Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2016
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Охорона праці
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Кафедра дитячих інфекційних хвороб
Завідувач кафедри:
д.м.н., проф.. Надрага О. Б.
Викладач:
Ас. Волошин М.Б.
Історія хвороби
Хвора: Бакай Інна Андріївна, 4 роки
Діагноз : Інфекційний мононуклеоз, середньоважка форма, токсикоалергічний дерматит
Куратор:
Боровцова Олена Петрівна
студентка V курсу 33 групи
Медичного факультету № 2
Початок курації: 22 .03.2016
Кінець курації:27.03.2016
Львів 2016
ПІП: Бакай Інна Андріївна
Вік : 4 роки
Відвідування дитячого закладу: дитячий дошкільний заклад «Вишенька»
Домашня адреса – м.Львів, вул. Мечнікова 8а
Дата захворювання – 17.03.2016р.
Дата поступлення в клініку – 21.03.20016р. (10:00)
Діагноз при поступленні – скарлатина, період висипання
Клінічний діагноз – інфекційний мононуклеоз, середньоважка форма, токсикоалергічний дерматит
Заключний діагноз – інфекційний мононуклеоз, середньоважка форма, токсикоалергічний дерматит
Санітарна обробка хворого: педикульозу, скабієсу та ознак глистної інвазії у хворої не виявлено
Дата виписки – 27.03.2016р.
Скарги
На пiдвищення температури тiла до 38,9(С, болi в горлi при ковтаннi, висип на шкірі, закледенiсть носа, біль в м’язах , загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон.
Анамнез захворювання
Захворювання почалося гостро, коли 17. 03. з’явились основні клінічні прояви: лихоманка з підвищенням температури тіла до 39(С, болі в горлі, катаральні явища. Мати давала дитині жарознижуючі препарати. Однак дані заходи давали лише короткотривалий ефект. Самопочуття дитини погіршувалось. З’явилась лімфаденопатія задньошийних і шийних лімфатичних вузлів, болі в м’язах, загальна слабість.20. 03. з’явився дрібноточковий висип. 21. 03. звернулись в поліклініку, де сімейний лікар поставив попередній діагноз - скарлатина. За вимогою матері направив на дообстеження в дитячу інфекційну лікарню.
Анамнез життя
Народилася від першої вагітності. Перебіг вагітності і пологів у матері без ускладнень. Маса при народженні 3950, довжина 50 см. Вигодовування дитини на першому році життя – змішане, у 7 міс. – перший прикорм. Росте і розвивається згідно віку. У віці 3 роки перенесла вітрянку. Хворіла часто на ГРВІ.З 3 років відвідує дитячий садок.
Матеріально -побутові умови сім’ї задовільні.
Щеплення проведено згідно календаря.
Епідеміологічний анамнез
За останні 4 тижні контакт з інфекційними хворими мати не заперечує. Дана дитина тісно контактує з дітьми в садочку. 1 місяць тому кращий друг дитини по садочку мав нежить і кашель. Можна запідозрити можливе джерело і шлях інфікування, адже для інфекційного мононуклеозу характерний повітряно-крапельний шлях передачі через інфіковану слину. Інкубаційний період у даної дитини приблизно 4 тижні (при інфекційному мононуклеозі 4- 6 тижнів).
Алергологічний анамнез
Алергічні захворювання у хворої та її найближчих родичів заперечує. Антибіотики та інші ліки, профілактичні щеплення переносить без ускладнень. Непереносимість харчових продуктів немає.
Теперішній стан
Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне, спокійна, зріст і маса тіла відповідає віку, будова тіла правильна, конституція нормостенічна.
Шкіра блідо-рожевого кольору, з скарлатиноподібним висипом- численні дрібноточкові яскраво-червоні елементи, що не зливаються,- на тулубі та руках. Задня стінка глотки набрякла, гіперемована. Відмічається одутлість обличчя і набряк повік. Температура тіла 38,9(
Лімфатична система. Пальпуються задньо- шийні, передньо- шийні, пахвові, пахвинні лімфатичні вузли. Задньо- шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 2-3 см, щільні, не злучені між собою і навколишніми тканинами, болючі, рухомі. Передньо- шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 1 см справа, 1,5 см зліва, м’які, не злучені між собою і навколишніми тканинами, болючі, рухомі.
Дихальна система
Закладеність носа, утруднене носове дихання. Виділення з носа слизисті, помірні. Голос хриплий. Кашель не відмічається. Перкуторно: межі легень – відповідають віку. Аускультативно: дихання – жорстке, хрипи не вислуховуються, бронхофонія середньої інтенсивності, однакова над симетричними відділами легень. Шум тертя плеври не визначається.
Серцево-судинна система
Ділянка серця без змін. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї на 1см назовні від лівої середньо-ключичної лінії, обмежений, середньої сили та амплітуди. Перкусія серця: межі серця відповідають віку. Аускультація серця: над усіма точками вислуховуються чисті та ритмічні тони. Пульс на променевих артеріях 89 удари за хвилину ритмічний, правильний, середнього наповнення та напруження. Артеріальний тиск=105/75 мм рт.ст.
Травна система
Язик блідий, з незначним білим нальотом. Живіт правильної форми, не збільшений, в акті дихання участі не бере. Перистальтика не помітна. Перкуторний звук тимпанічний над усім животом. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий. При глибокій пальпації всі відділи кишківника пальпуються, не болючі, не бурчать. При аускультації чути перистальтичні шуми. Печінка: збільшена, нижній край печінки на 1,5 см нижче краю реберної дуги, м’якої консистенції, не болючий, з гладкою поверхнею. Розміри печінки за Курловим 7- 5- 4 см. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі та Мюссе-Георгієвського від’ємні. Селезінка пальпується, незначно збільшена, 5-3 см. Підшлункова залоза не пальпується.
Випорожнення оформлені, 1-2 рази на добу.
Сечостатева система
Ділянка нирок не змінена. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького з обох боків негативний. Сечовипускання вільне, не болюче, 3-5 раз на добу.
Нервова система
Поведінка дитини адекватна. Орієнтація у просторі та часі правильна. Сила і тонус м’язів задовільні. Координаційні проби: пальце-носову та п’ятково-колінну виконує з промахуванням, в позі Ромберга – похитування.
Позитивні менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м’язів, верхній, середній і нижній симптом Брудзінського, симптом Керніга.
Ендокринна система
Щитоподібна залоза не збільшена. Екзофтальм не виявляється. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага негативні.
Попередній діагноз
На основі
скарг: на пiдвищення температури тiла до 38,9(С, болi в горлi при ковтаннi, висип на шкірі, закледенiсть носа, біль в м’язах , загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон
анамнезу хвороби: захворювання почалося гостро, коли 17. 03. з’явились основні клінічні прояви: лихоманка з підвищенням температури тіла до 39(С, болі в горлі, катаральні явища. Мати давала дитині жарознижуючі препарати. Однак дані заходи давали лише короткотривалий ефект. Самопочуття дитини погіршувалось. З’явилась лімфаденопатія задньошийних і шийних лімфатичних вузлів, болі в м’язах, загальна слабість.20. 03. з’явився дрібноточковий висип. 21. 03. звернулись в поліклініку, де сімейний лікар поставив попередній діагноз - скарлатина. За вимогою матері направив на дообстеження в дитячу інфекційну лікарню
епідеміологічного анамнезу: За останні 4 тижні контакт з інфекційними хворими мати не заперечує. Дана дитина тісно контактує з дітьми в садочку. 1 місяць тому кращий друг дитини по садочку мав нежить і кашель. Можна запідозрити можливе джерело і шлях інфікування, адже для інфекційного мононуклеозу характерний повітряно-крапельний шлях передачі через інфіковану слину. Інкубаційний період у даної дитини приблизно 4 тижні (при інфекційному мононуклеозі 4- 6 тижнів)
об’єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості. Шкіра блідо-рожевого кольору, з скарлатиноподібним висипом- численні дрібноточкові яскраво-червоні елементи, що не зливаються,- на тулубі та руках. Задня стінка глотки набрякла, гіперемована. Одутлість обличчя і набряк повік. Пальпуються збільшені задньо- шийні, передньо- шийні лімфатичні вузли. Закладеність носа, утруднене носове дихання. Виділення з носа слизисті, помірні. Голос хриплий. Печінка, селезінка збільшені
Можна поставити діагноз : інфекційний мононуклеоз, середньоважка форма, токсикоалергічний дерматит
Диференційний діагноз
Диференційний діагноз менінгококової інфекції потрібно проводити з :
Дифтерією
Скарлатиною
Цитомегаловірусною інфекцією
Кором
Паротитною інфекцією
Гепатитом
Гострим лейкозом
План обстеження
1. ЗАК
2. ЗАС
3. БАК(АлАТ, АсАТ, білірубін, глюкоза)
4. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки
5. Серологічні реакції крові- ІФА - виявлення VCA IgM, EA IgM
6. Виявлення нуклеїнової кислоти EBV методом PCR (ПЛР) в крові, слині, лімфатичній тканині
7. УЗД органів черевної порожнини
8. ЕКГ
Результати аналізів
Загальний аналіз крові
22.03.16р.
Показники
Еритроцити, ×10¹²/л
3,8
Гемоглобін, г/л
110
Тромбоцити, ×10º/л
180
Лейкоцити, ×10º/л
паличкоядерні, %
сегментоядерні, %
лімфоцити, %
моноцити, %
21,0
13
15
60
12
ШОЕ, мм/год.
25
Атипові мононуклеари
(віроцити), %
20
26.03.16р.
Показники
Еритроцити, ×10¹²/л
4,3
Гемоглобін, г/л
120
Тромбоцити, ×10º/л
180
Лейкоцити, ×10º/л
паличкоядерні, %
сегментоядерні, %
лімфоцити, %
моноцити, %
9,0
12
49
29
10
ШОЕ, мм/год.
13
Атипові мононуклеари, %
1
Висновок: лейкоцитоз, лімфоцитоз, моноцитоз, збільшення ШОЕ. Наявність атипових мононуклеарів у кількості 20%, що підтверджує тяжкість хвороби. В динаміці зменшується лейкоцитоз та ШОЕ, що свідчить про покращення стану хворої та ефективність лікування.
Загальний аналіз сечі
22.03.16р.
Колір – солом’яно-жовтий
Прозорість – прозора
Відносна густина=1014
Білок – немає
Цукор – немає
Лейкоцити – 3-5 в п/з
Еритроцити – немає в п/з
Епітеліальні клітини – 2-3 в п/з
Висновок: всі показники відповідають нормі.
Біохімічний аналіз крові:
22.03.16р.
Показники
АлАТ – мммоль/(год х л)
0,90
АсАТ – мммоль/(год х л)
0,80
Білірубін заг. – мкмоль/л
22,0
Білірубін вільн. – мкмоль/л
19,0
Білірубін зв’яз. –мкмоль/л
3,0
Глюкоза
4,5
Висновок: біохімічний аналіз крові без відхилень.
Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки
24.03.2016р.
ріст дифтерійної палички ч/з 38 год. не виявлено
ріст патологічної флори не виявлено
ІФА 24.03.2016р.
Виявлено антитіла до EA- комплексу: EAD, EAR.
Що свідчить про вироблення антитіл до вірусного капсиду і гострий ІМ.
ПЛР
24.03.2016р.
Виявлено Антиген EBV.
Це свідчить про гостру форму ІМ.
УЗД органів черевної порожнини
22.03.2016р.
При дослідженні органів черевної порожнини визначається помірно збільшена печінка та селезінка.
ЕКГ
22.03.2016р.
Ритм синусовий, ЧСС – 89/хв
Заключний діагноз
На основі
скарг: на пiдвищення температури тiла до 38,9(С, болi в горлi при ковтаннi, висип на шкірі, закледенiсть носа, біль в м’язах , загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон
анамнезу хвороби: захворювання почалося гостро, коли 17. 03. з’явились основні клінічні прояви: лихоманка з підвищенням температури тіла до 39(С, болі в горлі, катаральні явища. Мати давала дитині жарознижуючі препарати. Однак дані заходи давали лише короткотривалий ефект. Самопочуття дитини погіршувалось. З’явилась лімфаденопатія задньошийних і шийних лімфатичних вузлів, болі в м’язах, загальна слабість.20. 03. з’явився дрібноточковий висип. 21. 03. звернулись в поліклініку, де сімейний лікар поставив попередній діагноз - скарлатина. За вимогою матері направив на дообстеження в дитячу інфекційну лікарню
епідеміологічного анамнезу: За останні 4 тижні контакт з інфекційними хворими мати не заперечує. Дана дитина тісно контактує з дітьми в садочку. 1 місяць тому кращий друг дитини по садочку мав нежить і кашель. Можна запідозрити можливе джерело і шлях інфікування, адже для інфекційного мононуклеозу характерний повітряно-крапельний шлях передачі через інфіковану слину. Інкубаційний період у даної дитини приблизно 4 тижні (при інфекційному мононуклеозі 4- 6 тижнів)
об’єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості. Шкіра блідо-рожевого кольору, з скарлатиноподібним висипом- численні дрібноточкові яскраво-червоні елементи, що не зливаються,- на тулубі та руках. Задня стінка глотки набрякла, гіперемована. Одутлість обличчя і набряк повік. Пальпуються збільшені задньо- шийні, передньо- шийні лімфатичні вузли. Закладеність носа, утруднене носове дихання. Виділення з носа слизисті, помірні. Голос хриплий. Печінка, селезінка збільшені
даних лабораторних та інструментальних обстежень: ЗАК: лейкоцитоз, лімфоцитоз, моноцитоз, збільшення ШОЕ. Наявність атипових мононуклеарів у кількості 20%, що підтверджує тяжкість хвороби; ІФА: виявлено антитіла до EA- комплексу: EAD, EAR, що свідчить про вироблення антитіл до вірусного капсиду і гострий ІМ; ПЛР: виявлено Антиген EBV. Це свідчить про гостру форму ІМ; УЗД органів черевної порожнини: при дослідженні органів черевної порожнини визначається помірно збільшена печінка та селезінка
Можна поставити заключний діагноз: інфекційний мононуклеоз, середньоважка форма, токсикоалергічний дерматит
План лікування
1.Режим – палатний, обмеження фізичного навантаження
2. Дієта № 5, виключення гострих, смажених екстрактивних страв
3. Медикаментозне ( вага 20 кг) :
симптоматична терапія: жарознижуючі - Нурофен
Табл. Нурофен 0,2 №30
Приймати перорально, 10 мг/ кг – 200 мг- разова доза, через 6 год, до 4 р./д., запивати великою кількістю води. 5 днів
антигістамінні препарати: Зодак
Краплі Зодак 10 мг/мл по 20 мл у флаконах №1
1 мл розчину (= 20 крапель) містить цетиризину гідро хлориду 10 мг
Приймати перорально 10 крапель (5 мг) 1 раз на добу. 7 днів
при приєднанні вторинної бактеріальної флори: антибактеріальна терапія- Азимед
Порошок для оральної суспензії Азимед 200 мг/ 5 мл для 30 мл оральної суспензії
Приймати перорально по 200 мг (5 мл) 1 р./д. за 1 год до їди. 5 днів
Щоденник
22.03.2016р.
Т – 38,9 С
Пульс – 89/хв.
ЧД – 23/хв.
АТ 105/75 мм.рт.ст.
Стан середньої важкості. Носове дихання утруднене. Серозне виділення з обох носових ходів.
Шкірні покриви: тулуб, руки покриті дрібноточковим висипом. Повіки пастозні. Слизова ротоглотки гіперемована. Язик – з білим налетом. Відзначене збільшення задньошийних та передньошийних лімфатичних вузлів.
Дихання в легенях везикулярне, хрипів нема. Серцеві тони ритмічні. Ритм правильний, патологічні шуми не прослуховуються. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Печінка + 1,5 см нище реберної дуги.
Випорожнення не було. Сечовиділення без особливостей.
Рекомендовано: продовжити призначене лікування
25.03.2016р.
Т – 37,1 С
Пульс – 90/хв.
ЧД – 21/хв.
АТ 100/70 мм.рт.ст.
Стан з позитивною динамікою. Скарг немає. Шкірні покриви – з пігментованими залишками елементів висипу. Шийні лімф. вузли - до 1,0 см в діаметрі.
Дихання в легенях везикулярне, хрипів нема. Серцеві тони ритмічні, звучні. Ритм правильний, патологічні шуми не прослуховуються. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Зберігається гепато-лієнальний синдром.
Рекомендовано: продовжити призначене лікування
26.03.2016р.
Т – 36,8 С
Пульс – 86/хв.
ЧД – 20/хв.
АТ 105/55 мм.рт.ст.
Стан з позитивною динамікою. Скарг немає. Шкірні покриви – з гіперпігментованими слідами після висипу. Слизова ротоглотки: слабо гіперемована. Шийні лімф. вузли - до 1,0 см в діаметрі. Носове дихання вільне.
Дихання в легенях везикулярне, хрипів нема. Серцеві тони ритмічні, звучні. Ритм правильний, патологічні шуми не прослуховуються. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Печінка + 1,0 см нище реберної дуги.
Епікриз
Бакай Інна Андріївна, 4 роки, захворіла гостро 17.03.2016 р. Лікувалась самостійно вдома без ефекту. 21.03 поступила за скеруванням в дитячу інфекційну лікарню зі скаргами на пiдвищення температури тiла до 38,9(С, болi в горлi при ковтаннi, висип на шкірі, закледенiсть носа, біль в м’язах , загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон. Діагноз виставлений на основі скарг, даних анамнезу захворювання (захворювання почалося гостро, коли 17. 03. з’явились основні клінічні прояви: лихоманка з підвищенням температури тіла до 39(С, болі в горлі, катаральні явища. Мати давала дитині жарознижуючі препарати. Однак дані заходи давали лише короткотривалий ефект. Самопочуття дитини погіршувалось. З’явилась лімфаденопатія задньошийних і шийних лімфатичних вузлів, болі в м’язах, загальна слабість.20. 03. з’явився дрібноточковий висип. 21. 03. звернулись в поліклініку, де сімейний лікар поставив попередній діагноз - скарлатина. За вимогою матері направив на дообстеження в дитячу інфекційну лікарню), даних об’єктивного обстеження(загальний стан середньої важкості. Шкіра блідо-рожевого кольору, з скарлатиноподібним висипом- численні дрібноточкові яскраво-червоні елементи, що не зливаються,- на тулубі та руках. Задня стінка глотки набрякла, гіперемована. Одутлість обличчя і набряк повік. Пальпуються збільшені задньо- шийні, передньо- шийні лімфатичні вузли. Закладеність носа, утруднене носове дихання. Виділення з носа слизисті, помірні. Голос хриплий. Печінка, селезінка збільшені). Діаноз- інфекційний мононуклеоз, середньоважка форма, токсикоалергічний дерматит. Проведена в стаціонарі тепарія включала:
1.Режим – палатний, обмеження фізичного навантаження
2. Дієта № 5, виключення гострих, смажених екстрактивних страв
3. Медикаментозне ( вага 20 кг) :
Табл. Нурофен 0,2 №30
Приймати перорально, 10 мг/ кг – 200 мг- разова доза, через 6 год, до 4 р./д., запивати великою кількістю води. 5 днів
Краплі Зодак 10 мг/мл по 20 мл у флаконах №1
1 мл розчину (= 20 крапель) містить цетиризину гідро хлориду 10 мг
Приймати перорально 10 крапель (5 мг) 1 раз на добу. 7 днів
Порошок для оральної суспензії Азимед 200 мг/ 5 мл для 30 мл оральної суспензії
Приймати перорально по 200 мг (5 мл) 1 р./д. за 1 год до їди. 5 днів
Лікування дало позитивний терапевтичний ефект. Температура нормалізувалася, загальний стан в динаміці покращився.
Рекомендовано:
- вітамінотерапія (мульти-табс по 1 драже в день протягом 1 міс)
- уникати переохолоджень
- заборона вживання імуносупресорів
- санація вогнищ інфекції
Перелік літературних джерел
Крамарьов С.О. “Інфекційні хвороби в дітей”, Київ-2010р.
Возіанова Ж.І. „Інфекційні і паразитирні хвороби”, Київ-2001р.
Тітов М.Б. „Інфекційні хвороби”, Київ-1995р.
Заболотний Д.І., Мітіна Ю.В. „Оториноларингологія”, Київ-1999р.
09.05.2016 18:05-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора