МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Івано-Франківський національний медичний універститет СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ Для студентів IV-V курсу Івано-Франківськ - 2005 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства Завідувач кафедри д. мед. н., проф. Вакалюк І. П. Викладач к. мед. н., доц. Галюк Н. М. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Процак Дарії Михайлівни КУРАТОР: Час курації: з “ 3 ” грудня 2019р. по “ 11 ” грудня 2019 р. Івано-Франківськ – 2020 р. PARS OFFICIALIS ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Дата госпіталізації: 3 грудня 2019 р. Дата виписки: 11 грудня 2019 р. Відділення Кардіологічні - ХІХС Госпіталізована у цьому році з приводу вказаного захворювання: вперше, повторно Проведено ліжко-днів 7 Група крові В ( III ) Резус-фактор Rh (-) Побічна дія ліків (непереносність) ______-____________________________________ Прізвище, ім’я, по батькові Процак Дарія Миколаївна Дата і рік народження (вік) 22.03.1955 3. Стать жін. Місце проживання: Івано-Франківська обл., Богородчанський р-н, м. Богородчани, вул. Українська, буд. 11 Місце роботи, професія або посада : не працює, пенсіонер Ким направлено хворого: КЗ ІФ ОККЦ 7. Доставлено в стаціонар за терміновими показаннями: так, ні, через ___ годин від початку захворювання, госпіталізовано планово. 8. Діагноз установи, яка направила хворого __________________________________ ________________________________________________________________________ 9. Діагноз під час госпіталізації: ІХС. Стенокардія напруги ФК III. Кардіосклероз дифузний та вогнищевий. 10. Діагноз клінічний ІХС. Стенокардія напруги ФК III. Кардіосклероз дифузний та вогнищевий. Дата встановлення 3 грудня 2019 р. Підпис (повністю) __________ 11. Діагноз остаточний клінічний: а) основне захворювання: ІХС. Стенокардія напруги ФК III. Кардіосклероз дифузний та вогнищевий. б) ускладнення основного захворювання: _____________________________________ ________________________________________________________________________ в) супутні захворювання: Гіпертонічна хвороба II стадії, 2 ступеню, група високого ризику. 13. Хірургічні операції, методи знеболення і післяопераційні ускладнення.                                             14. Інші види лікування____________________________________________________ (спеціальне – променеве, комбіноване, хіміопрепаратами, гормональними препаратами, паліативне, симптоматичне) 15. Помітка про видачу листка непрацездатності: №____ з____________по_______________ 16. Наслідок захворювання: виписаний після одужання, після поліпшення, без змін, стан погіршився; переведений в іншу установу _________________ ( назва лікувального закладу) 17. Працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, стійко втрачена через вказане захворювання, з інших причин (підкреслити). 18. Для тих, хто поступив на експертизу, висновок_____________________ 19. Особливі помітки ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лікар (куратор) ___________ Зав. відділом (викладач) __________ (підпис) (підпис) QUERELLAE AEGROTI СКАРГИ ХВОРОГО Скаржиться на стискаючий біль за грудиною, що іррадіює до лівої лопатки, помірної інтенсивності, тривалістю до 5 хвилин, що виникає під час руху до 150 м або підйомі на 3-й поверх, а також після прийому надмірної кількості їжі. Стан полегшується при прийомі однієї таблетки нітрогліцерину, інколи у стані спокою. Біль супроводжується відчуттям прискореного серцебиття. Також хвора скаржиться на задишку, що виникає при прискореному русі або при підйомі на 2-3 поверх. ANAMNESIS MORBI IСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ Вважає себе хворою на протязі двох років. Вранці під час руху стала відчувати пекучий біль за грудиною, що з`являвся після дистанції біля 500 м. Біль змушував хвору зупинитися та перепочити декілька хвилин, після чого зникав через 1-2 хвилини. Напади повторювалися майже щодня. Через півроку хвора стала відмічати, що напади болю розвиваються під час менших фізичних навантажень, а також при вдиханні холодного повітря та після щільного прийому іжі. Звернулась у поліклініку, де після обстеження хворій була призначена медикаментозна терапія, а під час нападів рекомендовано вживати таблетку нітрогліцерину. Після цього хвора відчула полегшення стану, кількість нападів зменшилась. Проте через рік знову стали турбувати напади загрудинного болю при русі до 150 м, вдиханні холодного повітря та після прийому іжі. Кількість нападів на добу складала від 5 до 10. Також почала турбувати задишка при підйомі на другий-третій поверх. Майже кожну ніч стала просинатися від почуття нестачі повітря та важкості у грудях, що змушувала хвору приймати положення сидячи та вживати нітрогліцерин. Із цими скаргами звернулась до поліклініки, була направлена на лікування до кардіологічного диспансеру. ANAMNESIS COMMUNIS РОЗПИТУВАННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСТЕМАМИ ЗАГАЛЬНИЙ СТАН Самопочуття: добре, задовільне, погане. Працездатність: збережена, знижена (якою мірою та відколи), втрачена. Схуднення: ожиріння І ступінь Підвищення температури тіла: - Пітливість: під час нападу стенокардії Свербіння шкіри: - Порушення трофіки: відсутнє ОРГАНИ ДИХАННЯ Дихання через ніс: вільне, утруднене. Виділення з носа: відсутнє. Носові кровотечі: не спостерігалися. Зміна голосу (ослаблення, охриплість, гугнявість) – немає. Кашель: відсутній. Харкотиння: відсутнє. Кровохаркання: немає. Біль у грудній клітці: в ділянці серця, дискомфорт в грудній клітці. Характер болю – тиснучий. Іррадіація болю – в спину, під лопатку. Тривалість болю – 5-10 хв. Виникає при швидкій ходьбі, ходьбі під гору, після стресу Зменшується при прийомі нітрогліцерину. Задишка: періодична ( нападами ), інтенсивність – помірна, виникає при помірному фізичному навантеженні. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА Біль у ділянці серця: постійний, періодичний; його характер (гострий, тупий, ниючий, колючий, стискаючий, пекучий та ін.); локалізація (за грудиною, зліва від неї, в ділянці верхівки серця тощо); інтенсивність (дуже сильний, помірний, незначний), тривалість (хвилини, години, дні), іррадіація ( в ліву руку, плече, лопатку, шию, щелепу, спину та ін.); частота, причини і умови виникнення (фізичне навантаження та його ступінь, зміна положення тіла, хвилювання, вживання алкоголю, куріння); чим супроводжується (слабкістю, холодним потом, запамороченням, відчуттям туги, страху тощо); поведінка хворого під час нападу болю (вимушене положення, зміна рухової активності тощо); засоби (спокій, певне положення тіла, ліки - нітрогліцерин). Відчуття тиску і важкості в ділянці серця. Серцебиття: нападами; інтенсивність – середня, тривалість – 5-10 хв., частота – при фізичних навантаженнях, причини і умови виникнення ( фізичне навантаження, хвилювання ), знімається нітрогліцерином. Перебої в діяльності серця: періодичні (нападами); частота – під час фізичних навантажень, причини виникнення (фізичне навантаження, хвилювання, споживання їжі, зміна положення тіла та ін.). Задишка: періодична (нападами); час і обставини виникнення (після фізичного навантаження та ін.; частота – під час фізичного навантаження,тривалість. Напад ядухи: характер, причини, час появи, тривалість – 10-15 хв. Відчуття пульсації сонних та інших артерій відсутнє. Набряки: локалізація (стопи, гомілки, живіт, попереково-крижова ділянка, обличчя); ступінь вираженості – незначні.. Ознаки, характерні для спазму периферичних судин: відсутні. Огляд і пальпація серцевої ділянки. Серцевий горб і систолічне втягнення відсутні. Пульсації сонних та інших артерій, набухання яремних вен відсутнє. Верхівковий поштовх куполоподібний, локалізується в п’ятому міжребер’ї на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії, збільшеної площини. Систолічне та діастолічне тремтіння не пальпуються. Перкусія серця: Межі серцевої тупості Межа Відносна Абсолютна Права IV міжребір’я справа на 0,5 см назовні від края грудини IV ребро по лівій парастернальній лінії Верхня Нижній край III ребра по лівій парастернальній лінії Нижній край IV ребра по лівій парастернальній лінії Ліва V міжребір’я на 1,5 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії V міжребір’я на 0,5 см назовні від лівої серединноключичної лінії Ширина судинного пучка 7 см. Аускультація серця. Ритм серця правильний. Частота серцевих скорочень 80/хв. I тон не змінений, розщеплення та акцент II тону над a.pulmonalis. Додаткові тони не вислуховуються. Шуми не визначаються. Шум тертя перикарду, плевро-перикардіальний та кардіопульмональний шуми відсутні. Частота пульсу – 80 уд/хв., пульс підвищеного наповнення та напруження. Дефіциту пульсу не реєструється. Артеріальний тиск на плечовій артерії справа – 160/100 мм рт. ст., на лівій плечовій артерії – 155-95 мм рт.ст. СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ Апетит: добрий, середній, знижений, підвищений, спотворений (потяг до неїстівних речовин – крейди, вугілля, вапна тощо), відсутній; пристрасть чи відраза до їжі – відсутня. Насичуваність: нормальна, швидка, постійне відчуття голоду. Спрага: кількість випитої рідини за добу 1,5 л. Неприємні відчуття в роті: відсутні. Жування: їжу пережовує добре. Ковтання і проходження їжі стравоходом: вільне, утруднене (в якому місці затримується харчова грудка) – постійно, періодично, відколи; проходження якої їжі утруднене (твердої, густої, м’якої, кашкоподібної, рідкої), супроводжується болем (локалізація, іррадіація) чи безболісне. Відчуття затримки їжі в стравоході немає. Печія: відсутня. Відрижка: відсутня. Нудота: супроводжується запамороченням. Блювання: відсутнє. Гикавка: .відсутня. Біль у животі: відсутнє. Здуття і неприємні відчуття в ділянці живота немає. Свербіння, печія, біль у ділянці заднього проходу, випадіння гемороїдальних вузлів і прямої кишки, кровотечі із заднього проходу - Відходження газів: вільне, утруднене; помірне, надмірне; без запаху, з різким запахом. Випорожнення кишечнику: регулярне, нерегулярне; вільне, утруднене; самостійне чи після вживання проносних засобів (або клізми); закреп, пронос – немає. Кількість і характер калу: консистенція і форма (оформлений, твердий, кашкоподібний, рідкий, водянистий, пінистий; стрічкоподібний, “овечий”), колір (коричневий, світлий, жовтий, зеленуватий, чорний, дьогтеподібний); запах (звичайний, гнилісний, кислий). Домішки: відсутні. Жовтяниця: не спостерігалася. СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА Біль: відсутній Сечовипускання: частота, характер (довільне, мимовільне; вільне, утруднене; (не) болісне). Дизуричні роздади: ніктурія – 2 рази за ніч. Кількість сечі за добу (поліурія, опсіурія, оліогурія, анурія), її колір (солом’яно-жовта, світла, кольору пива, “м’ясних помиїв”, темна), запах (звичайний, аміаку, фруктовий та ін.), прозорість, виділення згустків крові; наявність і характер осаду, домішки гною, слизу, крові, конкрементів – відсутні. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. ОПОРНО-РУХОВА СИСТЕМА Біль у кістках і суглобах: відсутні . Припухлість суглобів, почервоніння шкіри над ними – без особливостей. Біль у м’язах: незначний. Переміжна кульгавість: немає. НЕРВОВА СИСТЕМА Самохарактеристика хворого: спокійний, дратівливий, запальний, стриманий. Настрій: добрий, пригнічений, нестійкий, часто змінюється. Сон: спокійний, глибокий, тривожний, переривчастий; нічні жахи; тривалість сну – 7 год. Головний біль: локалізація (вся голова, окремі ділянки – потилична, лобна, тім’яна, скронева); інтенсивність (незначний, помірний, сильний, нестерпний); характер (ниючий, стискаючий, пульсуючий тощо); частота – 3 р/тиж., тривалість – бл. 1 год., причини появи – підвищення АТ. Супроводжується нудотою, запамороченням. Непритомність: відсутня. Приливи крові до голови – немає. Стан пам’яті – не порушена. Чутливість шкіри (до температурних, больових, тактильних подразників): звичайна, підвищена, знижена. ОРГАНИ ЧУТТЯ Зір: гострий, знижений (постійно, в темряві), коротко- чи далекозорість, швидкість настання втоми органа зору – протягом години перегляду телевізора. Слух: добрий, знижений, глухота (на одне чи обидва вуха). Біль і шум у вухах (постійні, періодичні; інтенсивність, тривалість, умови виникнення), виділення з них - відсутні. Відчуття запахів: нормальне, знижене, відсутнє, загострене, спотворене. Зміни смакових відчуттів: зниження, відсутність, спотворення. ANAMNESIS VITAE АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Народилася у 1955 році у місті Богородчани, першою дитиною в сім`ї. Стан здоров`я батьків на момент народження дитини – задовільний. У школі почала навчання з 7 років, у розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Закінчила педагогічний університет. С 1978 р. по 2007 р. працювала вчителем. Робота денна, супроводжувалася психоемоційним навантаженням. Умови проживання задовільні. У дитинстві зрідка хворіла на застудні захворювання. Наявність венеричних захворювань, туберкульозу, вірусного гепатиту заперечує. Сімейний анамнез: вийшла заміж у 1977 році, має двох дітей. Регулярними фізичними навантаженнями не займається. З 2000 року має артеріальну гіпертензію, адаптована до 160/90 мм рт. ст.. Регулярно ліки не вживає, інколи приймає еналаприл. Батько хворої помер у віці 54 років від інфаркту міокарда. Мати померла у віці 63 років від інсульту, мала супутній цукровий діабет 2 типу. Алергологічний анамнез без особливостей. STATUS PRAESENS OBJEKTIVUS ФІЗИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ХВОРОГО Загальний стан: задовільний, середнього ступеня тяжкості, тяжкий, украй тяжкий, агональний, клінічної смерті. Стан свідомості: ясна, затьмарена (неясна), ступор, сопор, кома, непритомність, іритативні розлади (галюцинації, маячні ідеї). Положення: активне, пасивне, вимушене (стоячи, сидячи, лежачи – описати детально). Постава (визначається у хворих, які ходять): звичайна (пряма, струнка), сутулість, пресколіотична, “поза прохача”, “горда постава” та ін. Вираз обличчя: спокійний, жвавий, збуджений, страждальний, байдужий, маскоподібний та ін. Зріст: високий, середній 170 см. Маса тіла (кг). 95 кг. ІМТ – 32,8 кг/м2 Конституційний тип: нормостенічний, астенічний, гіперстенічний. Температура тіла 36,7оС ШКІРА ТА ЇЇ ПРИДАТКИ Колір: блідий, блідо-рожевий, рожевий, червоний, жовтяничний, землистий, бронзовий, синюшний (вказати місця вираженого ціанозу), “кави з молоком” та ін.; ділянки депігментації і гіперпігментації; локалізація патологічно змінених ділянок. Частота й цілісність, наявність патологічних елементів – відсутні. Вологість: звичайна, підвищена; сухість. Еластичність і тургор: збережені, знижені. Стан волосяного покриву: оволосіння за жіночим типом. Нігті: форма (звичайні, плоскі, ложкоподібні, у вигляді годинникових скелець); колір, прозорість, поверхня (рівна, заглибини, борозни, тріщини). ПІДШКІРНА КЛІТКОВИНА Ступінь розвитку: помірний, слабкий, надмірний, виснаження. Товщина складки +5 см. Розподіл: рівномірний, нерівномірний ( на животі ). Пастозність, набряки: загальні, місцеві ( на ногах ), ступінь вираженості – помірний. Підшкірна емфізема, крепітація – відсутні. ОБСТЕЖЕННЯ ГОЛОВИ Загальна характеристика: положення (пряме, запрокинута, нахилена вбік та ін); форма (звичайна, продовгувата, квадратна, деформована); величина (пропорційна щодо розмірів тулуба, мікро-, макроцефалія, обвід. Об’єм і види рухів (довільно рухома, нерухома, мимовільні рухи та ін.) Болючість під час рухів, пальпації та постукування, порушення цілісності черепа – відсутні. Стан шкіри волосяної частини голови- без особливостей. Обличчя: симетричність, пропорційність окремих частин, форма (правильне, місяцеподібне, акромегалічне, мікседематозне, маскоподібне; Гіппократа, Корвізара та ін); набряклість - відсутня; колір шкіри (блідий, блідо-сірий, землянистий, жовтий, бронзовий, синюшний, багрово-синюшний, багрово-червоний), рум’янець на щоках відсутній; наявність висипки - . Очі: ширина і рівномірність очних щілин (звичайні, розширені, звужені з одного чи обох боків); положення очних яблук у орбіті (правильне, ендо- чи екзофтальм, ністагм, косоокість), їх рухомість - повна; повіки – без особливостей; випадіння брів і вій (відсутнє, визначається); кон’юнктива – звичайна, склери - звичайні; рогівка - прозора; зіниці – без особливостей,реакція на акомодацію (збережена, відсутня; “пульсація” зіниць). Ніс: розміри (звичайний, збільшений, зменшений), пропорційність до інших частин обличчя, форма (правильний, сідлоподібний, плоский та ін.), дихання через ніс (вільне, утруднене). ПОРОЖНИНА РОТА Відкриття рота ( вільне, утруднене, тризм). Запах з рота (відсутній, гнилісний, солодкуватий, аміаку, ацетону, алкоголю та ін.). Губи: без особливостей. Зуби: правильної форми, кількість зубів – 32. Ясна: без особливостей. Язик: колір (блідо-рожевий, яскраво-червоний, темно-коричневий та ін.), стан сосочків (нормально виражені, атрофовані, гіпертрофовані). ШИЯ ТА ЩИТОПОДІБНА ЗАЛОЗА Шия: форма (звичайна, видовжена, коротка, потовщена, тонка), контури ( правильні, деформація); набряклість, зміни шкіри (плями, рубці, ерозії, нориці та ін.) - відсутні. Щитоподібна залоза: огляд і пальпація ( не визначається, визначається). ПЕРИФЕРИЧНІ ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ Огляд: периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. ОРГАНИ ДИХАННЯ СТАТИЧНИЙ ОГЛЯД ГРУДНОЇ КЛІТКИ Форма: правильна (нормо-, гіпер-, астенічна), патологічна (емфізематозна або бочкоподібна, паралітична, рахітична, лійко-, човноподібна, кіфосколіотична), деформація грудного відділу хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз, кіфосколіоз). Асиметрія (зменшення, збільшення однієї частини) і деформація грудної клітки (випинання, западання; одно-, двобічні). Стан над- і підключичних ямок (виражені слабко, помірно, різко, згладжені, випинають з одного чи обох боків) та міжреберних проміжків (вузькі, широкі, втягнені). Положення лопаток. Надчеревний кут. ДИНАМІЧНИЙ ОГЛЯД ГРУДНОЇ КЛІТКИ Рівномірність рухів обох половин грудної клітки під час дихання (відставання правої чи лівої половини). Участь в акті дихання основних (діафрагма і міжреберні м’язи) та допоміжних (шиї, плечового пояса) м’язів. Тип дихання ( черевний, грудний, змішаний). Частота дихання. Задишка (експіраторна, інспіраторна, змішана). У нормі співвідношення частоти дихання й пільсу становить приблизно 0,25. Збільшення цієї величини при тахіпное (ЧД понад 18 за 1 хв) свідчить про патологію органів дихання. Глибина дихання: поверхневе, глибоке, дихання Куссмауля. Ритм (ритмічне, неритмічне), патологічні ритми – періодичне дихання: Чейна-Стокса, Біота, Грокко-Фругоні. Дихальна екскурсія грудної клітки (см.). ПАЛЬПАЦІЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ Пастозність і потовщення шкіри грудної клітки, уточнення ( за потреби) форми грудної клітки, її розмірів, наявності відставання в акті дихання, величини надчеревного кута. Характер поверхні ребер (нерівна, гладенька), іх цілісність, потовщення. Болючість під час пальпації ребер, м’язів, міжреберних проміжків, у точках Валлє (місця поверхневого розташування міжреберних нервів), тобто біля груднини, по середній пахвовій лінії, біля хребта. Зміна інтенсивності болю залежно від фази дихання й нахилу тулуба вбік. Резистентність (еластичність) грудної клітки: еластична, ригідна (з одного чи обох боків). Голосове тремтіння на симетричних ділянках (однакове, посилене, ослаблене або відсутнє з одного боку). Відчуття шуму тертя плеври, сухих хрипів, крепітації (при переломах), флюктуації і пульсації. ПЕРКУСІЯ ЛЕГЕНІВ Порівняльна перкусія По можливості проводять у вертикальному положенні хворого. Дихання має бути рівним і неглибоким. Перкусію ділянок, що розташовані нижче від ключиць, виконують винятково по міжреберних проміжках. Характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки: наявність основних перкуторних тонів (ясний легеневий звук, тимпанічний, тупий) чи перехідних, “змішаних”, звуків (коробковий, притуплений легеневий, притуплений тимпанічний, металічний та ін.). Межі зміненого перкуторного звуку. По пригруднинних і серединноключичних лініях перкусію з обох боків виконують тільки до ІІІ ребра. Потім перкутують послідовно по правих пригрудинній і серединноключичній лініях (зліва розташоване серце), порівнюючи звуки, які виникають у разі перкусії ділянок, що лежать нижче – у ІІІ, ІV і V міжребер’ях. На бічній поверхні грудної клітки порівняльну перкусію, як правило, проводять тільки до У міжребер’я, оскільки у разі перкусії розташованих нижче міжреберних проміжків зліва визначається тимпанічний звук простору Траубе-Яновського, а праворуч, навпаки, лежить ділянка печінкової тупості. Топографічна перкусія Висота стояння верхівок спереду (у разі визначення висоти стояння верхівок спереду справа лікар стоїть обличчям до хворого, спереду зліва – позаду нього) і ззаду (перкусію проводять від середини надлопаткової ямки в напрямку до точки, розташованої на 3-4 см назовні від остистого відростка СVІІ). Якщо визначають висоту стояння верхівок спереду, використовують тиху перкусію, ззаду – перкусію середньої сили. Нижня межа легенів Визначають за допомогою суцільної тихої перкусії (по ребрах і міжреберних проміжках). Нижню межу лівої легені по передній і середній пахвових лініях встановлюють у разі переходу легеневого тону в притуплено-тимпанічний, що зумовлено близькістю дна шлунка. По інших лініях перкутують до появи абсолютної тупості. Показники розташування нижньої межі легенів у здорових чоловіків наведені в таблиці 1. Таблиця 1 Розташування нижньої межі легенів у здорових чоловіків  Назва лінії, по якій визначають Права легеня Ліва легеня  Пригруднинна V міжребер’я- ІV ребро Не визначають  Серединно-ключична V ребро- VІ міжребер’я Не визначають  Передня пахвова VІІ ребро VІІ ребро  Середня пахвова VІІІ ребро VІІІ ребро  Задня пахвова ІХ ребро ІХ ребро  Лопаткова Х ребро Х ребро  При хребетна Остистий відросток ТХІ  У осіб з гіперстенічним конституціональним типом нижня межа легенів лежить на 1 ребро вище, ніж у нормостеніків, а у осіб з астенічною будовою тіла – на 1 ребро нижче. У жінок нижня межа легенів розташована на 1 міжребер’я вище, ніж у чоловіків, у осіб похилого віку – на 1-2 см нижче, ніж у людей середнього віку. Активна (за максимального вдиху і видиху) рухомість нижнього краю легенів (см) по серединно-ключичній лінії справа, середніх пахвових і лопаткових лініях з обох боків (зменшення з одного боку чи двобічне). Пасивна рухомість (у разі переходу із вертикального положення тіла у горизонтальне на спині) нижнього краю легенів по серединно-ключичній лінії справа і середніх пахвових лініях з обох боків (зменшення з одного боку чи двобічне). Пасивну рухомість нижнього краю легенів визначають тоді, коли хворий через тяжкий стан не може затримати дихання. У разі переміни вертикального положення на горизонтальне на спині нижній край легенів опускається вниз приблизно на 2 см, а в положенні на лівому боку нижній край правої легені може зміщуватися вниз на 3-4 см. Обмеження пасивної рухомості може зумовлюватися плевральними зрощеннями, а також причинами, що обмежують активну рухомість нижніх країв легенів. Простір Траубе-Яновського: визначається, не визначається; ширина його основи по лівій реберній дузі (визначають ширину смуги з тимпанічним чи притупленотимпанічним звуком, яка в нормі становить 6-8 см). Верхня межа півмісяцевого простору Траубе-Яновського обмежена нижнім краєм лівої легені і розташована по лівій серединноключичній лінії на VІ ребрі, права – лівою часткою печінки (ліва пригруднинна лінія), ліва- селезінкою (ліва передня пахвова лінія), нижня – лівою реберною дугою. АУСКУЛЬТАЦІЯ ЛЕГЕНІВ Проводять у такій самій послідовності, що й порівняльну перкусію, за спокійного середньої глибини дихання, бажано у положенні хворого стоячи чи сидячи. За потреби аускультацію проводять у положенні лежачи на спині або на боку. Зокрема, в центральних відділах легенів звуки краще вислуховуються у разі аускультації в пахвових ямках (в положенні на боку з піднятою за голову рукою). Нормальні й патологічні основні дихальні шуми Дихання: везикулярне (звичайної інтенсивності, тембру та тривалості, ослаблене, посилене, жорстке, переривчасте або сакадоване); бронхіальне (місця вислуховування фізіологічного бронхіального дихання, патологічне- амфоричне, металічне, стенотичне; гучне, тихе); змішане бронхо-везикулярне, невизначене. Відсутність або місцеве ослаблення дихального шуму. Локалізація. Аускультацію основних дихальних шумів проводять при спокійному середньої глибини диханні носом (рот закритий). У нормі везикулярне дихання чути впродовж усієї фази вдиху та під час першої третини фази видиху. Якщо везикулярне дихання вислуховується протягом половини фази видиху або більшої її частини, говорять про подовження видиху. Для підтвердження бронхообструктивного синдрому за допомогою аускультації можна приблизно визначити тривалість форсованого видиху. Для цього стетоскоп прикладають у ділянці трахеї. Після глибокого вдиху хворий робить максимально швидкий форсований видих. У нормі тривалість форсованого видиху становить не більше 4 с. Побічні дихальні шуми Хрипи: локалізація, кількість, характер (сухі - свистячі або дзижчачі; вологі – дрібно-, середньо-, великопухирчасті); інтенсивність вологих хрипів (гучні – дзвінкі, консонуючі; негучні – недзвінкі, неконсонуючі). Крепітація: гучна (дзвінка), негучна (недзвінка). Шум тертя плеври (локалізація). У разі виявлення побічних дихальних шумів хворого просять дихати глибше (ротом). Визначають зміни дихальних шумів у процесі вислуховування, в тому числі після відкашлювання, під час максимального глибокого дихання і використання прийому “удаване дихання”, коли продовжує вислуховуватися шум тертя плеври. Бронхофонія Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітки: негативна (звуки не проводяться взагалі або їх чути нечітко); позитивна, або посилена (вимовлені пошепки слова чути добре). Локалізація ділянки посиленої бронхофонії. Бронхофонію обов’язково визначають тоді, коли у хворого під час обстеження органів дихання виявлено локальні зміни голосового тремтіння, патологічні перкуторні або аускультативні симптоми. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА Обстеження поверхневих судин У нормі пульсація поверхневих артерій візуально не визначається (за вийнятком помірної пульсації сонних артерій, яка збігається з верхівковим поштовхом). Огляд судин голови і шиї: пульсація скроневих, сонних артерій, набухання шийних вен; венний пульс (негативний, позитивний). У разі негативного венного пульсу розширення яремних вен не збігається з пульсом на сонних артеріях (систолою шлуночків), для позитивного венного пульсу характерним є синхронне розширення яремних вен і сонних артерій. Огляд артерій тулуба і кінцівок. Пульсація артерій тулуба, як і артерій голови та шиї, спостерігається за їх атеросклеротичного ураження, недостатності аортального клапана, при дифузному токсичному зобі, артеріальній гіпертензії. Пульсація міжреберних артерій – у разі коарктації аорти. Характеристика пульсу на променевих артеріях: синхронність, ритм, частота, наповнення, напруження, величина, форма, дефіцит пульсу – при миготливій аритмії, частих екстрасистолах (виявляється краще, якщо лежачого хворого попросити кілька разів сісти в ліжку). Стан судинної стінки (визначають поза пульсовою хвилею); еластична, м’яка, рівна; ригідна, шорстка, звивиста, вузлувата, вервецеподібно потовщена. За одночасної появи пульсу однакового наповнення на обох променевих артеріях інші його властивості визначають на будь-якій руці, частіше лівій. У разі асиметрії пульсу дослідження проводять на променевій артерії, де пульсові хвилі визначаються краще, або на кожній руці окремо. Асинхронність пульсу і різне наповнення на променевих артеріях краще виявляють на піднятих догори руках. Пальпація інших периферичних артерій (як правило, пальпують скроневі артерії і периферичні артерії дистальних відділів кінцівок). Пальпуючи одночасно однойменні артерії, порівнюють ступінь наповнення пульсу, визначають властивості артеріальної стінки в доступних для обстеження місцях, наявність болючості і запальних змін шкіри над судинами. У разі зниження наповнення (або відсутності) пульсу на будь-якій артерії з метою визначення рівня порушень артеріальної прохідності пальпацію периферичних артерій проводять у такій послідовності: поверхнева скронева артерія – спереду вушної раковини, над виличною дугою; загальна сонна артерія – з внутрішнього боку груднино-ключично-соскоподібного м’яза на рівні верхнього краю щитоподібного хряща або біля кута нижньої щелепи; променева артерія; плечова артерія – в медіальній борозні двоголового м’яза плеча, безпосередньо над ліктьовою ямкою (рука випрямлена); пахвова артерія – в пахвовій ямці на головці плечової кістки, рука відведена горизонтально; підключична артерія – безпосередньо над ключицею біля зовнішнього краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза або у зовнішньому відділі підключичної ямки; задня великогомілкова артерія – вздовж заднього краю медіальної кісточки великогомілкової кістки; тильна артерія стопи – на тильній поверхні стопи в проксимальній частині і міжплеснового проміжку; підколінна артерія – в медіальній половині підколінної ямки (в положенні на животі, ноги зігнуті в колінних суглобах під прямим кутом); стегнова артерія – нижче від середини пахової зв’язки (в положенні на спині, стегно випрямлене і дещо ротоване назовні). Псевдокапілярний пульс Квінке (в ділянці нігтьового ложа і на шкірі лоба); відсутній, визначається (за недостатності аортального клапана, при дифузному токсичному зобі, артеріальній гіпертензії). Поверхневі вени: розширення, болючість, наявність вузлів, ущільнень, стан і колір шкіри над ними. Артеріальний тиск на обох плечових артеріях (систолічний, діастолічний, пульсовий) у горизонтальному і вертикальному положеннях тіла. При артеріальній гіпертензії та підозрі на порушення прохідності аорти (коарктація аорти), артерій нижніх кінцівок артеріальний тиск вимірюють також на стегновій артерії (положення на животі; манжету накладають на нижню третину стегна, тони вислуховують у медіальній частині підколінної ямки). У нормі артеріальний тиск у стегнових артеріях вищий, ніж у плечових: систолічний – на 35-40 мм рт. ст. (4,67-5,33 кПа), діастолічний – на 15-20 мм рт. ст (2,00-2,67 кПа). Вимірюють артеріальний тиск двічі або тричі з інтервалом 2-3 хв, враховують меншу величину. При миготливій аритмії максимальним тиском вважають момент появи частих тонів. ОГЛЯД ПЕРЕДСЕРЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ Серцевий горб, систолічне втягнення, серцевий і верхівковий поштовхи (локалізація, негативний, позитивний). Подвійний або біфокальний поштовх (наявність одночасно верхівкового і серцевого поштовхів). Пульсація висхідної частини аорти в ІІ міжребер’ї – біля правого краю груднини, дуги аорти (в яремній ямці) та легеневого стовбура – в ІІ-ІІІ міжребер’ях біля лівого краю груднини (визначаються, відсутні). Під час огляду і пальпації серця в ІІІ-ІV міжребер’ях ліворуч від груднини можна виявити пульсацію післяінфарктної аневризми лівого шлуночка. Надчеревна пульсація (визначається, не визначається). ПАЛЬПАЦІЯ ПЕРЕДСЕРЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ Верхівковий поштовх: локалізація, характеристика (площа, висота, сила, ризистентність), зміщення у разі зміни положення тіла. Серцевий поштовх (у нормі не визначається). Діастолічне тремтіння над верхівкою серця (мітральний стеноз), систолічне тремтіння над аортою (стеноз отвору аорти), легеневим стовбуром (стеноз легеневого стовбура, незарощення артеріальної протоки), в ІІІ-ІУ міжребер’ях біля лівого краю грудини (незарощення міжшлуночкової перегородки). Пальпаторний еквівалент шуму тертя перикарда (на рукоятці грудини, в ІІІ-ІУ міжребер’ях ліворуч від грудини). Пульсація висхідної частини аорти в ІІ міжребер’ї праворуч від груднини, дуги аорти – в ділянках рукоятки груднини, яремної ямки та пульсація конуса легеневої артерії в ІІ міжребер’ї ліворуч від груднини. Надчеревна пульсація (диференціювати пульсацію правого шлуночка, черевної аорти й печінки). Симптом Плеша (позитивний, негативний). ПЕРКУСІЯ СЕРЦЯ Проводять у вертикальному положенні хворого або в положенні сидячи з опущеними ногами. Визначення верхньої межі відносної і абсолютної тупості серця по лівій пригрудинній лінії проводять за допомогою суцільної перкусії (по ребрах і міжребер’ях). Отримані показники записують за такою формою: Межі серцевої тупості Межа Відносна Абсолютна  Права    Верхня    Ліва     Для визначення меж абсолютної тупості серця і судинного пучка краще проводити безпосередньо перкусію за методом В.П. Образцова. Розміри ділянки серцевої тупості у вертикальному положенні приблизно на 15-20% менші, ніж у горизонтальному, що зумовлено нижчим стоянням діафрагми. Вимірювання поперечника серця (см) Ширина судинного пучка (в ІІ міжребер’ї, см). Збільшення ширини судинного пучка може виявлятися при пухлинах середостіння, розширенні (аневризмі) аорти і легеневої артерії. Так, у разі розширення висхідної частини аорти притуплення звуку визначається в ІІ міжребер’ї, праворуч від грудини, низхідної частини аорти - в ІІ міжребер’ї, ліворуч від грудини, легеневої артерії - в ІІ міжребер’ї і нижче, ліворуч від грудини. Іноді у разі розширення висхідної частини аорти може спостерігатися притуплення звуку в ІІ міжребер’ї з обох боків від грудини. АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ Проводять за допомогою фонендоскопа (стетоскопа) і безпосередньо вухом: спочатку у вертикальному положенні хворого, потім – у горизонтальному на спині, лівому (краще вислуховується двостулковий клапан) і правому (краще вислуховується тристулковий клапан) боках. Аускультацію серця слід проводити послідовно в таких класичних точках: 1-ша- верхівка серця (вислуховується двостулковий клапан і лівий передсердно-шлуночковий отвір); 2-га – основа мечоподібного відростка (тристулковий клапан і правий передсердно-шлуночковий отвір); 3-тя – ІІ міжребер’я біля правого краю груднини (аортальний клапан і отвір аорти); 4-та – ІІ міжребер’я біля лівого краю груднини (клапан легеневого стовбура та його отвір); 5-та – точка Боткіна-Ерба, ІІІ міжребер’я біля лівого краю груднини (додаткова точка вислуховування аортального клапана). Вислуховування можна також проводити у послідовності зменшення частоти ураження клапанів серця і судин, тобто в таких точках: 1-ша – верхівка серця; 2-га – ІІ міжребер’я біля правого краю грудини; 3-тя – ІІ міжребер’я біля лівого краю груднини; 4-та – основа мечоподібного відростка; 5-та – точка Боткіна-Ерба, ІІІ міжребер’я біля лівого краю груднини. Зазначене вище стосується серця здорової людини. У разі значної гіпертрофії міокарда та розширення порожнин серце змінює своє положення в грудній клітці. Наприклад, значно розширений та гіпертрофований правий шлуночок може утворювати ліву межу серця, і тоді тристулковий клапан треба вислуховувати у ділянці верхівки, а двостулковий – по передній і навіть по середній пахвовій лінії. А тому під час визначення точок аускультації у хворого лікар повинен враховувати дані попереднього обстеження (огляд, пальпація, перкусія, додаткові методи дослідження). Якщо виявлено патологію серця, аускультацію слід проводити ще в 5 додаткових точках: 6-та (точка Науніна) - по верхньому краю ІІІ ребра зліва, в ділянці прикріплення його до груднини, або в ІІ міжребер’ї зліва від груднини. В положенні на спині в цій точці досить часто найкраще вислуховується систолічний шум за недостатності двостулкового клапана; 7-ма – на самому мечоподібному відростку або під ним. Звуки, які виникають на тристулковому клапані, тут можуть вислуховуватися краще, ніж на основі відростка; 8-ма (мезокардіальна) – ІV міжребер’я по лівій пригрудинній лінії (приблизно відповідає ділянці прикріплення переднього сосочкового м’яза лівого шлуночка до його стінки). Може вислуховуватися систолічний шум при вібрації деформованих сухожилків та пролапсі стулки двостулкового клапана; 9-та - дно яремної ямки або верхній край груднини. Вислуховується (частіше краще, ніж у ІІ міжребер’ї біля правого краю груднини) слабкий систолічний шум у разі звуження аортального отвору, при аортиті, склерозі аорти, деформації півмісяцевих стулок аортального клапана і акцент ІІ тону над аортою; 10-та – V міжребер’я зліва по передній, а іноді по середній пахвовій лінії. В цій точці краще ніж над верхівкою, вислуховуються звуки, які виникають у разі значного звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору (якщо значно розширений правий шлуночок займає всю передсерцеву ділянку і зміщує верхівку серця). Після оцінки ритму діяльності серця (ритмічна, аритмічна, характер аритмії, маятникоподібний ритм, ембріокардія), визначення частоти серцевих скорочень, описують дані аускультації окремо в кожній точці вислуховування. Тони: кількість, гучність (гучні, посилені, приглушені, ослаблені). Характеристика кожного тону (ослаблений, посилений; ляскаючий, акцентований, з металічним відтінком; розщеплений,роздвоєний та ін.). Маятникоподібний ритм - мелодія, яка виникає при вираженій тахікардії та однаковій тривалості систолічної і діастолічної пауз (за однакової гучності І і ІІ тонів). Ембріокардія – мелодія, яка виникає в умовах вираженої тахікардії та однакової тривалості систолічної й діастолічної пауз, коли І тон гучніший за ІІ. Додаткові тони і патологічні ритми серця: систолічне ляскання, ІІІ тон, ІV тон, тон вікриття мітрального клапана, тон відкриття тристулкового клапана, перикард-тон, “ритм перепілки”, ритм галопу - протодіастолічний, пресистолічний, мезодіастолічний, або сумаційний. Систолічне ляскання – короткий додатковий високочастотний тон, що може з’являтися на початку, в середині або в кінці систоли. Систолічне ляскання, яке вислуховується в ділянці верхівки та мезокарда, пояснюється розтягненням перикардіальних зрощень при констриктивному перикардиті або пролапсі стулки двостулкового клапана (розтягуючись, сухожильна нитка зумовлює виникнення звуку, що нагадує ляскання). Цей звук дуже близький до І тону і може сприйматися як його роздвоєння. Систолічне ляскання, що вислуховується переважно на основі серця, зумовлене вібрацією півмісяцевих клапанів чи стінок аорти та легеневої артерії в той момент, коли їх розтягує перша порція крові. Спостерігається у разі підвищення тиску в малому та великому колах кровообігу і звуження великих судин. З’ясувати походження систолічного ляскання допомагає ФКГ дослідження. Звук нагадує роздвоєння І тону, але відрізняється від нього особливою гучністю. Реєструється на ФКГ через 0,08 с і більше після початкових коливань І тону, тобто виникає пізніше, ніж друга частина роздвоєного І тону. Перикард-тон спричиняється коливанням зрощеного перикарда під час швидкого розтягнення шлуночків на початку діастоли. Найкраще вислуховується в нижній частині груднини. Реєструється на ФКГ, як і тон відкриття мітрального клапана, відразу після ІІ тону (через 0,08-0,14с). Вислуховувана мелодія відрізняється від “ритму перепілки” при мітральному стенозі тим, що немає ляскаючого І тону. Шуми: їх відношення до фаз серцевої діяльності (систолічний, діастолічний та їх різновиди, систоло-діастолічний); характер (м’який, грубий, дуючий, свистячий, шкребучий, пиляючий, музикальний, “шум потяга” та ін.); інтенсивність (дуже слабкий,слабкий, помірний, гучний, дуже гучний); тональність (висока,середня, низька); тривалість (довгий, короткий); форма (наростаючий, спадаючий, плато). Ділянки найбільшої інтенсивності їх вислуховування, напрямки і ділянки проведення. Зміни інтенсивності шуму залежно від фази дихання і положення хворого (вертикальне, на спині, на лівому і правому боці), під час фізичного навантаження. Додаткові методи вислуховування серцевих шумів (прийоми Куковерова-Сиротиніна, Удінцева). Позасерцеві шуми (тертя перикарда, плевроперикардіальний, кардіопульмональний). Аускультація аорти (в яремній ямці і на рукоятці груднини) та периферичних артерій: сонних, підключичних, плечових, стегнових (подвійний тон Траубе, подвійний шум Виноградова-Дюрозьє). Аускультацію артерій проводять у ділянках їх пальпації, причому артерії нижніх кінцівок – у горизонтальному положенні, всіх інших – у вертикальному. Перед аускультацією попередньо визначають локалізацію досліджуваної артерії (за допомогою пальпації). Аускультацію артерій потрібно проводити без істотного стискання стетоскопом судини, оскільки за певного стискання навіть над незміненою артерією починає вислуховуватися систолічний шум. У нормі І і ІІ тони (перший тихий, другий голосніший) вислуховуються тільки над розміщеними поблизу серця сонною і підключичною артеріями, тільки І тон – інколи над стегновою артерією. Шуми не вислуховуються. Аускультація яремних вен: “шум дзиги” (відсутній, вислуховується). У нормі тони і шуми над венами, як правило, не вислуховуються. Діагностичне значення має аускультація яремних вен, над якими при недокрів’ї вислуховується так званий шум дзиги. Для виявлення “шуму дзиги” аускультацію потрібно проводити біля зовнішніх країв грудинно-ключично-соскоподібних м’язів, безпосередньо над ключицями. Шум краще вислуховується над правою яремною веною, особливо у вертикальному положенні, при повороті голови вліво і під час вдиху. СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ Обстеження живота у горизонтальному положенні хворого Огляд Форма: звичайна (правильна), неправильна (живіт втягнений, запалий, “жаб’ячий”, відвислий). Величина: збільшення (увесь, місцево), випнутий (симетрично, асиметрично- локалізація), запалий (увесь, на окремих ділянках- локалізація). Грижі: білої лінії живота, пупкова, пахвинна, післяопераційна. Стан пупка (втягнений, згладжений, випнутий). Зміна форми живота: залежно від положення хворого. Видима перистальтика шлунка і кишечника, пульсації. Наявність на шкірі ділянок пігментації, депігментації, почервоніння, смуг, висипки, роздряпів, рубців (локалізація, величина, форма), “судинних зірочок”, розширення підшкірних вен і венозних колатералей на передній і боковій стінках живота (визначити напрямок плину крові). Участь передньої черевної стінки в акті дихання (рівномірна, нерівномірна, однобічна, повна відсутність рухів). Обвід живота на рівні пупка (см). Перкусія (використовують тиху перкусію) Характер перкуторного звуку над різними ділянками живота: тимпанічний, притуплено-тимпанічний, притуплений, тупий (зазначити локалізацію); зміни перкуторного звуку залежно від положення хворого. Особливості перкуторного тону над правою реберною дугою, в ділянці правого підребер’я, простору Траубе-Яновського. Чи супроводжується перкусія болем (локалізація, інтенсивність). Виявлення вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії у горизонтальному (на спині, обох боках, методом флюктуації) та в колінно-ліктьовому положеннях. Пальпація Поверхнева За наявності скарг на біль у певній частині живота пальпацію слід починати з ділянки, що найвіддаленіша від передбачуваної локалізації больової зони. Якщо скарг на біль у животі немає, пальпацію потрібно проводити симетрично у напрямку знизу вгору в такій послідовності: ліва пахвинна ділянка – права пахвинна ділянка, ліва бічна (клубова) – права бічна (клубова), ліва підреберна – права підреберна – надчеревна, пупкова й надлобкова. Пальпацію живота бажано проводити натще і після спорожнення кишечника. Болючість: інтенсивність болю, локалізація (обмежена або поширена), зони гіперстезії- гіпералгезії. Напруження черевної стінки: дифузне або місцеве ( із зазначенням локалізації), податливість, резистентність, м’язове напруження (ригідність). Симптом подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга (позитивний, негативний). Набряки (пастозність), наявність ущільнень, вузлів, пухлин та збільшених органів і патологічних утворень черевної порожнини: локалізація, форма, розміри, консистенція, болючість, характер поверхні, рухомість, зв’язок із сусідніми органами; флюктуація. Розходження прямих м’язів живота, розширення пупкового кільця, наявність гриж (білої лінії живота, пупкової, пахвинної, післяопераційної). Глибока методична ковзна топографічна пальпація за методикою В.П. Образцова-М.Д. Стражеска та інші фізичні методи обстеження органів черевної порожнини. Пальпація кишечника: сигмоподібна кишка; сліпа кишка; кінцева частина клубової кишки; червоподібний відросток; поперечна ободова кишка та її вигини – печінковий і селезінковий; ободова висхідна кишка; ободова низхідна кишка. Для кращої орієнтації під час визначення розташування поперечної ободової кишки пальпацію її слід проводити після визначення нижньої межі шлунка. Для цього користуються такими методами: перкуторна пальпація за методом В.П. Образцова (за шумом плеску), перкусія, аускульто-фрикція (пальпаторна аускультація), аускульто-перкусія. Під час пальпації кожного відрізка кишки треба визначити його діаметр, консистенцію, характер поверхні, рухомість, болючість, характер вмісту, наявність патологічних утворень (пухлин, інфільтратів, лімфатичних вузлів). Глибока пальпація навколопупкової ділянки: болючість, роздуті повітрям петлі тонкої кишки, брижові лімфатичні вузли та ін.; симптом ентериту Образцова, болючість у точці Поргеса. З метою запобігання дифузній захисній реакції м’язів черевної стінки, дослідження органа, в проекції якого під час поверхневої пальпації було виявлено болючість, проводять в останню чергу. Пальпація шлунка (велика і мала кривини, воротар). Симптоми Менделя, Образцова-Стражеска І, ІІ; больові точки (Боаса, Опенховського, Гербста), які є характерними для захворювань шлунка. Перкусія печінки (на практиці, як правило, обмежуються визначенням верхньої та нижньої меж абсолютної тупості печінки, використовують тиху перкусію). Визначення верхньої межі абсолютної тупості печінки (у нормі вона збігається з положенням нижнього краю легенів) по передній пахвовій, серединно-ключичній, пригрудинній лініях справа та нижньої межі – по середній пахвовій, серединно-ключичній і пригрудинній лініях справа, по серединній і лівій пригрудинній лініях (за методом В.П. Образцова). Перкусію печінки можна проводити також за методом М.Г. Курлова: визначають верхню і нижню межі абсолютної тупості печінки по правій серединно-ключичній і серединній лініях та нижню межу – по лівій реберній дузі. Розміри печінки, визначені за методом М.Г. Курлова: по правій серединно-ключичній лінії (між 1-ю та 2-ю точками) - (9±2) см; по передній серединній лінії (між 3-ю і 4-ю точками) - (8±2) см; по лівій реберній дузі (між 3-ю і 5-ю точками) - (7±2) см. Пальпація печінки (по серединно-ключичній і серединній лініях): ступінь збільшення, характеристика краю (заокруглений, гострий, рівний, хвилястий, наявність виразок) і поверхні (гладенька, зерниста, горбкувата), консистенція (еластична, щільна), наявність болючості. У разі асциту, якщо неможливо пропальпувати нижній край печінки класичним методом, слід проводити також пальпацію печінки в положенні на лівому боку і у вертикальному положенні з невеликим нахилом тулуба вперед, а також за методом балотуючої пальпації. У гладких людей, а також за наявності метеоризму та асциту, у разі неможливості визначити нижню межу печінки за допомогою перкусії і пальпації, використовують два методи “шкрябаючої аускультації”. Перший метод. Капсулу стетоскопа ставлять на печінку в ділянці надчеревного кута, а кінцем пальця, що розташований на 2 см вище від нижнього краю реберної дуги, шкрябають паралельно краю печінки, поступово просуваючись донизу. Як тільки палець починає шкрябати нижче від краю печінки, шум стає зовсім тихим або зникає. Другий метод. Капсулу стетокопа ставлять на VІІІ ребро по правій серединно-ключичній лінії, а вказівним пальцем вільної руки здійснюють штрихоподібні рухи по правій половині живота на рівні гребеня клубової кістки. Поступово зміщують стетоскоп униз до рівня, нижче за якого шум від дотику пальця з шкірою різко посилюється. На цьому рівні розташована нижня межа печінки. Пальпація жовчного міхура (якщо пальпується, вказати його форму, розміри, рухомість, консистенцію, болючість). Визначити больові точки на правій половині грудної клітки ( плечова, лопаткова, Харитонова, прихребетні – праворуч від VIII-ХI грудних хребців, у ділянці IХ-ХI міжребер’я) і симптоми (Захар’їна, Василенка, Образцова-Мерфі, Грекова-Ортнера, Мюссі-Георгієвського та ін.), які є характерними для захворювань жовчного міхура. Пальпація підшлункової залози (в положенні на спині і на правому боку): болючість, ущільнення, збільшення (їх форма, величина, консистенція, характер поверхні, рухомість). Визначити больові зони (Шоффара-Рів’є, М.Г. Губергріца-Скульського, VII-IХ міжребер’я зліва), точки (Мейо-Робсона, Дежардена, О.Губергріца) і симптоми (Кача, Керте, Савощенка, Тужиліна та ін.), що є характерними для захворювань підшлункової залози. Пальпацію підшлункової залози бажано проводити натще після спорожнення кишечнику. Для пальпації підшлункової залози запропоновано кілька спеціальних способів (Шелагурова, Гротта, Малле-Гі, Мейо-Робсона). Метод Шелагурова (користуючись головним чином методикою пальпації В.П. Образцова, ліву руку підкладають під ліву поперекову ділянку, натискуючи на неї). Пальпують у різних положеннях хворого. 1. Пальпація в положенні на спині. Ліву руку підкладають з боку спини під ліву поперекову ділянку, нижче від краю ребер, і натискають на цю ділянку в напрямку вгору. Праву руку з напівзігнутими пальцями кладуть на черевну стінку в ділянці лівого підребер’я, приблизно на 3-4 см вище від пупка, паралельно до топографічного розташування підшлункової залози. Після цього, зсунувши складку шкіри дещо догори, занурюють руку в черевну порожнину. Під час видиху хворого, коли розслабляється черевний прес, досягають поступово задньої її стінки і ковзають рукою вниз. 2. Пальпація в положенні на правому боку. Хворий лежить, зігнувши ноги в колінах, для розслаблення черевного пресу. Ліву руку кладуть позаду на поперекову ділянку нижче від реберного краю і легенько натискають на неї. Праву руку з напівзігнутими пальцями, як і в попередньому випадку, розміщують паралельно до топографічного розташування органа і, проникаючи до задньої стінки черевної порожнини, здійснюють ковзні рухи рукою в напрямку вниз. 3. У вертикальному положенні пальпацію підшлункової залози проводять так само, як зазначено вище. Гротт запропонував три способи “больової пальпації”, принцип яких полягає в пальпації тіла підшлункової залози шляхом притискування її до лівої бічної поверхні хребта в ділянці його перетину з органом). Хворий лежить на спині із зігнутими в колінах ногами і підкладеними під поперек стиснутими в кулак правою й лівою руками (чи валиком). Пальці правої руки лікар розташовує паралельно до зовнішнього краю лівого прямого м’яза живота, а накладені на них пальці лівої руки натискують у напрямку хребта, сприяючи максимально глибокому проникненню під час глибокого видиху правої руки. Хворий повинен дихати спокійно, глибоко, не напружуючи черевних м’язів, а лікар у момент глибокого видиху глибше проникає пальцями в черевну порожнину до підшлункової залози. Потім хворому пропонують 2-3 рази глибоко вдихнути і затримати дихання після швидкого глибокого видиху. В цей момент притискують залозу до хребта. Пальпацію проводять у положенні на правому боку із зігнутими в колінах ногами і нахилом тулуба назад. Фіксуючи лівою рукою бічну поверхню лівої половини грудної клітки, після глибокого видиху правою рукою намагаються притиснути підшлункову залозу до хребта, ковзаючи по її поверхні. У положенні стоячи намагаються бімануально пропальпувати хвіст підшлункової залози, притискаючи його розташованою у лівому підребер’ї правою рукою до пальців лівої руки, яка лежить зліва в поперековій ділянці. Метод Мейо-Робсона і Малле-Гі. Хворого кладуть на правий бік з нахилом тулуба до 45о (з трохи зігнутою в коліні лівою ногою, яка лежить на правій) з метою обійти шлунок, що розташований між підшлунковою залозою і передньою черевною стінкою. Долонею правої руки фіксують ліву реберну дугу, випрямленими пальцями лівої руки глибоко проникають біля краю ІХ ребра під діафрагму і натискують в глибину черевної порожнини в напрямку до хребта. Вважається, що при цьому шлунок відтісняється донизу і вперед за межі зони, що досліджується. Головним чином вдається пропальпувати лише патологічно змінену підшлункову залозу. Перкусія селезінки: визначення її довжини (по Х ребру) і ширини (використовується тиха безпосередня перкусія). В історії хвороби розміри селезінки бажано реєструвати у вигляді дробу (за М.Г. Курловим), наприклад: 312/8, де ціле число відповідає розмірам частки селезінки, що виступає за край реберної дуги, чисельник – довжині селезінки, знаменник – її ширині. Для визначення розмірів селезінки можна використати такий простий спосіб. Якщо в положенні хворого на правому боку (за методом Салі) в ділянці перетину Х лівого ребра із середньою пахвовою лінією при перкусії визначається тупий звук, подібний до перкуторного звуку над печінкою, це є ознакою значного збільшення селезінки (симптом Рагози). Пальпація селезінки в положенні на спині та на правому боку (за методом Салі): ступінь збільшення; характеристика краю та поверхні; консистенція, болючість, рухомість під час дихання. У разі значного асциту для виявлення спленомегалії використовують метод балотуючої пальпації. АУСКУЛЬТАЦІЯ Вислуховування кишкових шумів: інтенсивність, відсутність; буркотіння. Шум тертя очеревини ( над печінкою, жовчним міхуром, селезінкою). Вислуховування черевної аорти і брижових артерій (наявність систолічного шуму в надчеревній і навколопупковій ділянках). Обстеження живота у вертикальному положенні Огляд: стан шкіри (гладенька, складчаста, напружена; розширення підшкірних вен, венозні колатералі, пульсація) і пупка (втягнений, згладжений, випнутий); форма живота (звичайної конфігурації, відвислий, симетричність обох половин, переважне збільшення верхньої чи нижньої половини, випинання), наявність гриж (білої лінії живота, пупкової, пахвинної, стегнової, післяопераційної). Пальпація надчеревної ділянки (нижній край лівої частки печінки, мала кривина шлунка), бічних відділів живота (нижній край правої частки печінки, печінковий і селезінковий вигини поперечної ободової кишки, нирки). Розходження прямих м’язів живота, розширення пупкового кільця, наявність гриж (білої лінії живота, пупкової, пахвинної, стегнової, післяопераційної). Виявлення вільної рідини в черевній порожнині за методом перкусії із зазначенням верхнього рівня її. Обвід живота (см). У разі асциту або пухлин обвід живота вимірюють у 3 місцях: 1) під реберним краєм; 2) на рівні пупка; 3) посередині між пупком і лобковим симфізом. Інколи визначають поздовжній розмір живота (між основою мечоподібного відростка і пупком, між пупком і лобком; сумарна величина). Обстеження відхідникової (анальної) ділянки та прямої кишки. Наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, тріщин, нориць, кондилом, пухлин, випадіння слизової оболонки кишки. Пальцеве дослідження (за потреби): тонус сфінктера, характер поверхні слизової оболонки кишки, наявність тромбованих гемороїдальних вузлів, інфільтрату, пухлин (їх локалізація, форма, розміри, характер поверхні, консистенція, зміщуваність, флюктуація, болючість). Забарвлення калових мас, патологічні домішки (кров, слиз, гній). СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА Огляд та пальпація поперекової ділянки: набряклість, згладженість контурів, випинання, почервоніння шкіри, тонус м’язів, болючість та ін. Симптом постукування (негативний, позитивний, з одного боку чи з обох). Пальпація нирок у положенні на спині, на боках (за методом Д.Ізраеля), стоячи (за методом С.П.Боткіна): не пальпуються, пальпуються. Якщо пальпуються- ступінь опущення їх, зміщуваність, форма, розміри, консистенція (еластична, щільна); характер поверхні (гладенька, нерівна, горбиста); болючість. У разі асциту, вираженого ожиріння і метеоризму можна застосовувати метод балотуючої пальпації. Виявлення больових точок: передні ниркові (під реберними дугами біля переднього краю Х ребра; верхні і нижні сечовідні – в ділянках перетину зовнішніх країв прямих м’язів живота, відповідно до пупкової і гребінцевої ліній; задні ниркові - в ділянці перетину нижнього краю ХІІ ребра і зовнішнього краю довгих м’язів спини. Аускультація ниркових артерій. Спереду проводять у положенні на спині, на 2-3 см вище і на 2-3 см вбік від пупка, ззаду – в положенні сидячи, в поперековій ділянці, безпосередньо під ХІІ ребром, біля його вільного краю. Огляд та пальпація надлобкової ділянки: припухлість, випинання передньої черевної стінки, болючість, наявність пухлин (їх розміри, характер поверхні, зміщуваність). Перкусія сечового міхура (характер перкуторного звуку над лобковим симфізом (тимпанічний, тупий) та його пальпація (не пальпується, на скільки сантиметрів виступає над лобком). Огляд зовнішніх статевих органів. ОПОРНО-РУХОВА СИСТЕМА Кістки: форма кінцівок (правильна, викривлення, деформації, в тому числі осі); симетричність (щодо довжини та обводу), правильність контурів, припухлість (одно-, двобічна), нерівність поверхні; цілісність, місцеві потовщення та розм’якшення; нориці. Болючість під час пальпації та постукування по груднині (стерналгія), ключицях, ребрах, гребенях клубових кісток, довгих трубчастих кістках (осалгія). Деформації осі кінцівок: Cubitus varus - відхилення передпліччя в ліктьовому суглобі всередину, cubitus valgus - назовні. Genu varum - відхилення гомілок всередину (О-подібна деформація нижніх кінцівок), genu valgum - назовні (Х-подібна деформація). “Шаблеподібні” гомілки – викривлення гомілок з вигином уперед. Суглоби: конфігурація (правильна, змінена – припухлість, дефігурація, деформація); розміри, об’єм активних і пасивних рухів (звичайний, збільшений, обмежений, контрактура – згинальна, розгинальна, привідна та ін.; анкілози). Стан шкіри (еластична, щільна, атрофована, напружена, розтягнена, суха, волога), зміна кольору (почервоніння, синюшність, блідість) та місцеве підвищення температури шкіри над суглобами. Наявність несправжніх суглобів, потовщень, вузликів, нориць, болючості та хрускоту під час рухів і пальпації, флюктуація. Ступінь поширення (моно-, оліго-, поліартрит), локалізація і симетричність ураження. Стан суміжних з суглобами тканин (припухлість, осередковий кальциноз та ін.). Обвід змінених суглобів (см), дані аускультації. Патологічні зміни конфігурації суглобів Припухлість - рівномірне збільшення об’єму і згладженість контурів суглоба, зумовлені запальними змінами навколосуглобових тканин та накопиченням у внутрішньосуглобовій порожнині великої кількості синовіальної рідини, запального ексудату або крові (може виникати тільки тоді, коли уражені м’які навколосуглобові тканини). Дефігурація – нерівномірне збільшення об’єму і неправильна форма суглоба, зумовлені ексудативними і проліферативними змінами в суглобі та випотом у його порожнину. Деформація - груба, стійка, нерівномірна зміна форми суглоба внаслідок запальних змін фіброзно перероджених м’яких тканин суглоба, кісткових розростань, деструкції суглобових кінців кісток, розвитку підвивиху, вивиху, анкілозу та ін. Обмеження об’єму рухів у суглобах Контрактура - об’єм рухів збережений, але обмежений. Ригідність - об’єм рухів суттєво обмежений, спостерігаються ледве помітні рухи, не більш ніж до 3-5о. Анкілоз - повна нерухомість у суглобі, суглобові поверхні зрощені. Аускультація суглобів. Стетоскоп розташовують на рівні суглобової щілини або безпосередньо на суглобі (у разі крепітуючого тендовагініту- в ділянці сухожилків). Під час руху кінцівкою у літніх людей можуть вислуховуватися скрипучі звуки. У хворих на остеоартроз вислуховується постійний шум тертя (ознака “сухого”суглоба), при деструкції суглобового хряща- грубий хрускіт. Характерний звук чути при хондроматозі і артрозо-артриті: переважає хрускіт, характер та інтенсивність якого можуть змінюватися під час кожного руху в суглобі. Кисті і стопи: розміри, форма (правильна,”ласти моржа”, “пташина лапа”, плоскостопість та ін.), наявність порушення рухів. Стан (еластична, щільна, напружена, розтягнена, атрофована, набрякла) та колір (почервоніння; синюшність; блідість – постійна, така, що виникає раптово; гіперпігментація) шкіри. Стан м’язів, кісток і суглобів (припухлість, дефігурація, деформація, потовщення, вузлики Гебердена, Бушара, тофуси; порушення цілісності та ін.). Болючість під час пальпації, порушення чутливості, тремтіння пальців верхніх кінцівок. Хребет: форма (правильна, наявність патологічних викривлень - кіфоз, сколіоз, кіфосколіоз, зменшення чи збільшення лордозу); симетричність плечей, лопаток, гребенів клубкових кісток, сідниць, нижніх кінцівок; об’єм рухів голови і хребта (нормальний обмежений), болючість під час рухів. Пальпація остистих відростків і регіонарних м’язів. М’язи: ступінь розвитку (розвинені добре, помірно, слабко), місцеві атрофії та гіпертрофії; судомні посмикування окремих груп м’язів, судоми; ущільнення, нориці. Болючість під час рухів і пальпації. Тонус м’язів (звичайний, знижений, підвищений) та їх сила за п’ятибальною системою (5 балів- нормальна, 4-знижена, 3-різко знижена, 2- м’яз напружується, але не рухається, 1-параліч). НЕРВОВО-ПСИХІЧНА СФЕРА Психічна сфера Інтелект: нормальний, ослаблений, природжене недоумство (його ступінь). Мислення: звичайне, сповільнене, прискорене, неправильне. Контакт: відповідь на запитання (активна, пасивна; чи по суті). Орієнтація: стосовно місця, в часі, довкіллі, щодо своєї особистості (збережена, відсутня). Пам’ять: гіпермнезія, гіпомнезія, амнезія (ретроградна, антероградна, повна чи часткова), обмани пам’яті. Настрій: рівний, ейфоричний, пригнічений, тривожний, апатія, ”емоційна тупість”. Сфера чутливості Пальпація больових точок (місця виходу потиличних нервів, за ходом нервових стовбурів на руках, сідничного і стегнового нервів). Симптоми натягування нервових стовбурів і корінців: Ласега, Мацкевича, Вассермана, Нері, Дежерина та ін. (негативні, позитивні). Поверхневі види чутливості: больова, температурна, тактильна, вібраційна (збережені, гіпоалгезія, анестезія, гіперестезія та ін.). Рухова сфера Характер ходи: звичайна, патологічна (активна, спастична, паретична, ”качача”, кульгавість та ін. Стійкість у позі Ромберга. Порушення екстрапірамідної функції: загальна гіпокінезія (оліго,-брадикінезія та ін.), гіперкінез (статичний, тремтіння в стані спокою, інтенційний тремор та ін.). Стан нервово-м’язової збудливості: симптоми Хвостека І,ІІ,ІІІ; Труссо, Шлезінгера та ін. Судоми: загальні, місцеві, клонічні, тонічні тощо, парез, параліч (локалізація). Рефлекторна сфера Дослідження рогівкового, кон’юнктивального, піднебінного, глоткового, шкірних, черевних, глибоких сухожилкових і періостальних рефлексів (колінного, ахіллового та ін.), їх інтенсивність (гіпер,-гіпо,-арефлексія), симетричність. Патологічні рефлекси: орального автоматизму (Аствацатурова, хоботковий, Маринеску-Радовича та ін.); на верхніх кінцівках (Россолімо, Бехтерєва, Жуковського, Гофмана та ін.); на нижніх кінцівках (Бабінського, Опенгейма, Гордона, Россолімо, Жуковського, Бехтерєва-Менделя); клонуси кисті, стопи, колінної чашечки; спінального автоматизму (Бехтерєва-Марі-Фуа, стегновий Ремака). Вегетативна сфера Дермографізм: червоний, білий; посилений, ослаблений. Гіпергідроз. DIAGNOSIS PRAELIMINARIS ОБГРУНТУВАННЯ ПОПЕРЕДНЬОГО ДІАГНОЗУ На підставі скарг хворого на стискаючий біль за грудиною, що виникає під час руху до 150 м або підйомі на 3 поверх, а також після прийому надмірної кількості їжі та купується у спокої або після прийому нітрогліцерину; задишку при підйомі на 2-3 поверх. На підставі анамнезу захворювання – поява нападів загрудинного болю при фізичному навантаженні два роки тому, а через півроку також після прийому іжі. Поступово толерантність до фізичного навантаження знижувалась, з’явились напади пароксизмальної нічної задишки. На підставі анамнезу життя – наявності таких факторів ризику, як обтяжена спадковість, малорухомий спосіб життя, наявність артеріальної гіпертензії. На підставі даних об’єктивного обстеження – наявності абдомінального ожиріння, наявності дрібнопухирцевих незвучних хрипів у нижніх відділах легень, зміщення лівої межі відносної та абсолютної тупості серця назовні від лівої серединно-ключичної лінії, акценту II тону над легеневою артерією, підвищення артеріального тиску. На підставі даних лабораторних методів дослідження – наявності атерогенної дісліпідемії На підставі даних інструментальних методів дослідження - на ЕКГ наявність блокади передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса; За даними ЕКГ із навантаженням – поява горизонтальної депресії сегменту ST в V5 та V6 до 2,1 мм; За даними ехокардіоскопії – атеросклерозу аорти, діастолічної дисфункції лівого шлуночка II типу із підвищеним кінцево-діастолічним тиском та легеневою гіпертензією; За даними стрес-ехокардіографії із добутаміном – поява порушень локальної скоротливості лівого шлуночка у вигляді діскінезії апікального перетинкового та гіпокінезії апікального бокового сегментів лівого шлуночка; За даними селективної коронароангіографії: наявність стенозу передньої нисхідної артерії 90 % Основне захворювання – ІХС. Стенокардія напруги ФК ІІІ. Кардіосклероз дифузний та вогнищевий. Ускладнення – Блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Супутнє захворювання – Гіпертонічна хвороба II стадії, 2 ступеню, група високого ризику. PLANUM EXAMINARE ПЛАН ДООБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО Загальний аналіз крові Біохімічний аналіз крові Ліпідограма ЕКГ Тредміл-тест Коронароангіографія Велоергометрія Ехокардіоскопія METHODES INQUIRENDI МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Загальний аналіз крові • Еритроцити 4,7 Т/л (4,0—5,1 Т/л) • Гемоглобін 145г/л (130—160 г/л) • Кольоровий показник 0,95 (0,85—1,05) • Тромбоцити 280 Г/л (180—320 Г/л) • Лейкоцити 7,2 Г/л (4,0—9,0 Г/л) • ШОЕ 4мм/год (2—10 мм/год) Загальний аналіз сечі • Кількість 200 мл • Колір жовтий • Прозорість прозора • Білок ----- • Глюкоза ----- Біохімічний аналіз крові • Білірубін 17,05ммоль/л (14,3—19,1 ммоль/л) • Білок загальний 78.7 г/л (65—85 г/л) • АЛТ 0,33 ммоль/(год/л) (0,1—0,7 ммоль/(год/л) ) • АСТ 0,094 ммоль/(год/л) (0,1—0,5 ммоль/(год/л) ) • Калій 4,6 ммоль/л (3,8—5,2 ммоль/л) • Натрій 146,6 ммоль/л (135—150 ммоль/л) • Глюкоза 4,35 ммоль/л (3,3 – 5,5 ммоль/л) Ліпідограма • Загальний холестерин – 6,8 ммоль/л (< 4,5 ммоль/л) • Холестерин ліпопротеїдів низької щільності – 4,5 ммоль/л (< 2,5 ммоль/л) • Холестерин ліпопротеїдів високої шільності – 0,8 ммоль/л (> 1,0 ммоль/л) • Тригліцериди – 2,8 ммоль/л (< 1,7 ммоль/л) ЕКГ – ритм синусовий, правильний, ЧСС 76/хв, гіпертрофія ЛШ, вогнищевий кардіосклероз н/ст, меншення амплітуди зубців T в V4-V6, ХКН. Тредміл-тест - проба позитивна. На фоні навантаження 5,3 МЕТs при ЧСС 120 у хворої розвинувся напад загрудинного болю, що змусив зупинити тест. При цьому на ЕКГ реєструвалася горозинтальна депресія ST у V5 та V6 до 2,1 мм, що тривала протягом 3 хвилин після закінчення тесту. Толерантність до фізичного навантаження середня. Гіпертонічний тип реакції на навантаження. Відновлювальний період тривав 5 хвилин. Порушення ритму та провідності під час проби не індуковано. Коронароангіографія - тип кровопостачання збалансований. Стовбур лівої коронарної артерії не змінений. Стеноз передньої нисхідної артерії 90 %. Огибаюча артерія – не змінена. Права коронарна артерія – стеноз у початковому відділі 30 %. КОНСУЛЬТАЦІЇ ЛІКАРІВ ІНШИХ СПЕЦІАЛЬНОСТЕЙ Усіх хворих стаціонару оглядає стоматолог. З метою діагностики онкологічних захворювань всіх хворих жінок консультує гінеколог, усіх чоловіків – хірург, або уролог. За потреби наводяться дані огляду хворого іншими фахівцями. DIAGNOSIS DIFFERENTIALIS ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ Остеохондроз шийного та верхньогрудного відділів хребта характеризується тривалим болем (дні, тижні), що локалізується в ділянці шийно-грудного відділу хребта, міжлопатковій ділянці, поширюється за ходом міжребрових нервів, не зменшується після приймання нітратів, але усувається призначенням протизапальних засобів з анальгезивни-ми властивостями (анальгін, диклофенак-иатрій, месулід, целсбрекс). Характерно, що біль посилюється в другій половині ночі, після тривалого лежання, при поворотах тулуба, голови, відведеннях рук убік. Унаслідок подразнення шийних симпатичних гангліїв підвищується збудливість міокарда, що спричинює екстрасистолію, синусову й навіть пароксизмальну тахікардію. На ЕКГ відсутні ознаки порушення коронарного кровообігу. Досить часто при остеохондрозі шийного відділу хребта розвивається синдром вертебробазилярної церебральної недостатності. При цьому характерними є запаморочення, біль у лівій половині грудної клітки при раптовому розгинанні голови, позитивний симптом Спурлінга (біль у ділянці серця під час натискування руками лікаря на голову хворого). Діагноз підтверджують за допомогою рентгенологічного дослідження (остеофіти, грижа міжхребцевого диска, сколіоз). За допомогою допплєрографії вертебральних артерій лікар визначає їх функціональний стан (спазм, нерівномірність та зміни швидкості кровотоку). Біль у грудній клітці при тромбоемболії легеневої артерії або її гілок виникає раптово в момент фізичного навантаження або ж без нього. Біль гострий, супроводжується задишкою (іноді ядухою), раптовим посинінням обличчя, верхньої половини тулуба, серцебиттям. Згодом з'являється кровохаркання, вислуховуються вологі хрипи в легенях, спостерігається гарячка (інфаркт-пневмонія). Знаходять ознаки легеневої гіпертензії (акцент II тону над легеневою артерією, посилена пульсація в другому міжребровому проміжку зліва від краю груднини, посилення І тону біля мечоподібного відростка, протодіастолічний шум у другому міжребровому проміжку зліва від краю груднини — шум Гре-хема Стілла). На ЕКГ виявляють синдром 51 — 0ІІІ в поєднанні зі зміщенням перехідної зони (/?=5) у ліві грудні відведення (У4—У6), появою гострого, високого зубця Р у відведеннях III, аУК, V,, блокадою правої ніжки пучка Пса. Рентгенологічно при ТЕЛА можна виявити клиноподібне затемнення відповідної ділянки легені (у ЗО % хворих) або ж зону аваскуляризації легені. Рідше спостерігається симптом Вестермарка — «ампутація» кореня легені. Перикардит характеризується болем у ділянці серця, який супроводжується задишкою, гарячкою. У разі сухого перикардиту під час аускультації вислуховують шум тертя перикарда. При ексудативному перикардиті розширюються всі межі серця, тони серця дуже ослаблені. Для констриктивного перикардиту характерна тріада ознак (Веск, 1935): 1)       мале, тихе серце; 2)       парадоксальний пульс; 3)       симптоми,  що  вказують на підвищений венозний тиск  (ціаноз верхньої половини тулуба, набряк обличчя, позитивний венозний пульс, збільшення розмірів печінки, асцит). Дані лабораторного дослідження: у крові при перикардиті може бути лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. На ЕКГ виявляють конкордантну елевацію сегмента 5Т (у разі гострого інфаркту міокарда зміщення сегмента 5Т завжди дискордантне). З метою диференціальної діагностики перикардиту проводять ультразвукове та рентгенологічне дослідження. Біль у ділянці серця при міокардиті тиснучий або ж стисний, він не посилюється після фізичного навантаження. Для діагностики має значення анамнез (перенесені інфекційні захворювання, вплив токсичних чинників, алергенів). Характерні більш-менш чіткий зв'язок з етіологічним чинником, поступове розгортання клінічної картини з акцентуацією на біль у ділянці серця, порушення серцевого ритму, задишку під час незначного фізичного навантаження, кволість, підвищення температури тіла, зниження АТ, малий, частий пульс. Під час перкусії іноді виявляють розширення меж серця. Аускультативно: тони серця дуже ослаблені, над верхівкою серця можна вислухати м'який систолічний шум, протодіас-толічний ритм галопу, на ЕКГ — ознаки порушення серцевого ритму та провідності. У крові — зміни, характерні для запального процесу. DIAGNOSIS DEFINITA ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ Відхиливши шляхом диференційної діагностики припущення про захворювання, які мають спільні симптоми із захворюванням у хворого, за яким ведеться спостереження, формулюють клінічний (обгрунтований) діагноз: основний, супутній, ускладнення. Обгрунтований клінічний діагноз – динамічна категорія. Він може деталізуватися в процесі спостереження та лікування. Остаточний клінічний діагноз – це діагноз після завершення обстеження і спостереження в динаміці під час лікування. Виставляють його найчастіше після виписування хворого із стаціонару або смерті. ОСНОВНІ ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ ТА ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ Питання етіології та патогенезу основного захворювання має важливе значення для обгрунтування раціонального лікування, реабілітації та вироблення плану профілактичних заходів. На підставі всебічного аналізу різноманітних аспектів життя та діяльності хворого, з’ясування умов навколишнього середовища, спадковості, шкідливих звичок, перенесених раніше захворювань і т.н. вказують найімовірніші етіологічні фактори та патогенетичні особливості захворювання у хворого (у міру можливості). CURATIO MORBI ЛІКУВАННЯ Вальсакор 160 Н по ½ т. зранку, щодня, постійно Алотендин 5/10 мг по1/2 т. ввечері, щодня, постійно Бісопролол 2,5 мг зранку, щодня, постійно Тромбонет 75 мг після вечері, щодня, постійно Роксера 10 мг 1 р/д щодня, постійно Креон 10 тис ОД 2 р/д під час прийому їжі тривало Нольпаза 20 мг ввечері, 2 тижні Еглоніл 50 мг ввечері 1 місяць Мемостім по 1 т 2 р/д 2 місяці ПРОФІЛАКТИКА Слід висвітлити диференційовані заходи щодо запобігання рецидивам захворювання, подальшому його прогресуванню та можливим ускладненням, визначити конкретні заходи стосовно диспансеризації, виходячи з діючих нормативних документів МОЗ України. CURATIO AEGROTAE NOSTRAE DECURSUS MORBI ЩОДЕННИК ХВОРОБИ ТА ПРИЗНАЧЕНЕ ЛІКУВАННЯ Щоденник хвороби – це короткий, лаконічний запис даних, отриманих в процесі щоденного спостереження за хворим. Він складається з 2-3 записів, які робить студент під час наступних відвідувань хворого. У щоденнику знаходить відображення динаміка перебігу захворювання, що виражається у зміні скарг хворого і даних фізичного обстеження. Насамперед у щоденнику описують самопочуття хворого за минулу добу, скарги, фізіологічні акти (випорожнення, сечовиділення), дають оцінку загального стану хворого. Слід охарактеризувати динаміку скарг (їх зменшення або посилення), вказати на появу нових. У подальшому коротко наводять основні дані фізичного обстеження хворого з обов’язковим відображенням змін з боку ураженої системи органів. Реєструють реакцію організму хворого на лікування (переносності медикаментів, їх ефективність). Якщо виникає потреба у відміні ліків або призначенні нових, це повинно знайти обов’язкове обгрунтування в щоденнику. Описують також проведені хворому діагностичні та лікувальні маніпуляції (пункції, парацентез та ін.), наводять протоколи переливання крові й кровозамінників, вказують заходи з надання невідкладної допомоги (при бронхіальній астмі, нападі стенокардії, артеріальному гіпертензивному кризі, інфаркті міокарда, порушеннях ритму серця і т.ін.). Усі призначення студенти заносять у щоденник (розділ “Призначення”) і в листок лікарських призначень. Послідовність запису така: режим (загальний -1У; палатний - ІІІ, постільний розширений - ІІ, суворий постільний - 1), номер дієти; прописи лікарських засобів у латинській транскрипції (без виписки рецептів) із зазначенням дози, часу і способу введення; фізіотерапевтичні процедури, ЛФК. Призначають лабораторні та інструментальні дослідження, консультації лікарів інших фахів. Треба також фіксувати заходи з підготовки хворого до проведення спеціальних методів дослідження (рентгеноскопії шлунка, езофагогастродуоденофіброскопії, дуоденального зондування, ультразвукового дослідження органів черевної порожнини та ін.). Кожний щоденник підписує куратор. Схема написання щоденника Дата, температура тіла (вранці, у вечері), пульс, частота дихання, артеріальний тиск Перебіг хвороби Призначення          ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ Номер історії хвороби ________ П.І. Б. хворого____________________________ Призначення  Д а т а                      Позначка про виконання призначення  Режим          Дієта          Медикаменти та інші призначення Лікар          Медсестра         Підпис Лікар         Підпис Медсестра          ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК У температурному листку, крім температурних кривих (позначають чорним кольором), частоти пульсу (червоним кольором) та дихання (синім кольором), вказують кількість випитої рідини, діурез за показаннями), масу тіла хворого, зображують у вигляді діаграми артеріальний тиск та описують деякі основні методи лікування (переливання крові, плазми, антибіотико-, гормонотерапія та ін.). ПРОГНОЗ (PROGNOSIS) Прогноз захворювання визначають на підставі обгрунтованого клінічного діагнозу основного захворювання, наявних ускладнень і супутніх захворювань. При цьому враховують дані, відображені в щоденнику спостережень за хворим під час курації, ефективність проведеного лікування. У цьому розділі історії хвороби наводять прогноз відносно: 1) життя (чи загрожує захворювання в даний момент життю хворого і чому; обґрунтувати); 2) одужання (чи можливі одужання хворого або поліпшення стану при хронічному захворюванні; обґрунтувати); 3) відновлення функцій і працездатності (втрата працездатності – тимчасова, тривала чи постійна; обґрунтувати). Слід вказати можливі ускладнення основного захворювання, охарактеризувати можливості медичної, психологічної, соціальної і професійної реабілітації хворого та її перспективи. ЕПІКРИЗ ВИПИСНИЙ ЕПІКРИЗ - це заключний розділ історії хвороби, де повинні бути коротко і логічно узагальнені всі результати спостереження за хворим. Послідовно наводять: - прізвище, ім.’я по-батькові, вік хворого, дату госпіталізації в клініку, дату початку курації; - дані, які обґрунтовують клінічний діагноз (основні скарги хворого, дані анамнезу хвороби, фізичного обстеження хворого, додаткових методів дослідження); - характеристику перебігу хвороби під час курації; дані про лікування (прописи лікарських призначень наводяться у латинській транскрипції із зазначенням дози і способу введення препарату) і його ефективність; - дані про стан хворого на момент виписування (закінчення курації), працездатність; - рекомендації хворому щодо режиму дня, харчування, умов праці, способу життя, працевлаштування; - рекомендації стосовно продовження лікування на подальших етапах медичної реабілітації – амбулаторного (із зазначенням препаратів, їх доз, тривалості курсу), санаторно-курортного, а також щодо диспансерного спостереження після виписування із стаціонару. Примітка. Орієнтовна схема оформлення епікризу. Курація хворого __________(прізвище та ініціали), _________ року народження, який проживає в ______________, працює_______, почата__________ (дата). На початку курації хворий скаржився на __________ (основні скарги). Під час опитування з’ясовано, що ______________ (наводять дані із анамнезу хвороби, які характеризують початок її, розвиток клінічних проявів у динаміці і ефективність лікування від початку захворювання до початку курації). Дані фізичного обстеження хворого: _________ (коротко перерахувати виявлені на початку курації патологічні змін...