Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Лекція 10
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Ужгородський національний університет
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Лекція
Предмет:
Дитяча хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
ОСОБЛИВОСТІ ТРАВМАТОЛОГІЇ ДИТЯЧОГО ВІКУ
Травма – це порушення анатомічної цілісності тканин організму та протікаючих в них фізіологічних процесів, як місцевих так і загальних, внаслідок раптового впливу на організм якого-небудь фактора зовнішнього середовища.
Пошкодження, що зустрічаються у дітей різних вікових груп в аналогічних умовах, входять у поняття дитячого травматизму.
У залежності від причин та обставин виникнення пошкодження виділяють наступні види дитячого травматизму:
1) пологовий;
2) побутовий;
3) вуличний:
- транспортний;
- нетранспортний;
4) шкільний (у т.ч. на уроках фізкультури);
5) спортивний;
6) в організованих дитячих колективах;
7) інші види травматизму (під час навчально-виробничих, сільськогосподарських робіт і т.д.).
На відміну від дорослих у дітей переважають травми, не пов’язані з виробництвом.
Для кожної вікової групи структура травматизму має свої певні особливості. Так, у ранньому віці переважають опіки (у побуті), у дошкільному віці переважає побутова травма, у шкільному віці зростає частота вуличної травми.
Разом з цим, побутовий травматизм займає перше місце серед інших видів травматизму у дітей (понад 70%).
Найбільш важким є транспортний травматизм як різновид вуличного травматизму, часто він передбачає виникнення політравми.
Значну роль відіграють також анатомо-фізіологічні особливості опорно-рухового апарату у дітей у походженні травми, в її специфіці порівняно з травмою у дорослих.
Анатомо-фізіологічні особливості (АФО), що зумовлюють особливості виникнення та протікання травм у дітей:
1. Імпульсивність дітей, їх рухливість, відсутність достатнього життєвого досвіду, навичок (автоматизму) спричиняють схильність до підвищеного травмуючих факторів зовнішнього середовища.
2. Висока лабільність вегетативної нервової системи, недосконалість процесів гальмування, підвищена чутливість до крововтрати призводять до того, що діти більш схильні до виникнення колапсу та шоку.
3. Менша маса тіла та значний розвиток покриву м’яких тканин зумовлюють те, що у маленьких дітей рідше виникають переломи. Важкі переломи до 3-5 років зустрічаються рідше, частіше виникають струси.
4. Дитячі кістки є тоншими, а тому менш міцними.
5. За рахунок відносного переважання органічного компоненту кісткової тканини над неорганічним (мінеральні солі) кістки є більш еластичними та гнучкими.
6. Окістя у дітей є товщим та краще васкуляризованим, створює “футляр” довкола кістки, що теж знижує ймовірність перелому, а також прискорює час заживлення.
7. На межі епіфізів та метафізів трубчатих кісток розміщена широка еластична хрящова тканина, у суглобах значний вміст хрящової тканини, що теж ослаблює силу удару.
8. Васкуляризація кісток є кращою, гаверсові канали добре розвинені, внаслідок чого регенерація є кращою та переломи заживають швидше.
9. Роздільне кровопосачання епіфізів та метафізів до 2-річного віку.
Ці особливості з одного боку перешкоджають виникненню переломів у дітей, а з іншого – зумовлюють, крім звичайних переломів, типові для дитячого віку пошкодження скелету:
надломи та переломи по типу “зеленої гілочки” (підокісничні переломи), коли при згинанні кістки по випуклій стороні зовнішні шари ламаються, а по вігнутій – зберігають нормальну структуру, при цьому зламана кістка оточена непошкодженим окістям. Виникають частіше при дії сили по поздовжній осі кістки, зміщення відломків у таких випадках є мінімальним чи відсутнє. Часто – при переломах діафізів передпліччя. Це необхідно враховувати при лікуванні;
епіфізеолізи і остеоепіфізеолізи – травматичний відрив і зміщення епіфіза від метафіза чи з частиною метафіза по лінії росткового хряща. Частіше виникають внаслідок прямого впливу травмуючої сили на епіфіз та по механізму нагадують виникнення вивиху у дорослих. Ці пошкодження спостерігаються там, де суглобова сумка прикріплюється до епіфізарного хряща кістки (променево-зап’ястковий, гомілково-стопний суглоби, відрив епіфіза стегнової кістки у колінному суглобі тощо). Це типово дитячі та підліткові пошкодження;
апофізеолізи – відрив апофіза по лінії росткового хряща (наприклад, зміщення внутрішнього та зовнішнього надвиростків (надмищелків) плечової кістки);
частіше ламаються обидві кістки сегмента кінцівки (бо необхідна менша травмуюча сила);
разом з цим, вивихи у дітей спостерігаються значно рідше,
у дітей можлива спонтанна корекція залишкової деформації при переломах (особливо у маленьких).
Класифікація пошкоджень:
1) одиночні (пошкодження однієї кістки);
2) множинні (пошкодження кількох кісток);
3) сполучені (пошкодження одним і тим же агентом кількох анатомічних структур, наприклад, перелом кісток тазу та розрив сечового міхура);
4) комбіновані (пошкодження від дії кількох травмуючих агентів, наприклад, перелом і опік).
Класифікація переломів:
1. По локалізації:
- епіфізарні;
- метаепіфізарні;
- діафізарні.
2. По локалізації лінії перелому:
- поперечні;
- косі;
- гвинтоподібні;
- вколочені;
- багатоуламкові.
3. По механізму виникнення:
- прямі;
- непрямі.
4. По відношенню до суглобів:
- відвідний - привідний;
- згинальний - розгинальний;
- пронаційний - супінаційний.
5. По пошкодженню м’яких тканин:
- закриті;
- вікриті.
6. По зміщенню уламків:
- без зміщення;
- зі зміщенням.
Загальні клінічні прояви переломів:
1) біль;
2) порушення функції кінцівки (сегменту);
3) травматична припухлість;
4) деформація;
5) патологічна рухомість в місці перелому;
6) крепітація.
Слід пам’ятати про те, що у дітей переломи часто в перші дні супроводжуються підвищенням температури до 37-38°С.
Разом з цим, не всі клінічні прояви бувають однаково вираженими. Так, внаслідок вищевказаних АФО явна деформація, патологічна рухомість, крепітація бувають відсутні. При огляді не слід дуже активно шукати всі с-ми (крепітацію) (!), оскільки це значно посилює больову реакцію.
Поряд з цим, практично завжди відмічається більш чи менш виражене порушення функції.
Основна діагностика базується на рентгенологічному обстеженні. Складнощі полягають в тому, що внаслідок наявності зон росту, а в маленьких дітей – ядер окостеніння в ділянці епіфізів, не завжди чітко виявляється місце перелому. У зв'язку з цим обов'язково проводити рентгенографію не лише у двох проекціях, але і симетричного сегменту непошкодженої кінцівки.
Основні рентгенологічні ознаки епіфізеолізу:
1) розширення чи розрихлення зони росту на всьому протязі в ділянці перелому;
2) нерівномірне розширення зони росту – симптом “відкритого дзьоба птаха”;
3) лінія перелому метафіза, що йде в косому напрямку від епіфізарного хряща;
4) на повторній рентгенограмі через 8-10 днів після травми виявляється звапнена полоска відшарованого окістя в області метафіза (якщо немає гіпсової пов’язки).
Лікування переломів.
Основні принципи лікування пошкоджень у дітей:
1. Зберегти життя дитини (враховуючи підвищений ризик шоку).
2. Усунення болю.
3. Зберегти пошкоджену кінцівку.
4. Відновлення анатомічної цілісності кінцівки.
5. Відновлення функції кінцівки.
Вибір методу лікування (консервативне чи оперативне) залежить від:
- віку дитини,
- локалізації перелому,
- характеру зміщення уламків,
- виду перелому,
- давності перелому.
Слід пам’ятати, що чим більш кваліфікований дитячий травматолог, тим меншою є оперативна активність.
Методи консервативного лікування переломів:
1) фіксаційний гіпсовою пов’язкою після одномоментної закритої репозиції (частіше при переломах передпліччя, гомілки, плеча);
2) екстензійний метод поступового витяжіння (переломи стегна, плеча, обох кісток гомілки):
- фланель-клеолове;
- лейкопластирне;
- скелетне.
Застосовують для витяжіння не лише вантажі, але й положення “over head” (вниз головою).
Особливості лікування переломів кісток у дітей:
1) переважання методів закритої репозиції під загальним знеболенням;
2) більшість переломів лікують фіксуючими пов’язками;
3) внаслідок можливості спонтанної корекції залишкових деформацій (особливо у маленьких дітей) до 7-8 років існують допустимі зміщення при діафізарних переломах:
- по ширині до 2/3 діметра кістки;
- по довжині до 0,5 см заходження уламків та до 1-2 см розходження;
- по куту зміщення – до 30 при збереженні осі кінцівки.
Разом з цим, при епіфізеолізах, внутрішньосуглобових переломах необхідна точна репозиція внаслідок можливості порушення зон росту, що призведе до деформації кістки і вкорочення сегмента.
Самостійно не коригуються ротаційні зміщення і прогини кісток.
4) строки консолідації у дітей коротші і залежать від віку та виду перелому, від харчування і складають в середньому 3-4 тижні.
Постійна іммобілізація при закритих репозиціях можлива гіпсовими пов’язками чи витяжінням.
Принципи гіпсової іммобілізації при переломах:
1) захват 2-х суміжних суглобів;
2) охват гіпсовою лонгетою 2/3 околу кінцівки;
3) фіксація кінцівки у фізіологічно вигідному положенні;
4) кісткові виступи необхідно прикрити м’якими прокладками;
5) циркулярну гіпсову пов'язку при свіжих переломах у дітей не використовують або застосовують лише в стаціонарі через небезпеку ішемії (у дітей більш виражені набряки);
6) при необхідності за умови недостатньої фіксації кінцівки на 7-8 добу після спадання набряку можна наклсти додаткову гіпсову лонгету чи циркулярну пов’язку;
7) необхідний рентген-контроль раз у 5-7 днів через можливість вторинного зміщення.
Ускладнення при гіпсовій іммобілізації:
- стиснення кінцівки з виникненням ішемічних контрактур, пролежнів чи некрозу кінцівки;
- повторне зміщення з пошкодженням анатомічно важливих структур (судин та нервів), кровотечею;
- пролежні, потертості з нагноєнням;
- алергічна реакція на гіпс.
Постійне витяжіння застосовується при відкритих, закритих косих переломах з великою лінією злому, вивихах, переломовивихах з метою:
- репозиції відломків;
- іммобілізації переломів;
- забезпечення релаксації м’язів пошкодженої кінцівки;
- розвантаження суглобу.
Основні принципи витяжіння:
- середньофізіологічне положення;
- протиспівставлення відломків;
- послідовність навантаження;
- відповідність ваги;
- противитяжіння відломків.
Засоби витяжіння:
І – репозиційний;
ІІ – ретенційний;
ІІІ – репараційний.
Фланель-клеолове та лейкопластирне витяжіння застосовують у дітей до 3-х років у зв’язку з невеликою м’язовою масою та зі значним ризиком пошкодження росткових зон.
У дітей старше 3-х років при значних зміщеннях, особливо при поперечних переломах, що вимагають використання значних вантажів, допустиме скелетне витяжіння.
У дітей старших 5-7 років застосовують скелетне витяжіння.
Місця проведення спиці (з урахуванням зон росту):
- при переломах діафіза плеча - надвиростковий виступ плеча, на 2-3 см над виростками;
- при надвиросткових переломах плеча - ліктьовий відросток;
- при переломах стегна – надвиросткова область стегна, основа бугристості великогомілкової кістки (рідко через розтягнення суглобової капсули);
- при переломах гомілки – дистальний метафіз велико- та малогомілкової кісток, п’яткова кістка (дуже рідко).
Розрахунок ваги вантажу: 1 кг на 10кг ваги дитини + 1 кг на 1см довжини зміщення.
При витяжінні по Шеде при переломах стегна вага вантажу має бути такою, щоб сідниця була над рівнем ліжка на 2 см.
Можливі ускладнення при скелетному витяжінні:
- пошкодження нерва чи судини;
- інфекція, нагноєння області проведення спиці.
Оперативні методи лікування:
Показання:
- внутрішньосуглобові переломи;
- колосуглобові переломи зі значним зміщенням чи ротацією відламків;
- відкриті переломи верхньої та нижньої кінцівок;
- пошкодження судин, нервів;
- інтерпозиція м’яких тканин;
- невдала закрита репозиція;
- неправильно зрощені переломи, що призводять до стійкої деформації кінцівки, викривлення чи тугорухомості суглоба.
Види оперативних методів лікування:
1) відкрита репозиція:
- проста – ревізія рани із співставленням відломків без фіксації (по Ру, застосовується дуже рідко),
- складна – ревізія рани, співставлення відломків із їх фіксацією між собою.
Фіксація:
- зовнішня - екстрамедулярна (пластинами АО);
- внутрішня - інтрамедулярна (спицями, стержнями Богданова, ЦІТО).
Фіксаторами можуть бути різноманітні металеві та пластикові конструкції. Ауто-, гомо- та алотрансплантати на даний час не використовують.
У дітей намагаються застосовувати “прості” методи фіксації (остеосинтезу) – кетгутом, шовком, капроном або ж металоостеосинтез (спицями Кіршнера, проволокою, цвяхами, стержнем Богданова).
Спиці Кіршнера мають досить значне розповсюдження, оскільки їх введення у кістку не призводить до порушення росту кістки у довжину.
Разом з цим, пластини та ін. металеві конструкції використовуютьдосить обмежено.
2) позавогнищевий компресійно-дистракційний остеосинтез (апаратами Ілізарова, Гудушаурі, Волкова-Оганесяна, Калнберга (пластикові), Гофмана, Костюка та ін.),
3) ультразвукове зварювання кісток – через негативний вплив на тканини у дітей зараз не застосовують.
Загальною особливістю переломів кісток у дитячому віці є те, що вони переважно локалізуються в області епіфіза, а тому характерні епіфізеолізи та остеоепіфізеолізи.
І. Особливості травм верхньої кінцівки у дітей:
1. Переломи ключиці – частіше підокісні, переважно в обл. границі середньої та зовнішньої третини, складають до 13% переломів кінцівок (по частоті поступаються лише переломам передпліччя та плеча). Добре зростаються.
Лікування: у маленьких дітей – марлева пов’язка типу Дезо на 7-10 днів, у старших дітей – восьмиподібна фіксуюча гіпсова пов’язка чи костильно-гіпсова пов’язка на 14-21 днів. Відновлювальна терапія частіше не потрібна.
2. Переломи плеча – частіше у дистальному епіфізіта метафізі.
3. Переломи кісток передпліччя – частіше локалізуються на одному рівні.
А. Переломи плечової кістки (займають 2-е місце по частоті серед переломів кінцівок - до 15,9%):
1. Частіше – переломи дистальногоо відділу.
2. Переломи часто бувають внутрішньо- чи колосуглобовими (площина прелому проходить у безпосередній близкості від прикріплення суглобової капсули).
Внутрішньосуглобові переломи:
- черезвиросткові;
- родовий епіфізеоліз;
- перелом головки виростка (мищелка) і блока плечової кістки.
Колосуглобові переломи (по механізму бувають згинальними та розгинальними):
- черезвиросткові;
- надвиросткові.
Клініка (особливості): переломи епіметафіза необхідно диференціювати від вивихів предпліччя. Характерний с-м Маркса (в нормі лінія осі плеча перпендикулярна лінії, проведеній через виростки плеча).
Особливу небезпеку при вищевказаних переломах представляє можливе пошкодження нервів верхньої кінцівки - nn. radialis, ulnaris, medianus. Тому необхідно перевіряти с-ми ураження цих нерів при таких переломах.
При вивихах:
- вимушене положення кінцівки;
- с-м пружної фіксації з відсутністю крепітації;
- порушення рівнобедреності трикутника Гютера.
Лікування:
1) частіше - одномоментна закрита репозиція з фіксацією гіпсовою пов’язкою на 2-3 тижні;
2) при невдачі - скелетний витяг або:
3) оперативне лікування (особливо при внутрішньосуглобових переломах) - остеосинтез або апарат Ілізарова.
Б. Переломи кісток передпліччя (займають 1-е місце серед переломів кінцівок):
1. Частіше переломи дистального відділу променевої кістки - розгинальні (до 85%) та згинальні. Можуть бути підокісними з пошкодженням зони росту (епі- та остеоепіфізеолізи).
Лікування - одномоментна закрита репозиція з врахуванням механізму травми з гіпсовою фіксацією строком на 3 тижні, фізіотерапія та ЛФК.
2. При переломах діафізу однієї з кісток передпліччя клініка буває менш вираженою, тому можливі діагностичні помилки. При:
- переломі Монтеджа (перелом ліктьової кістки з вивихом головки променя),
- переломі Галеацці (перелом променя з вивихом головки ліктьової кістки) – вивих часто не діагностують.
Тому необхідно робити знімок із захопленням зони перелому та суглобів (ліктьового та променево-зап’ястного).
Лікування - закрита точна репозиція кісткових уламків та ліквідація вивиху з гіпсовою фіксацією на 3-4 тижні.
При неуспішності – апарат Ілізарова (дітям, старшим 5 років) чи остеосинтез. В ранні строки – фізіотерапія (УВЧ, магнітотерапія, ЛФК).
ІІ. Переломи нижньої кінцівки:
1) частіше у хлопчиків;
2) основний механізм - непрямий удар;
3) часто ускладнюються травматичним шоком;
4) вивихи стегна – дуже рідке явище.
А. Переломи стегна (складають до 4% переломів кінцівок):
1. Частіше переломи верхньої та середньої третин стегна.
2. Переломи шийки стегна - рідко.
Лікування:
1) скелетний витяг; у дітей до 3-х років – на 3 тижні, у віці 4-7 років – 4-5 тижнів, у старших – до 35-42 доби,
2) після утворення кісткового мозоля – фіксуюча гіпсова тазостегнова пов’язка, навантаження на кінцівку дозволяється через 2-3 тижні після іммобілізації,
3) при неуспішності – апарат Ілізарова (старше 5 років) чи відкрита репозиція з остеосинтезом.
Надвиросткові переломи стегна і переломи проксимального відділу гомілки необхідно диференціювати з пошкодженням зв’язкового апарату колінного суглобу:
- при формуванні кісткової системи практично не буває пошкоджень зв'язок,
- при підозрі на пошкодження колінного суглобу необхідна термінова рентгенографія для уточнення локалізації пошкодження.
Б. Переломи кісток гомілки:
1. По частоті займають 3-е місце після переломів передпліччя та плеча.
2. Частіше - переломи обох кісток гомілки.
Лікування:
1) при ізольованих поперечних переломах – фіксація гіпсовою пов’язкою після закритої репозиції строком на 28-42 дні;
2) при косих, гвинтоподібних чи багатоуламкових переломах - скелетний витяг до утворення кісткового мозоля, потім – гіпсова пов’язка.
Слід пам’ятати, що при діафізарних переломах малогомілкова кістка зростається швидше, а тому може перешкоджати зближенню і зрощенню великогомілкової кістки.
14.02.2015 11:02-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора