Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2004
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Міністерство охорони здоров'я України
Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького
Кафедра факультетської терапії
Завідувач кафедри проф. М.В. Панчишина
Викладач проф. Я.М. Федорів
Історія хвороби
Прізвище, ім’я, по-батькові:
Хворий А.А.
Вік:
55 років
Клінічний діагноз:
а) основний
Бронхоектатична хвороба, тяжка форма, мішкоподібні бронхоектази нижньої частки лівої легені. Загострення
б) супутній
в) ускладнення
Куратор:
Пастернак Андрій
15 гр., IV курс, медичний факультет
Львів – 2004
Паспортна частина:
Дата госпіталізації: 1.10.2004.
Дата виписки: 1.1.2004.
Відділення: пульмонологічне.
Проведено ліжкоднів: 31.
Група крові, резус-належність: ІІІ, Rh+.
Прізвище, ім’я, по батькові: Хворий Іван Іванович.
Дата і рік народження: 1.01.1940.
Стать чоловіча
Постійне місце проживання: м. Львів, вул. Кульпарківська 95.
Місце роботи: пенсіонер за віком.
Направлений: поліклінікою за місцем проживання.
Госпіталізація планова.
Діагноз установи, що направила хворого: Бронхоектатична хвороба, тяжка форма. Загострення.
Діагноз під час госпіталізації: Бронхоектатична хвороба, тяжка форма. Загострення.
Клінічний діагноз: Бронхоектатична хвороба, тяжка форма, мішкоподібні бронхоектази нижньої частки лівої легені. Загострення.
Госпіталізований цього року з приводу даного захворювання повторно, всього 3 рази.
Наслідок захворювання: виписаний після поліпшення.
Скарги
Постійний кашель з виділенням великої кількості харкотиння („повним ротом”, понад 200 мл/добу) з неприємним гнійним запахом, що відходить у найбільшій кількості зранку, а також в положенні пацієнта на правому боці з опущеною головою та тулубом.
Задишка при фізичному навантаженні (підйом на 4-й поверх) з переважанням утруднення вдиху.
Підвищення температури тіла до 38,5˚С, що виникло 7-10 днів тому.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворим протягом 10 років, коли вперше виникли подібні скарги. Початок захворювання пацієнт пов’язує з перенесеною гострою респіраторною інфекцією. Надалі хвороба набула хронічного перебігу з чергуванням загострень і ремісій. З часом тривалість загострень збільшувалась, вологий кашель почав турбувати і в періодах ремісії. Протягом поточного року було два загострення тривалістю 2-3 місяці, у зв’язку з якими пацієнт перебував на стаціонарному лікування в пульмонологічному відділення Львівської міської клінічної лікарні №5. Останнє загострення почалось 1-2 тижні тому з посилення кашлю, збільшення об’єму виділюваного харкотиння, підвищення температури тіла, посилення задишки, у зв’язку з чим пацієнт звернувся за медичною допомогою.
Анамнез життя
Народився першим з двох дітей в сім’ї робітника у м. Буську, ріс і розвивався у задовільних матеріально-побутових умовах, у розумовому і фізичному розвитку від однолітків не відставав. Служив у радянській армії. Трудову діяльність розпочав у віці 24 роки, робота не пов’язана з професійною шкідливістю.
Одружений з 25-річного віку, має двох дітей, проживає з сім’єю. Матеріально-побутові умови задовільні. Сімейним життям задоволений. Харчування повноцінне, вітамінізоване., щоденно 3 рази на день приймає гарячу їжу.
В дитинстві перехворів на кір. У віці 22 роки переніс апендектомію з приводу гострого апендициту.
Туберкульоз, венеричні і психічні захворювання в себе та в сім’ї заперечує.
Курить з 20-річного віку, до 1/2 пачки в день. Алкоголь не вживає.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Спадковий анамнез не обтяжений.
ТЕПЕРІШНІЙ СТАН
Загальний огляд
Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний. Обличчя-відповідає вікові і статі. Зріст-середній. Будова тіла правильна. Конституція нормостенічна. Вгодованість добра. Шкіра блідо-рожева, чиста, помірно волога, еластичність збережена. М`язи розвинені помірно, тонус задовільний. Пальпуються поодинокі неболючі неспаяні зі шкірою та оточуючими тканинами підщелепні і передньошийні лімфовузли розміром до 1 см.
Детальний огляд
Голова пропорційна, волосся густе, очі правильно розміщені в орбітах, брови густі, повіки не набряклі, склери без іктеричності, кон`юнктиви блідо-рожеві, зіниці круглі, однакового діаметру, реакція на конвергенцію і на світло швидка, рогівковий рефлекс викликається. Ніс правильної форми, губи блідо рожеві, шия пропорційна до тулуба, кінцівки симетричні, кисті правильної форми, пальці у формі барабанних паличок. Нігті у формі годинникових скелеець, гомілки прямі , стопи пропорційні, суглоби правильної форми, рухомі в повному об`ємі.
Під час дослідження температура тіла 38,5˚С.
ДОСЛІДЖЕННЯ ЗА СИСТЕМАМИ ОРГАНІВ.
Дихальна система
Носове дихання – вільне, виділення з носа – відсутні. Грудна клітка – бочкоподібної форми, симетрична. Над- і підключичні ямки заглиблені однаково. Міжреберні проміжки розширені, епігастральний кут прямий. Лопатки прилягають до грудної клітки. На шкірі грудної клітки розширення вен не виявлено.
Дихання – поверхневе, частота 25 за хвилину, ритмічне, без шуму. Ліва половина грудної клітки дещо відстає у акті дихання, допоміжні м’язи участі в диханні не беруть. М’язи грудної клітки при пальпації не болючі. Ребра не потовщені.
Шум тертя плеври, хруст повітря відсутні.
При перкусії легенів отримано притуплений звук над проекцією нижньої частки лівої легені, у інших ділянках перкуторний звук з коробковим відтінком. Простір Траубе визначаються в типовому місці.
Межі легень
Справа
Зліва
Верхні:
спереду
ззаду
4 см над ключицею
на рівні остистого паростка 7-го шийного хребця
4 см над ключицею
на рівні остистого паростка 7-іо шийного хребця
Поля Креніга
6 см
6 см
Нижні по:
Білягрудинній
Середньок лючичній
Передній паховій
Середній паховій
Задній паховій
Лопатковій лінії Біляхребтовій
Нижній край 6 ребра
Нижній край 7 ребра
Нижній край 8 ребра
Нижній край 9 ребра
Нижній край 10ребра
Нижній край 11ребра
Остистий паросток 11 ребра
Не визначається
Не визначається
Нижній край 8 ребра
Нижній край 9 ребра
Нижній край 10 ребра
Нижній край 11 ребра
Остистий паросток 11 ребра
Рухомість нижніх меж по лопатковій лінії
4см
4см
Над проекцією нижньої частки лівої легені жорстке дихання, середньо- і великоміхурцеві вологі хрипи, що зменшуються після енергійного відкашлювання.
Бронхофонія та проведення шепоту – незмінені .
Плевро-перикардіальний шум, звук падаючої краплі, шум плескоту, шум водяної дудки – не визначається.
Виявлені відхилення: бочкоподібна грудна клітка, відставання лівої половини грудної клітки у акті дихання, притуплення перкуторного звуку над нижньою часткою лівої легені, коробковий відтінок перкуторного звуку над іншими відділами. Опущення нижніх меж легень на 1 ребро, зменшення рухомості нижніх меж. Жорстке дихання, вологі хрипи.
Висновки: ознаки емфіземи легень; ексудат у бронхах середнього і великого калібру в нижній частці лівої легені.
Серцево-судинна система.
Шкіра обличчя блідо-рожева. Губи бліді. Шийні судини не змінені. Ділянка серця при огляді без змін. У V міжреберї на 1,5 см до середини від l. medioclavicularis sinistra пальпується нерозлитий верхівковий поштовх звичайної інтенсивності, серцевий поштовх не пальпується.
Перкусія серця
Межа
Відносної тупості
Абсолютної тупості
Права
На 1,5 см справа від правого краю грудини
лівий край грудини
Ліва
На 1,5 см до середини від лівої середньо ключичної лінії в 5 міжребер”ї
На 1,5 см досередини від лівої середньо ключичної лінії в 5 міжребер”ї
Верхня
Нижній край 3 ребра по парастернальній лінії
Нижній край 4 ребра по парастернальній лінії
Аускультація серця: тони звучні, ясні, шуми відсутні.
Пульс на променевих артеріях однаковий, 78/хв., правильний, звичайного наповнення і напруження, регулярний.
Артеріальний тиск 120/80 мм рт ст.
Травна система.
Зубна формула:
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2к
3
4
5
6
-
8
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
-
8
Відкривання рота вільне. Запах з рота відсутній. Слизова рота чиста, бліда. Зів чистий рожевий. Мигдалики не збільшені. Живіт овальної форми, симетричний, пупок втягнутий, видимої перистальтики немає, грижові випинання не виявляються, участь живота у диханні рівномірна. При поверхневій пальпації – м’який, неболючий, напруження черевної стінки не відзначається, набряків, ущільнень не виявлено. Глибока ковзна методична пальпація живота за методом Образцова-Стажеско: сигмоподібна кишка пальпується у лівій здухвинній ділянці у вигляді щільного валика, неболюча, гладка; сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді щільного валика, неболюча, гладка; поперечна ободова кишка пальпується у вигляді щільного циліндра діаметром 5 см, неболюча, гладка. Висхідна і низхідна ободова кишки не пальпуються. Перкуторно визначено нижню межу шлунку на 3 см вище від пупка.
При перкусії живота отримано тимпанічний перкуторний звук, симптом флюктуації і симптоми подразнення очеревини негативні.
При аускультації живота вислуховуються перистальничні шуми.
Розміри печінки за Курловом: 9см, 8см, 7см. Нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії.
Жовчний міхур не пальпується. Болючість при натисканні в точках Мюссі, міхурній, холедохо-панкреатичній, лопатковій, акроміальній, хребтовій відсутня; симптоми Ортнера і Мерфі від`ємні.
Селезінка- не пальпується .
Підшлункова залоза не пальпується. Пульсація аорти в цьому місці не визначається. Пряма кишка не змінена. Пальпація в лівій здухвинній ділянці не болюча.
Випорожнення регулярні, оформлені.
Анальна ділянка: гемороїдальних вузлів, тріщин, нориць не виявлено.
Сечо-статева система.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. При перкусії сечового міхура у надлобковій ділянці отримано тупий перкуторний звук. Нирки не пальпуються. Зовнішні статеві органи без змін. Болючості при натисканнях в реберно-хребтовій, реберно-поперековій, підреберній, біляпупковій, середньо-сечівниковій точках не виявлено.
Нервово-психічна система.
Вища нервова діяльність.
Поведінка хворого адекватна. Орієнтація в просторі і часі правильна. Настрій спокійний.
Рухова функція: очні щілини однакові, рухи очних яблук в повному об`ємі, обличчя симетричне у спокої і при мімічних рухах, мова вільна, піднебінні дужки напружуються рівномірно, голос гучний, активні рухи верхніх та нижніх кінцівок у повному об`ємі, сила м`язів однакова, координація рухів збережена, інтенційний тремор не виявляється. У позі Ромберга пацієнт стійкий.
Рефлекторна функція: зіниці однакові, реакція на світло щвидка, симптом Арджиль-Робертсона негативний, сухожилкові і періостальні рефлекси однакові. Патологічні рефлекси Бабінського, Россолімо, Оппенгейма негативні.
Рецепторна функція: зір, слух, нюх - добрі, болючість в місцях виходу трійчастого нерва не відзначаються. Глибока і поверхнева чутливість не порушені. Симптом Лассега негативний. Ригідність м`язів потилиці і симптом Керніга відсутній.
Вегетативні функції: дермографізм білий (триває 20 с). Гіпергідроз і функціональний тремор пальців рук не виявляється. Частота пульсу в лежачому і стоячому положеннях при вдиху і видиху однакова.
Ендокринна система.
Щитоподібна залоза не збільшена. Екзофтальм не виявляється. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага негативні. Тремор рук не виявляється. Волосся густе. Симптоми Труссо, Хвостека негативні. Череп, кінцівки, язик пропорційні.
Попередній діагноз
Бронхоектатична хвороба, важкий перебіг. Загострення.
Обгрунтування: діагноз бронхоектатичної хвороби підтверджується скаргами на тривалий постійний кашель з відходженням великої кількості гнійного харкотинна „повним ротом”, що залежить від положення тіла, задишку, наявність бронхоектатичної хвороби в анамнезі, початком захворювання у зв’язку з перенесеним ГРЗ, наявністю вогнища вологих хрипів у нижній частці лівої легені, ознаками системної гіпоксії (пальці у формі барабанних паличок, нігті у вигляді годинникових скелець). Про тяжкий перебіг захворювання свідчать часті загострення, відходження понад 200 мл. харкотиння протягом доби, короткочасність ремісій. Про загострення захворювання свідчить субфебрильна гарячка, посилення симптомів за останні 10 днів, збільшення кількості харкотиння, локалізовані середньо- і великоміхурцеві вологі хрипи.
Додаткові обстеження:
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Аналіз калу на яйця гельмінтів.
Реакція Васермана.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білкові фракції, гаптоглобін, серомукоїд, фібриноген, сіалові кислоти, залізо сироватки, цукор крові, залишковий азот, креатинін.
Загальноклінічний і бактеріологічний аналіз харкотиння, визначення чутливості флори до антибіотиків.
ЕКГ.
Оглядова рентгенограма грудної клітки.
Бронхографія.
Спірографія.
Консультації спеціалістів:
Огляд стоматолога.
Консультація ЛОР-спеціаліста.
Після досягнення ремісії – консультація торакального хірурга для вирішення питання про можливість оперативного лікування.
Дані додаткових методів дослідження
Загальний аналіз крові
2.10.2004
30.10.2004
Еритроцити
4,6 Т/л
4,8 Т/л
Гемоглобін
130
135
ШОЕ
20 мм/год
9 мм/год
Колірний показник
0.85
0.85
Лейкоцити
11Г/л
4,5Г/л
Еозинофіли
1%
1%
Базофіли
0%
0%
Нейтрофіли
Юні
0%
0%
Паличкоядерні
9%
4%
Сегментоядерні
75%
60%
Лімфоцити
13%
30%
Моноцити
2%
5%
Тромбоцити
200Г/л.
200Г/л.
Ретикулоцити
2%
2%
Висновок: виявлено нейтрофільний лейкоцитозі зсувом вліво, що свідчить про наявність гострого запального процесу.
Загальний аналіз сечі
2.10.2004
30.10.2004
Кількість
100 мл
100 мл
Колір
С/ж
С/ж
Прозорість
Прозора
Прозора
Реакція
Сл. кисла
Сл. кисла
Питома густина
1010
1020
Білок
сліди
-
Цукор
-
-
Білірубін
-
-
Уробілін
-
-
Ацетон
-
-
Плоский епітелій
1-2 в п/з
1-2 в п/з
Еритроцити
2 в п /з (не злужнені)
2 в п /з (не злужнені)
Лейкоцити
4 в п /з
4 в п /з
Циліндри
1 в п /з (гіалінові)
0-0-1 1 в п /з (гіалінові)
Слиз
-
-
Солі
-
-
Бактерії
-
-
Реакція Вассермана (2.10.2004): (-)
Яєць гельмінтів у калі не виявлено (2.10.2004):.
Біохімічний аналіз крові (2.10.2004):
Дата
12.09.04
06.10.04
Загальний білок
68г/л
70г/л
Цукор (за методом Хагедорна-Єнсена)
5,5 ммоль/л
5,5 ммоль/л
Білкові фракції
Альбумін
25г/л
25г/л
Глобуліни
43г/л
43г/л
α1
3%
3%
α2
15%
9%
β
7%
7%
γ
30%
15%
Гаптоглобін
40мкмоль/л
25мкмоль/л
Серомукоїд
0,35ммоль/л
0,35ммоль/л
Фібриноген
6г/л
3г/л
сіалові кислоти
3,80ммоль/л
3,80ммоль/л
залишковий азот
20,0ммоль/л
20,0ммоль/л
креатинін
100мкмоль/л
100мкмоль/л
Висновок: виявлено підвищення вмісту α2 і γ глобулінів, гаптоглобіну, серомукоїду, фібриногену, сіалових кислот, що свідчить про наявність гострого запального процесу.
Загальний аналіз харкотиння (5.10.2004): велика кількість нейтрофільних лейкоцитів. Бактеріоскопічно: велика кількість мікробних тіл – стрептококів.
Посів харкотиння з визначенням чутливості до антибіотиків (5.10.2004): висіяно St. Pneumoniae, найвища чутливість збудника до амоксациліну.
Оглядова рентгенограма грудної клітки (3.10.2004): деформація і посилення легеневого малюнка за рахунок перибронхіальних змін; тонкостінні кистоподібні просвітлення в нижній частці лівої легені, ампутація коренів легень, підвищення повітряності легеневої тканини. „Крапельне” серце. Висновок: рентгенологічна картина відповідає бронхоектатичній хворобі з емфіземою легенів.
Бронхографія (3.10.2004): множинні мішкоподібні розширення бронхів у нижній частці лівої легені, відсутність заповнення контрастом бронхів дистальніше від розширень. Висновок: бронхографічна картина відповідає діагнозу: бронхоектатична хвороба, мішкоподібні бронхоектази у нижній частці лівої легені.
Спірографія (3.10.2004):
ЖЄЛ: 70%
ОФВ1: 80%
Індекс Тіфно 87%
Висновок: функція зовнішнього дихання на нижній межі норми.
ЕКГ(1.10.2004): ритм синусовий, ЧСС 70/хв, кут α 50˚. Ознак ішемії міокарда немає.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі попереднього діагнозу з врахуванням даних додаткових методів обстеження (ознаки наявності мішкоподібних бронхоектазів у нижній частці лівої легені на оглядовій рентгенограмі грудної клітки та при бронхографії, лабораторні ознаки гострого запального процесу) встановлено клінічний діагноз:
Бронхоектатична хвороба, тяжка форма, мішкоподібні бронхоектази нижньої частки лівої легені. Загострення.
ЛІКУВАННЯ
Режим палатний. Дієта №15 з підвищеним вмістом білка.
Антибактеріальна терапія.
Rp.: Tab. “Amoxiclavum” N. 30
D.S. Приймати по 1 таблетці тричі на день після їди.
(Антибіотик, напівсинтетичний пеніцилін, захищений клавулановою кислотою).
Санація бронхіального дерева і виведення харкотиння.
Постуральний дренаж 3-4 рази на день. Експекторанти:
Rp.: Tab. Mucaltini 0.05 N. 80
D.S. Приймати по 2 таблетки тричі на день після їди.
Rp.: Tab. Bromhexini 0.008 N. 80
D.S. Приймати по 2 таблетки тричі на день після їди.
(Мукалтин – стимулює виведення харкотиння, бромгексин – розріджує харкотиння).
ЛФК, масаж, дихальна гімнастика, фізіотерапія, санаторно-курортне лікування.
Масаж грудної клітки. Вібраційний масаж грудної клітки.
Використана література:
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов дыхания. – 2-е изд., перераб и доп. – М.: Мед. лит., 2003.
Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т. 1. Лечение болезней органов дыхания. Лечение болезней органов пищеварения. – 2-е изд., перераб и доп. – М.: Мед. лит., 2003.
Рецептурний довідник лікаря / Чекман І.С., Полякова І.Ф., Андрейчин М.А. та ін; За ред. І.С. Чекмана, І.Ф. Полякової. – 8-ме вид., перероб. і доп. – К. Здоров’я, 2003.
Схема історії хвороби та додаткові матеріали з терапії. Коломоєць М.Ю., Троян М.Ф., Федів О.І.; Навчальний посібник.–К.:Книга плюс, 1999.
08.06.2016 17:06-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора