Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Хронічний обструктивний бронхіт. Типові клінічні прояви. Методи діагностики. Організація догляду за хворим
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Івано-Франківський державний медичний університет
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2006
Тип роботи:
Інші
Предмет:
Терапія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Міністерство охорони здоров’я України
Івано-Франківський державний медичний університет
Кафедра факультетської терапії
НА ТЕМУ:
“Хронічний обструктивний бронхіт.
Типові клінічні прояви.
Методи діагностики.
Організація догляду за хворим”
План
Вступ / визначення, характеристика /
Клінічні критерії обструктивного бронхіту (по Вотчалу Б.Е.)
Оцінка важкості захворювання
Діагностика ХОБ
Лікування ХОБ:
а) навчання пацієнтів;
б) припинення дії шкідливих факторів
в) базисна терапія
Хронічний обструктивний бронхіт – це дифузне, прогресуюче нейтрофільне запалення бронхів, пов’язане з тривалим подразненням повітряносних шляхів шкідливими агентами, характеризується перебудовою секреторного апарату слизової оболонки, склеротичними змінами в глибоких шарах бронхіальної стінки і перібронхіальної тканини, супроводжується гіперсекрецією слизі, порушенням очищувальної і захисної функції мукоциліарного апарату бронхів, проявляється постійним, або періодичним кашлем з виділенням харкотиння не менше 3 місяців в році на протязі останніх 2 літ, з повторним спалахом запального процесу в бронхах, що призводить до стійких обструктивних порушень вентиляції і формування легеневого серця.
Клінічні критерії обструктивного бронхіту (по Вотчалу Б.Е.)
Про порушення бронхіальної прохідності свідчать наступні ознаки:
1. Поява задишки, переважно експіраторного характеру при фізичному навантаженні і при виході з теплого приміщення на холод.
2. Виділення харкотиння після тривалого і виснажливого кашлю.
3. Наявність сухих, свистячого характеру хрипів, що виникають переважно на видосі, особливо форсованому.
4. Подовження фази видоху. Наявність скритого бронхоспазму виявляється з допомогою проб з форсованим видихом (в положенні стоячи) та проби Вотчала Б.Е. (в лежачому положенні).
Оцінка важкості захворювання
По рекомендації Європейської респіраторної спілки визначена важкість ХОБ по значенню ОФВ:
Легка ступінь – ОФВ – 70%;
Середня ступінь – ОФВ – 59-69%;
Важка ступінь – ОФВ – менше 50,0%.
Діагностика ХОБ
1. Початок захворювання пацієнти пов’язують з яким-небудь “простудним” захворюванням. Однак, при даному анамнезі вдається вияснити, що ранковий кашель викликаний необхідністю “ранкового туалету бронхів”, виникає у них вже давно. З роками кашель стає постійним, зменшується у літні місяці. Збільшується виділення слизисто-гнійного харкання. Появляється задишка, переважно експіраторного характеру на початку при фізичному навантаженні, а потім і в спокої. Хворі зауважують періодичне погіршення здоров’я, особливо в холодний і сирий час року, пов’язують це погіршення з ГРЗ, грипом.
Задишка та кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння зберігаються і в період ремісії. Часто спостерігається і бронхоспазм. На відміну від не обструктивного хронічного бронхіту вентиляційна здатність легень в фазі ремісії не нормалізується, продовжують вислуховуватися поодинокі сухі свистячі хрипи.
Детальний аналіз виявляє активне або пасивне куріння тютюну, вплив виробничих інгаляційних шкідливих факторів або забруднення навколишнього середовища.
2. Показники клінічного аналізу крові: ШОЕ у багатьох хворих змінюються мало. Може появлятися лейкоцитоз і зсув формули вліво. Через еритрацитозу, згущення крові і дихального ацидозу ШОЕ сповільнена і нерідко дорівнює “0”.
Дослідження харкотиння використовують у діагностиці: поява гною в харкотинні, лейкоцитів, клітин згущеного епітелію. При обстеженні хворих використовують рентгенологічне обстеження, бронхоскопію.
Лікування ХОБ повинно включати розділи:
Навчання пацієнтів. Активна участь хворих в лікувальному процесі – одна з головних умов ефективного лікування ХОБ. Це досягається шляхом інформування пацієнтів про природу хвороби, лікувальних заходах, формулюванню спільно з хворими реалістичної мети лікування, складання індивідуальної програми виздоровлення і навчання пацієнта основним принципом самоконтролю (моніторинг з допомогою “Пікфлоуметра”). При тісному співробітництві пацієнта з лікарем, лікар може розробити план лікування у відповідності до змін пікової швидкості видиху (ПШВ) по пікфлоуметру, що дозволить хворому в певній мірі самостійно коректувати своє лікування. При цьому план лікування будується на основі допустимих змін ПШВ для пацієнта. Показники ПШВ пацієнт регіструє самостійно ранком і вечором і порівнює їх з нормальними стандартами, які додаються до апарату.
Припинення куріння.
Усунення інгаляційної дії шкідливих факторів виробництва.
Базисна терапія хронічної обструктивної хвороби легень включає в себе ряд моментів:
І. Протизапальна та антибактеріальна терапія;
ІІ. Бронходилятаційна терапія;
ІІІ. Глюкокортекостероїди;
IV. Муколітики;
V. Стабілізатори імунної системи.
Лікування хронічного обструктивного бронхіту повинно включати в себе наступні розділи.
1. Навчання пацієнтів. Активна участь хворих в лікувальному процесі – одна з головних умов ефективності лікування хронічного обструктивного бронхіту. Це досягається шляхом інформації пацієнтів про природу хвороби, лікувальні заходи, формулюванню спільно з хворим реальної мети лікування, складання індивідуальної програми видужання і навчання пацієнта основним принципам самоконтролю (моніторинг з допомогою „Пікфлоуметра“). При тісному спілкуванні з пацієнтом лікар розробляє план лікування у відповідності до змін пікової швидкості видиху (ПШВ1) по пікфлоуметру, що дозволяє хворому в певній мірі самостійно корегувати своє лікування. При цьому план лікування будується на основі допустимих змін ПШВ для пацієнта. Показники ПШВ хворий реєструє самостійно вранці і ввечері і порівнює їх з належними величинами.
2. Відмова від паління.
3. Усунення інгаляційної дії шкідливих факторів виробництва.
4. Базова терапія хронічної обструктивної хвороби легень, яка включає в себе ряд моментів.
Протизапальна та антибактеріальна терапія. При помірних явищах запального процесу, тобто катаральному обструктивному бронхіті, відсутності супутніх вогнищ інфекції (гайморити, фронтити, синусити, змін зі сторони статевої сфери) антибіотики зазвичай не призначають. Доцільно використовувати нестероїдні протизапальні середники (диклофенак, метиндол, індометацин) в загально прийнятих дозах з тривалістю курсу лікування до 10-12 днів.
Можна рекомендувати сульфаніламідні препарати, наприклад септрин, в одній таблетці якого є 400 мг сульфаметоксазолу та 80 мг триметоприму. Препарат блокує біосинтез нуклеїнових кислот, які необхідні для росту і розмноження бактерій, тобто діє бактеріостатично. Септрин активний по відношенню до більшості грампози тивних і грамнегативних бактерій, за винятком синьогнійної палички. Добова доза складає 4 таблетки. Вона призначається у два прийоми (кожні 12 годин). Можна використовувати септрин-форте 2 таблетки в добу, або суспензію по 20 мл двічі на добу і в інфузіях для довенного введення (10 мл 2 рази на добу).
При наявності гнійного харкотиння тактика лікаря повинна бути дуже виваженою. Це пов’язано з тим, що пацієнти мали неодноразові загострення обструктивного бронхіту, тому вже використовували антибіотики пеніцилінового ряду, аміноглікозиди, макроліди тощо. Враховуючи це, а також те, що в загостренні у даних хворих відіграє роль змішана (грампозитивна і грамнегативна) флора, рекомендується використовувати антибіотики, що володіють комбінованою дією. До них відносяться цефалоспорини 2-го покоління – зінацеф (цефуроксим) для довенного чи дом’язевого введення по 750 мг кожні 8-12 годин; зіннат (цефуроксим аксетил) по 250-500 мг 2 рази на добу в таблетках чи суспензії. Вони володіють широким спектром дії, стійкі до бета-лактамаз мікроорганізмів і здатні суттєво скоротити перебування хворих в стаціонарі. Окрім того, їхня курсова вартість значно нижча від інших цефалоспоринових препаратів. За наявності синьогнійної палички доцільно використовувати антибіотики 3-го покоління – фортум (цефтазидин) по 500-1000 мг 2 рази на добу довенно чи дом’язево. Він високоефек тивний при монотерапії, не володіє нефро- і ототоксичним ефектами, не пригнічує імунітету. Антибіотики не призначаються інгаляційно та для профілактики хронічного бронхіту.
Бронходилатаційна терапія. В сучасній схемі планового базового лікування хронічного обструктивного бронхіту чільне місце посідають бронхолітики. Існують три групи цих препаратів: β2-агоністи короткої дії та пролонговані; антихолінергічні засоби – короткої дії та пролонговані; метилксантини – короткої дії та пролонговані.
Можливі різні шляхи введення в організм бронходилататорів, серед них найбільш вигідний і безпечний інгаляційний. Однак пацієнт повинен обов’язково вміти правильно користуватись дозованим інгалятором з метою найбільш ефективного лікування.
Найбільш поширеними серед β2-агоністів є вентолін, сальбутамол, фенотерол.
Антихолінергічні засоби є препаратами першого вибору при хронічному обструктивному бронхіті. Чутливість М-рецепторів не зменшується з віком хворого, що дозволяє застосовувати дану групу препаратів у літніх людей, а також у пацієнтів з серцевими і циркуляторними порушеннями. Пролонговані антихолі нергічні препарати (окситропіум) найбільш ефективні при хронічному обструктивному бронхіті з постійною задишкою та наявністю емфіземи легень і менш ефективні при бронхіальній астмі, так як не можуть використовуватись для зняття приступу. Дія інгаляційних холінолітиків (іпратропію бромід) розвивається повільно, досягаючи максимуму через 30-60 хвилин і триває 4-6 годин. Іпратропію бромід призначають по 2 інгаляції 4 рази денно впродовж 1 місяця.
З метилксантинів тепер широко використовуються теофіліни пролонгованої дії, що дозволяє зберегти концентрацію препарату в крові на терапевтичному рівні при дво- чи навіть одноразовому режимі дозування. Це ліки 1-го покоління з дворазовим прийомом – (еуфілін СР – капсули по 300 мг, ретафіл – капсули по 300 мг, теодур – таблетки по 300 мг, теопек- таблетки по 300 мг, теобіолонг – таблетки по 300 мг, теофілін – таблетки по 300 мг) та 2-го покоління з одноразовим прийомом (еуфілонг- капсули по 250 та 500 мг, ділатрон – капсули по 200 та 400 мг, тео-24 – капсули по 1200 і 1500 мг, унифіл – таблетки по 200 і 400 мг). Основний механізм дії теофілінів полягає в блокаді пуринових рецепторів А1 і А2, що приводить до збільшення внутрішньоклітинного вмісту цАМФ, а відтак до внутрішньоклітинного перерозподілу Са за рахунок його захоплення мітохондріями і зменшення концентрації в цитоплазмі. Клінічно це виявляється бронходилатацією. За міжнародними рекомендаціями необхідною умовою призначення теофілінів є підбір дози на основі щоденного моніторингу концентрації препарату в плазмі крові. В Україні цей метод відсутній, тому призначати їх треба дуже обережно, утримуючись від застосування у хворих з тахікардією, супутньою серцевою патологією і особливо у вагітних.
Глюкокортикостероїди володіють вираженим протизапальним і протиалергіч ним впливом на стінку бронха. Провідною ланкою в механізмі їх дії на клітину є вплив на функціональну активність генетичного апарату людини через рецептори на клітинах-мішенях. Протизапальна дія глюкокортикостероїдів здійснюється через медіатор ліпомодулін, що блокує фосфоліпазу А2 клітинних мембран – фермент, відповідальний за звільнення арахідонової кислоти. Відтак остання перетворюється в активні протизапальні ліпіди – простагландини, лейкотрієни та тромбоксан. Пригнічення утворення лейкотрієну В4 веде до зменшення хемотаксису лейкоцитів, а лейкотрієнів С4 і D4 – контрактильної властивості гладких м’язів, судинної проникності і секреції слизу в повітроносних шляхах. Глюкокортикостероїди також блокують синтез цитокінів, що приймають участь у процесі запалення. Імуносупресивна дія гормонів реалізується впливом на імунну відповідь. Глюкокортикостероїди знижують кількість лімфоцитів, еозинофілів, базофілів в крові (лімфопенія виникає через 4-6 годин після одноразового прийому преднізолону). У зоні запалення глюкокортикостероїди викликають вазоконст рикцію і зменшують проникність мембран. Натомість, здорові судини вони розширюють. Інгібуючи синтез простагландинів, глюкокортико стероїди зменшують секрецію бронхіальних залоз і продукцію респіраторного глікопротеїну.На фоні лікування глюкокортикостероїдами можливе підвищення скоротливої функції міокарда.
Основним принципом призначення глюкокортикостероїдів при хронічному обструктивному бронхіті є досягнення максимального ефекту при використанні мінімальних доз. При цьому необхідно пам’ятати, що застосування недостатніх доз збільшує термін лікування і відповідно – можливість побічних ефектів.
При хронічному обструктивному бронхіті рекомендується призначення інгаляційних кортикостероїдів, що здійснюють регіональний лікувальний ефект на 4-6 день від початку призначення. Найбільш широко застосовують наступні інгаляційні глюкокортико стероїди: бекотид, беклофорт, фліксотид, інгакорт, беклометазон по 2 інгаляції тричі на добу. Лікування проводять тривало; більшість пацієнтів середньою важкістю хронічного обструктивного бронхіту повинні застосовувати дані препарати роками.
При відсутності або недостатній ефективності інгаляцій призначають пероральні глюкокортикостероїди системної дії (преднізолон 40-60 мг на добу або полькортолон 32-40 мг на добу) по редукованій схемі з урахуванням добової циркадності виділення гормонів наднирниками, чим досягається їх найвища ефективність при заступній фармакодинамічній терапії.
Муколітики. Впливають на характер і кількість бронхіального секрету: збільшують секрецію бронхіальних залоз, зменшують в’язкість харкотиння і покращують його евакуацію шляхом активації війкового епітелію, розблоковують альвеолярну тканину.
Амброксол (лазолван). Має секретолітичну властивість, посилює моторику бронхів, стимулює виділення бронхіального секрету, знижує в’язкість харкотиння, активізує діяльність війкового епітелію. Застосовується довенно чи дом’язево в дозі 2 мл (15 мг) 2-3 рази на добу, в таблетках або в сиропі по 30 мг тричі на добу.
Бромгексин (бісольвон) володіє секретолітичною, відхаркувальною та протикашлевою дією, стимулює виділення сурфактанту. Його застосовують в таблетках по 8 мг 3 рази на добу або довенно по 2 мл (8 мг) 2 рази на добу.
Містрабон розріджує трахеобронхіальний секрет і полегшує видалення харкотиння з дихальних шляхів, попереджує ускладнення, пов’язані з закупоркою бронхіол харкотинням. Застосовують тільки інгаляційно (1 мл розчину – вміст 1 ампули) доводять до 2 мл дистильованою водою) двічі на добу. Препарат протипоказаний при бронхіальній астмі.
При поєднаному протіканні хронічного обструктивного бронхіту з алергічним чи вазомоторним ринітом використовують актифед по 1 табл. або по 5-10 мл сиропу 3 рази на добу. Препарат володіє антигістамінним, протинабряковим та судиннозвужувальним ефектами. В останні роки успішно використовують анти гіста мінний препарат нового покоління – семпрекс (акривастин) по 1 капсулі 3 рази на добу. Він не проникає гематоенцефалічний бар’єр, отож не має седативного впливу.
Протикашлеві середники застосовують лише тоді, коли кашель зумовлений запальним процесом в області кашлевих рефлексогенних зон і не виконує захисної функції.
Особливістю патогенетичних змін при хронічному обстуктивному бронхіті є підвищення тиску в системі легеневої артерії. Тому застосування препаратів, що покращують мікроциркуляцію і зменшують тиск в малому колі кровообігу є дуже важливою. З цією метою використовують нітрати, гепарин, реополіглюкін, антитромбоцитарні засоби (ацетилсаліцилова кислота, дипиридамол), середники, що стабілізують проникність судинної стінки (продектин, актовегін). Периферійні вазодилататори, знижуючи легеневий судинний опір і тиск в легеневій артерії, вони, водночас, можуть зменшити вазоконстрикцію в погано вентильованих зонах ще й посилити гіпоксемію, зменшити ударний об’єм серця та системний АТ.
Позитивну терапевтичну дію мають антагоністи кальцію з групи пролонго ваних ніфедіпінів, а також органічні динітрати і блокатор постсинаптичних α-адренорецепторів (празозин, доксазозин).
Серцеві глікозиди поліпшують скоротливу здатність міокарда правого шлуночка, одначе за умов постійної артеріальної гіпоксемії ризик ускладнень при використанні цих препаратів є досить великим. Дози їх мають бути малі, необхідний контроль за лікуванням.
Верошпірон (по 150-200 мг на добу повторними курсами) застосовується з метою зниження тиску в легеневій артерії і зменшення об’єму циркулюючої крові, поліпшення газообміну.
Кровопускання (по 300-400 мл 2 рази на тиждень при загальному об’ємі ексфузій 1500-2000 мл крові) застосовують в разі вираженого еритроцитозу, підвищеного показника гематокриту. Курси кровопускань проводять 2 рази на рік.
При виражених явищах емфізематозного процесу, дефіциті альфа-1-антитрипсину показана заступна терапія інгібіторами протеаз – контрикалом, гордоксом, трасилолом, амінокапроновою кислотою.
Імунокорегуюча терапія: Т-активін застосовують по 100 мкг підшкірно 1 раз в день впродовж 3 днів; левамізол всередину по 100-150 мг в день 3 дні в тиждень, всього 8-12 циклів; катерин – по 500 мг 3 рази вдень всередину в час їди, впродовж 2 тижнів, нуклеінат натрію – по 200 мг 3 рази в день впродовж 2-4 тижнів.
Екстракорпоральні методи, а саме ультрафіолетове опромінення крові, плазмаферез використовують при середньому і важкому ступенях хронічного обструктивного бронхіту з метою виведення з організму імунних комплексів, що відіграють суттєву роль в загостренні та прогресуванні обструктивного синдрому.
Хворим рекомендують збалансовану дієту із збільшенням вмісту вітамінів (сирі овочі, фрукти, соки, пивні дріжджі), обмеженням кухонної солі, води.У випадках гіперкапнії не рекомендуються вуглеводи, бо вони можуть викликати гострий респіраторний ацидоз. Гіпокалорійна дієта (600 ккал) з обмеженням вуглеводів (30 г вуглеводів, 35 г білків, 35 г жирів) призначається на 2-8 тижнів.Дієтичне лікування при хронічній гіперкапнії більш ефективне, ніж тривала малопотічна оксигенотерапія.
ЛФК. Є традиційна методика лікувальної гімнастики з переважанням статичних і динамічних вправ на фоні загальнотонізуючих. В разі гнійного запалення підключають вправи дренажного характеру. При обструктивному синдромі після навантажних вправ рекомендують видовжені паузи відпочинку. Є й методика інтенсивної лікувальної гімнастики з інтервалами фіксованого відпочинку після навантажних фізичних вправ. Відмінність її в тому, що посередині основного періоду процедури, в період піку навантаження, окремі фізичні вправи виконують не 3-6 разів, як звично, а повторюють багато разів впродовж 1-3 хв. в темпі 12-18 рухів за хв. з глибоким вдохом і посиленим видихом. Після кожного такого циклу роблять паузу фіксованого активного відпочинку тривалістю 1,5-2 хв.
Масаж грудної клітки. Серед 4 основних технічних прийомів масажу (погладжування, розтирання, розминання, вібрація) найбільше значення має вібрація – 10-12 процедур на курс лікування.
Санаторно-курортне лікування. Рекомендують кліматичні курорти, зокрема, Ялту. Встановлено, що кратність загострень впродовж року після лікування в Ялті знижується в 5 разів, а число днів непрацездатності на 89 %.
Схема східчастого медикаментозного лікування хворих
на хронічне обструктивне захворювання легень.
Крок 1: Інгаляційний холінолітик іпратропію бромід (атровент) 2-6 вдохів 4 рази на день з допомогою дозуючого інгалятора. При доброму ефекті – лікування продовжувати, а при слабшому – перейти на другу сходинку.
Крок 2: додається інгаляційний бета-2-адреноміметик беротек (фенотерол) 2-6 інгаляцій на день з допомогою дозуючого інгалятора. Замість беротека (фенотерола) можна використати сальбутамол (альбутерол, вентолін, провентил) – 2-4 вдохи на день. Може бути використаний комбінований препарат беродуал (іпратропіум + беротек) – 2-4 вдохи на день. У випадку доброго ефекта терапію інгаляційними холінолітиками і бета-адреноблокаторами продовжують, при слабшому ефекті слід перейти на третю сходину.При цьому треба відмінити бета-2-адреноміметики.
Крок 3: М-холінолітики (атровент) + ксантини (теофілін, теопек, теодур, тайлек, ретафіл, slo-bid). Теопек призначають по 300 мг кожні 12 год. всередину. При доброму результаті таке лікування продовжують, при недостатньому – відміняють теофілін і призначають схему крок 4.
Крок 4: оральний aльбутерол (бета-2-адреноміметик пролонгованої дії) по 2 таблетки (4 мг) на ніч. У випадку недостатнього ефекта призначають лікування за схемою крок 5.
Крок 5: призначають інгаляційні кортикостероїди. Найкращими з них є інгакорт – через спейсер хворий робить по 2-3 вдохи 3-4 рази на день упродовж 1 місяця. Інгакорт гальмує запалення слизової оболонки бронхів, знижує гіперчутливість дихальних шляхів, значно зменшує задишку. Важливою є місцева дія препарату і відсутність його системної дії. В дозованому аерозолі є 120 доз препарата (6 мл). При відсутності ефекта інгаляційних глюкокортикостероїдів слід перейти на схему крок 6.
Крок 6: застосовувати оральні форми глюкокортикостероїдів – преднізолон 30 мг на день, 3-6 тижнів або полькортолон 20 мг на день.
Така схема дозволяє при досягненні клінічного ефекту приймати рішення про зменшення кількості ліків, тобто здійснювати “крок вниз” і, навпаки, при загост ренні посилювати лікування – “крок догори”.
Профілактика.
Зводиться до припинення паління, оздоровлення умов праці і екології та вакцинації. Оскільки хворі з хронічним бронхітом є дуже сприйнят ливими до інфекцій, що викликають загострення бронхіту, вакцинація є важливим профілактичним заходом. Пневмококову вакцину рекомендується вводити всім хворим, які її ще не отримували. Вакцини представлені наступними препаратами:
Бронхо-мунал, ІРС-19 – бактеріальні лізати;
Біостим – мембранні фракції;
Рибомуніл – бактеріальні лізосоми, стимульовані мембранними фракціями.
Наявність ліофілізованих лізатів бактерій та їх мембранних фракцій дозволяє забезпечити формування імунної відповіді практично на всі збудники гострих та хронічних захворювань бронхо-легеневого апарату (Streptococcus pneumoniae, viridans, pyogenes; Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, ozaenae; Staphylococcus aureus, Moxarella catarralis).
Бронхо-мунал приймають по 1 капсулі (3,5 і 7 мг) натще 1 раз денно упродовж 10 днів. Курс повторюють в наступні два місяці по 10 днів у кожному.
ІРС-19 застосовують по 2 дози на день інтраназально упродовж 2 тижнів. Курс лікування повторюють 2-3 рази в рік.
Рибомуніл вживають по 3 таблетки (0,25 мг) або по 1 пакетику розчинного грануляту (0,75 мг) всередину натще 1 раз денно (перші 3 тижні щоденно у перші 4 дні кожного тижня, а в наступні 5 місяців – у перші 4 дні кожного місяця
Використана література
1. В.А. Левченко, Н.М. Середюк, І.П. Вакалюк, О.І. Малиновська,
М.В. Мудрак, Н.М. Коваль. “Внутрішні хвороби”. Львів –
видавництво “Світ” – 1995
2. Г.И. Бурчинський. “Внутренние болезни”. Киев – “ВИЩА ШКОЛА”
– 1981
3. Г.В. Дзяк. “Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб”.
Дніпропетровськ – “Пороги” – 2002
08.06.2016 18:06-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора