2015.1 «Львівська політехніка» РЕКТОРОВІ НАЦІОНАЛЬНОГО УНІВЕРСИТЕТУ “ЛЬВІВСЬКА ПОЛІТЕХНІКА”   абітурієнта                     ( прізвище – у родовому відмінку друкованими літерами )                                               ( ім’я – у родовому відмінку друкованими літерами ) ( по батькові – у родовому відмінку друкованими літерами )  З А Я В А   Прошу допустити мене до вступних випробувань та до участі у конкурсному відборі на навчання за   освітньо-професійною програмою підготовки __________________________ __________________________   (магістра, спеціаліста) (денної, заочної )   форми навчання за кошти державного бюджету (фізичної (юридичної) особи) за спеціальністю _________ ( зайве викреслити)   ________________________________________________________________________________________   (шифр та назва спеціальності)   в інституті ______________________________________________________________________________   (назва інституту Львівської політехніки)  Про себе повідомляю   1. Закінчив (ла) у 20 році ______________________________________________________________________________   ( назва інституту Львівської політехніки )   з ___________________________ формою навчання і отримав(ла) диплом бакалавра ______________________________   (денною, заочною, екстернатної ) (з відзнакою, без відзнаки)   за напрямом підготовки ___________________________________________________________________________________   ( шифр та назва напряму підготовки )   Диплом бакалавра ______№ ___________ з додатком, виданий “___” _________ ______ р., ________________________   (вказати оригінал чи копія)   2. Конкурсна рейтингова оцінка становить _____________ __________________________________ бали (ів)   ( цифрою ) (прописом)   3.  Документи, які підтверджують моє право на пільги __________________ ____________________________________   (категорія пільги) (посвідчення, номер , дата видачі)   4. Матеріали, які підтверджують моє право на додаткові бали за наукові й навчальні досягнення ________ __________________________   (цифрою) (прописом)   ________________________________________________________________________________________________________   (статті, тези, призові місця Всеукраїнських студентських олімпіад та конкурсів студентських наукових робіт)   5. Вища освіта (спеціаліст/магістр): немає -  є -  не отримую -  отримую -    6. Громадянство України: є -  немає-  Стать: чоловіча -  жіноча -    7. Дата і місце народження ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________   8. Адреса місця проживання: індекс ______________, область , район _______________________   нас. пункт , вулиця , буд. , кв. , моб. тел._____________________   9. Складаю вступне випробування з іноземної мови _____________________________________________________________________ (англійська або німецька, або французька, або іспанська) 10. Проходжу додаткове вступне випробування у формі співбесіди (при вступі на основі диплому бакалавра, отриманого з іншої спеціальності (напряму)): так -  ні-    Даю згоду на оприлюднення результатів вступних випробувань та наявності підстав для особливих умов зарахування. Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для відрахування мене з числа студентів. Даю згоду на використання моїх персональних даних в Єдиній державній електронній базі з питань освіти. З Правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраної спеціальності та Положенням про прийом на навчання за освітньо-професійними програмами підготовки спеціалістів і магістрів ознайомлений(а).   Підпис ______________________                   (абітурієнта) (прізвище – у називному відмінку)   (прізвище, ініціали абітурієнта) (підпис) (прізвище, ініціали приймальника) “ “ _____________ 201__ р.