Подякувати Студентському архіву довільною сумою
Admin
26.02.2023 12:38
Дякуємо, що користуєтесь нашим архівом!
Інформація про навчальний заклад
ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
Не вказано
Факультет:
Не вказано
Кафедра:
Не вказано
Інформація про роботу
Рік:
2024
Тип роботи:
Історія хвороби
Предмет:
Хірургія
Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
МОЗ України
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Кафедра Загальної хірургії
Завідувач кафедрою проф. Андрющенко В.П.
Історія хвороби
Пацієнт: Вишньова Анастасія Валеріївна
Діагноз: хронічна виразкова хвороба шлунка,
стадія загострення
Куратор: студент ІІІ курсу
6 групи
Медичного факультету №1
Чутора Володимир Юрійович
Викладач: доцент, Куновський В.В.
Початок курації: 22.03.2018
Завершення курації: 19.04.2018
Львів 2018
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО
Прізвище, ім’я, по-батькові: Вишньова Анастасія Валеріївна
Дата народження (вік): 26.02.1996 р.н., (22 роки)
Стать: жіноча
Національність: українка
Домашня адреса: м.Львів, вул.Карпиньця,27
Місце роботи і професія: Львівська політехніка, студент
Характер скерування в клініку: скерована лікарем швидкої допомоги
Характер звернення за медичною допомогою: ургентний
Дата і година госпіталізації: 17.03.2018р., 01:30 год
Дата виписки: 22.03.2018р.
Кількість ліжко-днів: 5
Діагноз:
а. при госпіталізації: гостре отруєння
б. клінічний: хронічна виразкова хвороба шлунка; фаза загострення
с. заключний: основне захворювання: виразка шлунка
ускладнення: -
супутні захворювання: відсутні
Кінцеві результати лікування: виздоровлення
Працездатність: відновлена
І. СКАРГИ
Болі у епігастральній ділянці та по всьому животу; характер: ріжучий, інтенсивність: сильний; періодичність: постійний; провокуючі фактори: відсутні;
Відсутній апетит;
Постійна нудота, що не зникає після блювання.
Багаторазове блювання значним об’ємом, що повторюється кожні 10 хвилин та не приносить полегшення, характер блювотних мас – харчові маси, жовч;
Здуття живота, особливо у правому боці;
Загальна слабкість, головокружіння.
ІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (ANAMNESIS MORBI)
Вважає себе хворою з весни 2008 року, коли з'явилися ниючі болі в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості, що виникає після прийому їжі, що супроводжується нудотою; втрату ваги. 16.03.2018р. близько о 22:00 почалась блювота, здуття, нудота, пацієнтка пов’язує це з вживання напередодні сиру з пліснявою та вина. Між нападами блювоти хвора почувала себе погано, біль та метеоризм не зникали.
Блювота повторювалась кожні 10 хвилин та не давала полегшення, після приймання адсорбентів (сорбекс+вугілля) стан не покращився. Вночі 17.03.2018р за телефонування у лікарню швидкої допомоги, куди внаслідок і була госпіталізована. Було проведено УЗД, за результатами якого поставили діагноз гепатоз. Також провели фіброгастроендоскопічне дослідження, на основі якого виявили загострення виразкової хвороби та еритематозну гастропатію.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)
Вірусний гепатит, малярію, СНІД, контагіозні (туберкульоз, черевний тиф, дифтерія та ін.), венеричні та онкологічні захворювання заперечує.
Перенесені захворювання: вітряна віспа. Перенесених оперативних втручань не було.
Гінекологічний анамнез: перша менструація у 13 років, менструальний цикл регулярний, безболісний. Вагітностей не було.
Алергологічний анамнез: на їжу та медикаменти не спостерігається, при вдиханні пилюки чи шерсті тварин – проявляться чханням, сльозотечею.
Куріння та вживання наркотиків заперечує, алкоголь періодично вживає.
Спадковий анамнез: бабуся хворіла гіпертонічною хворобою та виразковою хворобою; мама хворіє на виразкову хворобу шлунка.
ІІ. ТЕПЕРЕШНІЙ СТАН (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
ЗАГАЛЬНИЙ СТАН: задовільний;
СВІДОМІСТЬ: ясна;
ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ: активне, вільно ходить;
ТІЛОБУДОВА: правильна; Конституція: нормостенічна; Вага 60 кг; ріст 168 см;
ВИРАЗ ЛИЦЯ: звичайний;
СТАН ШКІРНИХ ПОКРИВІВ ТА ВИДИМИХ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК: колір шкіри блідий; шкіра еластична; тургор відповідає віку; Видимі слизові: бліді, без висипань, язик вологий, рожевий, без нальоту.
ПІДШКІРНА КЛІТКОВИНА: розвинута рівномірно, набряків немає.
ЛІМФАТИЧНА СИСТЕМА: Пальпуються тільки підщелепні лімфатичні вузли (розміром 3-4 мм, м’якої консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами), пальпація в їх проекції безболісна.
ОПОРНО-РУХОВИЙ АПАРАТ: М’язова система розвинута добре. Кістково-суглобова система без патологічних змін, кістки і суглоби звичайної конфігурації, суглоби безболісні при пальпації, активні і пасивні рухи в суглобах безболісні.
ДИХАЛЬНА СИСТЕМА: Дихання через ніс вільне, правильний ритм, 16 дихальних рухів за хвилину, грудний тип дихання.
Огляд: форма грудної клітки циліндрична, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання.
Пальпація: грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках, обидві половини грудної клітки симетрично беруть участь в акті дихання.
Перкусія:
а) порівняльна: перкуторний звук однаковий в симетричних відділах, ясний легеневий звук
б) топографічна: визначення меж легень:
Топографічна
лінія
Межі легень
Праворуч
Зліва
l. parasternalis
н.к. V ребра
н.к. IV ребра
l. medioclavicularis
н.к. VI ребра
-
l. axillaris anterior
н.к. VII ребра
-
l. axillaris media
н.к. VIII ребра
н.к. VII ребра
l. axillaris posterior
н.к. IX ребра
н.к. IX ребра
l. scapularis
в.к. X ребра
в.к. X ребра
l. paravertebralis
Остистий відросток X грудного хребця
Рухомість нижнього краю легень по лопатковій лінії
7 см
7 см
Аускультація: над легенями везикулярне дихання, побічні дихальні шуми не прослуховуються. Бронхофонія: шепітна мова проводиться, однаково над симетричними ділянками легень.
СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.
Пульс 62 удари в хвилину, ритмічний, середнього наповнення і напруги, симетричний на обох променевих артеріях; АТ 115/78 мм. рт. ст.
Пальпація: верхівковий поштовх визначається в V між ребер’ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії, середньої висоти, помірної сили.
Перкусія:
Межі серця
Відносної тупості
Абсолютної тупості
Права
1 см назовні від правого краю грудини в IV міжребер’ї
Лівий край грудини в IV міжребер’ї
Ліва
1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії в V міжребер’ї
Співпадає з відносною
Верхня
Нижній край III ребра по лівій парастернальній лінії
Нижній край IV ребра по лівій парастернальній лінії
Аускультація: тони серця чисті, звучні, ритмічні, інтенсивність І тону на верхівці і біля основи мечоподібного паростка однакова. Інтенсивність ІІ тону на аорті і легеневій артерії однакова.
ТРАВНА СИСТЕМА.
Огляд: язик вологий, чистий. Зуби не змінені. Ясна рожеві, чисті, не кровоточать. Зів чистий, рожевий. Мигдалики звичайних розмірів, рожеві. Задня стінка глотки гладка, рожева. Слизова оболонка піднебіння волога, бліда, без тріщин та ерозій. Живіт звичайної овальної форми, не збільшений в об’ємі, пупок плоский.
Поверхнева пальпація: живіт напружений, локальна болючість в епігастрії, правій половині живота та по ходу товстої кишки, розходжень м’язів не виявлено, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний.
Глибока пальпація: сигмоподібна кишка пальпується у вигляді гладкого, щільного циліндра товщиною біля 3 см. Сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною біля 4 см з гладкою поверхнею, не болюча, еластична. Кінцева частина клубової кишки пальпується у вигляді трубки товщиною біля 2 см, гладка, не болюча, еластична. Висхідна ободова кишка пальпується як продовження сліпої кишки у вигляді циліндра помірної щільності шириною 2 см, не болюча. Низхідна ободова кишка палькується у вигляді циліндра помірної щільності діаметром 2,5 см, зміщується в сторони на 3 см, поверхня гладка. Поперечно-ободова кишка палькується у вигляді циліндра товщиною 4 см, гладка, не болюча, легко зміщується. Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлунку рівна, еластична, рухома, безболісна. Воротар палькується у вигляді циліндра помірно щільної консистенції.
Перкусія живота: визначається тимпаніт різного ступеня вираженості.
Аускультація: над кишечником вислуховуються перистальтичні шуми. Шум тертя очеревини не вислуховується.
Перкусія печінки: розміри печінки по Курлову – 11х8х7 см.
Пальпація печінки: нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги, м’якої консистенції, загострений, рівний, не болючий, поверхня його гладка.
Точка жовчного міхура не болюча. Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується, ділянка пальпації не болюча.
Поперечник селезінки перкуторно визначається між ІХ та ХІ ребрами. Селезінка не пальпується.
СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА
Сечовипускання вільне, не болюче,(4-6 раз за день).
Огляд ділянки нирок: припухлості, почервоніння нема. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
При пальпації нирок у вертикальному і горизонтальному положенні зміщення, збільшення, болючості нирок не виявлено.
Сечовий міхур(порожній) не пальпується, перкуторно не виявляється.
ЕНДОКРИННА СИСТЕМА
При огляді патологічні симтоми не виявлені, не спостерігається атипового оволосіння, посиленої пігментації шкіри і слизових, ознак акромегалії, інфантильності, кретинізму.
Огляд і пальпація щитовидної залози: не збільшена, звичайної форми, м’якої консистенції, вузли не пальпуються. Первинні та вторинні статеви ознаки відповідають віку та статі.
НЕРВОВО-ПСИХІЧНА СФЕРА.
Сухожильні рефлекси симетричні, чутливість збережена, патологічних рефлексів не виявлено.
Реакція зіниць на світло збережена, корнеальні рефлекси в нормі. Гіпергідрозу, тремору нема. Зір, слух, смак збережені. В просторі на часі орієнтується правильно, настрій рівний. Маячних ідей та суїцидних думок не проявляє, галюцинацій не виявлено. Поведінка адекватна, мислення логічне.
V.МІСЦЕВИЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)
Передня черевна стінка напружена особливо у епігастральній ділянці, у епігастральній ділянці відзначається болючість. При глибокій пальпації визначаються позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
VI. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Цукор крові.
Аналіз крові на реакцію Вассермана.
Група крові, резус приналежність.
Аналіз калу на яйця глист.
Біохімічний аналіз крові ( загальний білок, креатинін, білірубін, сечовина, залишковий азот, трансамінази, електроліти).
Рентгенографія ОГК.
Рентгенографія ОЧП.
УЗД ОЧП.
Фіброгастроендоскопічне дослідження.
VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг (сильні ріжучі болі в епігастральній ділянці, відсутність апетиту, нудота після прийому їжі, багаторазова блювота, загальна слабкість, запаморочення), даних анамнезу захворювання ( з весни 2008 року ниючі болі в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості після прийому їжі, що супроводжується нудотою, втрату ваги), даних анамнезу життя ( часті стреси у зв’язку з навчанням, емоційне виснаження, нерегулярне та незбалансоване харчування), даних теперішнього статусу (шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації локальна болючість в епігастральній ділянці) можна думати про діагноз: виразкова хвороба шлунка у стадії загострення. Для підтвердження та уточнення діагнозу необхідно провести додаткові методи дослідження.
VII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОПОМІЖНИХ ЛАБОРАТОРНИХ, ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ТА ІНШИХ СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові
Гемоглобін – 118г/л
Еритроцити – 4,0*10^12
Гематокрит - 42%
Тромбоцити – 285*10^9
ШОЕ – 13 мм/год
Лейкоцити – 10*10^9
Метамієлоцити - 0%
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерні - 66%
Еозинофіли - 0%
Базофіли - 0%
Лімфоцити - 27%
Моноцити - 6%
Загальний аналіз сечі
Показник
Дані
Кількість
65 мл
Колір
Солом’яно-жовтий
Питома вага
1015
Реакція
Слабко кисла
Глюкоза
-
Білок
-
Епітелій
У значній кількості
Лейкоцити
3-6 у пз
Еритроцити
2-3 у пз
Слиз
-
Аналіз крові на цукор
5 ммоль/л
Аналіз крові на реакцій Вассермана
Негативна
Група крові, резус приналежність
O (I) Rh «+» «позитивний»
Аналіз калу на яйця глист
Негативний
Біохімічний аналіз крові
загальний білок - 77,3г/л
білірубін загальний - 18,0 ммоль/л
сечовина – 7,5 ммоль/л
креатинін - 97 мкмоль/л
АлАТ - 0,75 ммоль/л*год
АсАТ - 0,27 ммоль/л*год
Натрій – 137 ммоль/л
Калій – 4,3 ммоль/л
Хлор - 93 мкмоль/л
Рентгенографія ОГК
Патологічних тіней в легенях не виявлено. Вільного газу не виявлено.
Рентгенографія ОЧП
Спостерігається помірна пневматизація петель кишок.
УЗД
Печінка 14,5, однорідна, судинний малюнок дещо збіднений, жовчні протоки не розширені.
Підшлункова залоза 25*30*22, вірсунгова протока до 1,0 см.
Нирки без особливостей.
Вільної рідини в малому тазу не виявлено.
Фіброгастроендоскопічне дослідження
Стравохід вільно прохідний, слизова блідо-рожева. Хіатус закривається щільно, на 39 см від різців, 1 см від рівня Z-лінії та початку шлункових складок. В інверсії кардіальна складка не щільно прилягає до ендоскопа. У шлунку слиз, слина, складки еластичні, слизова рожева незначно в антральному відділі. Воротар вільно прохідний, цибулина дванадцятипалої кишки та постбульбарний відділ без запальних змін.
Висновок: Еритематозна гастропатія.
ІХ. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг (сильні ріжучі болі в епігастральній ділянці, відсутність апетиту, нудота після прийому їжі, багаторазова блювота, загальна слабкість, запаморочення), даних анамнезу захворювання ( з весни 2008 року ниючі болі в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості після прийому їжі, що супроводжується нудотою, втрату ваги), даних анамнезу життя ( часті стреси у зв’язку з навчанням, емоційне виснаження, нерегулярне та незбалансоване харчування), даних теперішнього статусу (шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації локальна болючість в епігастральній ділянці), даних інструментальних методів дослідження ( фіброгастроендоскопічне дослідження від 17.03.2018р.) повністю підтверджується попередній діагноз: хронічна виразкова хвороба шлунка. Стадія загострення.
Х. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Режим – палатний.
Дієта - стіл № 1.
Консервативне лікування:
Антисекреторні - блокатори протонної помпи (омепразол), Н2 – блокатори (фамотидин);
Холінолітики (гастроцепін);
Прокінетики (антагоністи D2-рецепторів-метаклопрамід);
Спазмолітики (дротаверин);
Антибактеріальні засоби (кларитроміцин);
Цитопротектори (вентер).
ХІ. ЩОДЕННИК
18.08.2018
t тіла – 36,6°С
ЧД - 17/хв
Ps – 63 уд/хв.
АТ – 110/60 мм. рт. ст.
Стан хворої середньої важкості.
Скарги на багаторазову блювоту, метеоризм, біль в епігастральній ділянці, відсутність апетиту.
При пальпації передньої черевної стінки відзначається болючість в епігастрії та правому фланку, напруженість мязів передньої черевної стінки.
Стілець відсутній. Діурез знижений (добовий діурез – 550мл).
Лікування згідно листка призначень.
20.08.2018
t тіла – 36,5°С
ЧД - 16/хв
Ps – 69 уд/хв.
АТ – 120/80 мм. рт. ст.
Стан хворої задовільний.
Скарги на болі в ділянці живота і диспепсичні розлади відсутні.
При пальпації передньої черевної стінки болючість відсуння.
Стілець оформлений. Сечовипускання не порушено (добовий діурез – 1500мл).
Лікування згідно листка призначень.
22.08.2018
t тіла – 36,5°С
ЧД – 19/хв
Ps – 66 уд/хв.
АТ – 115/68 мм. рт. ст.
Стан хворої задовільний.
Скарги на болі в ділянці живота і диспепсичні розлади відсутні.
При пальпації передньої черевної стінки болючість відсуння.
Стілець оформлений. Сечовипускання не порушено (добовий діурез – 1200мл).
Лікування згідно листка призначень.
ХІІ. ПРОГНОЗ
Прогноз для життя – сприятливий.
Працездатність – відновлена.
ХІІІ. ЕПІКРИЗ
П.І.П.: Вишньова Анастасія Валеріївна
Вік: 22 роки (26.02.1996 р.н.)
Домашня адреса: м.Львів, вул.Карпиньця,27
Місце роботи і професія: Львівська політехніка, студент
Дата госпіталізації: 17.03.2018р.
Дата виписки: 22.03.2018р.
Хвора поступила у ІІ хірургічне відділення КМКЛШМД в ургентному порядку зі скаргами на болі в епігастральній ділянці та по всьому животу, нудоту, метеоризм, багаторазове блювання та гіпотонію з втратою свідомості. Пацієнтка була доставлена бригадою швидкої допомоги. Під час первинного огляду констатовано локальну болючість в епігастрії, правій половині живота та по ходу товстої кишки, метеоризм. Враховуючи стан пацієнта ( інтенсивний больовий синдром, явища інтоксикації, нудоту, слабкість, головокружіння, блювання ) хвора була госпіталізована в ІІ хірургічне відділення, де було проведено необхідне обстеження та медикаментозне лікування.
УЗД від 17.07.2018
Печінка 14,5, однорідна, судинний малюнок дещо збіднений, жовчні протоки не розширені.
Підшлункова залоза 25*30*22, вірсунгова протока до 1,0 см.
Нирки без особливостей.
Вільної рідини в малому тазу не виявлено.
Рентгенографія ОГК від 19.03.2018
Патологічних тіней в легенях не виявлено. Вільного газу не виявлено.
Рентгенографія ОЧП від 19.03. 2018
Спостерігається помірна пневматизація петель кишок.
Висновок: Гепатоз. Ознаки парезу кишок.
Фіброгастроендоскопічне дослідження
Стравохід вільно прохідний, слизова блідо-рожева. Хіатус закривається щільно, на 39 см від різців, 1 см від рівня Z-лінії та початку шлункових складок. В інверсії кардіальна складка не щільно прилягає до ендоскопа. У шлунку слиз, слина, складки еластичні, слизова рожева незначно в антральному відділі. Воротар вільно прохідний, цибулина дванадцятипалої кишки та постбульбарний відділ без запальних змін.
Висновок: Еритематозна гастропатія.
Результати аналізів при виписці:
Загальний аналіз крові: гемоглобін – 133г/л, еритроцити - 4,2*10^12, гематокрит - 41%, тромбоцити – 280*10^9, ШОЕ – 12 мм/год, лейкоцити – 10*10^9, паличкоядерні - 1%, сегментоядерні - 66%, еозинофіли - 0%, базофіли - 0%, лімфоцити - 27%, моноцити - 6%.
Загальний аналіз сечі: реакція слабко кисла, епітелій в значній кількості, білок (-) , лейкоцити 3-6 у пз, еритроцити 2-3 у пз.
Біохімічне дослідження крові: загальний білок 77,3 г/л, білірубін 18,0 ммоль/л.
Цукор крові: 5,0 ммоль/л
O (I) Rh «+» «позитивний»
Кал на я/глист – від’ємний
Хворій призначено лікування: інфузійне противиразкове есозол(40 мг*1р), про кінетики, спазмоліники. Проведене лікування дало позитивний клінічний ефект, який проявляється у купуванні больового синдрому, покращенні загального стану, відновлення пасажу по кишечнику.
Загальний стан на момент виписки – задовільний.
Лікувальні та трудові рекомендації – рекомендовано амбулаторне лікування та спостереження гастроентеролога і терапевна в студентській поліклініці.
Дієта (виключити гостру, солону, смажену, жирну їжу, виключити алкоголь).
Кожні 6 місяців консультація у гастроентеролога (ФГДС, УЗД).
Показано періодичне санаторно-курортне лікування.
Дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування, сон не менше 8 годин на добу, емоційний спокій.
Показано уникнення стресів і емоційного перенапруження.
Рекомендуються профілактичні курси фамотидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом 2-3 місяців у весняно-осінній період).
Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!
0%
Оголошення від адміністратора