antibotan.com

ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ СТУДЕНТСЬКИЙ АРХІВ

Травма.




Тип роботи:
Історія хвороби
ВУЗ:
Івано-Франківська державна медична академія
Кафедра:
Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ
Предмет:
Травматологія
Вартість:
2 бала

Посилання на дану роботу:

http://antibotan.com/file.html?work_id=202082


Опублікувати посилання:

Завантажень:

3


Частина тексту файла:

Міністерство охорони здоров'я України Івано-Франківська державна медична академія Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ Зав. кафедри - проф., д. м. н. Пустовойт М.І. Керівник групи - асистент, к. м. н. Ковалишин Т.М. ІСТОРІЯ
ХВОРОБИ Курація почата: 4.12.1997 Курація закінчена: 8.12.1997 Історія хвороби здана на перевірку: 16.12.1997 Історія хвороби перевірена: Оцінка за написання історії хвороби: Захист історії хвороби: 15.12.1997 Оцінка за захист історії хвороби: PARS
OFFICIALIS 1. Прізвище, ім'я та по-батькові хворого
Щерба Розалія Дмитрівна 2. Дата і час поступлення
1.12.1997 - 11.20
3. Вік хворого
50 років 4. Адреса проживання
м. Івано-Франківськ, с. Крихівці, вул. 22 січня, 143 А
5. Місце роботи
інвалід ІІІ групи 6. Група крові
А (ІІ) Rh + (позитвний) 7. Попередній діагноз 8. Клінічний діагноз QUERELLAE
AEGROTAE
На момент курації хвора скаржиться на помірні періодичні болі в поперековій ділянці, що виникають або підсилюються при ходьбі, нахилах вперед, піднятті важких предметів, тривалому перебуванні в одноманітному положенні, із поширенням з ділянки поперека на задню поверхню правої гомілки і стегна. ANAMNESIS
MORBI
Вважає себе хворою упродовж чотирьох років, коли після перенесення важкого мішка на спині вперше виникли болі в поперековій ділянці. Звернулась до лікаря, який поставив діагноз "Радикуліт", лікувалась в домашніх умовах (реопірин, вітаміни групи В, екстракт алое). Після лікування стан значно покращився, однак упродовж наступних 2-ох років знову з'явились болі в поперековій ділянці, які ставали дедалі більш інтенсивними і поширювались по задній поверхні правої гомілки і стегна Хвора знову звернулась до лікаря, останній направив її до травматолога, який виявив патологію хребта і госпіталізував жінку в травматологічне відділення МКЛ 1. Пацієнтка пройшла курс лікування (новокаїнові блокади, медикаментозна терапія, ЛФК, масаж), після чого стала почувати себе краще. Однак в листопаді 1997 року відзначає погіршення свого стану (пов'язує це із поганими метеоумовами), в зв'язку із чим змушена була знову звернутися до лікаря з метою проходження лікування в стаціонарних умовах. ANAMNESIS
VITAE
Народилась в с. Крихівці, росла і розвивалась в задовільних соціально-побутових умовах. В школу пішла в 7 років. Від своїх ровесників у фізичному і розумовому розвитку не відставала. Після закінчення школи і до одержання групи інвалідності
працювала друкарем високого друку в обласній друкарні .
Одружена, має 1 дорслу доньку (25 років). Упродовж життя хворіла простудними захворюваннями. Травми, туберкульоз, венеричні захворювання, вірусний гепатит у себе та у родичів заперечує. Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжений.
STATUS
PRAESENS
OBJEKTIVUS
Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Конституція нормостенічного типу. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, вологі. Тургор шкіри нормальний. Периферичні лімфовузли не пальпуються.
Дихання через ніс вільне, ритмічне, ЧД - 18/хв. При огляді грудна літка - без особливостей. При порівняльній перкусії над легенями на всьому протязі ясний легеневий звук. При аускультації над легенями везикулярне дихання.
При огляді ділянки серця патології не виявлено. Верхівковий поштовх та межі відносної та абсолютної серцевої тупості - в межах норми. При аускультації тони серця звучні, ритмічні, чисті.
Пульс ритмічний, симетричний, задовільного наповнення та напруження, частота його складає 76 /хв. АТ 130/85 мм рт. ст.
Ділянка живота без ознак видимої патології. При поверхневій пальпації живіт м'який, не болючий. При глибокій методичній ковзній пальпації по методу Образцова-Стражеско патології з боку відрізків товстої кишки не виявлено. Перкуторно над животом тимпанічний звук. Симптом Щоткіна-Блюмберга та симптом флюктуації від'ємні. При аускультації живота прослуховуються кишкові шуми з частотою 8/хв.
Перкуторно межі печінки по Курлову складають 9/8/7 см. Нижній край печінки по l. medioclavicularis dextra не пальпується.
"Жовчеві" симптоми (Кера, Ортнера, Лепене, Мерфі, Мюссі) від'ємні.
Болючості в зонах Шоффара та Губергріца не виявлено. Симптом Мейо-Робсона від'ємний.
Розміри селезінкової тупості складають 8/7 см. Селезінка не пальпується.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний з обидвох сторін.
Фіз. відправлення не порушені.
Патології в області психічної та ендокринної сфер не виявлено. STATUS
ORTOPAEDICUS
Хвора нормостенічної конституції, правильної тілобудови. Постава і хода правильні.
Шкірні покриви чисті, звичайного кольору. Загальний розвиток мускулатури добрий, тонус м'язів сідниці, задньої частини стегна та гомілки знижений з правої сторони. М'язи, що випрямляють хребетний стовп, напружені. При глибокій пальпації - виражена болючість в поперековій ділянці, більше справа, особливо в паравертебральних зонах на рівні дисків L4-L5 та при натисканні на остисті відростки цих хребців.
Видимі деформації скелету відсутні. Болючості, деформації при пальпації грудної клітки, тазу, верхніх та нижніх кінцівок не виявлено. При перкусії та навантаженні по осі спостерігається виражена болючість у нижніх кінцівках, більше справа. Вісь лівої і правої верхніх кінцівок походить через головку плечової кістки, головку променевої кістки, шиловидний відросток ліктьової кістки. Вісь лівої і правої нижніх кінцівок проходить через головку стегнової кістки, середину наколінка та І міжпальцевий проміжок. Довжина лівої та правої верхніх кінцівок- 70 см, лівого і правого плеча- 33 см, лівого і правого передпліччя- 27 см. Довжина лівої та правої нижньої кінцівок- 91 см, лівого та правого стегон- 38 см, лівої і правої гомілок- 40 см. Обвід стегна правого і лівого- 40 см, овід гомілки правої та лівої- 35 см. Суглоби правильної форми, деформації та дефігурації в них відсутні. Рухи в суглобах по Марксу-Дебруннеру: 1. Плечовий суглоб: а) відведення: правий- 1800, лівий-1800; приведення: правий- 300, лівий-300; б) згинання/розгинання: правий- 1600/400, лівий-1600/400; в) зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 400/300, лівий-400/300; 2. Ліктьовий суглоб: а) згинання/розгинання: правий- 1800/80, лівий-1800/80; б) пронація/супінація: правий- 900/900, лівий-900/900; 3. Променевозап'ястковий суглоб: а) згинання/розгинання: правий- 800/700, лівий-800/700; б) променево-ліктьова девіація: правий- 200/300, лівий-200/300; 4. Кульшовий суглоб: а) згинання/розгинання: правий- 600/100, лівий-1200/800; б) відведення/приведення: правий- 100/80, лівий-500/400; в) зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 100/100, лівий-500/500; 5. Колінний суглоб: а) згинання/розгинання: правий- 1000/00, лівий-1200/50; 6. Гомілковоступневий суглоб: а) згинання/розгинання: правий- 300/100, лівий-400/200. М'язева сила верхіх кінцівок- 5 балів, нижніх- правої- 3 бали, лівої- 5 балів. Шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки порушена за корінцевим типом: спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців.
Колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають. LOCUS
MORBI При огляді поперекової ділянки у положенні хворої стоячи виявлене посилення поперекового лордозу. При нахилах рухи хребетного стовпа обмежені. М'язи, що випрямляють хребетний стовп, напружені. Шкірні покриви звичайного кольору, чисті, вологі. При глибокій пальпації - виражена болючість в поперековій ділянці, більше справа, особливо в паравертебральних зонах на рівні дисків L4-L5 та при натисканні на остисті відростки цих хребців.
Позитивні симптоми "натягу" (Ласега, Нері, Дежеріна, Віленкіна). Обмежена рухомість в суглобах правої нижньої кінцівки (кульшовий суглоб: згинання/розгинання: правий- 600/100, лівий-1200/800; відведення/приведення: правий- 100/80, лівий-500/400; зовнішня ротація/внутрішня ротація: правий- 100/100, лівий-500/500; колінний суглоб: згинання/розгинання: правий- 1000/00, лівий-1200/50; гомілковоступневий суглоб: згинання/розгинання: правий- 300/100, лівий-400/200`). М'язева сила нижніх кінцівок - правої- 3 бали, лівої- 5 балів.
Шкірна чутливість в ділянці правої нижньої кінцівки порушена за корінцевим типом: спостерігається гіперестезія по задній поверхні стегна, зовнішній поверхні гомілки, затильній поверхні стопи і пальців. (D>S). Колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають. (DS)), колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають (DS)), колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають (DS),
гіпорефлексія (DS),
гіпорефлексія (DS)), колінні рефлекси дещо знижені, ахіллові- випадають (DЛ 1%, М 9%, ШОЕ
23 мм/год. Призначено лікування: режим суворий ліжковий (на ліжку із щитом, 7 днів), стіл 15, сухе горизонтальне витяжіння вантажем (по загальноприйнятій методиці), медикаментозна терапія (натрію хлорид з бурінексом N 5, фельден 0,02-1 мл N 5, юнікап Т- по 1т. 3 р./д., ФіБС- по 1 мл п/ш N 15, прозерин- по 1 мл 0,05% п/ш N 15), фізіотерапевтичне лікування (струми Бернара, електрофорез з новокаїном на поперекову ділянку, фонофорез з гідрокортизонно-аналгіновою сумішшю, парафіново-озокеритові аплікації, ЛФК, масаж). Результат лікування: деяке покращення клінічного стану (зменшення інтенсивності больового синдрому). На момент закінчення курації хвора продовжує лікування в травматологічному відділенні МКЛ 1. Куратор:
_______________ CULPAE
ET COMPLICATIONES Ускладнень в процесі лікування не виникало.
Помилками можна вважати недостатній комплекс діагностичних і лікувальних заходів (пацієнтка не дообстежена, їй не було призначено консультації невропатолога, за усі роки хвороби жодного разу не було проведено витяжіння, не рекомендовані санаторно-курортне лікування та мануальна терапія).
SERIES
LITERATURAE 1. Конспект лекцій. 2. Олекса А.П. Травматологія і ортопедія
Київ "Вища школа" 1993 3. Травматология и ортопедия (под ред. Юмашева) Москва "Медицина" 1990 4. Соков Л.П. Курс травматологии и ортопедии Москва "УДН" 1985 5. В.М.Чепой "Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника" Москва "Медицина" 1978 6. П.В. Пульбере "Диагностика и лечение дегенеративных заболеваний позвоночника" Кишинев "Штиинца" 1984 7. Ю. И. Губский
и
др. “ Зарубежные
лекарственные
средства “ Київ “ Здоров’я “, 1994 8. Нервові хвороби (Під ред. О.Я.Яроша) Київ "Вища школа" 1993 9. Справочник "Видаль", - лекарственные средства, зареестрированные в
России, 1997, Москва "Универсум" 1997



Коментарі

Залишити коментар »

 

Ви не можете залишити коментар.

Для цього, будь ласка, увійдіть або зареєструйтесь.