Історія хвороби : РТБ(04.06.2019) легень (дисемінований) фаза інфільтрації, Дестр -, МБТ - , М - , МГ - , К0, Резист 0, ГІСТ 0, ПЗТБ ВГЛУ Кат. 2, Ког. 2 (2019).. Історія хвороби дитини з Фтизіатрія. Робота № 531831

Перехід до торгівельного партнера Binance

Історія хвороби : РТБ(04.06.2019) легень (дисемінований) фаза інфільтрації, Дестр -, МБТ - , М - , МГ - , К0, Резист 0, ГІСТ 0, ПЗТБ ВГЛУ Кат. 2, Ког. 2 (2019).

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:

Запорізький державний медичний університет

Інститут:

Не вказано

Факультет:

Медичний факультет

Кафедра:

Кафедра фтизіатрії і пульмонології

Інформація про роботу

Рік:

2019

Тип роботи:

Історія хвороби дитини

Предмет:

Фтизіатрія

Завантажити

Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):

Запорізький державний медичний університет Кафедра фтизіатрії та пульмонології Історія хвороби Хворий: Вік : 45 років Клінічний діагноз: РТБ(04.06.2019) легень (дисемінований) фаза інфільтрації, Дестр -, МБТ - , М - , МГ - , К0, Резист 0, ГІСТ 0, ПЗТБ ВГЛУ Кат. 2, Ког. 2 (2019). Дата госпіталізації: 06.06.19 Дата курації хворого: 16.09.19 Куратор: Група в складі: м. Запоріжжя, 2019 р. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Прізвище , ім’я по батькові : Вік та дата народження: 45 років Стать : жіноча Домашня адреса: Місце роботи : Дата госпіталізації : 06.06.19 СКАРГИ ХВОРОГО На момент госпіталізації хвора висловлює скарги на погіршення стану протягом 2 місяців (після нервового), підвищення температури тіла до 38,5 , біль у горлі при ковтані, загальну слабкість, пітливість у нічний час протягом 2 місяців, задишку, зниження апетиту, втрата ваги 4 кг за 2 місяці. Під час курації пацієнтка скаржиться на безсоння. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Перший туберкульоз виявлений в 2011 році (шийних, пахвових лімфатичних вузлів). Проходила лікування 9 місяців у Шевченківському тубдиспансері з позитивним ефектом. На обліку в ЦІ не стояла, АРМ не проходила. 04.06.19 звернулася до лікаря зі скаргами на погіршення стану останні 2 місяці, біль у горлі при ковтанні, підвищення температури до 38 градусів. Проходила лікування з приводу бронхіту. Мала контакт з хворим на туберкульоз ( співмешканець). АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Народилася 23.10.1973, друга дитиина в сім’ї. Має середньоспеціальну освіту за професією кухар.. Проживає в приватному будинку з 5 кімнатами, з мамою (66 р.) та донькою (27 р.). Має також сина (21 р.) на даний момент перебуває в АТО. Часто мала простуди. Перенесла кесарів розтин у 1992, 1997 роках. Має алергічні реакції на ампіцилін, пеніцилін. Палить 25 років по 1 пачці в день. Алкоголем не зловживає. Наркотики не вживає. Лікарняний до госпіталізації в ЗОПТКД не видавався. ОБ’ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО Загальний стан: задовільний.Свідомість: ясна.Положення: активне. Харчування: достатнє.Шкірні покриви: рожевого кольору, без висипань, помірної вологості.Видимі слизові оболонки: бліді.Підшкірно-жировий шар: витончений . Периферичні лімфовузли: потиличні, шийні, підщелепні, над- і підключичні, ліктьові, біципітальні, пахвові, підколінні, пахові не збільшені, безболісні, практично не пальпуються. Периферійний набряк відсутній. М'язова система: Розвинена задовільно, м'язи в тонусі, помірно гіпотрофічні, дефектів розвитку, болючості при пальпації немає. Кістки черепа, хребта, кінцівок, грудної клітини без видимих викривлень, рухи в суглобах вільні, обмежень немає. Форма грудної клітини астенічна, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь рівномірно. Міжреберні проміжки не розширені, не вибухають, щільне прилягання лопаток, ключиці симетричні, над- і підключичні ямки добре виражені. СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ Дихання: ритмічне, тип змішаний. Частота дихання 12/хв. Задишки немає. Носове дихання не утруднене. Голос не приглушений. Пальпація: температура шкіри на симетричних ділянках однакова, грудна клітка безболісна, резистентність підвищена. Тертя плеври немає.. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легких дорівнює 3,5 см праворуч і ліворуч, ширина полів Керніга зліва і праворуч дорівнює 4 см. Аускультація: справа і зліва дихання жорстке. Хрипи не вислуховуються. Нижні межі легень: Праворуч: l. parasternalis – 6міжребер’я l. medioclavicularis – 6 міжребер’я l. axilaris anterior - 7 міжребер’я l. axilaris media – 8 міжребер’я l. axilaris posterior 9 міжребер’я l. scapularis 10 міжребер’я l. paravertebralis остистий відросток 11 грудного хребця Зліва: l. parasternalis – 5 міжребер’я l. medioclavicularis - 6 міжребер’я l. axilaris anterior 7 міжребер'ї l. axilaris media 8 міжребер'я l. axilaris posterior 9 міжребер'ї l. scapularis 10 міжребер'ї l. paravertebralis остистий відросток 11 грудного хребця При аускультації легень: дихання ясне , хрипи не вислуховуються , ЧДД=12/хв. Серцево-судинна система: Огляд: в області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, яремної ямці і в області судин шиї) не спостерігається.При пальпації: ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 73 ударів хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, зниженого наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріальний тиск на обох руках 135/90 мм.рт.ст.При аускультації: Вислуховуєься шум в 5 міжребер’ї зліва в області верхівки серця. При аускультації черевної частини аорти стенотичний шум не вислуховується, при аускультації стегнових артерій патологічних шумів і тонів не виявлено.Верхівковий поштовх в 5-му м/р, на 1-1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії. Перкусія абсолютної тупості серця: Права межа - по l. Parasternalis sinistra. Ліва - 5 м/р l. Axillaris anterior sinistra. Верхня - по 4 М/р по l. Medioclavicularis sinistra Талія підкреслена, трикутник Боткіна за площею не збільшений. Ширина судинного пучка 3,5 см Серцева діяльність ритмічна. Тони ясні. ЧСС = 72 в хвилину. АТ 135/90 мм рт. ст. Система органів травлення: При огляді ротової порожнини: язик вологий, рожевий, без тріщин і виразок, нальотом не обкладений, сосочки НЕ гіпертрофовані. Слизова порожнини рота без особливостей. Зів НЕ гіперемійован, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих пульсацій, перистальтики шлунка і кишечника немає Пальпація. Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра суха. Підшкірна жирова клітковина виражена слабо. Живіт м’який , розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокої пальпації по Образцову-Стражеско пальпується сигмоподібна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпа кишка не пальпується. Інші відділи товстого кишечника і шлунок не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються.Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний, м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 10/9/7 см. Вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії та методу флуктуації не виявлено. При аускультації - шум перистальтики кишечника. Випорожнення не регулярній, оформлені, без патологічних домішок, звичайного пофарбування. Сечовидільна система: При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3-4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Ендокринна система Вторинні статеві ознаки за жіночим типом. Щитоподібна залоза безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна, при пальпації еластична, яскраво виражених ознак гіпо-та гіпертиреозу немає. Нервова система: Свідомість хворої ясна. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтована в просторі і в часі, товариський, мова правильна. Координація рухів не порушена. На зовнішні подразники реагує адекватно. Сон без порушень , загальних та місцевих неврологічних порушень не виявлено. Зір:у нормі. Слух: у нормі. Температура тіла: 36,6, Зріст: 163 см, вага 55 кг. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ 1.Клінічний аналіз кровІ. 2.Загальний аналіз сечі 3.Біохімічний аналіз крові. 4.Аналіз мокроти на МБК туберкульозу. 5. Лабораторний тест Xpert MTB/RIF 6. Дослідження крові на проби печінки 7.Кров на RW. 8. Форма №50. 10.АналІз калУ на я/глист. 11. Мазок на мікрофлору піхви 11.Оглядова рентгенографія грудної клітини 11.ЕКГ. 13.ФВД. 14. Консультації: інфекціоніста, окуліста, ЛОР, гінеколога. ДАНІ РЕНТГЕНОЛОГІЧНИХ ОБСТЕЖЕНЬ 05.07.19 Рентген:ОРГОГП ,ТГ л-х 9 Зліва в С1С2, справа у С6 визначаються фокусні тіні продуктивного характеру, з нечіткими контурами, однорідної структури. Корені малоструктурні, розшиширені за рахунок гіперплазованих ВГЛУ, які звужують бронхи. Р-закл.: Дисем. туб-з легень , ф. інфільт., гіперплазія ВГЛУ. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ОБСТЕЖЕНЬ 1.Клінічний аналіз крові ДАТА 05.06.19 10.06.19 03.07.19 22.07.19 30.07.19 Hb (г/л) 140 109 118 125 128 Еритроцити (Т/л) 4,33 3,47 3,72 3,93 4,22 Кольоровий показник 0,97 0,94 0,95 0,96 0,91 Лейкоцити (г/л) 5,8 3,8 4,1 5,1 5,2 Палочки (%) 5 6 7 5 4 Сегменти (%) 68 60 51 40 58 Еозинофіли (%) - 7 13 14 13 Лімфоцити (%) 23 20 22 30 16 Моноцити (%) 4 7 7 11 9 ШОЕ (мм/год) 6 46 57 34 28 Висновок:.Згідно даним клінічного аналізу крові 05.06.19 спостерігається зниження ШОЕ; з 10.06 по 30.07 поступове збільшення гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів та зниження ШОЕ до норми, у пацієнта відмічається позитивна динаміка. 2.Загальний аналіз сечі ДАТА 05.06.19 03.07.19 31.07.19 Кількість (мл) 40 80 80 Колір Сол. – жовтий Солом-жовтий жовтий Прозорість мутний мутна мутна Питома вага 1,010 1,010 1010 рН Слоболужна Лужна лужна Білок - - - Цукор - - - Лейцоцити - - - Еритроцити - - - Кетонові тіла - - - Реакція на кров - - - Білірубін - - - Плоский епітелій - 1-3 в п/з - Висновок: в загальному аналізі сечі спостерігається лужна реакція, помірна мутність. 3. Біохімічний аналіз крові 05.06.19 Сечовина – 6,27 ммоль/л Креатинін – 138,6 ммоль/л Азот сечовини – 2,93 мкмоль/л Висновок: кретинін вище норми, азот сечовини знижений. 10.07.19 Сечовина – 5,15 ммоль/л Креатинін – 90,77 мкмоль/л Азот сечовини – 2,4 ммоль/л Висновок: креатинін вище норми, азот сечовини знижений. 4.Аналіз мокроти(альвеолярний лаваж) 1)05.06.19 Дата виділення культури 20.06.19 Висновок: позитивний ( 6 КСБ на 300 п/з), Корд-фактор +. 2) 10.06.19 Дата виділення культури 22.07.19 Висновок: позитивний 1+. 3) 01.08.19 Висновок: негативна. 5. Лабораторний тест Xpert MTB/RIF 05.06.19 Висновок: МБТ не виявлені. 6. Дослідження крові на проби печінки 10.06.19 Білірубін – 9,2 мкмоль/л Тимолова проба – 26,1 од. АлАТ – 1,24 мкмоль/год/мл АсАТ – 1,02 мкмоль/год/мл Глюкоза – 4,4 ммоль/л Заг. білок – 80,8 г/л в- ліпопротеїди – 47 од. Висновок: підвищені показники АлАТ та АсАТ 10.06.19 свідчить про пошкодження клітин печінки. Надалі спостерігається позитивна динаміка, показники в нормі. 03.07.19 Білірубін – 10,3 мкмоль/л Тимолова проба – 37,79 од. АлАТ – 0,48 мкмоль/год/мл АсАТ – 0,24 мкмоль/год/мл Заг. білок – 83,2 г/л в- ліпопротеїди – 65 од. Висновок: Спостерігається позитивна динаміка, показники в нормі. 10.07.19 Білірубін – 8,8 мкмоль/л Тимолова проба – 16,21 од. АлАТ – 0,43 мкмоль/год/мл АсАТ – 0,74 мкмоль/год/мл Заг. білок – 80 г/л в- ліпопротеїди – 54 од. Холестерин – 5,94 ммоль/л Висновок: Спостерігається позитивна динаміка, показники в нормі. 04.09.19 Білірубін – 10,3 мкмоль/л Тимолова проба – 31,96 од. АлАТ – 1,63 мкмоль/год/мл ГГТ – 1,05 мккат/л АсАТ – 0,97 мкмоль/год/мл Заг. білок – 67,5 г/л в- ліпопротеїди – 41 од. Холестерин – 3,9ммоль/л Висновок: Спостерігається позитивна динаміка, показники в нормі. 7. RW. Негативний. 8. Форма N 50. ВІЧ не інфікована. 8. Анализ кала на я/глист. Не виявлені. ДАНІ БРОНХОСКОПІЧНИХ ТАФУНКЦІОНАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ 1.ФВД: 04.06.19 ДЖЕЛ 2900 ЖЕЛ 2900 Потужність вдоху -3,2 м/с Потужність видоху – 3,6 м/с Висновок: Вентиляційна недостатність не виявлена. 2. ЕКГ: 04.06.19 Висновок: Вольтаж достатній, ритм синусів, ЧСС=60, електрична вісь не відхилена. Дифузні зміни міокарда. 3. ФБС: 10.06.19 Висновок: захворювання ВДГ зліва зі строни В1+2 та В3 2 ст., В4+5 1 ст. (Гіперплазовані ВГЛУ). ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ На підставі скарг на момент надходження: на біль у горлі при ковтанні, пітливість вночі, виникнення задишки при фізичному навантаженні, загальну слабість, в’ялість, втрату апетиту, субфебрильну температуру, втрата ваги 4 кг за 2 місяці. На момент курації: скарг не має. На підставі анамнезу хвороби: Перший туберкульоз виявлений в 2011 році (шийних, пахвових лімфатичних вузлів). Проходила лікування 9 місяців у Шевченківському тубдиспансері з позитивним ефектом. 04.06.19 звернулася до лікаря зі скаргами на погіршення стану останні 2 місяці, біль у горлі при ковтанні, підвищення температури до 38 градусів. Проходила лікування з приводу бронхіту. На підставі анамнезу життя: Хворий палить протягом 25 років по одній пачці в день. На підставі об'єктивного огляду: При аускультації справа і зліва вислуховується жорстке дихання. На підставі даних лабораторно-клінічних досліджень: клінічний аналіз крові - зниження ШОЕ. Наявність МБТ у промивних водах бронхів ( 6 КСБ на 300 п/з). На підставі даних рентгенологічних досліджень: Зліва в С1С2, справа у С6 визначаються фокусні тіні продуктивного характеру, з нечіткими контурами, однорідної структури. Корені малоструктурні, розшиширені за рахунок гіперплазованих ВГЛУ, які звужують бронхи. Можна поставити попередній діагноз: РТБ(04.06.2019) легень (дисемінований) фаза інфільтрації, Дестр -, МБТ - , М - , МГ - , К0, Резист 0, ГІСТ 0, ПЗТБ ВГЛУ Кат. 2, Ког. 2 (2019). Супутні захворювання-ХЗН. КОНСУЛЬТАЦІЇ СПЕЦІАЛІСТІВ Окуліст 04.06.19 Скарги: зниження гостроти зору протягом останніх 2-х місяців. Висновок: гіперметропія 1 ст. Уролог 05.06.19 Висновок: хронічне захворювання нирок. Гінеколог 06.06.19 Висновок: бактеріальний вагіноз. ЛОР 19.06.19 Скарги: гноєтеча з вух, АД в нормі. Висновок: сірчані пробки зліва, правосторонній поверхневий отит. Інфекціоніст 03.07.19 Висновок: рекомендовано лікування. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ При багатьох неспецифічних захворюваннях легенів виявляються зміни, схожі за рентгенологічною картиною з дисемінованою формою легеневого туберкульозу. У клініці найбільш часто зустрічаються такі захворювання як дрібновогнищева пневмонія, міліарний карциноз легень (карціноматоз), застійні явища в легенях, силікоз (пневмоконіози), саркоїдоз. Диференціальна діагностика повинна проводитися з: Кавернозний туберкульоз. На користь дисемінованого туберкульозу говорять дані рентгенограм (відсутність каверн) і КТ (в S1 + 2 зліва виявлено порожнину розпаду з рівнем рідини, розміри порожнини 24/19 мм, але стінка порожнині не ущільнені, інтенсивність стінки низька, тобто має місце формується каверна, що, по-видимому, як і погіршення функцій зовнішнього дихання, говорить на користь переходу процесу в кавернозную форму в найближчому майбутньому. Проти кавернозного процесу свідчать відсутність МБТ в мокроті, виражений лейкоцитоз відсутність хрипів в легенях. Туберкуломи. На користь туберкуломи свідчать мізерні клінічні і лабораторні дані, неоднорідність рентгенологічних осередків, тонкостінка порожнини, типовість поразки 1 + 2 сегментів .. Розташування вогнищ і фокусів на рентгенограмі кілька нетипово - туберкулеми частіше розташовані поруч з плеврою, субкортікально. Чи не характерно для туберкулеми так само порушення функції зовнішнього дихання, імнеющееся у даного хворого. Основним же рентгенологічним відмінністю від туберкулеми можна вважати відсутність казеозних мас в порожнині розпаду. Двостороння дрібновогнищева пневмонія. Значну групу складають дрібновогнищеві пневмонії найрізноманітнішої етіології. Вони частіше є вторинними, ускладненнями перебігу інших захворювань (гострі респіраторні і респіраторно-вірусні захворювання, грип, кір, коклюш, ангіна, гнійні процеси різної локалізації та ін.). Дрібновогнищева пневмонія в порівнянні з туберкульозом має зазвичай більш гострий початок. Виняток становлять ослаблені хворі і особи похилого віку. Скарги: підвищення температури (38-39), загальне нездужання, головний біль, кашель, болі в грудях. У хворих на дисемінований туберкульоз легень спостерігаються ці ж симптоми, але в менш вираженому ступені, але потіння у ночі в них відзначається частіше. Дані фізикального обстеження у хворих дрібновогнищевою пневмонією виражаються наявністю сухих і дрібнопухирцевих вологих хрипів, найчастіше на ділянці від нижньої третини лопатки до діафрагми, частіше справа, рідше зліва, ще рідше з обох сторін. При туберкульозі хрипи вислуховуються рідше, в більш малій кількості, над лопаткою і в міжлопатковій області, мають більш постійний характер. При бронхоскопії у хворих на туберкульоз визначаються часті випадки туберкульозних змін в бронхах активного і неактивного характеру. При пневмоніях іноді виявляють явища дифузного бронхіту. У картині крові, у хворих на пневмонію здебільшого спостерігають лейкоцитоз (I0-I5 х I09), підвищення ШОЕ. При грипозній бронхопневмонії нерідко спостерігається лейкопенія. При дисемінованому туберкульозі лейкоцитоз зазвичай нижче (до 10 тис.). В цілому гематологічні показники при дрібновогнищевій пневмонії і туберкульозі істотно не розрізняються. Мікобактерії туберкульозу у хворих на пневмонію не виявляються. При гострому дисемінованому туберкульозі виявляються лише у частини хворих, при підгострому і хронічному - у більшості. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини характерним для пневмонії є густота вогнищевих змін більше в нижніх і середніх відділах, відсутність найчастіше вогнищевих змін в верхівках легенів. Коріння легень часто розширені. При неускладненому перебігу осередки дрібновогнищевої пневмонії в процесі протизапального лікування зазвичай піддаються інволюції і розсмоктуються. Для дисемінованого туберкульозу характерно АПіК-каудальне поширення процесу, часто наявність розпаду при підгострій його формі ( "штамповані", "очкові" каверни). Протизапальне лікування неефективне. 4.Карциноматоз (міліарний карциноз легень). Це завжди метастатический процес. Більшість карцином (сарком) можуть метастазувати в легені. Найчастіше це рак шлунка, а також грудної залози, гіпернефрома, рак головки підшлункової залози, гортані, семінома, хоріонепітеліома. Є вказівки і на поширення первинного раку легень. Об'єднуючим туберкульоз і карціноматоз є наявність таких загальних симптомів як слабкість, поганий апетит, схуднення, задишка, біль у грудях, мізерні фізикальні дані, іноді підвищення температури. Але хворі на карциноматоз - зазвичай особи більш похилого віку хоча нерідко він розвивається і в 30-50 років. В анамнезі у них можуть бути вказівки на перенесену операцію з приводу пухлини або наявність її в даний час, а при туберкульозі на контакт або перенесений в минулому туберкульоз. Загальний стан хворих при карциноматозі, на відміну від туберкульозу, швидко погіршується. У хворих на карциноматоз шкіра приймає поступово блідо-сірий відтінок. Слабкість, схуднення у хворих на карциноматоз розвиваються дуже швидко. Кашель є симптомом (сухий, болісний кашель). Задишка – одина з найбільш постійних клінічних симптомів, причому вона швидко наростає з розвитком різко вираженої дихальної недостатності. На відміну від туберкульозу, болі в грудях більш інтенсивні. Випіт в плевральну порожнину має тенденцію до швидкого накопичення, незважаючи на часті аспірації, нерідко приймає серозно-геморагічний характер. В ексудаті можна виявити атипові клітини. При дисемінованому туберкульозі плеврит також нерідко ускладнює легеневі процеси. Ексудат при цьому зазвичай солом'яно-жовтого кольору, після 2-5 аспірацій найчастіше розсмоктується. Цінні дані отримують при гістологічному дослідженні біопсії периферичних лімфатичних вузлів. Але відсутність клітин, які вказують на туберкульоз або рак, ще не виключає того або іншого захворювання. У мокроті хворих при дослідженні можуть виявлятися атипові або ракові клітини при карциноматозі (15-20%), і туберкульозні мікобактерії - при туберкульозі (30-40%). Чутливість до туберкуліну у хворих на карциноматоз знижена або відсутня, при туберкульозі - підвищена, в деяких випадках при тяжкому перебігу дисемінованого туберкульозу реакція Манту буває негативна. Рентгенологічно при карциноматозі в легенях виявляють характерну густоту, як і при дисемінованому туберкульозі, але вогнища при карциноматозі локалізуються головним чином в нижніх і середніх відділах легеневих полів і більш густо в прикореневих зонах, без перифокального запалення. Вогнища, як правило, збільшуються в апікально-каудальному напрямку, розмір їх трохи більше в порівнянні з гострим дисемінований туберкульозом легень. На рентгенограмах, зроблених через 10-20 днів після попередніх, у хворих на карциноматоз відзначається наростання змін в легенях. Доцільно, якщо дозволяє загальний стан, проводити трахеобронхоскопію. Виявлення на слизовій бронхів туберкульозних змін вкаже на специфічний характер процесу; виявлення пухлинних утворень, підтверджених гістологічним дослідженням біопсійної тканини, є доказом карциноматозу легень. Протитуберкульозна терапія виявляється ефективною при дисемінованому туберкульозі, у хворих на карциноматоз процес продовжує прогресувати. Для диференціальної діагностики, велике значення має встановлення наявності та локалізації первинної пухлини. 5.Силікоз легень (пилові фібрози). Це професійне захворювання, пов'язане з вдиханням силікатного пилу. Під впливом механічних і біологічних впливів відбувається поступовий розвиток периваскулярного і перибронхіального фіброзу. Найбільш агресивним з усіх видів пилу є силікатний пил, в якому у значній кількості визначається двоокис кремнію - SiO2. При антракозі, сидерозі та інших пилових фіброзах розвивається процес як і при силікозі, але тільки повільніше і в менш вираженому ступені. В анамнезі у хворих на силікоз відзначається робота на шахтах, рудниках, піскоструминників, рідше на силікатних, скляних заводах і т.п. Дисемінований туберкульоз зазвичай диференціюють з вузликовою формою силікозу. Розрізняють три стадії силікозу. У I стадії крім змін легеневого малюнка визначають одиночні вузлові тіньові утворення, розташовуються вони переважно в крайових частинах середніх і нижніх відділів легень. Тіні коренів розширені і безструктурні. Легені емфізематозно роздуті. У II стадії на тлі дрібнопористого малюнка видно множинні дрібні вузлові тіньові утворення, розкидані досить рівномірно в обох легеневих полях на всьому їх протязі, але більше в середньо-нижніх відділах. Контури їх чіткі. Елементи легеневого малюнка як би зникають, розширені тіні коренів легень представляються як би обрубаними від своїх гілок (симптом "рубленого кореня"), в подальшому можуть піддатися зморщуванню. В III стадії силікозу відбувається злиття вузликів, посилений розвиток сполучної тканини. При цьому на рентгенограмі визначається наявність великих фокусних утворень, поряд з вираженим фіброзом легень. У лімфатичних вузлах кореня іноді можна виявити звапніння по їх зовнішньому краю (симптом "яєчної шкаралупи"). II стадія силікозу, а особливо III - дуже часто ускладнюються туберкульозом - сілікотуберкульоз. На відміну від туберкульозу, вогнища при силікозі локалізуються в латеральних частинах середніх відділів легеневих полів, верхівковій області або зовсім вільно. Вогнищеві тіні при силікозі більш інтенсивні ніж при дисемінованому туберкульозі, контури їх більш чіткі. При I стадії силікозу іноді хворий відзначає сухий кашель, рідше невелику задишку при фізичному навантаженні. Температура, ШОЕ, гемограмма - в нормі. Дані фізикального обстеження мізерні, іноді визначають сухі або мілкопузирчасті хрипи, як при бронхіті або емфіземі. При переході процесу у II стадію хворий починає відчувати виражену задишку, більш виражений кашель, іноді болі в грудях. Задишка повільно поступово наростає, розвивається дихальна недостатність I-II ступеня. В III стадії, коли фіброз і емфізема збільшується, розвивається легенево-серцева недостатність. У той же час, на відміну від туберкульозу, у II-III стадії неускладненого силікозу симптоми інтоксикації не виявляються. Якщо до задишки, вираженого кашлю приєднуються симптоми інтоксикації: підвищення температури, озноб, піт, схуднення, підвищення ШОЕ, помірний лейкоцитоз, лімфопенія, зменшення рівня альбумінів і наростання глобулінів, то можна думати про розвиток сілікотуберкульоза. При цьому рентгенологічне дослідження дозволяє виявити, поряд з силікозом, зміни, характерні для туберкульозу: наявність туберкульозних вогнищ, інфільтратів, порожнин розпаду. Найчастіше силікоз ускладнюється інфільтративним туберкульозом. В даний час встановлено, що силікоз буває "раннім" і "пізнім". "Ранній" силікоз розвивається у окремих осіб при роботі на пилових підприємствах навіть протягом декількох місяців. "Пізній" - розвивається після роботи на відповідному підприємстві через кілька років, може діагностуватися і після припинення роботи, пов'язаної з пилом - через 2-5 років. 6.Саркаїдоз Бека. Розрізняють декілька форм (стадій): медіастинальна форма - збільшення внутрішньогрудних лімфовузлів (I стадія), легенево-медіастинальная і легенева форма (II стадія) - поява дрібновогнищевої дисемінації в легенях. Можливий перехід в III стадію з розвитком конгломеративних змін і вираженого фіброзу. Хворіють саркоидозом дещо частіше жінки (60%) у віці 20-40 років. Туберкульоз частіше виникає у чоловіків в більш старшому віці, хоча захворювання зустрічається і у молодих. У більшості хворих початок захворювання безсимптомний, в 15-20% випадків легеневого саркоїдозу відзначається слабкість, пітливість, підвищується температура до субфебрильних цифр, погіршується загальний стан, виникає невелика задишка. При дисемінованому туберкульозі прояви інтоксикації відзначаються у більшості хворих, а при гострій його формі (міліарний туберкульоз) нерідко початок хвороби гострий, з високою температурою (До 39) і важким загальним станом. Фізикальні дані мало характерні. При дисемінованому туберкульозі хрипи прослуховуються зазвичай при підгострій і хронічній його формі, у хворих на саркоїдоз вони найчастіше не вислуховуються. ШОЕ і гемограмма у більшості хворих саркоїдозом в нормі, при дисемінованому туберкульозі ШОЕ підвищена (при гострій формі - в третині випадків нормальна), помірний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво. Мікобактерії туберкульозу в мокроті і промивних водах бронхів при саркоїдозі не виявляються. Рентгенологічно при легеневій і легенево-медіастинальній формах саркоїдозу Бека виявляють в середніх відділах легень, прігілюсних зонах, густу дрібновогнищеву дисемінацию. Область верхівок легень, а також діафрагмальних ділянок легеневих полів зазвичай вільна від змін. Але це не є категоричним правилом. В окремих випадках помітна значна густота вогнищевих змін. На всьому протязі легеневих полів вогнища, зазвичай Гілюса, при цьому збільшені і ясно виступає поліциклічний характер їх контурів. При легеневій формі коріння легенів можуть бути нормальних розмірів. При дисемінованому туберкульозі гілюса не збільшені. Відзначимо, що у хворих саркоїдозом тіні збільшених пухлиноподібних вузлів, не настільки виражені, як при медіастинальній формі хвороби. Збільшені гілюса найчастіше бувають з двох сторін. У хворих на дисемінований туберкульоз вогнищеві тіні розташовані зазвичай у верхніх і середніх відділах, кількість їх зменшується донизу (АПіК-каудальне поширення). При підгострій формі виражена перифокальная реакція навколо вогнищ, нерідко наявність розпаду у вигляді "штампованих" або "очкових" каверн. При саркоїдозі в ряді випадків втягується в процес шкіра, очі, слинні, залози, іноді відзначається остеопороз дрібних кісток (кисті, стопи). При дисемінованому туберкульозі нерідко уражаються сечостатеві органи, гортань, великі суглоби або хребет, зрідка виникає туберкульозний менінгіт. Периферичний лімфаденіт при саркоїдозі протікає сприятливо, без свищів, туберкулінові проби в 80-90% - негативні. Підвищення вмісту кальцію в крові і в сечі характерні для саркоїдозу. У саркоідних гранульомах, на відміну від туберкульозних, ніколи не спостерігають казеозних змін, в той же час для тих і інших характерна наявність епітеліоїдних і гігантських клітин Пирогова-Лантганса. При саркоїдозі більше ніж при туберкульозі підвищений вміст гамма-глобулінів. Значно знижена кількість Т-лімфоцитів, яка визначається, наприклад, при реакції розеткоутворення. Для верифікації діагнозу використовується бронхоскопія з трансбронхіальною пункціей лімфовузлів (якщо вони збільшені), а при необхідності торакоцентез або торакотомія при відкритій біопсії легень. В останні роки досить широко застосовується бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ), коли вдається отримати з дрібних бронхів і альвеол бронхоальвеолярний змив(БАС). В БАС досліджується клітинний склад, який розрізняється при різних патологіях, проводиться ряд біохімічних досліджень (деякі ферменти, перекисне окислення ліпідів), а також виробляються аналізи на БК, атипові клітини, вторинну мікрофлору. У нормі в БАС переважають альвеолярні макрофаги до 90-95%, лімфоцити - 57%, нейтрофіли, еозинофіли - 1%. Загальна кількість клітин 10,2х106 - 15,6х106. При туберкульозі - зменшений або нормальний вміст лімфоцитів при зростанні нейтрофілів до 50-60%, при гострих формах і бронхоаденіті - лімфоцити до 20%. При неактивному туберкульозі клітинний склад в нормі. При саркоїдозі підвищується рівень лімфоцитів до 30 - 35%, іноді до 60%, нейтрофілів - до 20% при зменшенні альвеолярних макрофагів до 40-50%. При стероїдній терапії і затиханні процесу – зниження лімфоцитів до 10%, збільшення макрофагів. 7.Застійні легені. Найчастіше зустрічаються при недостатності мітрального клапана і стенозі мітрального отвору при міокардиті, при захворюваннях нирок з нирковою гіпертонією. Рідше спостерігають при вадах аортальних клапанів, вроджених вадах серця. Диференціальна діагностика з дисемінованим туберкульозом необхідна з огляду на те, що розширені через застій крові легеневі судини на рентгенограмі набувають вигляду симетрично розташованих очаговоподобние тіней. Клініка. Шкіра і слизові приймають частіше блідий з ціанотичним відтінком колір, з'являється акроцианоз, периферичні набряки, збільшується печінка, іноді і селезінка. Температура, ШОЕ, периферична кров зазвичай в фізіологічній нормі, якщо немає ускладнення гіпостатичною пневмонією, активного ревмокардіта. У хворих при застійних легенях часто відзначається кашель, болі в грудях, виділення мокротиння, іноді кровохаркання, задишка. При фізикальному дослідженні визначають виражені катаральні явища: сухі, дрібно-та средньопузирчасті вологі хрипи в нижніх відділах. межі серця розширені, зміни тонів, характеру шумів, показники ЕКГ, відповідають наявної серцевій патології. При дисемінованому туберкульозі з боку серця відзначається приглушення тонів, тахікардія, пов'язані з інтоксикацією. При дослідженні мокротиння у хворих із застоєм в легенях виявляють іноді "Клітини серцевого пороку", БК ніколи: не виявляються. Рентгенологічно легеневий малюнок помітно посилений, що зумовлено розширеними, переповненими кров'ю кровоносними судинами. Поряд з цим, видно такі округлі або овальні інтенсивні тіні, які представляють собою проекції розширених судинних утворень, головним чином в нижніх частках. Одночасно виявляють розширені тіні гілюса, які випинаються значно в легеневу тканина. Загальне помутніння в легеневих полях обумовлено транссудацією в альвеоли. При диференціальній діагностиці дисемінованого туберкульозу іноді слід враховувати і більш рідкісні захворювання, такі як системний (дисемінований) червоний вовчак, вузликовий періартеріїт, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт (Синдром Хаммена-Річа) і ін. ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ На підставі скарг хворого, анамнезу життя, анамнезу хвороби, даних об'єктивного обстеження, даних лабораторних досліджень можна поставити остаточний діагноз: РТБ(04.06.2019) легень (дисемінований) фаза інфільтрації, Дестр -, МБТ - , М - , МГ - , К0, Резист 0, ГІСТ 0, ПЗТБ ВГЛУ Кат. 2, Ког. 2 (2019). ЛІКУВАННЯ Необхідно дотримуватися основних принципів лікування туберкульозу: 1.Раннього застосування хіміотерапії. 2.Протяжність лікування: від 6 місяців і більше в залежності від індивідуальної динаміки. 3.Вибір оптимального режиму хіміотерапії (комбінація препаратів, доза, спосіб введення, тривалість прийому кожного препарату). 4.Комплексність терапії, що включає базисну хіміотерапію, патогенетичну і симптоматичну терапії. Схема лікування 1.Дієта № 11. 2. Протитуберкульозна терапія 1.Етіотропне: Ізоніазид по 10 мг на 1 кілограм ваги Rp .: Tab. Isoniazidi 0,3 D.t.d. N. 50 S. Приймати по 1

Історія хвороби дитини Фтизіатрія

Katy1999

14.12.2020 15:12-

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, або зареєструйтесь.

Ділись своїми роботами та отримуй миттєві бонуси!

Маєш корисні навчальні матеріали, які припадають пилом на твоєму комп'ютері? Розрахункові, лабораторні, практичні чи контрольні роботи — завантажуй їх прямо зараз і одразу отримуй бали на свій рахунок! Заархівуй всі файли в один .zip (до 100 МБ) або завантажуй кожен файл окремо. Внесок у спільноту – це легкий спосіб допомогти іншим та отримати додаткові можливості на сайті. Твої старі роботи можуть приносити тобі нові нагороди!

поділитись