Частина тексту файла (без зображень, графіків і формул):
2015.1
«Львівська політехніка»
РЕКТОРОВІ
НАЦІОНАЛЬНОГО УНІВЕРСИТЕТУ “ЛЬВІВСЬКА ПОЛІТЕХНІКА”
абітурієнта
( прізвище – у родовому відмінку друкованими літерами )
( ім’я – у родовому відмінку друкованими літерами ) ( по батькові – у родовому відмінку друкованими літерами )
З А Я В А
Прошу допустити мене до вступних випробувань та до участі у конкурсному відборі на навчання за
освітньо-професійною програмою підготовки __________________________ __________________________
(магістра, спеціаліста) (денної, заочної )
форми навчання за кошти державного бюджету (фізичної (юридичної) особи) за спеціальністю _________
( зайве викреслити)
________________________________________________________________________________________
(шифр та назва спеціальності)
в інституті ______________________________________________________________________________
(назва інституту Львівської політехніки)
Про себе повідомляю
1. Закінчив (ла) у 20 році ______________________________________________________________________________
( назва інституту Львівської політехніки )
з ___________________________ формою навчання і отримав(ла) диплом бакалавра ______________________________
(денною, заочною, екстернатної ) (з відзнакою, без відзнаки)
за напрямом підготовки ___________________________________________________________________________________
( шифр та назва напряму підготовки )
Диплом бакалавра ______№ ___________ з додатком, виданий “___” _________ ______ р., ________________________
(вказати оригінал чи копія)
2. Конкурсна рейтингова оцінка становить _____________ __________________________________ бали (ів)
( цифрою ) (прописом)
3. Документи, які підтверджують моє право на пільги __________________ ____________________________________
(категорія пільги) (посвідчення, номер , дата видачі)
4. Матеріали, які підтверджують моє право на додаткові бали за наукові й навчальні досягнення ________ __________________________
(цифрою) (прописом)
________________________________________________________________________________________________________
(статті, тези, призові місця Всеукраїнських студентських олімпіад та конкурсів студентських наукових робіт)
5. Вища освіта (спеціаліст/магістр): немає - є - не отримую - отримую -
6. Громадянство України: є - немає- Стать: чоловіча - жіноча -
7. Дата і місце народження ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
8. Адреса місця проживання: індекс ______________, область , район _______________________
нас. пункт , вулиця , буд. , кв. , моб. тел._____________________
9. Складаю вступне випробування з іноземної мови _____________________________________________________________________
(англійська або німецька, або французька, або іспанська)
10. Проходжу додаткове вступне випробування у формі співбесіди
(при вступі на основі диплому бакалавра, отриманого з іншої спеціальності (напряму)): так - ні-
Даю згоду на оприлюднення результатів вступних випробувань та наявності підстав для особливих умов зарахування.
Повідомлений, що подання мною недостовірних персональних даних, даних про особливі умови зарахування,
здобуту раніше освіту є підставою для відрахування мене з числа студентів.
Даю згоду на використання моїх персональних даних в Єдиній державній електронній базі з питань освіти.
З Правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію обраної спеціальності та Положенням про прийом на
навчання за освітньо-професійними програмами підготовки спеціалістів і магістрів ознайомлений(а).
Підпис ______________________
(абітурієнта)
(прізвище – у називному відмінку)
Достовірність інформації про ______________________________ підтверджую
(прізвище, ініціали абітурієнта)
Приймальник документів ____________________ ______________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали приймальника)
“ “ _____________ 201__ р.