Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
О
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Кафедра травматології
Інформація про роботу
Рік:
2008
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Інформаційні технології
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
Міністерство охорони здоров’я України
Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького
Кафедра
травматології і ортопедії
завідувач кафедри
Філь Ю.Я.
викладач
Ломницький О. Я.
Історія хвороби
Марків Іван В’ячеславович
Діагноз основний:
закритий черезвертлюговий перелом правої стегнової кістки без зміщення відламків
Куратор
студент 5 курсу
19 групи
Іванчук Ю.Й.
Львів-2008
Паспортна частина
Марків Іван В’ячеславович
вік 60років, сімейний стан – одружений
національність- українець, професія водій
Домашня адреса: Львівська обл, Пустомитівський р-н.
Дата поступлення 29.10.2008
Діагноз при поступленні:
закритий черезвертлюговий перелом правої стегнової кістки
Діагноз заключний:
закритий черезвертлюговий перелом правої стегнової кістки без зміщення відламків.
Скарги
Хворий скаржиться на сильний біль в кульшовому суглобі, ниючого характеру, який збільшується при спробі рухів. Порушення рухової і опорної функції правої ноги.
Анамнез захворювання
Травму отримав 29.11.08 внаслідок падіння і удару в ділянку кульшового суглобу справого боку. Не міг виконувати будь-яких рухів в кульшовому суглобі, з’явилась припухлість в ділянці суглобу. Бригадою швидкої медичної допомоги проведено знеболення і транспортну іммобілізацію з допомогою шини.
Анамнез життя
Марків Іван В’ячеславович, 60р. проживає в задовільних матеріально-побутових умовах. В дитинстві переніс кір, краснуху, ангіни. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні та психічні захворювання заперечує. Алкоголем не зловживає, палить. Спадковий анамнез не обтяжений. Алергічних реакцій не відмічалось.
Об'єктивне остеження
Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 175 см, вага тіла 80 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, нормальноного відживлення.
Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, еластичність і тургор знижений. Оволосіння шкіри звичайне.Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно і рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м'язів знижений. При пальпації м'язи без особливостей. Голова пропорційна, волосся густе. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній. Брови і повіки без особливостей, склери білі. Кон'юнктива без особливостей. Зіниці округлої форми, середньої величини, реакція на світло і конвергенція збережена. Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без з особливостей пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні.
Дихальна система:
При огляді: Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс— вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого. Хребет у грудному відділі без викривлень.
Органи кровообігу:Скарги- відсутні.
Огляд:лице без змін, губи рожеві, при огляді ділянки серця серцевого поштовху не виявлено,пульсація артеріальних та венозних судин відсутня.
Пальпація: верхівковий поштовх локалізується на 0,5 см досередини від лівої
середньоключичної лінії . обмежений, резистентний середньої сили і висоти.
Пульс на променевих артеріях
симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, частотою 74уд/хв.
Шлунково-кишковий тракт:
Скарги відсутні. Язик не обкладений, слизова волога блідо-рожевого кольору без патолоіічних змін. Огляд живота: овальної форми, не збільшений, права і ліва частини живота симетричні, пупок втягнутий, передня стінка живота приймає участь в акті дихання, видима перистальтики відсутня. Шкіра без висипань, пігментації, поширених вен, рубців, кил — не виявлено.при пальпації живіт м’який, неболючий
Сечовидільна система:
Скарги: відсутні. Огляд ділянки нирок і сечового міхура: набряклості і гіперемії не виявлено.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються . Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск 3-4 рази на добу, неболючий, сеча звичайного кольору в кількості 1,5л за добу.
Нервово-психічна система:
Скарги: відсутні.
Поведінка адекватна, орієнтація в просторі і часі правильна, мова звичайна, настрій звичайний, очні щілини однакових розмірів, реакція зіниць на світло і конвергенція збережені. Зіничні, кон'юнктивальні рефлекси збережені. Патології з боку черепних нервів не виявлено. Координація рухів збережена.
Ендокринна система:
Скарги: відсутні.
При огляді і об'єктивному дослідженні патології гіпоталамуса, гіпофіза, статевих і наднирникових залоз не виявлено. Щитовидна залоза: пальпується тільки перешийок залози у вигляді еластичного, рухомого, не болючого тяжа товщиною 1,5 см.
Місцеве дослідження
Місцевий виражений набряк в ділянці правого кульшового суглобу, забиття в місцї удару. Шкірні покриви не пошкоджені. Вісь кінцівки збережена. Активні і пасивні рухи в кульшовому суглобі різко болючі. Локальна пальпація, постукування по осі стегна і ротаційні рухи також посилюють біль. Спостерігається симптом ”прилипання п’ятки’’. Активні і пасивні рухи в колінному і гомілково-стопному суглобах дещо обмежені.
План обстеження
Лабораторні методи обстеження:
1.Загальний аналіз крові.
2.Загальний аналіз сечі. 3. Група крові і резус.
4. RW.
5. Коагулограма.
Інструментальні методи
1.Рентгенографія правого кульшового суглобу в двох проекціях.
2.ЕКГ
Результати обстежень. Загальний аналіз крові.29.10.
Er- 4,2*1012 л
Hb.- 132
Le – 4,8*109 л
Паличкоядерні - 5
Сегментоядерні– 58
Еозинофіли - 2
Лімфоцити - 28
Моноцити - 7
ШОЕ - 4 мм.г.
Загальний аналіз сечі.29.10.
Колір-солом’яно-жовтий
Прозора
Питома вага 1020
Білок –
Цукор –
Le-1-3в п.з.
Клітини епітелію нирок –
Група крові 2, резус +.
RW –
Коагулограма: фібриноген плазми 3г/л, протромбінів індекс 90, тромбіновий час 30с, толерантність плазми до гепарину 10 хв.
Рентгенограма.-схематичне зображення правого кульшового суглоба.
ЕКГ-патологічних змін не виявлено.
Диференціальний діагноз
Симптом/
Діагноз
Перелом шийки стегнової кістки/вертлюжний перелом
Перелом діафіза стегнової кістки
Забій кульшового суглоба
Вивих в кульшовому суглобі
Біль
Помірний,посилюється при рухах і осьовому навантаж
Дуже інтенсивний
Помірний
Інтенсивний
Рухи
Активні неможливі, пассивні різко болючі
Активні неможливі, пассивні різко болючі
Активні і пасивні болючі
Активні і пассивні неможливі
Функція опори
Порушена або ослаблена при втиснених переломах
Порушена
Ослаблена через болючість
Порушена
Вкорочення кінцівки
Незначне або немає
Значне
Немає
Є
Порушение осі кінцівки
Немає
Значне
Немає
Немає
Порушение конфігурації суглоба
Можливо
Немає
Можливий набряк
Виражене
Симптом “прилипання пятки’
Так
Так
Ні
Ні
Ротація ноги
В зовн. або внутр. сторону
При проксимальному переломі
Ні
Так
Клінічний діагноз
На основі даних анамнезу, скарг, об’єктивного обстеження - активні і пасивні рухи в кульшовому суглобі різко болючі. Локальна пальпація, постукування по осі стегна і ротаційні рухи також посилюють біль. Набряк в ділянці кульшового суглобу. Спостерігається симптом ”прилипання п’ятки’’. На основі проведеного диференційного діагнозу і даних рентгенографії – можна поставити клінічний діагноз - закритий черезвертлюговий перелом правої стегнової кістки без зміщення відламків.
План лікування
При лікуванні переломів вертлюгової ділянки у постраждалих молодого та середнього віку стабільно-функціональний остеосинтез є методом вибору, тоді як хірургічні методи лікування переломів цієї локалізації у хворих похилого та старечого віку є основним шансом повернення їх до нормального життя. А похилий вік хворих скоріше є показанням до операції, чим до консервативного лікування. Вибір методу залежить від загального стану хворого і в кожному разі вирішується індивідуально.
На сьогодні показання до консервативного лікування значно звужені (віковий маразм, канцерогенна кахексія).
1.Методика закритої фіксації переломів вертлюгової ділянки у людей літнього віку полягає в наступному :
Спочатку хворому накладається система скелетного витягнення за виростки стегнової кістки. Після репозиції фрагментів, яка триває 1-3 доби, приступали до остеосинтезу, який проводиться в умовах операційної. При цьому хворий знаходиться в своєму ліжку з налагодженою системою скелетного витягнення
Перед оперативним втручанням хворому проводиться премедикація, яка включає в себе внутрішньо-м'язове введення 1 мл 2% розчину омнопону чи 1% розчину морфіну та 2-3 мл 1% розчину димедролу, після чого виконується місцева анестезія місця перелому та вертлюгової ділянки 1% розчином лідокаїну або ультракаїну. На етапі введення стержнів місцева анестезія доповнюється короткочасним внутрішньовенним введенням 0,5% розчину сибазону.
Після стандартної обробки операційного поля, не демонтуючи систему витягнення, з підвертлюгової ділянки трансцервікально проводили дві шпиці-орієнтири, положення яких контролювали рентгенографічно. За шпицями розраховували довжину базових стержнів та напрямок їхнього введення. Орієнтуючись за шпицею, вводили два базових стержня, розташовуючи їх паралельно осі шийки стегнової кістки якнайближче до її компактної речовини.
Дистальніше нижнього краю перелому на 4- 5 см у діафіз стегнової кістки в сагітальній площині (після попереднього розсвердлювання каналу) вводили стержень, який з'єднували з базовими за допомогою стандартних вузлів апарата Ілізарова.
Через 2-3 доби після остеосинтезу хворі навчалися ходити на милицях, на 7- 10 добу - виписувалися зі стаціонару. Дозоване навантаження починали через 3 тижні, на 10-12 тиждень хворі повністю навантажували оперовану кінцівку, після чого апарат демонтувався.
2.Остеосинтез з допомогою цвяха Бокічарова. Для остеосинтеза використовують лопатевий цвях з накладкою. Лопатевий цвях вводять в шийку стегна, під контролем рентгенографії, а накладку, зв’язану з цвяхом, фіксують шурупами до діафіза стегнової кістки. Таким чином фіксують відламки з відновленням шийково-діафізарного кута.
У перші дні після операції хворі сідають і навіть опускають ноги. Все лікування спрямоване на профілактику ускладнень. Через 2-3тижні хворі починають ходити на милицях, не навантажуючи ногу до 2.5 міс. Повне навантаження при вертлюжних переломах без зміщення відламків дозволяють після 2,5 міс.
План лікування даного хворого
1.Враховуючи вік хворого, доцільним є застосування оперативного лікування по методиці закритої фіксації (описано вище).
2. Дихальна гімнастика і профілактика пролежнів.
3.Ліжкрвий режим до 2-3діб, пізніше ходьба на милицях.
4.Дозоване навантаження через 3 тижні.
5.Загальний термін лікування до12 тижнів.
Щоденник
Дата
Обєктивно
Призначення
29.10
t=36,60 C, PS=80,
АТ 130/80
Загальний стан середньої важкості, положення активне, свідомість ясна. Дихальна і серцево-судинна системи в нормі.
Локально: в ділянці правого кульшового суглобу набряк. При пальпації ділянка болюча. Вісь кінцівки правильна.
Накладено систему скелетного витягнення за виростки стегнової кістки.
Ліхковий режим. Дихальна гімнастика.
1.11
t=36,80 C, PS=72,
АТ 120/70
Проведено фіксацію стержнями з вузлами апарата ілізарова.
Загальний стан середньої важкості, положення активне, свідомість ясна. Дихальна і серцево-судинна системи в нормі.
Ліхковий режим. Дихальна гімнастика. При болях в/м трамадол.
4.11.
t=36,60 C, PS=70,
АТ 120/70
Загальний стан середньої важкості, положення активне, свідомість ясна. Дихальна і серцево-судинна системи в нормі.
Набряк в ділянці суглоба зменшується.
Ходьба на милицях. Дихальна гімнастика.
Епікриз
Марків Іван В’ячеславович, 60р. Поступив 29.10 в ургентному порядку зі скаргами на сильний біль в кульшовому суглобі, ниючого характеру, який збільшується при спробі рухів. Зі слів хворого травма виникла внаслідок падіння на правий бік. Бригадою швидкої медичної допомоги проведено знеболення і транспортну іммобілізацію з допомогою шини. Об’єктивно: місцево виражений набряк в ділянці правого кульшового суглобу, забиття в місцї удару. Шкірні покриви не пошкоджені. Вісь кінцівки збережена. Активні і пасивні рухи в кульшовому суглобі різко болючі. Локальна пальпація, постукування по осі стегна і ротаційні рухи також посилюють біль.
В травмпункті проведено огляд, зроблено рентгенограму правого кульшового суглоба. Поставлено діагноз: - закритий черезвертлюговий перелом правої стегнової кістки без зміщення відламків. Накладено систему скелетного витягу з подальшим застосуванням методу закритої фіксації. Проводилась профілактика пневмонії(дихальна гімнастика) і пролежнів. На третій день після фіксації відламків хворий почав ходити на милицях. Виписаний на 10добу. Рекомендовано дозоване навантаження на хвору кінцівку з 3тижня.
Прогноз
Вертлюжні переломи мають позитивну травматологічну характеристику. Велика площа перелому, незначне зміщення відламків, добре кровопостачання губчастої структури кістки, наявність повноцінного окістя є запорукою швидкого зрощення-2,5-3,5міс.
Література
А.П.Олекса «Травматологія і ортопедія» Київ,1993.
Сайт likar.org.ua
Скляренко «Травматологія»2003.
08.06.2016 19:06-
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора