Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Лекція 6
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Ужгородський національний університет
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Дитяча хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
БАКТЕРІАЛЬНА ДЕСТРУКЦІЯ ЛЕГЕНЬ (хірургічні аспекти)
Бактеріальна (стафілококова) дестукція легень (БДЛ) – гнійно-запальне захворювання легень та плеври, що у складнює бактеріальну пневмонію та характеризується утворенням порожнин у легенях і схильністю до розвитку сепсису.
Етіологія: найчастіше стафілокок, рідше – синегнійна паличка, протей та ін. Часто – змішана флора.
Класифікація:
Переддеструкція.
Легенева форма (внутрішньолегеневі ускладнення):
а) дрібновогнищева множинна;
б) абсцес легені (внутрішньодольова форма):
недренований;
дренований;
в) гігантський кортикальний (провисаючий) абсцес;
г) стафілококові були.
Легенево-плевральна:
а) піоторакс;
б) піопневмоторакс:
ненапружений
напружений;
в) пневмоторакс.
Середостінна:
а) напружена емфізема середостіння;
б) медіастиніт.
Хронічніформи та наслідки:
а) бронхоектази;
б) вторинні легеневі кісти;
в) хронічна емпієма плеври.
Клініка залежить від форми, проте немає патогномонічних симптомів. Переважає клініка важкої пневмонії. Діагноз підтверджується та уточняється рентгенологічно.
Переддеструкція – це процес, що передує розвитку БДЛ, найчастіше – зливна стафілококова пневмонія, гострий гнійний лобіт.
Гнійний лобіт – це інфільтрація ураженої долі, частіше верхньої долі правої легені.
Клініка вираженої інтоксикації: значна гіпертермія, іноді запаромочення та порушення свідомості, виражена задишка.
Об’ктивно: вибухання ураженої половини грудної клітки, притуплення перкуторного звуку.
Рентгенологічно – тотальне гомогенне затемнення ураженої долі.
Лікування: антибактеріальна терапія згідно загальних принципів, інфузійна терапія, бронхоскопічна санація, внутрішньоглегеневе введення антибіоитків.
Легеневі форми супроводжуються вираженою інтоксикацією, гарячкою і т.д. (крім бул). Абсцеси при БДЛ переважно розташовані субплеврально, у зв’язку з чим часто призводять до плевро-легеневих ускладнень, хоча бувають і макроабсцеси у товщі паренхіми.
Мілковогнищева множинна форма характеризується поверхневою інфільтрацією паренхіми легень. Субплеврально розташовані мілкі (до 1 см в діаметрі) вогнища деструкції, що схильні до первинних та повторних проривів у плевральну порожнину. Рентгенологічно – візуалізується просвітлення (стільники) на фоні неінтенсивного затемнення.
Внутрішньодольова форма розвивається як наслідок гострого лобіта при відсутності (неадекватності) лікування .У товщі інфільтрованої долі виникає вогнище деструкції, яке прогресивно збільшується та часто проривається у плевральну порожнину. Протікання злоякісне. Рентгенологічно – просвітлення неправильної форми на фоні тотального затемнення ураженої долі.
Клініка при недренованому абсцесі, характеризується тим, що на фоні і без того важкого стану дитини спостерігається подальше погіршення загального стану. Відмічаються:
явища вираженої інтоксикації (апатичність, зниження чи відсутність апетиту, проливні поти, блідо-сірі шкірні покриви, загострення рис обличчя, сухість слизових,
значна гарячка (до 39˚С та вище), часто гектична;
явища дихальної недостатності (стійкий ціаноз носогубного трикутника, участь в диханні додаткової мускулатури, крил носа);
порушення серецевої діяльності (тахікардія, пульс напружений, приглушення серцевих шумів);
фізикально: притуплення перкуторного звуку, різнокаліберні вологі хрипи.
Для дренованого абсцесу характерні:
сильний кашель з відходженням більшої чи меншої (іноді дуже значної) кількості гною (що залежить від діаметра дренуючого бронха);
поступове покращення стану дитини (зниження температури, зменшення явищ інтоксикації);
фізикально – різнокаліберні хрипи, можливе амфоричне дихання, перкуторно – іноді коробочний звук.
Рентгенологічно: інтенсивне обмежене гомогенне затемнення, при наявності дренування – з горизнтальним рівнем рідини.
Гігантський кортикальний абсцес – субкортикальне скопичення гнійно-некротичнитх мас. Рентгенологічно – округле інтесивне затемнення, що займає більшу частину легені. При наявності сполучення з бронхом – горизонтальний рівень рідини.
Клініка: особливо важке протікання у перші місяці життя. Загальний стан дуже важкий з вираженими явищами інтоксикації, серцево-судинної та дихальної недостатності:
стогнуче дихання, періодичне рухове збудження, слабкий монотонний плач, блідість та мраморність шкірних покривів, загострення рис обличчя, виражена пітливість на фоні високої температури, часто диспептичні явища з проносами чи парезом і вздуттям живота, гепатомегалією.
фізикально: перкуторне притуплення, вислуховуються крепітація, вологі хрипи, дихання значно ослаблене;
лабораторно: лейкоцитоз зі зсувом вліво, анемія, різке підвищення ШОЕ.
Лікування абсцесів:
інтенсивна детоксикація, комплексна інфузійно-трансфузійна терапія (парентерально віт. С і В, плазма, кров, глюкоза, фіз. р-н та ін.);
антибіотикотерапія (в/м’язове і в/венне введення, інгаляції з антибіотиками);
при недренованих абсцесах – пункція абсцесу під м/а після ретельного рентгенобстеження і точного визначення точки пункції, евакуація гною з введенням антибіотика. Повторні пункції – по показаннях (повторне погіршення заг. стану). При прикореневих (центральних) абсцесах – бронхоскопічна санація та дренування (катетеризація) гнійника. Черезшкірне дренування абсцесу – лише у виключних випадках;
при гігантських абсцесах пункція не показана через високу ймовірність прориву у плевральну порожнину. Показане екстрене оперативне втручання – широка торакотомія з видаленням ураженої долі легені.
при дренованих абсцесах – створення оптимальних умов для відтікання гною (постуральний дренаж), фізіопроцедури (лужні інгаляції з антибіотиком 4-6 разів на добу, лікувальна бронхоскопія.
Стафілококові були – повітряні порожнини у паренхімі легень, що звичайно схильні самостійного регресу через 4-6 міс після стихання процесу. Як правило, протікання доброякісне. Є наслідком перенесеної пневмонії, коли частина міжжальвеолярних перетинок руйнується з утворенням різного розміру порожини. Можуть ускладнюватися утворенням клапанного сполучення з бронхом (напружена була) або нагноєнням. Рентенологічно- зони просвітлення паренхіми, звичайно округлої форми.
Клініка напруженої були:
погіршення заг.стану без явищ інтоксикації та гарячки;
неспокій дитини;
явища дихальної недостатності (задишка, ціаноз шкіри та слизових, бочкоподібна форма грудної клітки з її асиметрією);
порушення серцевого ритму (тахікардія, аритмія);
фізикально: високий тимпаніт над булою, дихальні шуми відсутні, зміщення середостіння у здорову сторону.
Уточнення діагнозу – рентгенологічне: наявна великих розмірів тонкостінна повітряна порожнина, звуження легеневого поля, зміщення тіні середостіння у здорову сторону.
Лікування: одноразова (рідко повторна) пункція. Дуже рідко – торакоцентез з дренуванням були. При рецидивуючих булах чи при тривалій відсутності тенденції до зникнення – торакотомія з резекцією частини легені.
Лененево-плевральні форми:
Піоторакс (гостра емпієма плеври, гнійний плеврит) виникає при інфікуванні реактивного плеврального ексудату бактеріальною мікрофлорою.
Клінічно проявляється поступовим, але прогресивним погіршенням заг. стану, наростаючою задишкою, ціанозом, тупим болем в ураженій половині грудної клітки, появою гектичної гарячки.
Об’єктивно: вибухання та відставання при диханні ураженої половини гркдної клітки, перкуторно – тупість над ураженою зоною, справа зливається з печінковою тупістю, характерна лінія Дамуазо вкорочення звуку, часто буває тотальне притуплення над ураженою стороною, зміщення середостіння у здорову сторону.
Рентгенологічно – тотальне гомогенне затемнення на ураженій стороні з рівнем рідини (часто косим по лінії Дамуазо) на різній висоті, діафрагма не контурується, зміщення середостіння у здорову сторону.
УЗД грудної клітки – дуже інформативний у всіх випадках метод для уточнення розмірів та кількості випоту.
Лікування: плевральна пункція з евакуацією гнійного ексудату та промиванням плевральної порожнини (санація), антибіотикотерапія, інфузійна терапія. При тотальному піотораксі та неефективності пукцій – дренування плевральної порожини трубчатим дренажем по Бюлау.
Піопневмоторакс є результатом прориву гною з вогнища деструкції легеневої тканини у плевральну порожнину.
Клініка:
1 – фаза гострих респіраторних розладів: на фоні загального важкого стану (інтоксикації) раптовий початок – апное, приступ кашлю, блідість шкіри і наростаючий ціаноз, задишка, холодний липкий піт, нитковидний пульс (внаслідок різкого підвищення внутрішньоплеврального тиску з одномоментним спадінням легені, зміщення середостіння і плевропульмонального шоку). Іноді бувають судоми, температура висока. У маленьких дітей при раптовому прориві можлива зупинка дихання та серця.
2 – фаза напруженої субкомпенсації: наступає через 10-20 хв. Стан дещо стабілізується, хоча залишається важким, дитина заспокоюється, однак зберігається задишка, ціаноз, тахікардія.
При фізикальному обстеженні – вибухання і відставання в диханні ураженої половини грудної клітки, перкуторно – виражений тимпаніт у верхніх та притуплення у нижніх відділах грудної клітки, різке зміщення середостіння у здорову сторону.
При клапанному пневмотораксі стабілізації стану може не наступати через прогресуюче зміщення середостіння з послідуючим здавленням здорової легені: дитина різко ціанотична, дихання поверхневе, відмічається рухове збудження.
Рентгенологічно: колапс легені, наявність горизонтального рівня рідини, зміщення середостіння у здорову сторону.
Лікування:
торакоцентез з дренуванням по Бюлау;
при напруженому пневмотораксі – екстрена плевральна пункція товстою голкою у ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії (переведення напруженого пневмоторакса у відкритий). Після стабілізації стану – активне дренування плевральної порожнини ;
при наявності функціонуючої бронхоплевральної нориці – тимчасова бронхоскопічна оклюзія бронха через 12-24 год з моменту проведення плевральної пункції з наступним активниим дренуванням плевральної порожнини.
при відсутності розправлення легнені протягом 7-8 днів – оперативне радикальне лікування – передньобокова торакотомія, лобектомія (як вийняток – субсегментарні та крайові резекції). Протипоказання до операції – септикопіємія та двохстороннє ураження легень.
Пневмоторакс – наявність повітря у плевральній порожнині. Є рідким ускладненням БДЛ, переважно виникає внасілдок розриву стафілококової були. Клініка аналогічна до клініки піопневмоторакса, хоча звичайно немає явищ інтоксикації, у нижніх відділах перкуторно притуплення відсутнє.
Рентгенологічно – колапс легені щпросвітленням на боці ураження, зміщення середостіння у здорову сторону.
Лікування: звичайно вдається отримати ефект за допомогою плевральних пункцій. При неефективності показане дренування плевральної порожнини по Бюлау (особливо при синдромі бронхоплеврального скидування).
Гостра емфізема середостіння є рідким ускладеннням і виникає при гнійному розплавленні бронхіол чи бронхів стафілококовиим некротоксином. При цьому повітря по параброхіальних просторах проникає у середостіння, здавлюючи його структури.
Клініка:
гостре прогресуюче протікання;
поява симетричної підшкірної емфіземи шиї, обличчя, плечової ділянки;
осиплість голосу, ціаноз шкіри та слизових оболонок;
синдром верхньої порожнистої вени;
порушення гемодинаміки внаслідок екстракардіальної тампонади серця.
Рентгенологічно – пневмомедіастінум.
Лікування – екстрена супраюгулярна медістинотомія під м/а (наркоз протипоказаний через небезпеку підвищення внутрішньобронхіального тиску) розмірами 3-4 см з тупим “тунелюванням” загрудинної клітковини та дренуванням гумовою трубкою.
Медіастиніт – надзвичайно рідке ускладення як наслідок переходу гнійного запалення на середостіння.
Хронічні форми БДЛ (перехід у хронічне легеневе нагноєння при БДЛ відмічається у 7-19% випадків):
Бронхоектази – результат грубих деструктивних змін стінок бронха у перибронхіальних тканин з наступною деформацією і розвитком ателектазів.
Клініка: характерна для хронічного бронхолегеневого процесу з періодами загострення та ремісії. При загостренні – інтоксикаційний синдром, кашель з гнійним харкотинням, ососбливо вранці, іноді – кровохаркання.
Діагностика: бронхоскопія, бронхографія (наявність мішковидного чи веретеноподібного розширення бронхів).
Лікування: хірургічне – резекція ураженого сегменту чи долі (залежить від розповсюдженості процесу).
Вторинні кісти легень – результат неадекватної терапії БДЛ.
Клініка хронічного бронхолегеневого нагноєння.
Діагностика рентгенологічна: візуалізуються округлі контури з горизонтальним рівнем рідини чи без нього.
Лікування – хірургічне.
Хронічна емпієма плеври виникає внаслідок неповного розправлення легені при піо- чи піопневмотораксі при наявності бронхоплевральної нориці. Стінки плеври потовщуються за рахунок розвитку сполучної тканини, після чого плевральна порожнина перетворюється у запровнений гноєм мішок з щільними стінкаи.
Лікування – плевректомія.
Загальні принципи місцевого лікування БДЛ:
Мета:
санація;
ліквідація внутрішньолегеневих порожнин;
досягнення повноцінного раннього розправлення легені;
попередження ускладнень.
Методи лікування внутрішньолегеневих порожнин:
бронхоскопічна санація з катетеризацією дренуючого бронха з наступним дренуванням порожнини по Сельдінгеру чи Мональді, проточним чи зустрічним промиванням.
Комплексна терапія:
тимчасова оклюзія дренуючого порожнину бронхаз одночасним введенням дренажної трубки;
активна аспірація через введений у порожнину лренаж.
введення у порожнину склерозантів чи клейових композицій.
при неефективності комплексної терапії (наявність товстостінних кіст) – радикальне лікування.
14.02.2015 11:02-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора