Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
ФМ
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2007
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Кафедра шпитальної терапії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Ім’я: Назарчук Микола Андрійович
Вік: 45 років
Клінічний діагноз: бронхіальна астма, персистуючий перебіг, середній ступінь важкості, фаза загострення, ДН 2 за обструктивним типом
Куратор: студент 5 курсу 17 групи
Медичного ф-ту №1
Львів 2007
Паспортна частина (Praefatio)
1.Прізвище,ім`я,по-батькові
2.Вік дитини 13 років
3.Дата і місце народження 23.03.1987 р., м.Тернопіль
4.Адреса проживання 5.Дані про батьків 1965 р.н.,не працює
,
6.Дитячий заклад, що відвідує дитина Школа № 10,клас 7
7.Лікувальний заклад,під наглядом якого перебувала дитина Дільнична міська поліклініка
8.Дата вступу в клініку 10.04.2000 р.
Скарги хворого (Molestia aegroti, Guerellae aegroti) на день курації
Хворий скаржиться на сухий, приступоподібний кашель, який супроводжується виділенням незначної кількості харкотиння, яке за словами дитини прозоре, в‘зкої консистенції.
Також скаржиться на задишку, яка з‘вляється як вспоеої так і при фізичному навантаженні, та є утрудненою на видосі.
Окрім цього хворого торбує насморк, загальна слабість, знижена працездатність та швидку втомлюваність, а також в‘ялість.
Історія захворювання (Anamnesis morbi)
Захворювання почалося один рік тому, коли на грунті гострого бронхіту у дитини виник напод ядухи. Тоді вперше було поставлено діагноз бронхіальна астма. Було проведено стаціонарне лікування, після якого стан нормалізувався.
Місяць тому,після переохолодження у дитини розпочалося ГРВЗ. Під час захворювання з‘явилось: нежить, підвищена температура до 38-39 (С, чхання, згодом появився сухий приступоподібний, малопродуктивний кашель, а також спостерігалося почащення та утруднення дихання.
Через 10 днів, після початку хвороби, виник приступ ядухи, який тривав 2,5 годин.
Приступ курував лікар швидкої медичної допомоги. Дитина була направлена(10.04.2000) дільничим терапевтом на стаціонарне лікування у ТДОКЛ.
В клініці приступів не спостерігалося, торбували лише вище вказані скарги. Хворому було призначено лікування, стан хворого частково нормалізувався.
Історія життя хворого (Anamnesis vitae)
Хворий народився 23.03.1987р. від першої вагітності.На час вагітності мати мала 22 роки. Вагітність протікала нормально без захворювань з боку матері, вживання медикаментів жінка заперечує Пологи були вчасні, перебігали без ускладнень. Дитина народилася доношеною, без ознак асфіксії. Період новонародженості перебігав нормально, харчування змішане. Зараз дитина харчується чотири рази на день, обов`язково вживає рідкі страви. Фізичний та психомоторний розвиток проходив нормально. В школі має добру успішність. На прикінці 1999 р. хворів на свинку. Декілька разів на рік хворіє ГРВІ, дана симптоматика у дитини вперше. Дитина отримала усі щеплення, реакцій не спостерігалося. Алергологічний анамнез обтяжений зі сторони бабці(хворіє бронхіальною астмою). У дитини наявна алергічна реакція на пил,пилок (чхання). Гіперергічна сироватка не вводилася. Наявність алергізуючих матеріально-побутових факторів мати не заперечує. Контакту з хворим з клінічно схожим захворюванням не було. Епідеміологічне оточення в школі задовільне. Дитина дотримується санітарно-гігієнічних навичок. Харчується чотири рази на день в домашніх умовах. Гемотрансфузій чи інших парентеральних втручань не було.
перенесла одну вагітність, яка закінчилася пологами, шкідливі звички заперечує, безробітна. Дитина живе в однокімнатній квартирі. Відвідує школу. Вдома виховується матір`ю і бабусею. Дитина не має окремої кімнати, спить в ліжку з матір`ю, забезпечена білизною і одягом за сезоном. Режим дня зберігається. Тривалість прогулянок - 2-3 години, сну - 7-9 годин. Фізичне та учбове навантаження звичайне. Дитина дотримується режиму харчування.
Генетичний анамнез.
Бронхіальна
астма
Бронхіальна астма
За даними анамнезу, динаміка розвитку дитини є задовільною. Умови життя не є добрими.
Суб`єктивне обстеження (Status praesens subjectivus)
Шкіра і слизові оболонки Шкіра бліда, відмічається рум`янець на щоках. Висипів на шкірі і слизових немає. Колір слизових оболонок не змінений. Пліснявки на твердому і м`якому піднебінні, слизовій ротової порожнини немає. Ясна і слизова язика не змінені. Хворий скаржиться на підвищену пітливість. Змін властивостей волосся, нігтів не відмічає. На зниження або збільшення жирових відкладень в підшкірній жировій клітковині, ущільнення підшкірної основи не скаржиться.
Лімфатична система Болючості в місцях розміщення периферичних лімфатичних вузлів, припухання в цих ділянках чи змін шкірних покривів над ними хворий не відмічає.
Кістково-суглобова система На болі в суглобах, кістках хвора не скаржиться. Деформація суглобів, скутість чи обмеження рухів в суглобах відсутні.
М`язова система На м`язове безсилля хворий не скаржиться. Асиметрія м`язів, болючість, затвердіння в м`язах відсутні. Тремору кінцівок чи судом немає.
Серцево-судинна система На біль в ділянці серця, за грудиною не скаржиться. Серцебиття, головного болю в ділянці потилиці, запаморочення, мерехтіння перед очима, шуму у вухах не відмічає. Скаржиться на задишку, яка виникає після фізичного навантаження. Задишково-ціанотичних нападів немає. Скаржиться на втомлюваність.На зміну апетиту, схуднення не скаржиться.
Дихальна система Хворий скаржиться на сухий приступоподібний кашель кашель який супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить. Кровохаркання не відмічає. Шумного дихання уві сні чи під час неспання, ядухи немає. Відмічає появу інспіраторної задишки після фізичного навантаження. Ціанозу носогубного трикутника немає. Дихання через ніс вільне. Болю в ділянці грудної клітки хвора не відмічає. Зміни голосу відсутні. На деформації грудної клітки, неприємний запах з рота і носа не скаржиться.
Травна система Апетит збережений. Пристрасті до певної їжі не відмічає. На присмак в роті не скаржиться. Печії, відрижки, нудоти, блювоти хвора не відмічає. Біль при жування чи ковтанні, біль в животі не відмічає. Дефекація - один чи два рази в день, самостійна, не залежить від прийнятої їжі. Стілець оформлений, звичайного кольору, без домішок.
Органи сечовиділення Скарги на біль в ділянці попереку відсутні. На набряки не скаржиться. Сечопуск звичайної частоти, не супроводжується болем, змін об`єму діурезу, порушення співвідношення між денним і нічним діурезом немає. На денне чи нічне нетримання сечі хвора не скаржиться.
Ендокринна система Підвищеної збудливості, дратівливості, емоційної нестійкості, серцебиття, утруднення при ковтанні, диханні не відмічає. Скаржиться на неспокійний сон, підвищену пітливість. Порушення зросту, відставання у фізичному розвитку, надмірного чи зниженого апетиту не відмічає. На спрагу, часте сечовиділення, свербіння в ділянці статевих органів не скаржиться. Нудота, блювання, біль в кістках, м`язах, сонливість відсутні.
Нервова система Хворий спокійна, з цікавістю ставиться до іграшок і до інших дітей. Здатний зосереджуватись. Настрій спокійний, різких змін настрою немає. Сон нормальний. Засинає легко. Вдень не спить. Сонливості, позіхання, безсоння не відмічає. На головні болі, головокружіння, шум в голові, знепритомлення не скаржиться. Парези, паралічі, м`язова слабість, порушення координації відсутні. Пам`ять і мова не порушені. Судоми, спазми м`язів, нудота, блювання відсутні. На холодні кінцівки, «мурашки», «гусину» шкіру не скаржиться. Болю в м`язах, кістках, суглобах, слабості в кінцівках, заніміння немає. При емоціях не спостерігає почервоніння, блідості чи свербіння. Зміни зору, слуху, чутливості, смаку, чуття відсутні.
Об`єктивне обстеження (Status praesens objectivus)
Загальний огляд (Inspectio) Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Поведінка адекватна. Положення в ліжку активне. Співвідношення росту і поперечних розмірів тіла . Окремі частини тіла пропорційні, симетричні. Нормостенічна будова тіла.
Показник
У хворого
Норма
Маса
49 кг
48,85(8,26
Зріст
160 см
156,65(8,0
Обвід голови
54 см
54,8
Обвід грудей
72 см
72
Індекс Єпісмана
-8
Індекс фізичного розвитку
100,0
100,0
На основі даних анамнезу життя а також результатів антропометрії наявність відхилення у фізичному розвитку не виявлено.
Шкіра блідо-рожевого кольору. Відмічається рум`янець на щоках. Змін кольору шкіри в ділянках носогубного трикутника, кінчика носа, мочок вух, кінцівок немає. Природні складки на щоках, носі, навколо очей виражені добре. Висипань, рубців, родимих плям, вітіліго, судинних плям на шкірі немає. Поверхня оксамитова. Еластичність шкіри збережена. Вологість шкіри нормальна, температура на симетричних ділянках в межах норми. При перевірці дермографізму червона смуга шириною 0,5 см з`явилася на 20 с, над шкірою не виступала, болем і свербінням не супроводжувалася, зникла через 2 хвилини. Температурна, больова, тактильна чутливість шкірних покривів збережена. Молоточковий симптом, проба щипка негативні. Нігті овальної форми, рожевого кольору, тверді, не ламкі, без поперечної посмугованості, потовщень, плям, вищербленості вільного краю, рівні. Слизові оболонки ротової порожнини, щік, ясен світло-рожеві, вологі, чисті, не набряклі, без пліснявки. Кон`юктива очей рожевого кольору, не набрякла, колір склер не змінений.
Підшкірна жирова клітковина Товщина складки в біляпупковій ділянці - 2 см, по боках грудини на рівні сосків - 1,5 см, під кутами лопаток - 2 см, на плечах - 1 см, на стегнах - 2 см. Складки рівномірні, симетричні, без ущільнень, болючості, інфільтрації. Набряки, пастозність повік, обличчя, тулуба, кінцівок відсутні. Тургор м`яких тканин збережений.
Лімфатична система При огляді збільшені лімфовузли не спостерігаються. Шкіра над лімфовузлами не змінена. Набряку підшкірної основи, нориць, некрозу, абсцедування, виразок, рубців в проекції лімфовузлів немає. Вдалося пропальпувати підщелепні, аксилярні, пахвинні лімфатичні вузли. Підщелепні вузли при пальпації овальної форми 0,3*0,5 см, еластичні, рухомі, не болючі, не зрощені між собою і з навколишніми тканинами, шкіра над вузлами не змінена. Пахвові вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діаметром 0,5 см, еластичних, рухомих, не болючих, не зрощених між собою і з навколишніми тканинами, шкіра в проекції вузлів не змінена. Пахвинні вузли пальпуються як утвори округлої форми діаметром 0,5 см, еластичні, не болючі, рухомі, не зрощені між собою і з навколишніми тканинами, шкіра в проекції лімфатичних вузлів не змінена. Піднебіння мигдалики не збільшені, слизова зіву світло-рожева.
М`язова система Загальний розвиток м`язів середній, тонус збережений. М`язи розвинені симетрично, кривошия, асиметрія, недорозвинення м`язів відсутні.Рухи збережені в повному об`ємі. Судоми відсутні. М`язова сила достатня. Болючість, ущільнення при пальпації не відмічаються. Симптоми Люста, Шлезінгера, феномени Люста, Труссо негативні. Відкриті чи закриті пошкодження м`язів відсутні.
Кістково-суглобова система Обвід черепа становить 54 см, що відповідає віку дитини. Форма голови мезоцефалічна. Плеската потилиця, горби відсутні. При пальпації розм`якшення кісток черепа, порушення стану швів черепа немає.
Зубна формула 765*321 1234567
76*4321 1234*67
*-карієс
Грудна клітка циліндрична. Хребет, грудна клітка, таз не деформовані. Асиметрія грудної клітки, реберні «вервиці» відсутні. Епігастральний кут прямий, нормостенічний тип конституції. Спина нормальної форми. Кінцівки пропорційні, не деформовані, без аномалій розвитку. Потовщення, плоскостопість відсутні. Болючості при пальпації кісток немає. Суглоби не деформовані, без набряку, не болючі, не припухлі. Стан шкіри і навколишніх тканин не змінений, зміни температури над суглобами відсутні. Випоту в суглобах немає. Активні і пасивні рухи збережені в повному об`ємі.
Серцево-судинна система
Огляд серцевої ділянки, шиї, надчеревної ділянки. Серцевого горба в ділянці серця немає. Пульсація сонних артерій, «танок каротид», набрякання шийних вен, венозна пульсація, пульсація печінки, розширення поверхневих вен в ділянці серця не визначаються. Симптом Мюссе негативний. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер`ї по лівій середньоключичній лінії на площі 1 см, має звичайну висоту, силу і резистентність, позитивний. Пульс: частота - 66 в хвилину, синхронний, ритмічний, звичайного напруження, доброго наповнення, величини і форми, рівномірний, відповідає частоті серцевих скорочень, не пов`язаний з фазами дихання. Характеристики не змінюються при пальпації пульсації сонних, вискових, пахвових артерій, артерій тилу ступні, стегнових, черевного відділу аорти.
Артеріальний тиск: систолічний- 130 мм.рт.ст.
діастолічний-90 мм.рт.ст.
Межі абсолютної та відносної серцевої тупості у хлопчика та в нормі.
У хворого
Норма
відносна серцева тупость
Справа
на 0,5 см. назовні від правої парастернальної лінії
на 0,5 см. назовні від правої парастернальної лінії
Зліва
по лівій середньоключичній лінії
по лівій середньоключичній лінії
Зверху
по ІІІ ребру
по ІІІ ребру
Абсолютна серцева тупість
Справа
по правій парастернальній лінії
по правій парастернальній лінії
Зліва
на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії
на 0,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії
Зверху
по ІІІ міжребер’ю
по ІІІ міжребер’ю
Поперечник серця: абсолютний - 7 см, відносний - 12 см. Ширина судинного пучка - .
Аускультативно діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень 66 за хвилину, тони серця звучні, чисті, І тон краще вислуховується над верхівкою, ІІ- над аортою і легеневим стовбуром. Серцеві шуми, шум тертя перикарду, плевроперикардіальний шум відсутні.
Дихальна система Ціаноз носогубного трикутника, нігтьових лож, акроціаноз відсутні. Кивальних рухів голови в такт диханню немає. Носове дихання утруднене, незначні виділення з носа, пінисті виділення в куточках рота відсутні. Голос дзвінкий. Сухий, приступоподібний кашель супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить. Ядуха на момент курації відсутня.
Статичний огляд. Грудна клітка циліндричної форми, епігастральний кут прямий. Обидві половини грудної клітки симетричні. Міжреберні проміжки виражені помірно. Нормостенічний тип конституції.Втяжіння в місці кріплення діафрагми, западіння грудини немає.
Динамічний огляд. В акті дихання симетрично беруть участь обидві половини грудної клітки, допоміжні м`язи участі в диханні не беруть. Грудний тип дихання. Присутня експіраторна задишка як в спокої так і при фізичному навантаженні. Частота дихальних рухів - 20 в хвилину. Інспіраторний чи експіраторний стридор відсутній.
При пальпації болючість при надавлюванні в ділянці гайморових та лобних пазух відсутня. Деформації кісткового каркасу грудної клітки, зглаженості, пастозності чи болючості міжреберних проміжків немає. Голосове тремтіння симетричне, звичайної інтенсивності. Відчуття шуму тертя плеври відсутні. Обидві половини грудної клітки симетричні.
При порівняльній перкусії звук корбковий .При топографічній перкусії верхівки легень спереду виступають над ключицями на 3 см, ззаду знаходяться на рівні сьомого шийного хребця. Поля Креніга- 5 см справа і зліва.
Нижня межа легень:
Межа
Справа
Зліва
Середньоключична лінія
VI ребро
-
Передня аксилярна лінія
VII ребро
VIII ребро
Середня аксилярна лінія
VIII ребро
IX ребро
Задня аксилярна лінія
IX ребро
IX ребро
Лопаткова лінія
X ребро
X ребро
Прихребетна лінія
XI грудний хребець
XI грудний хребець
Активна екскурсія легень по правій і лівій пахвових лініях становить 3 см.
При порівняльній аускультації дихання жорстке. Сухі свистящі хрипи над усєю поверхнею. Крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.
Травна система Слизові оболонки ясен, щік, піднебіння рожеві, вологі. Язик вологий, рожевий, сосочки добре виражені, незначний білуватий налет в ділянці кореня язика. Виразок, тріщин немає. М`яке і тверде піднебіння рожевого кольору, без нальоту, геморагій чи виразок. Зів і мигдалики не змінені.
Запах з ротової порожнини відсутній
Зубна формула 765*321 1234567
76*4321 1234*67
*-карієс
Живіт округлої форми, звичайної конфігурації. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. Обвід живота –80 см . Стан пупка без особливостей.
Огляд ануса не проводилося
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м`який, не болючий, напруження чи розходження м`язів черевної стінки відсутнє. Пухлин чи грижі не виявлено. При глибокій методичній ковзній методичній (топографічній) пальпації за Образцовим і Стражеско :
Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1см, не болюча, м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній ділянці.
Сліпа кишка пальпується в правій здохвинній ділянці, не болюча, округлої форми, товщиною 2 см, м’яка.
Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій латеральній ділянці.
Попериково-ободова – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній ділянці.
Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча, м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці.
Шлунок при глибокій методичній ковзній пальпації пропальпувати не вдалося. Перкуторно нижня межа шлунка не визначається. Перкуторно-аускультативно і по шуму плескоту нижня межа шлунка знаходиться в епігастрії на 3-4 см вище пупка. Симптом Менделя негативний. Нижній край печінки по правій середньоключичній лінії пальпується на рівні правої реберної дуги, по передній серединній лінії розміщується на 3 см нижче мечовидного відростка. Симптоми Ортнера, Кера, Мюссі-Георгієвського, Мерфі негативні. Пропальпуати селезінку не вдалося. Підшлункова залоза не пальпується, симптом Мейо-Робсона негативний. Перкуторний звук в правому підребер`ї і епігастрії притуплений, в інших ділянках живота - тимпанічний. Ознаки балотування відсутні. Вільної рідини в черевній порожнині немає.
Аускультативно перистальтика вислуховується.
Випорожнення один раз в день, стілець оформлений, без патологічних домішок.
Сечовидільна система Набряки на кінцівках, обличчі, в крижовій ділянці, внизу живота не визначаються. Посмикування м`язів, шумне дихання, сліди розчухів та крововиливів на шкірі, носові кровотечі, запах сечі та аміаку з рота відсутні. При огляді зміни в поперековій ділянці (гіперемія шкіри, згладжування контурів, вибухання ділянки нирок), випинання нижньої ділянки живота відсутні. Пропальпувати нирки не вдалося. Болючість в точках сечоводів не визначається. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується, пастозність відсутня, перкуторно не визначається. Частота сечопуску в денний час-7 разів, в нічний-1. Денне чи нічне нетримання сечі не спостерігається. Болючість при сечопуску відсутня. Добовий діурез-1 л. денний діурез переважає над нічним в 3 рази. При огляді зовнішних статевих органів слизова оболонка біля входу в уретру не змінена. Яєчка опущенні в калитку. Статеві органи задовільного розвитку.
Ендокринна системa Вираз обличчя звичайний. Змін шкіри в проекції щитовидної залози немає. Щитовидна залоза не збільшена, м’якої консистенції, вільно рухаєтьсі при ковтанні, не болюча при пальпації.
Нервова система Свідомість повна. Розумовий розвиток добрий, інтелект і пам`ять нормальні. Емоційна настроєність дитини позитивна. Сон не порушений. Апетит добрий. Легко входить в контакт. Вираз обличчя спокійний, міміка збережена. Очні щілини середньої ширини. Сизоокість, ністагм не спостерігаються. Зорове та слухове зосередження нормальне.Зіниці середнього розміру, реакція на світло збережена. Координація збережена. Болючість при натисканні на периферичні нерви не спостерігається. Симптоми Ласега, Сікара, Мацкевича, Нері негативні.При дослідженні больової, температурної, тактильної, вібраційної чутливості порушень не виявлено.Рогівковий, кон`юктивальний, глотковий, шкірно-черевні, сухожилкові та надкісничні рефлекси збережені. Ригідність потиличних м`язів відсутня.Симптоми Керніга, Брудзінського негативні.
Дослідження вегетативної нервової системи. При перевірці дермографізму червона смуга шириною 0,5 см з`явилася на 20 с, над шкірою не виступала, болем і свербінням не супроводжувалася, зникла через 2 хвилини. Піломоторний рефлекс, рефлекс Даньїні-Ашера, ортостатичний, кліностатичний, солярний рефлекси негативні. Парези, паралічі, гіпотонії, гіперкінези відсутні.
Попередній синдромальний діагноз
Враховуючи скарги на сухий кашель, який супроводжується виділенням незначної кількості прозорго, в‘язкої консистенції харкотиння, яке легко відходить, появу експіраторної задишки, яка з’являється як в спокої так і після фізичного навантаження, також загальну слабість, швидку втомлюваність і в’ялість.
Враховуючи дані історії розвитку захворювання: почалося один рік тому, коли на грунті гострого бронхіту, у дитини виник напад ядухи. Тоді вперше було поставлено діагноз бронхіальна астма. Було проведено стаціонарне лікування, після якого стан нормалізувався. Місяць тому,після переохолодження у дитини розпочалося ГРВІ. Під час захворювання з‘явилось: нежить, підвищена температура до 38-39 (С, чхання, згодом появився сухий приступоподібний, малопродуктивний кашель, а також спостерігалося почащення та утруднення дихання.
Через 10 днів, після початку хвороби, виник приступ ядухи, який тривав 2,5 годин.
Приступ курував лікар швидкої медичної допомоги, дитина була направлена(10.04.2000) дільничим терапевтом на стаціонарне лікування у ТДОКЛ.
В клініці приступів не спостерігалося, торбували лише вище вказані скарги. Хворому було призначено лікування, стан хворого частково нормалізувався.
Враховуючи дані історії життя (кілька разів на рік хворіє ГРВІ, дана симптоматика в дитини вперше в житті, алергогенетичний анамнез обтяжений зі сторони бабусі (хворіє бронхіальною астмою). У дитини наявна алергічна реакція на пил (чхання). Дані об`єктивного обстеження(загальний стан хворого близький до задовільного, положення в ліжку активне. Дихання шумне з утрудненим і свистящим видихом, носову дихання утруднене, помірні виділення рум`янець на щоках, частота пульсу – 66 уд. в хвилину, сухий кашель, що супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить. Перкуторно над лугенями вислуховуєтьсякоробковий звук. ЧД – 20 за хв.Аускулютативно в легенях жорстке дихання, сухі свстящі хрипи.Діяльність серця ритмічна, тони звучні. ЧСС-72 за 1 хв.
На бронхообструктивний синдром вказують скарги на сухий кашель, який супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить, появу ексспіраторної задишки після фізичного навантаження, об`єктивно проявляється вологим кашлем, що супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить. На синдром дихальної недостатності 2-ого ступеня вказує поява задишки при незначному фізичному навантаженні й участь допоміжних м’язів в акті диханні. Слабість, швидка втомлюваність, знижена працездатність, в’ялість а також субфібрильна температура може вказувати на незначний інтоксикаційний синдром. Виходячи з вище перерахованих даних можна запідозрити бронхіальну астму на фоні обструктивного бронхіту.
План обстеження хворого
Назва аналізу
Очікувані результати
Загальний аналіз крові
Помірний лейкоцитоз, при вірусній пневмонії - лейкопенія, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ
Біохімічний аналіз крові
Підвищення рівня 2 і -глобулінів, сіалових кислот, фібрину, серомукоїду
Загальний аналіз сечі
Обов`язковий
Кал на яйця глистів
Обов`язковий
Аналіз харкотиння з виз наченням флори і її чут ливості до антибіотиків
Флора, яка міститься в харкотинні, її чутливість до антибіотиків
Шкірні проби з алергеном
Виявлення сенсибілізації до різноманітних алергенів
Результати додаткових досліджень та їх інтерпретація.
. Загальний аналіз крові:
Показник
Значення
Норма
Hb
105 г/л
120-150г/л
Еритроцити
3,73 Т/л
3,7-4,7 Т/л
Колірний показник
0,9
0,85-1,10
ШОЕ
5 мм/год
2-10мм/год
Лейкоцити
еозинофіли
10 Г/л
5Г/л
4-9Г/л
паличкоядерні
4
1-6
сегментоядерні
60
47-72
лімфоцити
31
19-37
моноцити
4
3-11
2.Загальний аналіз сечі:
Показник
Значення
Норма
Кількість
80.0 мл
100мл
Колір
Солом’яно-жовтий
світло-жовтий
Прозорість
Прозора
прозора
Білок
Немає
немає
Осад
Немає
немає
Лейкоцити
0-1
поодиникі в полі зору
Епітелій
Поодинокі в полі зору
плоский, 1-3 в п. зору
Кристали сечової к-ти
Немає
немає
рН
Кисла
кисла
Білок
_
_
Цукор
_
_
3. Аналіз калу на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів не знайдено.
Біохімічний аналіз крові:
Показники
Значення
Норма
Глюкоза
4,7
3,3-5,5ммоль/л
Білірубін загальний
12,32
1,7-20,5 мкмоль/л
Білок загальний
70,2 г/л
65-85 г/л
Тімолова проба
4,93
Алат
0,459
0,68-0,1ммоль/годхв
5.Спірографія
Показник
Фактичний рузультат
Належний результат
Відсоток відхилення
ЖЄЛ вд
2,13
2,58
82
ОФВ пос.
0,40
-
-
ОФВ
1,83
2,64
69
ОФВ ж
82,9
90,4
95
ПОС,вид
2,60
-
ПОС,вд
2,40
17,0
20
Відзначається незначне зниження показників зовнішнього дихання—
Порушення зовнішнього дихання за обструктивним типом.
Ренгенографія грудної клітки: періваскуляція і перебробронхіальна інфільтрація хвостової частини кореня легень. Легенева тканина помірно здута, малюнок посилений за рахунок судинного комлекса, купол діафрагми чітко контурується. Серце- в межах вікової норми.
ЕКГ: Вольтаж збережений, ритм правельний, ЧСС-80 за хв.,електрична вісь-вертикальна.
Зішкріб на ентеробіоз- не виявлено.
Мазок із зіву і носу- черуз 48 год росту дифтерійної палички не виявлено.
Диференціальна діагностика
Для поставлення заключного діагнозу треба провести диференціальну діагностику синдрому експіраторної задишки з іншими патологіями (стороннє тіло дихальних шляхів, обструктивний синдром при пневмонії,пневмоторакс)
При сторонньому тілі кашель задишка і ціаноз появляються випадково і тривають декілька хвилин.
Обструктивний синдром при пневмонії. При цьому синдромі характерно температера вище 38 ( С і більше 3 днів. В легенях вологі , крепітуючі хрипи які носять постійний характер , жорстке дихання, бронхофонія. Присутня тахікардія, ціяноз, і нейтрофільний лейкоцитоз більше 10*10Г/л.
При пневмотораксі характерно інспіраторна задишка, слабкість дихання , об(ективно видно поранення грудної клітки.
Так як вище перераховані синдром не характерні для даної патології то можна обгрунтовувати наступний клінічний діагноз.
Клінічний синдромальний діагноз
Враховуючи обгрунтування в попередньому діагнозі а саме:
- скарг на сухий кашель, який супроводжується виділенням незначної кількості прозорго, в‘язкої консистенції харкотиння, яке легко відходить, появу експіраторної задишки, яка з’являється як в спокої так і після фізичного навантаження, також загальну слабість, швидку втомлюваність і в’ялість.
-даних історії розвитку захворювання: почалося один рік тому, коли на грунті гострого бронхіту, у дитини виник напад ядухи. Тоді вперше було поставлено діагноз бронхіальна астма. Було проведено стаціонарне лікування, після якого стан нормалізувався. Місяць тому,після переохолодження у дитини розпочалося ГРВІ. Під час захворювання з‘явилось: нежить, підвищена температура до 38-39 (С, чхання, згодом появився сухий приступоподібний, малопродуктивний кашель, а також спостерігалося почащення та утруднення дихання.
Через 10 днів, після початку хвороби, виник приступ ядухи, який тривав 2,5 годин.
Приступ курував лікар швидкої медичної допомоги, дитина була направлена(10.04.2000) дільничим терапевтом на стаціонарне лікування у ТДОКЛ.
В клініці приступів не спостерігалося, торбували лише вище вказані скарги. Хворому було призначено лікування, стан хворого частково нормалізувався.
Враховуючи дані історії життя (кілька разів на рік хворіє ГРВІ, дана симптоматика в дитини вперше в житті, алергогенетичний анамнез обтяжений зі сторони бабусі (хворіє бронхіальною астмою). У дитини наявна алергічна реакція на пил (чхання). Дані об`єктивного обстеження(загальний стан хворого близький до задовільного, положення в ліжку активне. Дихання шумне з утрудненим і свистящим видихом, носову дихання утруднене, помірні виділення рум`янець на щоках, частота пульсу – 66 уд. в хвилину, сухий кашель, що супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить. Перкуторно над лугенями вислуховується коробковий звук. ЧД – 20 за хв.Аускулютативно в легенях жорстке дихання, сухі свстящі хрипи.Діяльність серця ритмічна, тони звучні. ЧСС-72 за 1 хв.
-даних рентгенологічного дослідження: періваскуляція і перебробронхіальна інфільтрація хвостової частини кореня легень. Легенева тканина помірно здута, малюнок посилений за рахунок судинного комлекса.
- даних спірографії: Відзначається незначне зниження показників зовнішнього дихання. Порушення зовнішнього дихання за обструктивним типом.
- Враховуючи нище наведені синдроми:
На бронхообструктивний синдром вказують дані рентгенологічного дослідження(періваскуляція і перебробронхіальна інфільтрація хвостової частини кореня легень. Легенева тканина помірно здута, малюнок посилений за рахунок судинного комлекса), скарг на сухий кашель, який супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить, появу ексспіраторної задишки після фізичного навантаження, об`єктивно проявляється сухим кашлем, що супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить. На синдром дихальної недостатності 2-ого ступеня вказує поява задишки при незначному фізичному навантаженні й участь допоміжних м’язів в акті диханні, і дані спірографії. Слабість, швидка втомлюваність, знижена працездатність, в’ялість а також субфібрильна температура може вказувати на незначний інтоксикаційний синдром.
Вище перераховані дані дають нам підстави поставити діагноз гострий обструктивний бронхіт, брохіальна астма,після приступний період.
План лікування
1.Режим палатний в зв`язку з задовільним станом хворої і легкими проявами захворювання
2.Дієта № 15. Забезпечує повноцінне фізіологічне харчування, фізіологічно повноцінна, дозволяється вживання усіх видів страв.
3.Принципи етіотропного лікування. Хворому при бронхоспазмах вводимо еуфілін, прзначаємо ефедрин Протиалергічна дія-- преднізилон. Для антигістамінної дії призначаємо димедрол, супрастін, діазолін. Киснево-медикаментозні інгаляції. Спокій, часте провітрювання кімнати, фізичні вправи на дихання.
4.Патогенетична терапія .
а)десенсибілізуюча терапія. Використовуються супрастин, діазолін, дімедрол, піпольфен, які зменшують алергічні прояви.
б)покращення дренажної функції бронхів. Ацетилцистеїн, амброксол, лазолван, бромгексин, мукалтин.
в)корекція імунного статусу. Препарати імуноглобулінів (сандоглобулін, ендоглобулін, свіжозаморожена плазма), ехінацея, настойка елеутерокока, жень-шеню.
5.Симптоматична терапія включає лікування дихальної недостатності (бронхолітики, оксигенотерапія )
Профілактичні заходи
В подальшому треба запобігати захворювання дитини ГРВІ. Уникати присутності алергену, часто провітрювати кімнати, займатися лікувальною фізкультурою(дихальні вправи). Показане санітарно-курортне лікування з загальноукріплюючими, гіпосенсибілізуючими, бронхолітичними і фізіотерапевтичними процедурами.
Епікриз
Хворий Заврожин Денис Валерович, 13 років. Навчається в школі № 10 в 7 класі. поступив в дитячу обласну лікарню м.Тернополя 10.04.2000р. зі скаргами на сухий, приступоподібний кашель, який супроводжується виділенням незначної кількості харкотиння, яке за словами дитини прозоре, в‘зкої консистенції, на задишку, яка з‘вляється як вспоеої так і при фізичному навантаженні, та є утрудненою на видосі,на насморк, загальна слабість, знижена працездатність та швидку втомлюваність, а також в‘ялість. З історії розвитку захворювання відомо що захворювання почалося один рік тому, коли на грунті гострого бронхіту у дитини виник напод ядухи. Тоді вперше було поставлено діагноз бронхіальна астма. Було проведено стаціонарне лікування, після якого стан нормалізувався.
Місяць по тому,після переохолодження у дитини розпочалося ГРВЗ. Через 10 днів, після початку хвороби, виник приступ ядухи, який тривав 2,5 годин. Дитина була направлена(10.04.2000) дільничим терапевтом на стаціонарне лікування у ТДОКЛ.
В клініці приступів не спостерігалося, торбували лише вище вказані скарги. Хворому було призначено лікування, стан хворого частково нормалізувався.
Об‘єктивно в дитини спостерігається обструктивний синдром на що вказують дані рентгенологічного дослідження(періваскуляція і перебробронхіальна інфільтрація хвостової частини кореня легень. Легенева тканина помірно здута, малюнок посилений за рахунок судинного комлекса), Перкуторно над лугенями вислуховується коробковий звук. Аускулютативно в легенях жорстке дихання, сухі свстящі хрипи, скарг на сухий кашель, який супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить, появу ексспіраторної задишки після фізичного навантаження,. На синдром дихальної недостатності 2-ого
08.06.2016 17:06-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора