Додаток 5 до Порядку формування та подання страхувальниками звіту щодо сум нарахованого єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування (пункт 2 розділу III) ЗВІТ про суми нарахованого доходу застрахованих осіб та суми нарахованого єдиного внеску Форма № Д5 (річна)       ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства фінансів України 15 травня 2018 року № 511 за погодженням із Держстатом     1. Звіт за:           рік   2. Реєстраційний номер номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та/або номер паспорта страхувальника*                         Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________ Телефон ____________________________________________________________________________   3. Код територіального органу доходів і зборів (основне місце обліку), до якого подається звіт               4. Код основного виду економічної діяльності               5. Дата державної реєстрації припинення або дата подання до органу доходів і зборів заяви про зняття з обліку платника єдиного внеску                     6. Тип платника та період перебування (місяць): 7. Тип форми:    ФО - на загальній системі оподаткування з   по      ФО - на спрощеній системі оподаткування з   по      Особа, яка провадить незалежну професійну діяльність з   по      Члени фермерського господарства з   по       початкова    ліквідаційна    призначення пенсії       8. Перелік таблиць звіту   № з/п Назва таблиці Відмітка про подання  1 Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування    2 Наявність підстав для обліку стажу окремим категоріям осіб відповідно до законодавства     ____________ *Для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.   Страхувальник ____________ (підпис) __________________ (ініціали та прізвище) "___" ____________ 20__ р. (дата подання)   Ця частина заповнюється посадовими особами контролюючого органу  "___" ______________ 20__ року Дата внесення даних до електронної бази податкової звітності     (посадова особа контролюючого органу (підпис, ініціали та прізвище))  За результатами камеральної перевірки  "___" ______________ 20__ року порушень (помилок) не виявлено (дата)  "___" ____________ 20__ року № ___ складено акт (номер, дата) камеральної перевірки  "___" ____________ 20__ року № ___ надано висновок (номер, дата) до підрозділу податкового контролю                                                                                                                       (потрібне зазначити) "___" ______________ 20__ року ________________________________________________________                                                                         (посадова особа контролюючого органу (підпис, ініціали та прізвище))   Таблиця 1. Нарахування єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування Реєстраційний номер номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та/або номер паспорта страхувальника*                         Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________   Місяць Код категорії ЗО Сума чистого доходу (прибутку), заявлена в податковій декларації / Самостійно визначена сума доходу / Частка розподіленого доходу Сума доходу, на яку нараховується єдиний внесок, з урахуванням максимальної величини Розмір єдиного внеску** Сума нарахованого єдиного внеску (графа 3 х графа 4)  1 2 3 4 5 6  Січень            Лютий            Березень            Квітень            Травень            Червень            Липень            Серпень            Вересень            Жовтень            Листопад            Грудень            Усього             ____________ * Для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та/або номером паспорта, зазначаються: серія (за наявності) та номер БК№№XXXXXX, де БК - константа, що вказує на реєстрацію за паспортними даними; №№ - дві українські літери серії паспорта (верхній регістр); XXXXXX - шість цифр номера паспорта (з ведучими нулями) або ПXXXXXXXXX, де П - константа, що вказує на реєстрацію за паспортними даними; XXXXXXXXX - дев'ять цифр номера паспорта, що у формі пластикової картки. ** У графі зазначається розмір єдиного внеску, встановлений законодавством для обов'язкової сплати.   Правильність зазначених відомостей підтверджую:  Підпис та прізвище страхувальника ...................... /               /  Дата       .       .               Таблиця 2. Наявність підстав для обліку стажу окремим категоріям осіб відповідно до законодавства 1. Реєстраційний номер облікової картки платника податків / серія (за наявності) та/або номер паспорта за формою                         _____________________________________________________________________________________ (П. І. Б. страхувальника)   2. Звітний рік           3. Тип: початкова     призначення пенсії       4. Місяць 5. Код підстави для обліку спецстажу 6. Початок періоду (день) 7. Закінчення періоду (день) 8. Кількість днів 9. Кількість годин, хвилин 11. Ознака/ сезон                              10. Норма тривалості роботи для її зарахування за повний місяць спецстажу (дні або години, хвилини)          Січень                                                                                                Лютий                                                                                                Березень                                                                                                Квітень                                                                                                Травень                                                                                                Червень                                                                                                Липень                                                                                                Серпень                                                                                                Вересень                                                                                                Жовтень                                                                                                Листопад                                                                                                Грудень                                                                                                 ____________ * Для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та/або номером паспорта, зазначаються: серія (за наявності) та номер БК№№XXXXXX, де БК - константа, що вказує на реєстрацію за паспортними даними; №№ - дві українські літери серії паспорта (верхній регістр); XXXXXX - шість цифр номера паспорта (з ведучими нулями) або ПXXXXXXXXX, де П - константа, що вказує на реєстрацію за паспортними даними; XXXXXXXXX - дев'ять цифр номера паспорта, що у формі пластикової картки.   12. Страхувальник ____________ (підпис) __________________________ (ініціали та прізвище)