Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена) ВИЗНАЧЕННЯ Підгострий тиреоїдит (син. — тиреоїдит де Кервена, гранулоцитарний тиреоїдит, гранульоматозний тиреоїдит, гігантоклітинний тиреоїдит) — це запалення, ймовірно, вірусної етіології, з 4-фазовим перебігом. Існує тісний зв'язок між виникненням підгострого тиреоїдиту та присутністю певних людських лейкоцитарних антигенів. Найчастіше тиреоїдиту передує (за 2–8 тиж.) інфекція верхніх дихальних шляхів. Етіологія Причиною підгострого тиреоїдиту є перенесена вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів, а саме: аденовірус, вірус Епштейн-Барра, інфекційний мононуклеоз, паротит (свинка), вірус Коксакі та ін.  Ці віруси не обов’язково викличуть підгострий тиреоїдит, зазвичай накладаються різні несприятливі фактори, наприклад спадковість (пацієнти з діагнозом «підгострий тиреоїдит» часто є носіями гену HLA-BW35 і HLA-DR5). Патогенез Внаслідок появи запальних реакцій у щитоподібній залозі, відбувається руйнування її фолікулів, як наслідок – масове вивільнення тиреоїдних гормонів у кров. Виникає тиреотоксикоз або тиреотоксична стадія підгострого тиреоїдиту. Велика кількість гормонів у крові в свою чергу блокує вивільнення аденогіпофізом тиреотропного гормону, який повинен активувати здорові фолікули залози, тому вона фактично не функціонують (гіпотиреоїдна стадія) 1 фаза - тиреотоксична Триває від трьох до шести тижнів. Зі зруйнованих фолікулів залози в кров викидається велика кількість гормонів щитовидної залози, а саме Т3 і Т4, що сприяє розвитку тиреотоксикозу. У той же час знижується поглинання йоду щитовидною залозою. На даному етапі пацієнта можуть турбувати дратівливість, плаксивість, прискорене серцебиття, схуднення, підвищення температури тіла до 38 °С. При огляді пацієнта лікар зазначає, що щитовидна залоза збільшена в обсязі і різко болюча при пальпації. В окремих ділянках залоза ущільнюється, вона рухлива при ковтанні і не спаяна з навколишніми тканинами, шкіра над залозою гіперемійована (з'являється почервоніння). Підщелепні і шийні лімфатичні вузли не збільшені. 2 та 3 фази 2 фаза - еутиреоїдна Триває від одного до трьох тижнів. Протягом цього періоду запаси тиреоїдних гормонів Т3 і Т4 поступово виснажуються, їх концентрація в крові знижується до норми. Поглинання йоду залозою які раніше знижене. Концентрація гормонів в крові: ТТГ, T4, T3 - в нормі (норма залежить від діапазону лабораторних показників). 3 фаза - гіпотиреоїдна Триває від двох до шести місяців. Через зниження кількості функціонально активних тиреоцитів, концентрація ТТГ збільшується. У той же час посилюється процес загоєння фолікулярної тканини. До завершення цієї стадії поглинання йоду щитовидною залозою відновлюється. Настає через півтора-два місяці. Рівень гормонів щитовидної залози повертається в межі фізіологічної норми. Поглинання йоду знаходиться в межах норми. Дана стадія характеризується відновленням клітин залози і нормалізацією її функції. Енергообмін і робота всіх органів і систем також відновлюються 4 стадія - одужання Скарги підвищення температури тіла; больовий синдром в передній області шиї; головні болі; слабкість; нездужання; хворобливість в області щитовидної залози; невелику припухлість. За морфологічними критеріями виділяють три стадії запалення: Рання стадія характеризується кровонаповненням залози, гіперплазією (потовщенням оболонки) і гіпертрофією (збільшенням обсягу і маси) епітеліальних клітин. У проміжній стадії відбувається розрив основної мембрани фолікулів, що призводить до виходу колоїду (речовини, з якого виробляються тиреоїдні гормони) і структурних елементів в періфолікулярний простір. Потім відбувається інфільтрація колоїду клітинами імунної системи - лейкоцитами, лімфоцитами, макрофагами. Навколо залишків колоїду з'являються гранульоми (запалення). Кінцева стадія характеризується розвиваються фіброзом (розростанням сполучної тканини) і процесом рубцювання або відновленням органу. Критерії тяжкості перебігу підгострого тиреоїдиту При легкому ступені тяжкості пацієнт відзначає помірні болі в одній з часток щитовидної залози, незначну слабкість, підвищення температури до 37°С. В загальному аналізі крові ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів) буде підвищена до 35 мм / год. При середньому ступені тяжкості біль в щитовидній залозі носить виражений характер з іррадіацією в вухо на стороні запалення. Періодично турбують артралгії і міалгії (болі в суглобах і м'язах). Температура тіла підвищується до 38°С. В загальному аналізі крові ШОЕ підвищується до 50 мм / год. При важкому ступені тяжкості біль в щитовидній залозі носить інтенсивний характер, локалізується частіше в обох частках з іррадіацією у вуха і нижню щелепу. Больові відчуття посилюються при ковтанні. Температура тіла підвищується вище 38°С. В загальному аналізі крові ШОЕ більше 50 мм / год. У багатьох пацієнтів з'являються ознаки тиреотоксикозу. Лабораторна діагностика Загальний аналіз крові: різке прискорення ШОЕ - до 50 мм / год; лімфоцитоз (збільшення кількості лімфоцитів); вміст лейкоцитів і лейкоцитарна формула в нормі; нормохромна і нормоцитарна анемія. Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня білка фібриногену внаслідок запалення в організмі; незначне підвищення лужної фосфатази та інших печінкових ферментів. Контроль гормонального профілю: зниження рівня ТТГ; підвищення пов'язаних Т4 і Т3 (в 1 фазу); може виявлятися підвищення в сироватці крові рівня антитіл до тканини щитовидної залози (АТ-ТГ і АТ-ТПО). Ці антитіла виявляються протягом декількох тижнів після появи симптоматики (через кілька місяців антитіла зникають). Вони свідчать про запальний процес в залозі Інструментальні дослідження В разі підгострого тиреоїдиту показує збільшення розмірів щитовидної залози. Для жінок верхньою межею норми прийнято вважати обсяг щитовидної залози 18 см3, для чоловіків - 25 см3. Ще однією ультразвуковою ознакою є наявність нечітко обмежених зон зниженої ехогенності (показник низької щільності тканини залози) у вигляді "хмари" з однієї або обох сторін, що вказує на наявність запального процесу. Іноді зустрічається міграція цих зон. Ультразвукове дослідження Це функціональна візуалізація щитовидної залози. Пацієнту внутрішньовенно водять радіоактивний ізотоп технецію-99m (99mTc), який захоплюється щитовидною залозою подібно йоду. Спеціальний прилад фіксує радіовипромінювання, що випускається радіофармпрепаратів, потім перетворює його в двовимірне зображення. Зона запалення виглядає "холодною". Забарвлюється в синій колір, що вказує на зниження або відсутність захоплення радіофармпрепарата щитовидною залозою. Ці ділянки щитовидної залози втратили свою функцію. Також за допомогою цього методу здійснюється візуалізація вузлів і визначення їх функціональної автономії. Проводиться діагностика нефункціонуючих ( "холодних") вузлів, в тому числі при підозрі на злоякісне новоутворення, і гіперфункціонуючих ( "гарячих") вузлів, включаючи токсичну аденому. 2. Сцинтиграфія щитовидної залози 3. Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія Тонкою одноразовою голкою, одягненою на одноразовий шприц, під контролем УЗД робиться пункція (прокол) вузла щитовидної залози і аспирується вміст вузла. Найчастіше проводиться 3-4 прокола в різні ділянки вузла для отримання достатньої кількості біологічного матеріалу. Далі вміст вузла наноситься на предметні скельця. Проводиться попередня оцінка отриманого матеріалу, якщо останнього недостатньо, відразу ж проводиться повторний забір. Ознакою підгострого тиреоїдиту є наявність домінуючих нейтрофілів і характерних гігантських клітин (полінуклеарних макрофагів), а також епітеліоїдних клітин (фагоцитів), що говорить про імунній відповіді на запалення Лікування При легкому перебігу хвороби - нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), наприклад, аспірин, індометацин, ібупрофен, тощо. Глюкокортикоїди (у гострій фазі хвороби і при неефективності НПЗП), наприклад, преднізолон. Тривалість лікування 1-1,5 – іноді 3 місяці. У разі наявності симптомів тиреотоксикозу – b-адреноблокатори. Тиреостатичні препарати не призначаються, оскільки тиреотоксикоз є транзиторним. У разі рецидивуючого перебігу тиреоїдиту і за наявності противірусних антитіл - противірусні препарати. Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: Гострий період хвороби Результат захворювання: Як правило, видужання. Можливий рецидив захворювання. Первинний набутий стійкий гіпотиреоз (при значній деструкції щитоподібної залози). Спонтанна ремісія протягом 6 міс. – у 2/3 випадків, навіть у разі лікування Диспансерне спостереження: