Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
О
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2004
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Кафедра шпитальної терапії
Завідувач кафедри проф. О.О. Абрагамович
Викладач доц. О.В. Бродик
Історія хвороби
Прізвище, ім’я, по-батькові:
Олексій Микола Федорович
Клінічний діагноз:
а) основний
Антракосилікоз І стадія, інтерстиціальна форма 2/2 ,/t. Емфізема легень І-ІІ, ДН І-ІІ ст.
в) ускладнення
б) супутній
Вібраційна хвороба І-ІІ ст у вигляді периферичного ангіодистонічного синдрому рук.
Куратор:
Волощук Ростислав,
1 гр., 5 курс, медичний факультет
Початок курації
Кінець курації
Дата захисту
Оцінка
Підпис викладача
Львів – 2004
Паспортна частина:
Олексій Микола Федорович.
43 роки.
Інвалід ІІІ групи
Національність: українець.
Домашня адреса:
Основна професія
Не працює з 2001 року, причина
Інвалід ІІІ групи за????
Ступінь втрати працездатності в %: загальної ___, професійної____
Дата госпіталізації:
Дата виписки:
Діагноз установи, що скерувала хворого: ????.
Діагноз під час госпіталізації: ???
Клінічний діагноз:????
Дата встановлення:????
Професійний анамнез
1. Професійний маршрут
Почав трудову діяльність у віці 18 років. Загальний трудовий стаж 20 років, 5 місяців. Професійний стаж: 20 років 5 місяців у професії підземний електрослюсар і машиніст гірничовиймальних машин. Подальші наміри щодо праці
2. Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці:
Скарги
На сухий кашель, задишку при незначному фізичному навантаженні, болі в грудній клітці, підвищену пітливість, швидку втомлюваність, болі в кистях рук, затерпання кистей, зниження сили рук.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворим протягом останніх 5-6 років, коли вперше виникли подібні скарги. Початок захворювання поступовий, пов’язується хворим з запиленістю повітря в шахті. Першими симптомами були ???
Лікувався з приводу антракосилікозу (24 дні, домашній стаціонар) і вібраційної хвороби (32 дні, стаціонар). Скерований з метою перекомісії.
Анамнез життя
Фізичний і розумовий розвиток у дитячому і шкільному віці без особливостей. Перенесені захворювання: ??? Спадковий анамнез не обтяжений. Умови побуту задовільні. Харчування регулярне, в домашніх умовах, перевага вуглеводної їжі. Шкідливі звички: паління (до ½ пачки на день). Алергологічний анамнез не обтяжений. Страховий анамнез ????
ТЕПЕРІШНІЙ СТАН
Загальний огляд
Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Постава пряма, хода рівна, вираз обличчя спокійний, обличчя-відповідає вікові і статі. Зріст-середній. Будова тіла правильна. Конституція нормостенічна. Вгодованість добра. Шкіра блідо-рожева, чиста, помірно волога, еластичність збережена. М`язи розвинені помірно, тонус задовільний. Пальпуються поодинокі неболючі неспаяні зі шкірою та оточуючими тканинами підщелепні і передньошийні лімфовузли розміром до 1 см.
Детальний огляд
Голова пропорційна, волосся густе, очі правильно розміщені в орбітах, брови густі, повіки не набряклі, склери без іктеричності, кон`юнктиви блідо-рожеві, зіниці круглі, однакового діаметру, реакція на конвергенцію і на світло швидка, рогівковий рефлекс викликається. Ніс правильної форми, губи блідо рожеві, шия пропорційна до тулуба, кінцівки симетричні, кисті правильної форми, пальці у формі барабанних паличок. Нігті у формі годинникових скелеець, гомілки прямі , стопи пропорційні, суглоби правильної форми, рухомі в повному об`ємі.
Під час дослідження температура тіла 38,5˚С.
ДОСЛІДЖЕННЯ ЗА СИСТЕМАМИ ОРГАНІВ.
Дихальна система
Носове дихання – вільне, виділення з носа – відсутні. Грудна клітка – бочкоподібної форми, симетрична. Над- і підключичні ямки заглиблені однаково. Міжреберні проміжки розширені, епігастральний кут прямий. Лопатки прилягають до грудної клітки. На шкірі грудної клітки розширення вен не виявлено.
Дихання – поверхневе, частота 25 за хвилину, ритмічне, без шуму. Ліва половина грудної клітки дещо відстає у акті дихання, допоміжні м’язи участі в диханні не беруть. М’язи грудної клітки при пальпації не болючі. Ребра не потовщені.
Шум тертя плеври, хруст повітря відсутні.
При перкусії легенів отримано притуплений звук над проекцією нижньої частки лівої легені, у інших ділянках перкуторний звук з коробковим відтінком. Простір Траубе визначаються в типовому місці.
Межі легень
Справа
Зліва
Верхні:
спереду
ззаду
4 см над ключицею
на рівні остистого паростка 7-го шийного хребця
4 см над ключицею
на рівні остистого паростка 7-іо шийного хребця
Поля Креніга
6 см
6 см
Нижні по:
Білягрудинній
Середньок лючичній
Передній паховій
Середній паховій
Задній паховій
Лопатковій лінії Біляхребтовій
Нижній край 6 ребра
Нижній край 7 ребра
Нижній край 8 ребра
Нижній край 9 ребра
Нижній край 10ребра
Нижній край 11ребра
Остистий паросток 11 ребра
Не визначається
Не визначається
Нижній край 8 ребра
Нижній край 9 ребра
Нижній край 10 ребра
Нижній край 11 ребра
Остистий паросток 11 ребра
Рухомість нижніх меж по лопатковій лінії
4см
4см
Над проекцією нижньої частки лівої легені жорстке дихання, середньо- і великоміхурцеві вологі хрипи, що зменшуються після енергійного відкашлювання.
Бронхофонія та проведення шепоту – незмінені .
Плевро-перикардіальний шум, звук падаючої краплі, шум плескоту, шум водяної дудки – не визначається.
Виявлені відхилення: бочкоподібна грудна клітка, відставання лівої половини грудної клітки у акті дихання, притуплення перкуторного звуку над нижньою часткою лівої легені, коробковий відтінок перкуторного звуку над іншими відділами. Опущення нижніх меж легень на 1 ребро, зменшення рухомості нижніх меж. Жорстке дихання, вологі хрипи.
Висновки: ознаки емфіземи легень; ексудат у бронхах середнього і великого калібру в нижній частці лівої легені.
Серцево-судинна система.
Шкіра обличчя блідо-рожева. Губи бліді. Шийні судини не змінені. Ділянка серця при огляді без змін. У V міжреберї на 1,5 см до середини від l. medioclavicularis sinistra пальпується нерозлитий верхівковий поштовх звичайної інтенсивності, серцевий поштовх не пальпується.
Перкусія серця
Межа
Відносної тупості
Абсолютної тупості
Права
На 1,5 см справа від правого краю грудини
лівий край грудини
Ліва
На 1,5 см до середини від лівої середньо ключичної лінії в 5 міжребер”ї
На 1,5 см досередини від лівої середньо ключичної лінії в 5 міжребер”ї
Верхня
Нижній край 3 ребра по парастернальній лінії
Нижній край 4 ребра по парастернальній лінії
Аускультація серця: тони звучні, ясні, шуми відсутні.
Пульс на променевих артеріях однаковий, 78/хв., правильний, звичайного наповнення і напруження, регулярний.
Артеріальний тиск 120/80 мм рт ст.
Травна система.
Зубна формула:
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2к
3
4
5
6
-
8
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
-
8
Відкривання рота вільне. Запах з рота відсутній. Слизова рота чиста, бліда. Зів чистий рожевий. Мигдалики не збільшені. Живіт овальної форми, симетричний, пупок втягнутий, видимої перистальтики немає, грижові випинання не виявляються, участь живота у диханні рівномірна. При поверхневій пальпації – м’який, неболючий, напруження черевної стінки не відзначається, набряків, ущільнень не виявлено. Глибока ковзна методична пальпація живота за методом Образцова-Стажеско: сигмоподібна кишка пальпується у лівій здухвинній ділянці у вигляді щільного валика, неболюча, гладка; сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді щільного валика, неболюча, гладка; поперечна ободова кишка пальпується у вигляді щільного циліндра діаметром 5 см, неболюча, гладка. Висхідна і низхідна ободова кишки не пальпуються. Перкуторно визначено нижню межу шлунку на 3 см вище від пупка.
При перкусії живота отримано тимпанічний перкуторний звук, симптом флюктуації і симптоми подразнення очеревини негативні.
При аускультації живота вислуховуються перистальничні шуми.
Розміри печінки за Курловом: 9см, 8см, 7см. Нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії.
Жовчний міхур не пальпується. Болючість при натисканні в точках Мюссі, міхурній, холедохо-панкреатичній, лопатковій, акроміальній, хребтовій відсутня; симптоми Ортнера і Мерфі від`ємні.
Селезінка- не пальпується .
Підшлункова залоза не пальпується. Пульсація аорти в цьому місці не визначається. Пряма кишка не змінена. Пальпація в лівій здухвинній ділянці не болюча.
Випорожнення регулярні, оформлені.
Анальна ділянка: гемороїдальних вузлів, тріщин, нориць не виявлено.
Сечо-статева система.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. При перкусії сечового міхура у надлобковій ділянці отримано тупий перкуторний звук. Нирки не пальпуються. Зовнішні статеві органи без змін. Болючості при натисканнях в реберно-хребтовій, реберно-поперековій, підреберній, біляпупковій, середньо-сечівниковій точках не виявлено.
Нервово-психічна система.
Вища нервова діяльність.
Поведінка хворого адекватна. Орієнтація в просторі і часі правильна. Настрій спокійний.
Рухова функція: очні щілини однакові, рухи очних яблук в повному об`ємі, обличчя симетричне у спокої і при мімічних рухах, мова вільна, піднебінні дужки напружуються рівномірно, голос гучний, активні рухи верхніх та нижніх кінцівок у повному об`ємі, сила м`язів однакова, координація рухів збережена, інтенційний тремор не виявляється. У позі Ромберга пацієнт стійкий.
Рефлекторна функція: зіниці однакові, реакція на світло щвидка, симптом Арджиль-Робертсона негативний, сухожилкові і періостальні рефлекси однакові. Патологічні рефлекси Бабінського, Россолімо, Оппенгейма негативні.
Рецепторна функція: зір, слух, нюх - добрі, болючість в місцях виходу трійчастого нерва не відзначаються. Глибока і поверхнева чутливість не порушені. Симптом Лассега негативний. Ригідність м`язів потилиці і симптом Керніга відсутній.
Вегетативні функції: дермографізм білий (триває 20 с). Гіпергідроз і функціональний тремор пальців рук не виявляється. Частота пульсу в лежачому і стоячому положеннях при вдиху і видиху однакова.
Ендокринна система.
Щитоподібна залоза не збільшена. Екзофтальм не виявляється. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага негативні. Тремор рук не виявляється. Волосся густе. Симптоми Труссо, Хвостека негативні. Череп, кінцівки, язик пропорційні.
Попередній діагноз
Бронхоектатична хвороба, важкий перебіг. Загострення.
Обгрунтування: діагноз бронхоектатичної хвороби підтверджується скаргами на тривалий постійний кашель з відходженням великої кількості гнійного харкотинна „повним ротом”, що залежить від положення тіла, задишку, наявність бронхоектатичної хвороби в анамнезі, початком захворювання у зв’язку з перенесеним ГРЗ, наявністю вогнища вологих хрипів у нижній частці лівої легені, ознаками системної гіпоксії (пальці у формі барабанних паличок, нігті у вигляді годинникових скелець). Про тяжкий перебіг захворювання свідчать часті загострення, відходження понад 200 мл. харкотиння протягом доби, короткочасність ремісій. Про загострення захворювання свідчить субфебрильна гарячка, посилення симптомів за останні 10 днів, збільшення кількості харкотиння, локалізовані середньо- і великоміхурцеві вологі хрипи.
Додаткові обстеження:
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Аналіз калу на яйця гельмінтів.
Реакція Васермана.
Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білкові фракції, гаптоглобін, серомукоїд, фібриноген, сіалові кислоти, залізо сироватки, цукор крові, залишковий азот, креатинін.
Загальноклінічний і бактеріологічний аналіз харкотиння, визначення чутливості флори до антибіотиків.
ЕКГ.
Оглядова рентгенограма грудної клітки.
Бронхографія.
Спірографія.
Консультації спеціалістів:
Огляд стоматолога.
Консультація ЛОР-спеціаліста.
Після досягнення ремісії – консультація торакального хірурга для вирішення питання про можливість оперативного лікування.
Дані додаткових методів дослідження
Загальний аналіз крові
2.10.2004
30.10.2004
Еритроцити
4,6 Т/л
4,8 Т/л
Гемоглобін
130
135
ШОЕ
20 мм/год
9 мм/год
Колірний показник
0.85
0.85
Лейкоцити
11Г/л
4,5Г/л
Еозинофіли
1%
1%
Базофіли
0%
0%
Нейтрофіли
Юні
0%
0%
Паличкоядерні
9%
4%
Сегментоядерні
75%
60%
Лімфоцити
13%
30%
Моноцити
2%
5%
Тромбоцити
200Г/л.
200Г/л.
Ретикулоцити
2%
2%
2.10.2004
30.10.2004
Кількість
100 мл
100 мл
Колір
С/ж
С/ж
Прозорість
Прозора
Прозора
Реакція
Сл. кисла
Сл. кисла
Питома густина
1010
1020
Білок
сліди
-
Цукор
-
-
Білірубін
-
-
Уробілін
-
-
Ацетон
-
-
Плоский епітелій
1-2 в п/з
1-2 в п/з
Еритроцити
2 в п /з (не злужнені)
2 в п /з (не злужнені)
Лейкоцити
4 в п /з
4 в п /з
Циліндри
1 в п /з (гіалінові)
0-0-1 1 в п /з (гіалінові)
Слиз
-
-
Солі
-
-
Бактерії
-
-
Висновок: виявлено нейтрофільний лейкоцитозі зсувом вліво, що свідчить про наявність гострого запального процесу.
Загальний аналіз сечі
Реакція Вассермана (2.10.2004): (-)
Яєць гельмінтів у калі не виявлено (2.10.2004):.
Біохімічний аналіз крові (2.10.2004):
Дата
12.09.04
06.10.04
Загальний білок
68г/л
70г/л
Цукор (за методом Хагедорна-Єнсена)
5,5 ммоль/л
5,5 ммоль/л
Білкові фракції
Альбумін
25г/л
25г/л
Глобуліни
43г/л
43г/л
α1
3%
3%
α2
15%
9%
β
7%
7%
γ
30%
15%
Гаптоглобін
40мкмоль/л
25мкмоль/л
Серомукоїд
0,35ммоль/л
0,35ммоль/л
Фібриноген
6г/л
3г/л
сіалові кислоти
3,80ммоль/л
3,80ммоль/л
залишковий азот
20,0ммоль/л
20,0ммоль/л
креатинін
100мкмоль/л
100мкмоль/л
Висновок: виявлено підвищення вмісту α2 і γ глобулінів, гаптоглобіну, серомукоїду, фібриногену, сіалових кислот, що свідчить про наявність гострого запального процесу.
Загальний аналіз харкотиння (5.10.2004): велика кількість нейтрофільних лейкоцитів. Бактеріоскопічно: велика кількість мікробних тіл – стрептококів.
Посів харкотиння з визначенням чутливості до антибіотиків (5.10.2004): висіяно St. Pneumoniae, найвища чутливість збудника до амоксациліну.
Оглядова рентгенограма грудної клітки (3.10.2004): деформація і посилення легеневого малюнка за рахунок перибронхіальних змін; тонкостінні кистоподібні просвітлення в нижній частці лівої легені, ампутація коренів легень, підвищення повітряності легеневої тканини. „Крапельне” серце. Висновок: рентгенологічна картина відповідає бронхоектатичній хворобі з емфіземою легенів.
Бронхографія (3.10.2004): множинні мішкоподібні розширення бронхів у нижній частці лівої легені, відсутність заповнення контрастом бронхів дистальніше від розширень. Висновок: бронхографічна картина відповідає діагнозу: бронхоектатична хвороба, мішкоподібні бронхоектази у нижній частці лівої легені.
Спірографія (3.10.2004):
ЖЄЛ: 70%
ОФВ1: 80%
Індекс Тіфно 87%
Висновок: функція зовнішнього дихання на нижній межі норми.
ЕКГ(1.10.2004): ритм синусовий, ЧСС 70/хв, кут α 50˚. Ознак ішемії міокарда немає.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
ЛІКУВАННЯ
Ателектаз
Ателектаз-це стан легеневої тканини, коли в альвеолах немає повітря, внаслідок чого їх стінки спадаються.
У випадках ,коли наповнення тканини легені повітрям істотно зменшується, говорять про дистелектаз. Розрізняють вроджені й набуті ателектази. Залежно від причин ателектази ділять на обтураційні і компресивні (колапс легені). Ателектаз може бути і функціонального походження.
Позаяк при глибокому диханні аерація альвеол може здійснюватися через сусідні бронхи-в обхід закритих (колатеральне дихання),то ателектаз частіше виникає на тлі гіповентиляції.
В ателектованій ділянці розвивається гіперемія капілярів і вен з одночасним шунтуванням крові через артеріовенозні анастомози. Згодом у зоні ателектазу розвиваються склеротичні зміни. Але навіть тривалий ателектаз при відсутності запалення після реаерації цілковито або частково розплавляються. Усе залежить від його тривалості. Доведено, що коли ателектаз тривав 5 і більше місяців, то реаерація легені не призводить до повного відновлення об′єму. До того ж тривалий ателектаз є причиною утворення протилегеневих антитіл.
08.06.2016 17:06-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора