Гострий серозний менінгіт (Meningitis acuta serosum). Історія хвороби дитини з Інфекційні хвороби. Робота № 531155

Перехід до торгівельного партнера Binance

Гострий серозний менінгіт (Meningitis acuta serosum)

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Інститут:

Не вказано

Факультет:

Медичний факультет

Кафедра:

Кафедра інфекційних хвороб

Інформація про роботу

Рік:

2019

Тип роботи:

Історія хвороби дитини

Предмет:

Інфекційні хвороби

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО Кафедра інфекційних хвороб ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Кушнірчук Юрій Андрійович ДІАГНОЗ: Гострий серозний менінгіт, середнього ступеня тяжкості. (Meningitis acuta serosum) Куратор: Студентка … групи … курсу медичного факультету №2 Маріанна Львів 2019 2 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Прізвище, ім'я, по-батькові: Кушнірчук Юрій Андрійович. Рік народження: 13.11.1964 р. Професія, місце роботи: маляр, ТЗОВ Завод «ЕлектронМаш». Домашня адреса: Пустомитівський р-н, с.Сокільники, вул. Д. Галицького, 134. Дата захворювання: 14.09.2019р. Дата поступлення в лікарню: 22.09.2019р. Медичний заклад, який видав скерування: самозвернення, без скерування. Діагноз при поступленні: ГРЗ, нейротоксикоз. Клінічний діагноз (в т. ч. латинська назва хвороби), дата встановлення: Гострий серозний менінгіт. (Meningitis acuta serosum), 23.09.2019р. Заключний діагноз і дата повідомлення СЕС: Гострий серозний менінгіт, середнього ступеня тяжкості, 07.10.2019р. Ускладнення (дата появи):відсутні. Супутні хвороби (назва, дата появи):відсутні. Дата виписки: 07.10.2019 р. Наслідки лікування: одужання. Проведено в лікарні ліжко-днів: 15. СКАРГИ Скарги хворого на сильний інтенсивний біль голови, особливо у лобовій та потиличній ділянках, який не залежить від зміни положення тіла, підвищення температури тіла до 37,8°С, слабість та біль у ногах, нудоту, 1-разове блювання, зниження апетиту, світлобоязнь. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ Захворювання почалось гостро 14.09.2019 р., коли з’явилось підвищення температури тіла до 37,8°С, підвищення тиску до 160/100 мм рт.ст., нудота, 1-разове блювання. Був консультований неврологом та кардіологом у районній лікарні. З 17.09.2019р. періодично підвищувалась температура тіла до 38°С, 3 з’явився сильний біль голови, який не залежав від зміни положення тіла. Хворий самостійно приймав мефенамінову кислоту, яка давала короткочасний позитивний ефект. 22.09.2019р. звернувся до Львівської обласної інфекційної клінічної лікарні, де був госпіталізований. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Хворий народився у с. Сокільники, Пустомитівського р-ну. Фізичний та розумовий розвиток в нормі. Трудовий анамнез: працює малярем на ТзОВ «Завод ЕлектронМаш» з 1991 року. пацієнта видалена щитоподібна залоза, через що хворий приймає Еутирокс у дозі 125 мкг/добу. Рік тому прооперований з приводу шлункової кровотечі. Туберкульоз, гепатити, хронічні захворювання заперечує. Склад сім’ї: одружений, має 2-ох дітей. Шкідливі звички заперечує. Генетичний анамнез – не обтяжений. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ Захворювання хворий пов’язує з тим, що нещодавно ходив в гості до сусіда, у якого відмічався нежить, сухий кашель, головний біль та біль у горлі. Також припускає, що міг заразитись на нічній риболовлі. АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ Алергічні реакції на антибіотики та інші ліки, профілактичні щеплення, препарати крові та гетерогенні сироватки, укуси комах та харчові продукти – не виявлені. СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ Працює на ТЗОВ Завод «ЕлектронМаш» малярем. 4 ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ Загальний огляд: Загальний стан хворого середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку – пасивне. Шкірні покриви – бліді, чисті. Видимі слизові оболонки – рожеві, вологі. Набряки – відсутні. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Органи дихання: Дихання через ніс – вільне. Частота дихання – 20 за 1 хв. Тип дихання – черевний. Грудна клітка – нормостенічна, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання, при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння симетричне, середньої інтенсивності. Перкуторно: ясний легеневий звук. Топографічна перкусія: Межі легень по лініях Справа Зліва Пригруднинна Верхній край 6 ребра Не визнач. Середньо-ключична 6 ребро Не визнач. Передня пахвова 7 ребро 7 ребро Середня пахвова 8 ребро 8 ребро Задня пахвова 9 ребро 9 ребро Лопаткова 10 ребро 10 ребро Прихребтова Остистий відросток 11 Остистий відросток 11 грудного хребця грудного хребця Рухомість нижнього 4 см 4см краю Аускультативно: жорстке дихання, шуми не вислуховуються. Бронхофонія середньої інтенсивності. Органи серцево-судинної системи: Верхівковий поштовх не візуалізується, при пальпації локалізується в 5 міжребер’ї зліва від груднини на 1 см досередини від середньо-ключичної лінії. Пульс – симетричний, ритмічний, повний, м’якого наповнення на однойменних 5 артеріях. ЧСС – 95 уд/хв. Перкусія: Межі серця Серцева тупість Відносна Абсолютна 4 міжребер’я на 1 см По лівому краю Права назовні від правого груднини краю груднини 5 міжребер’я на 1 см На 1 см досередини від досередини від Ліва межі відносної серцевої середньо-ключичної тупості лінії Верхня На рівні 3 ребра На рівні 4 ребра Аускультативно: тони серця чисті, ритмічні. АТ – 140/90 мм рт.ст. Органи травлення: Язик вологий, вкритий білим налетом. Задня стінка глотки гіперемована, мигдалики звичайних розмірів, рожеві. Акт ковтання не порушений. Живіт м’який, округлої форми, неболючий при поверхневій пальпації, симетричний, бере участь в акті дихання, перистальтика не помітна. Глибока пальпація: сигмовидна кишка – еластична, щільна, рухома, неболюча; сліпа кишка – еластична, щільна, помірно рухома, неболюча; висхідна ободова кишка – еластична, щільна, помірно рухома, неболюча, бурчить; поперечно-ободова кишка – еластична, щільна, рухома, неболюча, відзначається бурчання; низхідна ободова кишка – еластична, щільна, рухома, неболюча. Шлунок не пальпується. Нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги. Болючості при пальпації немає. Стан нижнього краю – рівний, тупий. Селезінка – не пальпується. Жовчний міхур – не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус-симптом, Щоткіна-Блюмберга – негативні. Перкусія: розміри печінки за Курловим – 10/9/8 см; верхня межа селезінки – по лівій середньо-аксілярній лінії на 9 ребрі, нижня – на 11 ребрі. Аускультація: перистальтичні шуми вислуховуються. 6 Органи сечовидільної та статевої системи: У ділянці нирок і сечового міхура набряклості та гіперемії немає. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур – неболючий. Симптом Пастернацького негативний (« - ») з обох боків. Нервова система: Поведінка хворого адекватна. Відповіді на запитання активні. Орієнтація в просторі, власній особі та часі – правильна. Мова вільна. Зіниці однакові (S=D), реакція на світло збережена. Сухожилкові рефлекси симетричні, чутливість збережена. Менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці +1 см; Симптом Керніга – позитивний з обох сторін; симптом Брудзинського (верхній, середній, нижній) - негативний. Вогнищевих симптомів (порушення мови, ходи, смаку, зору, чутливості, пам’яті) з боку ЦНС не виявлено. Ендокринна система: Екзофтальм – відсутній, тремор рук – відсутній. Оволосіння – типове. Пігментація шкіри і слизових оболонок – відсутня. Стрії – відсутні. Пропорційність окремих частин тіла та обличчя – пропорційні. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ На основі скарг хворого на сильний інтенсивний біль голови, особливо у лобовій та потиличній ділянках, який не залежить від зміни положення тіла, підвищення температури тіла до 37,8°С, нудоту, 1-разове блювання, зниження апетиту, світлобоязнь, анамнезу захворювання (раптовий початок, наростаюча динаміка, швидкий розвиток менінгеальних симптомів), враховуючи епідеміологічний анамнез (відвідини хворого сусіда) та дані об’єктивного огляду (ригідність м’язів потилиці +1см, позитивний симптом Керніга з обох сторін) можна встановити попередній діагноз: ГРЗ, нейротоксикоз. 10. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ Загальний аналіз крові Загальний аналіз сечі 7 Біохімічний аналіз крові (білірубін загальний, прямий, непрямий, АСТ, АЛТ, тимолова проба, сечовина, креатинін) Кал на яйця глистів Коагулограма крові Реакція Вассермана Кров на цукор Люмбальна пункція Посів крові на виявлення менінгокока Змиви з носоглотки на наявність менінгокока 11. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Назва Показник, Результат у Норма Інтерпретація дослідження одиниці виміру хворого у жін.- Знижений рівень 120-140 гемоглобіну може Гемоглобін, г/л 117 г/л; у свідчити про чол.- анемію, 130-160 гіпергідратацію г/л. організму. у жін.- Зниження кількості 3,7-4,7 еритроцитів може Еритроцити, х1012/л; 3,9 свідчити про х1012/л у чол.- анемію, нестачу 4,0- 5,1 вітаміну В12, Загальний х1012/л. кровотечі. аналіз крові Гематокрит, % 33 30-50 % Норма (23.09.2019) Збільшення кількості лейкоцитів може зустрічатись після прийому їжі Лейкоцити, 12,2 4,0-8,8 чи фізичного х109/л х109/л навантаження. Також може свідчити про хронічні або гострі інфекційні захворювання, 8 запалення, алергію, лейкози. Підвищення рівня паличкоядерних нейтрофілів може Паличкоядерні, свідчити про 10 1-6 % запальні процеси, % отруєння токсинами, ацидоз, внутрішні кровотечі. Сегментоядерні, 69 45-70 % Норма % Еозинофіли, % 0 0-5 % Норма Базофіли, % 0 0-1 % Норма Зниження рівня лімфоцитів може Лімфоцити, % 14 18-40 % свідчити про інфекційне захворювання. Моноцити, % 7 2-9 % Норма Підвищення рівня тромбоцитів Тромбоцити, 458 130-320 може свідчити х109/л х109/л про поліцитемію, лейкоз, запалення. у жін.- Підвищення 2-15 ШОЕ може ШОЕ, мм/год 22 мм/год; свідчити про у чол.- інфекцію, 1-10 пухлини, анемію, мм/год. запалення. Від солом’я світло- но- Колір жовтого Норма жовтий Загальний до аналіз сечі янтарно- (23.09.2019) жовтого. Повна Повніст Прозорість ь Норма прозорість прозора Реакція (рН) 7,5 4,6 – 8,0 Норма 9 Відносна 1,015 1,010- Норма щільність 1,025 Білок, г/л Відсутній До 0,033 Норма г/л Глюкоза Відсутня Відсутн Норма я Кетонові тіла Відсутні Відсутні Норма Білірубін Відсутній Відсутні Норма й Уробіліноген, 1,6 0-8 мг/л Норма мг/л Гемоглобін Відсутній Відсутні Норма й у чол.- 0-1 в Еритроцити Відсутні полі Норма зору; у жін.- 0-3 в п/з. у чол.- 0-3 в Лейкоцити Відсутні п/з; у Норма жін.- 0-5 в п/з. Епітеліальні Відсутні 0-10 в Норма клітини п/з Циліндри Відсутні Відсутні Норма Солі Відсутні Відсутні Норма Бактерії, гриби Відсутні Відсутні Норма Білірубін 8,5-20,5 загальний, 14,2 мкмоль/ Норма мкмоль/л л Білірубін 0-5,1 прямий, 4,7 мкмоль/ Норма мкмоль/л л Біохімічний Білірубін До 16,5 аналіз крові непрямий, 9,5 мкмоль/ Норма (23.09.2019) мкмоль/л л Підвищення АЛТ 0,1-0,45 може свідчити про захворювання АЛТ 0,78 мкмоль/ печінки, мл*год отруєння, інфекційні 10 хвороби, пухлини. Підвищення тимолової проби Тимолова проба 4,5 0–4ОД може свідчити про вірусну інфекцію, новоутворення. Сечовина, 6,8 2,4-8,3 Норма ммоль/л ммоль/л у жін.- 57-93 мкмоль/ Креатинін, 88 л; у Норма мкмоль/л чол.- 80- 115 мкмоль/ л. Кал на яйця глистів Яйця глистів не виявлено Норма (23.09.2019) Цукор крові 3,98 ммоль/л 3,3-5,5 Норма (23.09.2019) ммоль/л Протромбіновий 16 11-18 Норма час, сек сек Протромбіновий 94 80-120 Норма індекс, % % Коагулограма Підвищення рівня фібриногену крові може свідчити (23.09.2019) про гостре Фібриноген, г/л 7,6 2-4 г/л запальне захворювання, відмирання тканин. RW Негативна Норма (23.09.2019) Посів крові на виявлення Менінгокок не виявлено. менінгокока Люмбальна Кількість, мл 3 мл Безбарв Отримані пункція Колір Безбарвний ний показники (23.09.2019) Прозорість Неповна Прозори можуть свідчити 11 прозорість й про серозний Білок, г/л 0,66 0,22- менінгіт, 0,33 г/л туберкульозний 85, до 10 менінгіт, Цитоз переважно енцефаліт. клітин лімфоцити Реакція Панді ++ Негатив на Реакція Нонне- + Негатив Апельта на 12.ЩОДЕННИК Щоденник Дані огляду хворого Лікування Загальний стан хворого середньо- тяжкий. Хворий пред’являє скарги на загальну слабість, інтенсивний біль 1. Режим голови, нудоту, зниження ліжковий. апетиту, світлобоязнь. Шкірні 2. Постановка покриви бліді, чисті; слизові периферичного оболонки – рожеві, вологі. катетера. Дихання через ніс вільне, 3. Контроль АТ о перкуторно над легенями – 8.00 та 20.00 ясний легеневий звук, год. аускультативно – жорстке 22.09.2019р. 4. Цефоперазон дихання. Тони серця чисті, t о — 37,8°С плюс1г+ ритмічні. Пульс симетричний на ЧД –20 за 1 хв. NaCl 0.9%- однойменних артеріях. Язик ЧСС –95 за 1 хв. 10.0, 2р/д. вологий, обкладений білими АТ –140/90 5. 5% розчин нашаруваннями. Задня світна мм.рт.ст глюкози 200 + глотки гіперемована, мигдалики інсулін 10 ОД чисті, не збільшені. Живіт + дексаметазон м’який, симетричний, 12 мг, в/в неболючий при пальпації. краплинно. Нижній край печінки не 6. Но-шпа 2 мл + виходить з-під краю реберної 0,9% розчин дуги. Селезінка не пальпується. NaCl 200. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці +1 см, симптом Керніга позитивний з 12 обох боків, симптом Брудзинського негативний. Сон порушений. Діурез збережений. Стілець оформлений. Стан хворого без позитивної динаміки. Пацієнту з лікувально- діагностичною метою проведено люмбальну пункцію. Взято 3 мл ліквору, безбарвного кольору, неповної прозорості, який витікає під невеликим тиском. Маніпуляція проведена без ускладнень. Хворий пред’являє 1. Режим – все ті ж скарги на загальну ліжковий. слабість, інтенсивний біль 2. Контроль АТ о голови, нудоту, зниження 8.00 та 20.00 апетиту, світлобоязнь. Проте год. після проведення люмбальної 3. Цефоперазон пункції, біль голови тимчасово плюс 1 г, 2р/д став менш інтенсивний. Шкірні +NaCl 0.9%- 23.09.2019р. покриви бліді, чисті; слизові 10.0, в/в оболонки – рожеві, вологі. струминно. t о — 38°С Дихання через ніс вільне, 4. 5% розчин ЧД –18 за 1 хв. перкуторно над легенями – глюкози 200 + ЧСС –92 за 1 хв. ясний легеневий звук, інсулін 10 ОД АТ –140/90 аускультативно – жорстке + дексаметазон мм.рт.ст дихання. Тони серця чисті, 12 мг, в/в ритмічні. Пульс симетричний на краплинно. однойменних артеріях. Язик 5. Но-шпа 2 мл + вологий, обкладений білими 0,9% розчин нашаруваннями. Задня світна NaCl 200, в/в глотки гіперемована, мигдалики краплинно. чисті, не збільшені. Живіт 6. Десаметазон 8 м’який, симетричний, мг + 0,9% неболючий при пальпації. розчин NaCl, Нижній край печінки не в/в краплинно. виходить з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці +1 см, симптом Керніга позитивний з обох боків, симптом 13 Брудзинського негативний. Сон порушений. Діурез збережений. Стілець відсутній. Стан хворого з позитивною динамікою, середньої тяжкості. Хворий пред’являє скарги на помірну слабість, менш інтенсивний біль голови, 1. Режим – зниження апетиту. Нудота та ліжковий. світлобоязнь відсутні. 2. Контроль АТ о Відмічається покращення сну, 8.00 та 20.00 зниження температури. Шкірні год. покриви бліді, чисті; слизові 3. Цефоперазон оболонки – рожеві, вологі. плюс 1 г, 2р/д+ Дихання через ніс вільне, NaCl 0.9%- перкуторно над легенями – 10.0, в/в ясний легеневий звук, струминно. аускультативно – жорстке 24.09.2019р. 4. 5% розчин дихання. Тони серця чисті, t о — 37,5°С глюкози 200 + ритмічні. Пульс симетричний на ЧД –16 за 1 хв. інсулін 10 ОД однойменних артеріях. Язик ЧСС –86 за 1 хв. + дексаметазон вологий, обкладений білими АТ –140/90 12 мг, в/в нашаруваннями. Задня світна мм.рт.ст краплинно. глотки не гіперемована, 5. Но-шпа 2 мл + мигдалики чисті, не збільшені. 0,9% розчин Живіт здутий, неболючий при NaCl 200, в/в пальпації, симетричний. Нижній краплинно. край печінки не виходить з-під 6. Десаметазон 8 краю реберної дуги. Селезінка не мг + 0,9% пальпується. Симптом розчин NaCl, Пастернацького негативний з в/в краплинно. обох сторін. Менінгеальні 7. Омепразол 20 симптоми: ригідність м’язів мг, 1р/д. потилиці відсутня, симптом Керніга позитивний з обох боків, симптом Брудзинського негативний. Діурез збережений. Стілець оформлений. 25.09.2019р. Стан хворого з позитивною 1. Режим – t о —37,3 °С динамікою, середньої тяжкості. ліжковий. ЧД –17 за 1 хв. Хворого турбує незначний біль 2. Контроль АТ о ЧСС –88 за 1 хв. голови, слабість. Відмічається 8.00 та 20.00 АТ –130/80 покращення апетиту, сну. год. мм.рт.ст Шкірні покриви бліді, чисті; 3. 5% розчин 14

Історія хвороби дитини Інфекційні хвороби

Marianna93

26.04.2020 00:04-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись