Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський державний аграрний університет
Інститут:
О
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Інформаційні технології
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Завідувач кафедри проф. Дутка Р.Я.
Викладач доц. Матущак О.М.
Історія хвороби
Прізвище, ім’я, по-батькові: Омелянчук Валентин Олексійович
Вік: 50 років
Клінічний синдром:
а) основний: нефротичний
б): ускладнення: нирковий гіпертензивний синдром
в) супутній: синдром хронічної ниркової недостатності
Студент 1 групи ІІІ курсу медичного факультету Волощук Ростислав
Початок курації: 6.05.03
Кінець курації: 20.05.03 Прізвище, ім’я, по-батькові: Омелянчук Валентин Олексійович
Вік: 50років
Професія: майстер котелень
Місце проживання: м. Львів
Дата госпіталізації: 5.05.03
Скарги на момент поступлення: болі голови, порушення зору, ниючі періодичні болі у попереку без ірадіації, незначні ранкові набряки на ногах, ніктурія, втрата апетиту, загальна слабкість.
Анамнез захворювання:
Хворіє з вересня 2001 року. Хвороба почалась поступово, скаржився на періодичні ниючі болі у попереку без ірадіації, тиснучий біль голови, підвищення артеріального тиску до 180/100 мм.рт.ст, нудоту, втрату апетиту, загальну слабкість. Проходив стаціонарне лікування з діагнозом хронічний гломерулонефрит у Львівській міській клінічній лікарні №1 протягом 21 дня. В результаті лікування болі зникли, артеріальний тиск знизився. Амбулаторного лікування не проходив. Звернувся у стаціонар з приводу повторної появи головних болів, підвищення АТ, порушення зору.
Анамнез життя:
Умови проживання і роботи задовільні. Перенесені захворювання: ангіна 1 раз на 2 роки, ГВРЗ 1 раз на 2 роки. Спадковий анамнез: мати страждала на гіпертонічну хворобу. Алергологічний анамнез не обтяжений. Шкідливих звичок не має. На вірусний гепатит, венеричні зхворювання і хворобу Боткіна не хворів і у контакті з хворими не перебував.
Status praesens objectivus.
Загальний стан задовільний; свідомість ясна; положення у ліжку активне; постава пряма; хода вільна; будова тіла правильна; конституція нормостенічна; підшкірна жирова клітковина виражена помірно; шкіра бліда, суха, чиста; видимі слизові бліді, вологі, чисті; тонус м’язів збережений; кістково-суглобова система без помітних змін; доступні пальпації лімфатичні вузли: пальпуються передньошийні (2 зліва, 2 справа), задньошийні (1 зліва, 1 справа), підщелепні (3 зліва, 2 справа), розміром до 1 см, щільні, неболючі, не спаяні між собою і з оточуючими тканинами.
Детальний огляд
Голова звичайної форми, спостерігається облисіння у тім’яній ділянці, обличчя спокійне, чоло середньої висоти, очні яблука правильно розташовані у орбітах, слизовіоболонкиповік бліді, склери білого кольору, зіниці круглі, реакція зіниць на світло збережена, реакція на акомодацію збережена, щоки бліді, ніс прямий, вушні мушлі бещз особливостей, губи червоні, шия пропорційна до тіла, кінцівки без помітних змін, температура тіла 36,6 °С.
Система органів дихання
Дихання вільне через ніс, грудна клітка конічної форми, симетрична,
обидві половини однаково беруть участь у диханні, тип дихання черевний, частота дихальних рухів 20/хв.
При пальпації стінка грудної клітки ригідна, болючості не виявлено. Голосове тремтіння проводиться однаково з обох боків. При перкусії симетричних ділянок отримується ясний легеневий звук.
Результати топографічної перкусії легень:
Права легеня
Ліва легеня
Висота стояння верхівок
На 4 см вище ключиць
На 4 см вище ключиць
Ширина полів Креніга
5 см
5 см
Нижні межі:
парастернальна лінія
Нижній край V ребра
Нижній край IV ребра
середньоключична лінія
Нижній край VI ребра
-
передня пахвова лінія
Нижній край VII ребра
-
середня пахвова лінія
Нижній край VIII ребра
Нижній край VIII ребра
задня пахвова лінія
Нижній край IX ребра
Нижній край IX ребра
лопаткова лінія
Верхній край X ребра
Верхній край X ребра
паравертебральна лінія
На рівні остистого відростка ThXI
XI міжребер’я
Рухомість нижніх країв легень
6см
6см
При аускультації легень: везикулярне дихання, бронхофонія не змінена.
Серцево-судинна система
Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по лівій середньоключичній лінії, розлитий, високий, посилений, резистентний.
Межі відносної серцевої тупості: права: на 2 см справа від грудини, ліва по середньоключичній лінії, верхня по нижньому краю ІІІ ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: права - по лівому краю грудини, ліва - по середньоключичній лінії, верхня - по нижньому краю IV ребра. Ширина судинного пучка 8см.
Тони серця чисті, ритмічні, акцент ІІ тону над аортою.
Пульс синхронний, ритмічний, 80/хв, підвищеного наповнення і напруження, великий.
Артеріальний тиск на плечових артеріях: 180/110 мм.рт.ст.
Система органів травлення
Язик вологий, обкладений; слизова ротової порожнини рожева, без крововиливів і нальотів, мигдалики не збільшені; задня стінка глотки рожева, без крововиливів, нальотів, фолікулів. Живіт овальної форми, бере участь у акті дихання, пупок не втягнутий, підшкірні вени не розширені.
Поверхнева пальпація живота: м’який, неболючий, грижові випинання відсутні, розходження прямих м’язів живота відсутні. Глибока ковзна методична пальпація живота за методом Образцова-Стажеско: сигмоподібна кишка пальпується у лівій здухвинній ділянці у вигляді щільного валика, неболюча, гладка; сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді щільного валика, неболюча, гладка; поперечна ободова кишка пальпується у вигляді щільного циліндра діаметром 5 см, неболюча, гладка. Висхідна і низхідна ободова кишки не пальпуються. Перкуторно визначено нижню межу шлунку на 3 см вище від пупка.
При перкусії живота отримано тимпанічний перкуторний звук, симптом флюктуації і симптоми подразнення очеревини негативні.
При аускультації живота вислуховуються перистальничні шуми.
Розміри печінки за Курловом: 9см, 8см, 7см. Нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії.
Підщлункова залоза не пальпується
Випорожнення регулярні, оформлені.
Селезінка
Перкусія селезінки. Розміри: ширина 5 см, довжина 7 см. Селезінка не пальпується.
Сечовидільна система
Скаржиться на болі голови, порушення зору, ниючі періодичні болі у попереку без ірадіації, незначні набряки на ногах, що виникають протягом цілога дня, ніктурію. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. При перкусї сечового міхура у надлобковій ділянці отримано тупий перкуторний звук.
Ендокринна система
Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Збільшення щитоподібної залози І ступеня.
Нервово-психічна сфера
Сухожильні і зіничні рефлекси збережені. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Орієнтується у просторі і часі, поведінка спокійна.
Попередній діагноз: Синдром хронічного гломерулонефриту.
План обстеження: Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Зимницьким, аналіз сечі за Нечипоренком, аналіз сечі за Амбурже, коагулограма, загальний білок плазми, білкові фракції, креатинін плазми, сечовина плазми, залишковий азот, ліпопротеїни плазми, холестерин плазми, калій, кальцій плазми, ЕКГ, УЗД нирок, кал на яйця гельмінтів, РВ. Консультація: окуліста, невропатолога.
План лікування: ліжковий режим, дієта №7, антиагреганти, антикоагулянти.
Результати додаткових обстежень:
07.05.03: загальний аналіз крові: гемоглобін 110г/л, лейкоцити 5*109/л, базофіли 1%, ацидофіли 3%, паличкоядерні 5%, сегментоядерні 60%, лімфоцити 25%, моноцити 6%. ШОЕ 25мм/год.
15.05.03: загальний аналіз крові: гемоглобін 100г/л, лейкоцити 5,3*109/л, базофіли 1%, ацидофіли 3%, паличкоядерні 5%, сегментоядерні 64%, лімфоцити 22%, моноцити 5%. ШОЕ 36мм/год.
08.05.03: загальний аналіз сечі: колір - солом’яно-жовтий, прозора, питома вага 1020, білок 5,1 г/л, вилужнені лейкоцити 5 в п/з, еритроцити поодинокі, циліндри - багато.
Проба Зимницького: добовий діурез 1000мл, коливання відносної густини сечі 1005-1025, співвідношення між нічним і денний діурезом 0,9:1.
130 мл
1005
100 мл
1011
105 мл
1010
150 мл
1006
150 мл
1014
80 мл
1016
60 мл
1025
130 мл
1013
Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити 5000, еритроцити 1200, циліндри 50/мл.
Аналіз сечі за Амбурже: лейкоцити 2200/хв, еритроцити 1200/хв.
Яєць гельмінтів у калі не виявлено. Реакція Васермана негативна.
Біохімічні дослідження крові: білірубін 12,3ммоль/л, тимолова проба 3,7, бета-ліпропротеїди 8,5, холестерин 7,5, загальний білок 50г/л, альбуміни 40%, Глобуліни α1 6%, α2 10%, β 10%, γ 34%.
Коагулограма: протромбіновий час 11, протромбіновий індекс 118%, фібриноген 6,7 г/л, сечовина 14ммоль/л, креатинін 173 мкмоль/л, кальцій 2,0ммоль/л, калій 5,0ммоль/л., залишковий азот 28,56 ммоль/л.
Щоденник.
10.05.03. Головний біль; набряки відсутні; АТ 160/100 мм.рт.ст. частота пульсу 80/хв., частота дихання 20/хв, температура тіла 36,6°С. Діурез 1200мл.
19.05.03. Головний біль зменшився; набряки відсутні; АТ 150/90 мм.рт.ст. частота пульсу 80/хв., частота дихання 20/хв, температура тіла 36,6°С. Діурез 1300мл.
Заключний діагноз:
Основний: нефротичний синдром. Обгрунтування: набряки, гіперліпопротеїнемія, гіперліпідемія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, протеїнурія понад 3,5г/л, циліндрурія, лейкоцитурія (вилужнені лейкоцити), еритроцитурія.
Ускладнення: нирковий гіпертензивний синдром. Обгрунтування: підвищення АТ до 180/110, головний біль, порушення зору, посилений розлитий резистентний верхівковий поштовх, зміщення лівої межі відносної серцевої тупості вліво, акцент ІІ тону над аортою.
Супутній: синдром хронічної ниркової недостатності. Обгрунтування: анемія, підвищення вмісту сечовини у плазмі, залишковий азот на верхній межі норми.
ЛДМУ ім. Данила Галицького
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Завідувач кафедри проф. Дутка Р.Я.
Викладач доц. Матущак О.М.
Історія хвороби
Прізвище, ім’я, по-батькові:
Омелянчук Валентин Олексійович
Вік:
50 років
Клінічний синдром:
а) основний
Нефротичний синдром
б) ускладнення
Гіпертензивний синдром
в) супутній
Синдром хронічної ниркової недостатності
Куруючий студент:
Гончарук Ярослав, 1 гр., ІІІ курс, медичний факультет
Початок курації:
6.05.03
Кінець курації:
20.05.03
Прізвище, ім’я, по-батькові: Омелянчук Валентин Олексійович
Вік: 50років
Професія: майстер котелень
Місце проживання: м. Львів
Дата госпіталізації: 5.05.03
Скарги на момент поступлення: болі голови, порушення зору, ниючі періодичні болі у попереку без ірадіації, незначні ранкові набряки на ногах, ніктурія, втрата апетиту, загальна слабкість.
Анамнез захворювання:
Хворіє з вересня 2001 року. Хвороба почалась поступово, скаржився на періодичні ниючі болі у попереку без ірадіації, тиснучий біль голови, підвищення артеріального тиску до 180/100 мм.рт.ст, нудоту, втрату апетиту, загальну слабкість. Проходив стаціонарне лікування з діагнозом хронічний гломерулонефрит у Львівській міській клінічній лікарні №1 протягом 21 дня. В результаті лікування болі зникли, артеріальний тиск знизився. Амбулаторного лікування не проходив. Звернувся у стаціонар з приводу повторної появи головних болів, підвищення АТ, порушення зору.
Анамнез життя:
Умови проживання і роботи задовільні. Перенесені захворювання: ангіна 1 раз на 2 роки, ГВРЗ 1 раз на 2 роки. Спадковий анамнез: мати страждала на гіпертонічну хворобу. Алергологічний анамнез не обтяжений. Шкідливих звичок не має. На вірусний гепатит, венеричні зхворювання і хворобу Боткіна не хворів і у контакті з хворими не перебував.
Status praesens objectivus.
Загальний стан задовільний; свідомість ясна; положення у ліжку активне; постава пряма; хода вільна; будова тіла правильна; конституція нормостенічна; підшкірна жирова клітковина виражена помірно; шкіра бліда, суха, чиста; видимі слизові бліді, вологі, чисті; тонус м’язів збережений; кістково-суглобова система без помітних змін; доступні пальпації лімфатичні вузли: пальпуються передньошийні (2 зліва, 2 справа), задньошийні (1 зліва, 1 справа), підщелепні (3 зліва, 2 справа), розміром до 1 см, щільні, неболючі, не спаяні між собою і з оточуючими тканинами.
Детальний огляд
Голова звичайної форми, спостерігається облисіння у тім’яній ділянці, обличчя спокійне, чоло середньої висоти, очні яблука правильно розташовані у орбітах, слизовіоболонкиповік бліді, склери білого кольору, зіниці круглі, реакція зіниць на світло збережена, реакція на акомодацію збережена, щоки бліді, ніс прямий, вушні мушлі бещз особливостей, губи червоні, шия пропорційна до тіла, кінцівки без помітних змін, температура тіла 36,6 °С.
Система органів дихання
Дихання вільне через ніс, грудна клітка конічної форми, симетрична,
обидві половини однаково беруть участь у диханні, тип дихання черевний, частота дихальних рухів 20/хв.
При пальпації стінка грудної клітки ригідна, болючості не виявлено. Голосове тремтіння проводиться однаково з обох боків. При перкусії симетричних ділянок отримується ясний легеневий звук.
Результати топографічної перкусії легень:
Права легеня
Ліва легеня
Висота стояння верхівок
На 4 см вище ключиць
На 4 см вище ключиць
Ширина полів Креніга
5 см
5 см
Нижні межі:
парастернальна лінія
Нижній край V ребра
Нижній край IV ребра
середньоключична лінія
Нижній край VI ребра
-
передня пахвова лінія
Нижній край VII ребра
-
середня пахвова лінія
Нижній край VIII ребра
Нижній край VIII ребра
задня пахвова лінія
Нижній край IX ребра
Нижній край IX ребра
лопаткова лінія
Верхній край X ребра
Верхній край X ребра
паравертебральна лінія
На рівні остистого відростка ThXI
XI міжребер’я
Рухомість нижніх країв легень
6см
6см
При аускультації легень: везикулярне дихання, бронхофонія не змінена.
Серцево-судинна система
Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по лівій середньоключичній лінії, розлитий, високий, посилений, резистентний.
Межі відносної серцевої тупості: права: на 2 см справа від грудини, ліва по середньоключичній лінії, верхня по нижньому краю ІІІ ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: права - по лівому краю грудини, ліва - по середньоключичній лінії, верхня - по нижньому краю IV ребра. Ширина судинного пучка 8см.
Тони серця чисті, ритмічні, акцент ІІ тону над аортою.
Пульс синхронний, ритмічний, 80/хв, підвищеного наповнення і напруження, великий.
Артеріальний тиск на плечових артеріях: 180/110 мм.рт.ст.
Система органів травлення
Язик вологий, обкладений; слизова ротової порожнини рожева, без крововиливів і нальотів, мигдалики не збільшені; задня стінка глотки рожева, без крововиливів, нальотів, фолікулів. Живіт овальної форми, бере участь у акті дихання, пупок не втягнутий, підшкірні вени не розширені.
Поверхнева пальпація живота: м’який, неболючий, грижові випинання відсутні, розходження прямих м’язів живота відсутні. Глибока ковзна методична пальпація живота за методом Образцова-Стажеско: сигмоподібна кишка пальпується у лівій здухвинній ділянці у вигляді щільного валика, неболюча, гладка; сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді щільного валика, неболюча, гладка; поперечна ободова кишка пальпується у вигляді щільного циліндра діаметром 5 см, неболюча, гладка. Висхідна і низхідна ободова кишки не пальпуються. Перкуторно визначено нижню межу шлунку на 3 см вище від пупка.
При перкусії живота отримано тимпанічний перкуторний звук, симптом флюктуації і симптоми подразнення очеревини негативні.
При аускультації живота вислуховуються перистальничні шуми.
Розміри печінки за Курловом: 9см, 8см, 7см. Нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії.
Підщлункова залоза не пальпується
Випорожнення регулярні, оформлені.
Селезінка
Перкусія селезінки. Розміри: ширина 5 см, довжина 7 см. Селезінка не пальпується.
Сечовидільна система
Скаржиться на болі голови, порушення зору, ниючі періодичні болі у попереку без ірадіації, незначні набряки на ногах, що виникають протягом цілога дня, ніктурію. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. При перкусї сечового міхура у надлобковій ділянці отримано тупий перкуторний звук.
Ендокринна система
Симптоми Грефе, Мебіуса негативні. Збільшення щитоподібної залози І ступеня.
Нервово-психічна сфера
Сухожильні і зіничні рефлекси збережені. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Орієнтується у просторі і часі, поведінка спокійна.
Попередній діагноз: Синдром хронічного гломерулонефриту.
План обстеження: Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Зимницьким, аналіз сечі за Нечипоренком, аналіз сечі за Амбурже, коагулограма, загальний білок плазми, білкові фракції, креатинін плазми, сечовина плазми, залишковий азот, ліпопротеїни плазми, холестерин плазми, калій, кальцій плазми, ЕКГ, УЗД нирок, кал на яйця гельмінтів, РВ. Консультація: окуліста, невропатолога.
План лікування: ліжковий режим, дієта №7, антиагреганти, антикоагулянти.
Результати додаткових обстежень:
07.05.03: загальний аналіз крові: гемоглобін 110г/л, лейкоцити 5*109/л, базофіли 1%, ацидофіли 3%, паличкоядерні 5%, сегментоядерні 60%, лімфоцити 25%, моноцити 6%. ШОЕ 25мм/год.
15.05.03: загальний аналіз крові: гемоглобін 100г/л, лейкоцити 5,3*109/л, базофіли 1%, ацидофіли 3%, паличкоядерні 5%, сегментоядерні 64%, лімфоцити 22%, моноцити 5%. ШОЕ 36мм/год.
08.05.03: загальний аналіз сечі: колір - солом’яно-жовтий, прозора, питома вага 1020, білок 5,1 г/л, вилужнені лейкоцити 5 в п/з, еритроцити поодинокі, циліндри - багато.
Проба Зимницького: добовий діурез 1000мл, коливання відносної густини сечі 1005-1025, співвідношення між нічним і денний діурезом 0,9:1.
130 мл
1005
100 мл
1011
105 мл
1010
150 мл
1006
150 мл
1014
80 мл
1016
60 мл
1025
130 мл
1013
Аналіз сечі за Нечипоренком: лейкоцити 5000, еритроцити 1200, циліндри 50/мл.
Аналіз сечі за Амбурже: лейкоцити 2200/хв, еритроцити 1200/хв.
Яєць гельмінтів у калі не виявлено. Реакція Васермана негативна.
Біохімічні дослідження крові: білірубін 12,3ммоль/л, тимолова проба 3,7, бета-ліпропротеїди 8,5, холестерин 7,5, загальний білок 50г/л, альбуміни 40%, Глобуліни α1 6%, α2 10%, β 10%, γ 34%.
Коагулограма: протромбіновий час 11, протромбіновий індекс 118%, фібриноген 6,7 г/л, сечовина 14ммоль/л, креатинін 173 мкмоль/л, кальцій 2,0ммоль/л, калій 5,0ммоль/л., залишковий азот 28,56 ммоль/л.
Щоденник.
10.05.03. Головний біль; набряки відсутні; АТ 160/100 мм.рт.ст. частота пульсу 80/хв., частота дихання 20/хв, температура тіла 36,6°С. Діурез 1200мл.
19.05.03. Головний біль зменшився; набряки відсутні; АТ 150/90 мм.рт.ст. частота пульсу 80/хв., частота дихання 20/хв, температура тіла 36,6°С. Діурез 1300мл.
Заключний діагноз:
Основний: нефротичний синдром. Обгрунтування: набряки, гіперліпопротеїнемія, гіперліпідемія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія, протеїнурія понад 3,5г/л, циліндрурія, лейкоцитурія (вилужнені лейкоцити), еритроцитурія.
Ускладнення: нирковий гіпертензивний синдром. Обгрунтування: підвищення АТ до 180/110, головний біль, порушення зору, посилений розлитий резистентний верхівковий поштовх, зміщення лівої межі відносної серцевої тупості вліво, акцент ІІ тону над аортою.
Супутній: синдром хронічної ниркової недостатності. Обгрунтування: анемія, підвищення вмісту сечовини у плазмі, залишковий азот на верхній межі норми.
08.06.2016 17:06-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора