Тернопільська державна медична академія
ім. акад. І.Я. Горбачевського
Кафедра госпітальної терапії №1
завідувач кафедри д.м.н., проф. Кузів П.П.
керівник групи к.м.н., доц. Ярема Н.З.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Мельник Ольги Назарівни
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Основний: Гостра правобічна нижньодольова пневмонія, важкий перебіг ДН ІІІ ст.
Ускладнення: Гострий парапневмонічний правобічний ексудативний плеврит.
Куратор:
Тернопіль - 2000
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРУ /Praefatio/.
Прізвище Мельник
Ім(я Ольга
Побатькові Назарівна
Вік 25.05.1918 р.н.
Професія, місце роботи пенсіонер
Місце проживання м.Тернопіль, вул. Бандери 79/52
Дата госпіталізації 20.10.2000 р., 11.35
Ким направлений поліклініка № 2
Діагноз при поступленні: Гостра правобічна пневмонія
Клінічний діагноз:
Основний: Гостра правобічна нижньодольова пневмонія, важкий перебіг ДН ІІІ ст.
Ускладнення: Гострий парапневмонічний правобічний ексудативний плеврит.
СКАРГИ ХВОРОЇ /Milestia aegroti, Guerelae aegroti/.
Скарги на вологий кашель з виділенням помірної кількості слизисто-гнійного харкотиння, задишку змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, болі в правій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 37,6-38 (С, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності.
ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ /Anamnesis morbi /.
Вважає себе хворою протягом 2-х тижнів. Початок захворювання був гострим після переохолодження, перенесеної ГРВІ і проявився у формі підвищення тепмератури тіла до 38(С. Пізніше приєднався сухий кашель, який згодом перейшов у вологий. На 5 день хвороби виникли болі в правій половині грудної клітки, наростала загальна слабість і втомлюваність, знизилась працездатність. Це змусило хвору звернутися за медичною допомогою в поліклініку №2. Після проведеного рентген-дослідження хвору було направлено на стаціонарне лікування в ургентному порядку.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОЇ /Anamnesis vitae/.
Росла і розвивалася в важких матеріально-побутових умовах. Перенесла ІІ світову війну. Дитячі інфекційні хвороби (кір, вітряна віспа). Освіта початкова. Рано розпочала трудову діяльність. Робота в колгоспі, пізніше на Текстерно. Харчування регулярне, 5 разів на добу, в домашніх умовах. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, пристрасть до наркотиків) заперечує. Захворювання туберкульозом, сифілісом, вірусним гепатитом заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжливий.
ОБ"ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО /Status praesens objectivus/
Загальний огляд /Inspectiо/.
Загальний стан хворої важкий. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Тілобудова за астенічним типом. Стан живлення знижений. Ріст 158 см, вага 55 кг, температура 37.6 (С.
Шкіра бліда, рум(янець на правій щоці, волога, еластичність знижена, первинні і вторинні елементи висипання відсутні. Оволосіння за жіночим типом, волосся ламке. Нігтьові пластинки овальної форми, з заокругленим вільним краєм, рожевого кольору, не ламкі, нігтьові валики не змінені, рельєф нігтьових плаастинок гладкий, без пігментних вкраплень, пульсація капілярів нігтьових лож відсутня. Слизові оболонки губ, ротової порожнини, внутрішньої поверхні повік рожевого кольору, чисті, без висипань і налетів.
Підшкірна клітковина зниженого ступеня розвитку, рівномірно розподілена на симетричних ділянках. Товщина підшкірної складки на рівні пупка 1 см, під кутами лопаток - 1 см, на рівні нижнього краю грудних м(язів - 0,5 см. Набряки відсутні. Крепітація відсутня.
Лімфатичні вузли незбільшені.
Ступінь і рівномірність розвитку м(язів задовільний, тонус знижений, при пальпації і рухах не болючі, без ущільнень.
Кістки скелету кінцівок симетричні. Хребет не деформований. Форма черепа за мезоцефалічним типом. Прямий передньо-задній розмір - 20 см, поперечний - 15 см, висота - 13,5 см. шрами, кісткові дефекти відсутні. Кістки при пальпації, перкусії і рухах не болючі. Потовщень та нерівностей окістя не спостерігається. Грудна клітка, таз, кістк...
