час може залишатися нормальним, кров’янисті виділення з’являються пізно (через 12-24 години чи пізніше).
5. Живіт не вздутий, м’який.
6. Пальпаторно інвагінат визначається з певними труднощами, розміщення частіше в області пупка, непостійне. Часто пальпація посилює біль,тому діти чинять опір огляду. Іноді доцільний короткочасний наркоз.
7. Ректально – менше інформації. Можливе запустіння ампули, розслаблення сфінктера.
Клініка товстокишкової інвагінації є менш вираженою, стертою.
Частіше у віці після року.
1. Болі звичайно менші, неспокій помірний.
2. Кров у калі – досить рання ознака.
3. Загальний стан страждає мало.
4. Блювота рідко, звичайно одноразова.
5. Пальпаторно – інвагінат у лівому верхньому квадранті.
6. Ректально - часто пальпується головка інвагіната, кала звичайно немає, виходить слиз малинового кольору та рідка кров.
Клініка ізольованої інвагінації червоподібного відростка нагадує клініку гострого апендициту.
Рентгенологічне обстеження:
1. На обзорній рентгенограмі у вертикальному положенні:
- наявність ділянки гомогенного затемнення печінкової щільності, частіше у правій половині черева,
- зміщення петель кишківника вліво,
- повна відсутність газу у кишківнику, особливо у товстій кишці,
- у пізні строки - патологічні рівні.
2. Контрастна рентгенографія має явні переваги. Краще – повітрям.
Техніка: у горизонтальному положенні вводять катетер, під’єднаний до манометра та балона Річардсона, та нагнітають повітря під тиском 40-50 мм рт.ст. За 2-3 хв товста кишка повнісю простежується на передньо-задніх знімках.
Ознаки залежать від виду інвагіната:
- здухвинноободовий інвагінат при наповненні кишки повітрям має вигляд гомогенної тіні, овальної чи грушовидної форми зі звуженням (“ніжкою”), зверненим до ілеоцекального кута.
- товстокишкова і сліпоободова інвагінація: головка його має вигляд округлої тіні з широкою основою, характерний с-м “двозубця’ (с-м “клешні”, “кокарди”, “соленоїда” (спіралі)).
Рівномірне заповнення товстої кишки повітрям з його проникненням у здухвинну кишку виключає нявність інвагіната в цьому відділі, але не знімає діагноз.
УЗД має значне діагностичне значення. Основна ознака – “циліндр у циліндрі” – наявність трьох стінок у кишки.
Диференціальна діагностика.
1. Дизентерія. Слід пам’ятати про можливість інвагінації на фоні дизентерії.
2. Абдомінальний синдром при хворобі Шенлейна-Геноха.
3. Гострий апендицит.
4. Пептична виразка дивертикула Меккеля.
5. Гемангіоми кишківника.
6. Поліпоз товстої кишки.
7. Синдром Петца-Турайна-Едгерса (Peutz-Touraine-Jedhers) – сімейний поліпоз ШКТ.
8. Випадіння прямої кишки.
9. Обтурація просвіту кишки клубком аскарид чи пухлиною.
10.Перекрут кісти черевної порожнини.
Лікування буває консервативним та оперативним.
Основний принцип лікування – якомога раніша дезінвагінація.
Особливості гострої інвагінації у дітей (малий процент механічних причин занурення та тонкокишкових інвагінацій, тимчасовий характер причин - диспропорції росту) створюють спиятливі умови для виконання консервативної дезінвагінації.
Показання до консервативоного лікування:
1. Грудний вік (відсутність механічних причин виникнення інвагінату).
2. Час проведення - до 12 годин з початку проведення за умови наявності інвагінату у товстій кишці. Час проведення до 24 годин – лише при точному встановленні д-зу сліпоободової чи тостокишкової інвагінації.
3. Проведення у спеціалізованому стаціонарі кваліфікованим спеціалістом під рентгенконтролем.
Техніка консервативної дезінвагінації:
1. Премедикація р-ном промедолу та атропіну у вікових дозуваннях за 30-40 хв до маніпуляції. Допустиме використання короткочасного наркозу.
2. Укладають дитину на спину в горизонтально у рентгенкабінеті, краще – під ЕОП.
- Відкритий метод: вводять гумовий катетер № 9-10 на глибину 15-20 см у пряму кишку, з’єднаний через трійник з мановакуумметром та балоном Річардсона і нагнітають повітря до тиску 40 мм рт.ст. (до появи тіні інвагінату), роблять знімок. Потім нагнітають повітря під контролем ЕОП до розправлення тіні інвагіната. Надлишок повітря вільно виходить при плачі чи натужуванні дитини.
- Закритий метод (по Рошалю): за 20-30 хвилин до маніпуляції виконують пресакральну блокаду. У пряму кишку вводять гумовий катетер з обтуратором, який роздувають і підтягують для герметизації анального отвору. Починають нагнітати повітря, періодично включаючи апарат до виявлення тіні інвагінату, після чого поштовхоподібно нагнітають повітря до тиску 40-70 мм рт.ст., кожні 40-50 с включаючи рентгенапарат. При плачі тиск може підвищуватися до 80-90 мм рт.ст., що є допустимим. Дезінвагінація звичайно наступає за 3-4 хв.
Критерії розправлення інвагінату:
1) повітрям заповнюється вся товста кишка,
2) відсутність тіні інвагінату в просвіті товстої кишки,
3) поява повітря у тонкій кишці,
4) клінічно покращується стан дитини,
5) пальпаторно інвагінат не пальпується.
У всіх інших випадках та при невдачі консервативної дезінвагінації показане хірургічне лікування.
1. Короткочасна передопераційна підготовка за лежнол від стану дитини до 2-3 годин.
2. Серединна (у старших) чи правобічна парамедіанна лапаротомія.
3. Ревізія. Наявність геморагічного випоту свідчить про значні циркуляторні порушення в стінці кишки. Мутний випот буває звичайно при некрозі. Необхідно для ревізії евентрувати кишківник. Спершу проводиться ревізія поперечноободової кишки та в напрямку сліпої кишки, потім - нисхідну та сігмовидну кишки. При відсутності інвагіната – ревізія тонкої кишки від ілеоцекального кута вверх.
4. Дезінвагінація лише методом видавлювання, крім випадів, коли інвагінат пролабує через пряму кишку (тоді необхідно його підтягнути за оральний кінець).
5. “Реанімація” кишки введенням у брижу 10-15 мл 0,25% р-ну новокаїну, обкладання кишки салфетками з теплим фізіологічним р-ном протягом 15-20 хв.
Критерії відновлення життєздатності: колір, перистальтика, пульсація судин брижі та кишки.
6. При нежиттєздатності - резекція кишки на відстані до 15-20 см проксимальніше та дистальніше від видимих границь некрозу.
При відсутності резекції в післяопераційному періоді годування грудних дітей можливе через 6 годин після операції по 15-20 мл зцідженого молока через 2 години. При важкому стані – парентеральне харчування та інфузійна терапія протягом 3-5 днів.
Странгуляційна кишкова непрохідність виникає внаслідок порушення кровопостачання кишки при перекруті чи защемленні її брижі. Буває у дітей при вроджених аномаліях (зокрема, при порушенні облітерації 8жовточного протока) чи внаслідок спайкових процесів.
Клініка:
1. Гострий початок.
2. Сильні гострі болі в череві без чіткої локалізації.
3. Виражений неспокій дитини, яка мечеться, не знаходить зручного положення. Зменшення болю з часом свідчить про некротичні зміни в кишці.
4. Блювота, часто повторна, носить спершу рефлекторний характер, виникає разом з болем. З часом характер блювоти пов’язаний з механічною непрохідністю.
5. Характерна гикавка (ікота).
6. Затримка відходження стільця та газів.
7. Живіт при огляді м’який, хоча разом з болем можливе активне напруження м’язів черевної стінки. З часом з’являються перитонеальні с-ми.
8. Ректально – ослаблення тонуса сфінктера, запустіння ампули.
9. На початку – посилення перистальтичних шумів, потім – “німий” живіт, поява патологічних шумів (плеску, падаючої краплі та ін.).
10. Швидка поява ознак токсикозу та перитоніту.
Рентгенологічно – множинні рівні рідини в розширених петлях кишківника – чаші Клойбера.
Лікування – екстренна лапаротомія з ліквідацією причини непрохідності.
Обтураційна кишкова непрохідність виникає внаслідок закупорки просвіту кишки її вмістом або ж здавлення її просвіту ззовні, частіше спайками. Причиною обтураційної кишкової непрохідності найчастіше може бути копростаз, рідше - пухлини, дуже рідко – інородні тіла ШКТ (безоари).
Обтураційна НКН внаслідок аскаридозу на сьогодні дуже рідкісним явищем.
Клініка є більш стертою, невираженою:
1. Болі часто починаються поступово, можуть носити переймоподібний характер та пов’язані з періодами посилення перистальтики, у міжпристиупний період можуть взагалі зникати. З часом поступово біль набуває постійного характеру.
2. Блювота не носить рефлекторного характеру. Час її виникнення залежить від висоти перешкоди.
3. Відмічається затримка відходження калу та газів
4. Рівномірне вздуття живота, на фоні якого може відмічатися вип’ячування, над яким звичайно відмічається виражений тимпаніт.
5. Перистальтика посилена, часто видима на око.
6. Характерні с-ми Склярова, Валя, патологічні шуми у черевній порожнині.
7. Перитонеальні явища з’являються пізно.
Обтураційна НКН часто протікає підгостро як часткова непрохідність.
Копростаз як найчастіша форма обтураційної КН у дітей виникає як внаслідок функціональних порушень у товстій кишці (частіше у грудних дітей), так і на фоні вад розвитку товстого кишківника (стенози, хвороба Гіршспрунга, доліхосігма, норицеві форми атрезії ануса і т.д.) переважно у старших дітей.
Клініка розвивається поступово. На фоні вищеописаної клініки пальпаторно частіше над лобком чи в лівій здухвинній ділянці пальпується щільне, бугристе, рухоме неболюче пухлиноподібне утворення, часто тістовидної консистенції.
Лікування – сифонні клізми 1% р-ном NaCl кімнатної температури для попередження калової інтоксикації в об’ємі 2-10 л залежно від віку.
Обтураційна КН на фоні аскаридозу виникає частіше у віці старше 5 років. В патогенезі непрохідності важливу роль грає спазм кишки внаслідок її подразнення. Улюблена локалізація – термінальний відділ тонкої кишки.
Клініка: на фоні картини, характерної для аскаридозу (хрон. інтоксикація), може виникати гостро чи поступово клініка КН.
Характерний початок вночі. Пальпаторно живіт м’який, деколи вдається пропальпувати в області пупка чи справа м’яноеласичне рухоме циліндричне утворення.
Для уточнення д-зу бажане контрастне рентгенологічне обстеження – суспензію BaSO4 per os. Характерна картина – наявність у кишці, заповненій контрастом, стрічковидних просвітлень шириною до 0,3-0,5 см з чіткими контурами.
Лікування починається з консервативних заходів (сифонні клізми, паранефральна блокада, спазмолітики).
При неефективності і наростанні клініки – лапаротомія. При цьому бажано проштовхнути клубок через баугінієву заслонку без ентеротомії, лише при неможливості цього, перитоніті, виражених змінах стінки кишки чи дуже великій кількості аскарид – ентеротомія.
Спайкова кишкова непрохідність виникає внаслідок перитонітів різної етіології, інфільтратів та абсцесів черевної порожнини, грубих маніпуляцій під час лапаротомій, особливо після апендектомій.
Клінічно може протікати по типу странгуляційної та обтураційної кишкової непрохідності. Спайкову непрохідність слід запідозрити при наявності в анамнезі оперативних втручань.
Динамічна кишкова непрохідність проявляється в основному паралітичною непрохідністю.
Цей вид непрохідності не є самостійним захворюванням, а лише синдромом, що супроводжує ряд хірургічних та нехірургічних захворювань.
Виникає внаслідок
1) обтураційної чи странгуляційної непрохідності,
2) перитоніту,
3) травм черевної порожнини,
4) захворювань легень та плеври (пневмонії, плеврити),
5) кишкових інфекцій,
6) ниркової коліки,
7) у післяопераційному періоді.
Однією з важливих ланок патогенезу паралітичної непрохідності є гіпокалійемія.
Клініка:
І стадія (функціональні порушення внаслідок спазму артеріол артеріовенозного шунтування - минаючі зміни). Заг. стан відповідає важкості операційної травми.
- живіт помірно вздутий,
- перистальтичні шуми вислуховуються по всьому животу, в’ялі, різні по силі,
- часта блювота світлим вмісом шлунку чи з домішками жовчі.
ІІ стадія (мають місце органічні зміни в периферичних нервових гангліях внаслідок порушення мікроциркуляції).
- заг. стан важкий,
- неспокій, тахікардія, задишка,
- АТ в нормі чи дещо підвищений,
- живіт вздутий,
- рідкі одиночні в’ялі перистальтичні шуми,
- блювота з дуоденальним вмістом,
- гіпохлоремія, гіпонатрійемія, зниження ОЦК до 25%.
ІІІ стадія (зміни нервового апарату кишкової стінки та
вегетативних гангліїв, парез прекапілярівз патологічним депонуванням
крові).
- заг. стан вкрай важкий,
- різкі тахікардія і тахіпное, зниження АТ,
- оліг- та анурія,
- зниження ОЦК на 25-40%,
- гіпокалійемія,
- метаболічний ацидоз,
- живіт рівномірно вздутий, вище реберних дуг,
- перистальтика відсутня (“німий живіт”),
- притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях внаслідок різкого перерозтягнення кишок рідиною,
- блювота кишковим вмістом.
Лікування:
1. Ліквідація причини непрохідності.
2. Заходи, направлені на декомпресію ШКТ:
- постіне зондування шлунку,
- газовідвідна трубка,
- сифонні та високі очисні клізми,
- при потребі - оперативна декомпресія.
3. Заходи, направлені на посилення моторики кишківника:
- інгібітори холінестерази (прозерін, нібуфін, неостігмін), М-холінолітики (ацеклідин),
- активатори гладкої мускулатури кишки (пітуїтрин),
- посилення місцевих рефлексів (гіпертонічні клізми, електростимуляція кишківника (токи Бернара)),
- в/венне введення гіпертонічних розчинів глюкози, NaCl, сорбіту для впливу на осморецептори.
3. Корекція гіпокалійемії 7,5 % р-ном KCl.
4. Заходи для покращення регіонарного кровообігуі припинення патологічних імпульсів із запального вогнища:
- паранефральна блокада по Вишневському чи пресакральна блокада,
- гіпербарична оксигенація,
- в/венне та в/м'язове введення гангліолітиків.
14.02.2015 11:02-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора