Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Лекція 3
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Ужгородський національний університет
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Дитяча хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, кишкова інвагінація, закриті травми черева, шлунково-кишкові кровотечі у дітей
І. Запальні захворювання
Наказом Міністерства охорони здоров'я України регламентована обов'язкова госпіталізація всіх дітей до 3 років з болем в животі.
А. Гострий апендицит. Частіше хворіють діти від 10 до 15 років (менше 10% молодше 5 років). На молодший дитячий вік доводиться 3,5-5,5% всіх випадків гострого апендициту у дітей.
1. Анатомічні особливості
а. Короткий великий сальник у дітей молодшого віку — причина рідкісного виникнення інфільтратів і частого розвитку розлитих перітонітів. би. У дітей червоподібний відросток нерідко розміщений.в малому тазу, що обумовлює можливість виникнення тазового перитоніту.
2. Етіологія і патогенез
а. Порушення спорожнення червоподібного відростка функціональної або органічної природи (наприклад, обтурація просвіту каловим камінням або паразитами).
б. Гематогене розповсюдження інфекції.
в. Тромбоз артеріальних судин червоподібного відростка.
3. Клінічна картина
а. Дитина стає млявою, плаксивою, відмовляється від їжі, займає вимушенеположення на спині або правом боку з підібганими до живота ногами.
б. У старших дітей температура тіла субфебрильна, іноді гіпертермія до 39-40ºС у дітей молодшого віку.
4. Диспептичні розлади
(1) Блювання — непостійна ознака.
(2) У дітей молодшого віку можливий рідкий стілець. При тазовому гострому апендициті виникають болі в надлобковій області, часте болісне сечовипускання, тенезми, ректальне дослідження болюче. Діти старшого віку скаржаться на ниючий біль в епігастрії, що поступово зміщується в праву клубову ділянку.
д. Пальпаторно виявляють ознаки місцевого перитоніту (патогномонічні ознаки):
(1) Болючість у правій клубовій ділянці.
(2) Пасивне напруження м'язів передньої черевної стінки, іноді незначне вздуття живота (у маленьких дітей).
(3) Позитивні симптоми подразнення очеревини в правій клубовій ділянці, с-м Щоткіна-Блюмберга. Ровзінга і т.д., які мають менше діагностичне значення, ніж у дорослих.
У периферичній крові знаходять лейкоцитоз і зрушення лейкоцитарної формули вліво. Аналіз крові — допоміжний метод обстеження. З його допомогою можна підтвердити, але не зняти діагноз гострого апендициту.
5. Пальцеве ректальне дослідження
(1) Преректальная болючість.
(2) При розлитому або тазовому перитоніті —флюктуация.
е. Особливості клініки при тазовому апендициті
(1) Болі в надлобковій області.
(2) Дізуричні розлади.
(3) Болючість при ректальному дослідженні.
4. Ускладнення
а. Розлитий перитоніт (особливо у дітей до 3 років через слабку здатність до утворення спайок і короткий сальник). б. Перфорація відростка. в. Утворення інфільтрата. г. Абсцес.
(1) Тазовий.
(2) Піддіафрагмальний.
(3) Внутрішньопечінковий.
(4) Міжкишковий.
д. Пілефлебіт.
5. Діагностика а. Анамнез.
б. Дані об'єктивного огляду (включаючи ректальне обстеження). в. Дані лабораторних досліджень. г. У неясних випадках показане УЗД.
6. Диференціальна діагностика а. Диференціюють з наступними захворюваннями:
(1) правостороння ніжньодольовая плевропневмонія;
(2) дискінезія жовчних шляхів, панкреатит, інфекційний гепатит;
(3) ниркова коліка;
(4) гострий цистит (при клінічній картині тазового апендициту);
(5) кишкові інфекції (наприклад, дизентерія);
(6) глистова інвазія;
(7)аденовірусна інфекція;
(8) передменструальний період (особливо перед менархе).
б. Будь-який сумнів в діагнозі слід трактувати на користь небезпечнішого для життя дитини захворювання, тобто в даному випадку на користь гострого апендициту.
Лікування гострого апендициту тільки хірургічне.
а. При сумнівному діагнозі виправдана лапароскопія.
б. Передопераційна підготовка.
(1) Корекція водно-електролітного балансу.
(2) Дезінтоксикаційна терапія.
(3) Нормалізація температури тіла.
Апендектомію проводять по стандартній методиці під загальним знеболенням. Можливі різні варіанти лапароскопічної апендектомії, у маленьких дітей застосовують переважно лігатурний метод апендектомії.
При лікуванні ускладнених форм апендициту перевагу надають несерединним доступам (парамедіанний, трансректальний, поперечна лапаротомія), санують черевну порожнину переважно фізіологічним розчином, дренують за потреби 1-2-3 дренажами.
Б. Дивертикуліт Меккеля. Дивертикул Меккеля є залишком частково необлітерованої жовткової протоки у ембріона. Розташовується на протибрижовому краї стінки дистальних відділів клубової кишки (до 1м проксимальніше ілеоцекального кута), як правило, містить дистопічну слизову оболонку шлунка, що і зумовлює можливість виникнення ускладнень (запалення, кровотеча, кишкова непрохідність).
Клінічно протікає як гострий апендицит, тому діагноз частіше встановлюється інтраопераційно. Повинна звернути увагу в анамнезі наявність безболісних періодичних кровотеч.
Діагностика: зазвичай інтраопераційна. Високоінформативною є радіосцинтиграфія.
Лікування: хірургічне – дивертикулектомія.
ІІ. Кишкова інвагінація
Івагінація — занурення частини однієї кишки в просвіт іншої — найчастіша причина кишкової непрохідності у дітей раннього віку (у 92-95% випадків хворіють діти першого року життя). Частіше за інших зустрічають тонко-товстокишечну (ілеоцекальную) та сліпоободову інвагінацію, рідше — тонко-тонкокишечну і товсто-товстокишечную.
Звичайно зустрічається ілеоцекальная інвагінація, в 90% випадків вона починається в місці локалізації групових лімфатичних фолікулів (пейерових бляшок) Найчастіше інвагінація спостерігається у віці 6-9 міс.
1. Причини. Інвагінація — поліетіологичне захворювання. Істинну причину інвагінації встановлюють тільки в 5% випадків. а. У дітей першого року життя звичайно не знаходять анатомічного субстрата, який став причиною інвагінації. б. У старших дітей можна знайти утворення, що послужило причиною інвагінації:
1) Дивертикул Меккеля (найчастіший прояв — мелена).
2) Пухлини (частіше лімфома, поліпи).
3) Чужорідне тіло.
в. У результаті порушення венозного відтоку розвиваються набряк, ішемія і некроз ураженої кишки з подальшими перфорацією її стінки і розвитком перитоніту.
2. Сприяючі чинники
а. Незрілість нервової регуляції кишкової перистальтики.
б. Гіперплазія брижових лімфатичних вузлів або пейерових бляшок в ілеоцекальній ділянці внаслідок попередньої вірусної інфекції.
в. Субклінічна родова травма шийного відділу хребта, що супроводжується дискінезією ШКТ.
г. Неправильне введення прикорму.
3. Клінічна картина а. Характерна тетрада симптомів:
1) Раптовий шоковий переймоподібний біль в животі, що супроводжується блідістю.
2) Блювання, зазвичай супроводжує больовий напад
3) Стілець у вигляді грудочок слизу, забарвленого кров'ю (малинове желе)
4) Пальпується інвагінат — помірно болюче утворення циліндричної форми в правій клубовій ділянці або правому підребер'ї.
б. Під час нападу болю дитина неспокійна, сідає навпочіпки, встає на карачки. Больові напади чергуються зі світлими проміжками.
в. Рефлекторна блювота (не у всіх випадках).
4. Діагностика
а. Анамнез.
б. Дані об'єктивного обстеження.
в. Дані рентгенографії органів черевної порожнини.
1) На оглядовій рентгенограмі можна побачити збіднені газом ділянки в правому нижньому квадранті черевної порожнини (найчастіше) або ознаки кишкової непрохідності (чаші Клойбера), іноді затінювання в проекції інвагіната.
2) Рентгенографія з контрастуванням барієм або повітрям (пневмоіригографія) дозволяє знайти інвагінат. Головка інвагіната виглядає як риб'яча паща або клешня рака, тризуб, двозуб.
г.Уточнюють діагноз за допомогою УЗД (симптом псевдонирки або мішені) або лапароскопії.
5. Диференціальна діагностика. Частіше захворювання диференціюють з дизентерією (табл.1).
Табл.1 Диференціальна діагностика іввагінаціїі і дизентерії
Ознака
Інвагінація
Дизентерія
Вік
Частіше до 1 року
Частіше старші 1 роки
Початок
Гострий, раптовий
Поступовий, з передвісниками
Біль
Переймоподібний, інтенсивний
Переймоподібний, менш інтенсивний
Поведінка
Неспокійний, сідає навпочіпки, встає на карачки
Більш спокійний
Стілець
Мізерний, з грудочками слизу і домішкою крові малинове желе)
Рідкий, з великою кількістю гнійного слизу і прожилками крові
Температура
Тіла
Нормальна
Підвищена
Живіт
М'який, справа у верхньому або нижньому квадранті пальпується хворобливий інвагинат
М'який, помірно хворобливий, в лівій клубовій області пальпується хвороблива сигмовідная кишка
Тенезми
Не характерні
Характерні
Будь-який сумнів в діагнозі слід трактувати на користь інвагінації.
6. Лікування є консервативне і оперативне:
Показання до консервативного лікування (ефективне приблизно у 75% випадків):
1. Грудний вік (відсутність механічних причин виникнення інвагінату).
2. Час проведення - до 12 годин з початку проведення за умови наявності інвагінату у товстій кишці. Час проведення до 24 годин – лише при точному встановленні д-зу сліпоободової чи тостокишкової інвагінації.
3. Відсутність перитонеальних явищ та множинних патологічних рівнів на оглядовій рентгенограмі.
4. Проведення у спеціалізованому стаціонарі кваліфікованим спеціалістом під рентгенконтролем за допомогою апарата Річардсона: під наркозом у пряму кишку нагнітається повітря до тиску 40 мм рт.ст. (до появи тіні інвагінату), потім нагнітають повітря під контролем ЕОП до розправлення тіні інвагіната.
Критерії розправлення інвагінату:
1) повітрям заповнюється вся товста кишка,
2) відсутність тіні інвагінату в просвіті товстої кишки,
3) поява повітря у тонкій кишці,
4) клінічно покращується стан дитини,
5) пальпаторно інвагінат не пальпується.
У всіх інших випадках показана невідкладна операція.
1) Доступ — парамедіанна правобічна лапаротомія.
2) Дезінвагінація методом видавлювання (але не витягання) інвагіната.
3) Оцінка життєздатності інвагінованої кишки.
Життєздатність кишки визначають за критеріями:
а) Колір
б) Вид очеревини
в) Наявність перистальтики
г) Наявність пульсації судин.
д) Проводять порівняльну термометрію.
е) При нагоді проводять трансілюмінаційну оцінку кровообігу
4) При некрозі ділянки кишки необхідні резекція в межах здорової тканини, термінальна ілеостомія (за свідченнями)
Прогноз. При консервативному лікуванні в 5-15% випадків інвагінація відразу виникає знову. Якщо специфічна причина інвагінації не усунена, частота рецидивів також висока.
ІII. ШЛУНКОВО-КИШКОВІ КРОВОТЕЧІ
1. Обстеження. З'ясовують вік дитини, колір крові і місце витікання крові (рот, задній прохід). Виділення крові із заднього проходу нерідко буває обумовлене кровотечею з верхніх відділів ШКТ. При огляді виключають гемангіоми, тріщину заднього проходу, травму носа Для того, щоб визначити походження крові, знайденої в калі або блювотних масах новонародженого, проводять пробу Апта. Метод заснований на стійкості фетального гемоглобіну до дії лугу (материнська кров, що проковтнута дитиною, при олужненні стає коричневою, а кров самого новонародженого не міняє кольору).
2. Установка назогастрального зонда. Якщо у вмісті шлунка знаходять кров, то проводять ендоскопічне або рентгенологічне дослідження верхніх відділів ШКТ. Якщо через зонд поступає жовч, показані ректороманоскопія, сцинтиграфія з 99mТс-пертехнетатом (для виявлення дивертикула Меккеля) і рентгенографія нижніх відділів ШКТ з повітряним контрастуванням.
3. Ангіографія дозволяє виявити варикозне розширення вен стравоходу, колоноскопія — поліпи . Артеріовенозну мальформацію можна знайти будь-яким з цих методів.
Причини шлунково-кишкових кровотеч
До 7 діб
1 тиждень – 2 роки
2 – 10 років
Старше 10 років
У будь якому віці
ТТравми прямої кишки та ануса
ННекротичний ентероколіт
ЗЗаворот середньої кишки
ГГастрит, стресова виразка шлунка чи дванадцятипа-лої кишки
ММатеринська кров, що проковтнута дитиною
ГГеморагічні діатези
ТТріщина ануса
ККишкові інфекції, що супроводжу-ються проносом
ІІнвагінація кишківника
ДДивертикул Меккеля
ААлергія до білків молока
ССиндром Ледда
ЕЕзофагіт
ЮЮвенільний поліп
ККишкові інфекції, що супроводжую-ться проносом
ДДивертикул Меккеля
ВВарикозне розширення вен стравоходу
ХХвороба Крона, неспецифічний виразковій коліт
ГГеморагічний васкуліт (хвороба Шенлейна-Геноха)
Виразка шлунка чи дванадцятипа-лої кишки
Хвороба Крона, неспецифічний виразковій коліт
Варикозне розширення вен стравоходу
Поліпоз кишківника
Медикаментоз-не лікування (НПЗП, антикоагулян-ти, кортикостерої-ди і т.д.)
ППорушення згортання крові
ААртеріовеноз-на мальформація
ГГеморой
ГГематома дванадцятипа-лої кишки
ППодвоєння кишківника
ССиндром Мелорі-Вейса
ЖЖорстоке поводження з дитиною
ТТравма носа
Кровотечі з ШКТ у дітей раннього і старшого віку виникають досить часто і можуть представляти загрозу для життя дитини. Анамнез захворювання, дані об'єктивного Огляду і вік хворого дозволяють тільки імовірно встановити причину і джерело кровотечі. Додаткові дослідження можливі тільки після стабілізації стану і гемодинаміки.
А. Діагноз. Діагностику при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу виконують, послідовно відповідаючи на наступні питання:
1. Чи дійсно це кровотеча?
а. Блювотні маси і стілець можуть набувати червоного кольору через фарбуючі властивості їжі; вісмут і залізо забарвлює стілець у чорний колір.
б. Необхідне підтвердження наявності крові у фекаліях за допомогою реакції Грегерсена.
2. Який характер кровотечі? Характер кровотечі допомагає вирішити питання про її причину.
а. Блювання венозною кров'ю у дітей старше 5-6 років частіше виникає в результаті кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії.
б. Блювання кавовою гущею або яскраво-червоною кров'ю характерна для кровотечі з виразки у верхніх відділах ШКТ.
в. Рясне виділення крові із згортками з прямої кишки свідчить про виразку дивертикула Меккеля або гемангіому кишечника.
г. Смужки крові на поверхні калових мас характерні для поліпа товстої або прямої кишки, тріщини заднього проходу.
д. Стілець у вигляді грудочок слизу з домішкою крові (малинове желе) — ознака інвагінації.
е. Рідкий стілець з прожилками крові буває при дизентерії.
3. Діагностика
а. Методи променевої діагностики
1) Оглядова рентгенограма органів черевної порожнини дозволяє виявити ознаки кишкової непрохідності і наявність вільного газу в черевній порожнині при перфорації порожнистого органу черевної порожнини.
2) Рентгеноконтрастниє методи дослідження з введенням контрастної речовини per os при гострій кровотечі протипоказані.
3) Барієва клізма — досить рідкісний діагностичний тест при підозрі на інвагінацію. Рекомендують тест з дозованим заповненням товстої кишки повітрям (повітряне контрастування - пневмоіригографія).
4) Радіоізотопне сканування. В/в вводять мічені 99mТc еритроцити з подальшою візуалізацією. Можлива діагностика навіть незначної кровотечі.
5) Достатньо інформативна ангіографія.
б. Ендоскопія
1) При кровотечі з верхніх відділів ШКТ в 90% випадків ФЕГДС дозволяє виявити джерело кровотечі (варикозне розширення вен стравоходу, виразка шлунка, ерозійний гастрит, синдром Меллорі-Вейсса).
2) Колоноскопія — діагностичне дослідження, необхідне при підозрі на кровотечу з товстої кишки. Дозволяє виявити запалення інфекційного або неінфекційного генеза (наприклад, неспецифічний виразковий коліт) знайти структурні зміни кишкової стінки (наприклад, поліпи).
Б. Лікування.
1. Загальні лікувальні заходи щодо відновлення гемодинаміки необхідне проводити швидко і інтенсивно, особливо за наявності ортостатичної гіпотензії.
а. При масивній кровотечі для відновлення ОЦК показано переливання цільної крові або еритроцитарної маси і СЗП.
б. Після зупинки кровотечі можна обмежитися переливанням еритроцитарної маси.
в. З метою гемостаза назначають наступні препарати:
1) Вітамін К.
2) СЗП.
3) Тромбоцитарная маса.
4) Амінокапроновая кислота.
5) Глюконат кальцію.
9 Лікування кровотечі з верхніх відділів ШКТ
а. Можливий гемостаз при ФЕГДС (використання клею, коагуляції). При порушенні цілісності слизової оболонки верхніх відділів ШКТ призначають антациди або антагоністи Н2-гістамінових рецепторів. Необхідність в операції виникає рідко.
б. Лікування кровотечі з варикозних вен стравоходу проводять декількома способами.
1) Вазопресин забезпечує зниження об'єму вісцерального кровотоку. Призначають 0,3 ЕД/кг маси тіла (до 20 ЕД) протягом 20 хв; швидкість введення 0,2-0,4 ЕД/хв.
2) Склеротерапія. Облітерувати варикозно-розширені вени можна безпосереднім введенням склерозуючих препаратів.
3) Можлива хірургічна декомпресія портальної системи шляхом формування портокавального шунта. Після введення в практику склерозуючих препаратів цей метод лікування застосовують рідше.
3. Кровотечі з нижнього відділу ШКТ. Терапія залежить від причини кровотечі.
Портальна гіпертензія буває:
Внутрішньопечінкова – в результаті хронічного гепатиту, цирозу після хвороби Боткіна, ендофлебіту печінкових вен (хвороба Хіарі).
Допечінкова форма (вади розвитку воротньої вени, тромбоз її або її гілок, складає до 70-80% синдрому портальної гіпертензії у дітей).
Надпечінкова – внаслідок порушення відтоку крові по печінкових венах чи нижній порожнистій вені (синдром чи хвороба Бадда-Кіарі).
Змішана форма, як результат цирозу печінки та непрохідності ворітної вени.
В нормі тиск у ворітній вені дорівнює 60 – 120 мм водного стовпчика. При патології тиск досягає 300 – 400 мм водного стовпчика.
Тривале підвищенння тиску крові в системі воротньої вени приводить до розширення коллатеральних шляхів. Основні з них:
Гастроезофагіальний – вени шлунка, кардіального відділу стравоходу, v. azigos, v. hemiazigos.
Анастомози верхньої гемороїдальної вени, яка є гілкою нижньої мезентеріальної вени, що анастомозує з середньою та нижньою гемороїдальними венами.
Анастомози між біляпупочними венами.
В результаті високого тиску у ворітній вені змінюється структура стінки, вона стає тонкою, виникає кровотеча. Порушенння функції печінки викликає зміни в згортуючій системі крові, що призводить до масивної та тривалої кровотечі.
Клінічна картина. При ввнутрішньопечінковій формі в анамнезі, після перенесеної хвороби Боткіна, через 4-6 місяців – 7 років, з’являється втома, біль в животі, диспептичні явища, головний біль. Печінка та селезінка збільшуються в розмірах. При езофагоскопії – розширені вени стравоходу. Характерні дані при спленоманометрії та спленопортографії, ректороманоскопії (демонструються слайди). При біохімічних дослідженнях – підвищенння білірубіну (пряма фракція), зменшується загальний білок сироватки крові, зменшується альбуміно-глобуліновий коєфіцієнт. При позапечінковій формі портальної гіперетензії в аналізах відзначаються гнійні захворювання в ділянці пупка.
Лікування портальної гіпертензії.
При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунка на протязі 72 год проводять консервативне лікування (у 90% хворих має ефект): ЕС (етоксисклерол, тромбовар).
Консервативно:
строгий ліжковий режим;
голод;
промивання шлунка 5% р-ном амінокапронової к-ти;
холод на живіт;
якщо є – зонд Блекмора;
кров до 70 мл дробно;
корекція КЛР;
промивання шлунка антацидами;
церукал;
сандостатин;
склеротерапія.
Контроль ЦВТ – у N 40-50 мм вод.ст.
Крім цього, рекомендовано:
- 5% р-н амінокапр.к-ти – 200,0мл + 200мг тромбіну – кожні 15 хв на протязі 2 годин по1 ст.ложці, далі – рідше.
- 5% р-н соди – 200,0мл + 2,0мл нордареналіна – випити за 1 прийом.
- внутрішньовенно просевен (гемостатик).
При кровотечах більше 72 год – операція Короткого (прошивання через гастротомний доступ П-подібними швами вузлами у просвіт шлунка езофагокардіальної розетки) – є спостереження відсутності рецидиву кровотеч до 10 років. У спеціалізованому відділенні можна провести радикальне оперативне втручання — накладання судинного анастомозу (спленоренального чи спленомезентеріального).
Планове лікування при ВРВ стравоходу і шлунка:
Склеротерапія.
Три етапи хір. лікування:
спленектомія;
скелетизація шлунка (велика і мала кривизна);
Rex-шунти (2000р., Москва: права печінкова вена сполучається з верхньою брижовою веною вставкою з яремної вени).
При грижі стравохідного отвору діафрагми кровотеча виникає в результаті виразкового езофагіту. Клінічна картина – болі в епігастральній ділянці, блювання з домішками крові, мелена, анемія. При рентгенологічному дослідженнні – в кардіодіафрагматичному куті з лівої або правої сторони спостерігається овольна чи кругла порожнина з рівнем рідини, повітря. При езофагоскопії – виразки слизової оболонки. Лікування – оперативне втручання.
При подвоєннні шлунка спостерігають три варіанта цієї патології:
Кістозне подвоєнння
Дивертикулярне
Тубулярне подвоєнння
Діагностика цієї вади є складною. Патогномонічних ознак немає. Широке коло лікарів не знайоме з патологією, що розглядається. Так І.М.Григович за 30 років (1951-1981 рр.) в літературі знайшов опис 93-х випадків. Щодо клінічних проявів патології, то частіше спостерігається блювання з домішками крові, анемія. При гастроскопії можна виявити норицю, яка з’єднує основний шлунок з подвоєнним. Лікуванння – оперативне.
Клінічні прояви кровотечі при синдромі сліпого мішка різноманітні. Діагностика цієї патології зумовлена не тільки її рідкістю, але й тим , що лікалі недостатньо знайомі з нею. Синдром сліпогомішка виникає через 2-3 роки після операції резекції кишки з наступним анастомозом "бік в бік". Кровотеча виникає в наслідок хронічного виразкового запалення слизової оболонки в сліпих кінцях кишки. Діагноз можна встановити на підставі анамнезу (перенасена операція резекції кишки, анастомоз "бік у бік"), анемія, кров у випорожненнях вишневого кольору. Лікування оперативне. Резекція анастомоза, з’єднання кінців "кінець в кінець".
Кровотеча внаслідок виразки дивертикула Меккеля
Із всіх патологічних процесів зумовлених дивертикулом Меккеля, до операції можна розпізнати кровотечу пептичної виразки. Джерело кровотечі – пептична виразка дивертикула, що має ділянки гетеротопічної слизової оболонки шлунку чи дванадцятипалої кишки, аботканину підшлункової залози. Виразка базується в основі дивертикула, рідше в середній частині та верхівці. Основна скарга: кишкова кровотеча, яка може повторюватись без будь-якої закономірності. Кровотеча масивна, супроводжується блідістю шкіри, слизових оболонок, слабкістю; прискорюється пульс, знижується артеріальний тиск, гемоглобін. Знижується кількість еритроцитів до 1,5-2 млн. кал темновишневого кольору. При пальпації живота – незначна резистентність в правій половині на рівні пупка. Діагноз кровотечі з пептичної виразки дивертикула Меккеля можна встановити на підставі анамнезу, диференційного діагнозу, лабороторного дослідження. Лікуванння оперативне – резекція дивертикула.
Кровотеча при інвагінації. Інвагінація – різновидність набутої механічної непрохідності кишок, де комбіуються странгуляція та обтурація. 60-70% набутої кишкової непрохідності припадає на инвагінацію. В 1781 році А.М.Амбодік вперше описав інвагінацію. Першу операцію зробив дитині Huschinson в 1871 році. В ці ж роки Гіршпрунг лікувак дітей, які хворіли, клізмами. Значний внесок в розробку ціеї патології зробили М.І.Пірогов, М.М.Дітеріхе, Т.Н.Краснобаєв, С.Д.Шерновський, А.А.Кісель.
Клінічна картина: серед повного здоров’я з’являється нападоподібний біль, який чергується зі світлими приміжками, з’являється блювота. При пальпації бживота виявлюється інвагінат – м’яка еластична пухлина, що локалізується в привій половині живота, правому підребер’ї, по по ходу поперечно-ободочної кишки. При пальцевому дослідженні прямої кишки – пуста ампула, кров. Позитивний симптом Данса – відсутня на місті сліпа кишка.
Лікування: консервативна тактика в перші 12 годин після початку захворювання. При відсутності ефекту – оперативне втручання, дезінвагінація. Якщо кишка омертвіла, показана резекція її.
Поліпи пряпої кишки.
Найбільш частий вид патології прямої кишки у дітей – одинокі поліпи. В основі виникнення поліпів – запальні процеси слизової оболонки та бластоматозні процеси в кишковій стінці.
Клінічна картина: кровотеча із анального отвору різного характеру: прожилки крові, окремі краплі, або в значній кількості. Кровотеча виникає внаслідок травм поліпа калом. При пальцевому дослідженні прямої кишки – пальпується поліп, який локалізується на задній та бокових стінках прямої кишки. Якщо поліп локалізується високо то необхідно провести ректороманоскопію. При цьому чітко видно локалізацію поліпа, його розміри. Лікування поліпа прямої кишки – оперативне.
При дифузному поліпозі товстої кишки кровотечі спостерігаються при дефекації, виникає анемія. При колоноскопії чітко визначається локалізація поліпів.
Лікування оперативне – резекція ураженої частини, субтотальна або тотальна колонектомія.
При гемангіомах товстої кишки кровотечі спостерігаються уже в періоді новонародженості. Локалізація гемангіоми може бути в різних віддділах, починаючи від сліпої кишки до аноректальної зони. Основна скарга – кровотеча при дефекації або незалежно від неї. Виникає анемія.
Найбільш інформативний метод діагностики – ректороманоскопія, колоноскопія. Лікування – оперативне.
Синдром Пейті-Джигарса – характерні наступні ознаки: поліпи в різних відділах шлунково-кишкового тракту, пігментація слизової оболонки губ та рота.
Основна ознака хвороби – біль в животі, кровотечі, анемія. Болі виникають в результаті ускладнень – інвагінація.
Лікування оперативне – резекція частини кишки де локалізуються поліпи.
IV. Пошкодження органів черевної порожнини (закрита травма живота)
За механізмом виділяють побутову, дорожньо-транспортну та спортивну травму.
Розрізняють пошкодження паренхіматозних органів та пошкодження порожнистих органів.
Пошкодження паренхіматозних органів (за А.Г.Пугачовим):
забій без ушкодження капсули;
забій із пошкодженням капсули;
розрив капсули та паренхіми;
фрагментація органа (розрив на частини, відрив полюсів, відрив від воріт);
розтрощення органа.
Пошкодження порожнистих органів (за А.Г.Пугачовим):
Іа – забій без надриву;
Іб – забій з надривом, але без відкриття просвіту;
ІІ – ушкодження проникнрі невеликі, поздовжні розриви брижі;
ІІІ – повний циркулярний розрив органа, поперечний розрив, обрив брижі;
ІV – розтрощення порожнистого органа;
Частота пошкоджень: селезінка (46,9%), печінка (24,4%), травного каналу (23%) (Пугачов А.Г., 1981).
Клінічна картина залежить від характеру та важкості травми.
При ушкодженні паренхіматозних органів переважає клініка крововтрати та травматчного (гіповолемічного) шоку.
При пошкодженні (розкритті просвіту) порожнистих органів переважає клінічна картина розлитого перитоніту.
Ознаки шоку рідко виникають при ізольованих пошкодженнях (24,4%), частіше - при політравмі (74%) (Пугачов А.Г., 1981). У дітей віком понад 10 років шок виявляють більш ніж у 3 рази частіше, ніж у молодших. Синдром шоку є неспецифічним, буває і при забої епігастральної ділянки.
Клініка:
- біль, постійний с-м, більш виражений при ушкодженнях порожнистих органів; малі діти болю не локалізують.
Больові с-ми:
- Кера (іррадіація болю в надпліччя);
- Елекера (іррадіація болю в лопатку); на фоні шоку можуть бути невираженими;
- Куленкамфа (болючий при пальпації м’який живіт); х-ний для внутрішніх кровотеч;
- френікус-симптом (біль при натискуванні у надключичній ділянці);
- Щоткіна-Блюмберга (посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки); часто буває позитивним уже в перші години після травми;
- Хендрі (при натисканні на грудину у сагітальній площині виникає інтенсивний біль); позитивний у 42% пошкоджень селезінки;
- Роздольського (біль при грубій перкусії живота);
- Піттса-Беленса-Томайєра – притуплення при перкусії фланків і зміщення тупості при поворотах тулуба;
- Дельберта (нависання передньої стінки прямої кишки при ректальному дослідженні);
- Гросмана (болючість передньої стінки прямої кишки);
- Гейнека-Лежара (вздуття живота);
- с-м Ваньки-встаньки (при спробі лягти біль посилюється та послаблюється у сидячому положенні); х-но для внутрішньої кровотечі;
- Спіжарного (зникнення печінкової тупості при перкусії); х-но при перфорації порожнистого органа;
- короткочасна втрата свідомості; анамнестична ознака, що вказує на пошкодження внутрішніх органів, має діагностичне значення при відсутності ЧМТ.
Ознаки втрати крові:
блідість щкіри,
слабкість;
тахікардія;
гіпотонія;
задишка;
втрата свідомості при значній крововтраті.
Блювання – досить постійний симптом (30-40%). Буває рефлекторним (раннім), відразу після травми, та пізнім, на фоні розвитку паралітичної непрохідності (частіше на фоні тяжких травм органів черевної порожнини).
Діагностичний алгоритм при травмах:
1 - анамнез, огляд, оцінка важкості стану (пульс, АТ, ЧД) із виріщенням питання про центральний венозний доступ, інтубацю трахеї, катетризацію сечового міхура;
2 - лабораторні дослідження: ЗАК (з визначенням гематокриту та контроль ч-з 30 хв); ЗАС, визначення б/х крові, групи крові та резус-фактора;
3- оглядова рентгенографія ОГК та ОЧП у вертикальному положенні, при неможливості – у латеропозиції;
4 – УЗД органів черевної порожнини;
5- за показаннями КТ та МРТ органів черевної порожнини;
6- при підозрі на травму суміжних ділянок – консультація профільних спеціалістів, за потреби – розширення обсягу обстеження;
7 – при неінформативності вищевказаних методик – лапароскопія або «шастаючий» катетер.
Лікувальна тактика:
При пошкодженні порожнистих органів – екстрене хірургічне втручання – широка серединна лапаротомія з ревізією, ушиванням рани (чи резекції з наступним відновленням цілісності органа) , санацією та дренуванням черевної порожнини.
При пошкодженнях паренхіматозних органів – активно-вичікувальна тактика. На сьогодні агресивна хірургічна тактика при пошкодженнях переглянута.
Показання до екстреного (реанімаційного) хірургічного лікування обмежені:
розтрощення органів;
відрив судинної ніжки;
ушкодженння великих судин;
пошкодження на фоні нестабільної гемодинаміки, яка не стабілізується адекватною інфузійно-трансфузійною терапією.
Крововилив у черевну порожнину, що продовжується, проте компенсується інфузійною терапією, не є абсолютним показанням до негайної лапаротомії. Кровотечу можна зупинити гемостатичною терапією, а пізніше – консервативне лікування та/або парахірургічні (лапароскопічні, пункційні) методики.
На сьогодні при хірургічних втручаннях переважають органозберігаючі методи (особливо стосовно травм селезінки, яку завжди намагаються зберігати).
14.02.2015 11:02-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора