Червоний плоский лишай, історія хвороби

Інформація про навчальний заклад

ВУЗ:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького
Інститут:
О
Факультет:
Медичний факультет
Кафедра:
Дерматології і венерології

Інформація про роботу

Рік:
2020
Тип роботи:
Історія хвороби дитини
Предмет:
Дерматологія

Частина тексту файла

МОЗ України Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Кафедра дерматології і венерології
Завідувач кафедри проф. Сизон О.О.Викладач доц. Бабак І.Д.
Історія хвороби
Пацієнтки Шпак Ольги Павлівни, 47 років.
Клінічний діагноз: червоний плоский лишай, хронічний перебіг, стадія загострення.
Підготувала студентка
Медичного факультету 1
2019-2020 навчальний рік Львів Паспортна частина П.І.Б: Шпак Ольга Павлівна Вік: 47 років Місце проживання: м. Львів Дата госпіталізації: 18.04.2020 Професія: Бухгалтер Діагноз при скеруванні: червоний плоский лишай, хронічний перебіг, стадія загострення.
Скарги
При поступленні пацієнтка скаржиться на інтенсивний свербіж, висипку, яка локалізована на шкірі внутрішньої сторони передпліч, променевозап’ястних суглобах обох рук, внутрішній частині стегон, на шкірі та слизовій оболонці зовнішніх статевих органів. Свербіж посилюється вночі, заважає спати. Також пацієнтка скаржиться на загальну слабкість, зниження апетиту, роздратованість, зниження уваги, зниження працездатності.
Анамнез захворювання
Пацієнтка вважає себе хворою з 2016 року, коли вперще з’явилась висипка, що швидко розповсюджувалась по шкірі, лихоманка, набряки шкіри. Була госпіталізована на 14 днів і в наслідок лікування симптоми зникли. Виникнення захворювання пов’язує з пережитим стресом. З 2016 року пацієнтка періодично мала загострення хвороби (приблизно раз на рік, у весняний період) у зв’язку з чим лікувалась у дерматологічному стаціонарі.
Дане загострення почалось 3 тижні тому, поступово, з появою вищевказаних симптомів. Пацієнтка помітила, що на місці розчухів або травмувань шкіри з’являються нові елементи висипки.
Поза лікуванням в стаціонарі пацієнтка приймає Новопассит, щоденно використовує зволожуючі креми з емолієнтами. При свербінні використовує мазь «Меновазин», таблетки «Супрастин». На другий тиждень загострення пацієнтка звернулась до свого сімейного лікаря, лікувалась амбулаторно 14 днів, використовувала топічно мазь з преднізолоном, але покращення не настало. Скерована у стаціонар дерматологічного відділення для діагностики та подальшого лікування.
Анамнез життя Фізичний і розумовий розвиток: росла і розвивалась згідно вікових норм. Навчання і трудова діяльність: вчилась в загальноосвітній школі, закінчила економічний факультет ЛНУ, 24 роки працює бухгалтером на фірмі
Сімейно-побутовий анамнез: Житлові умови задовільні. Вдова, чоловік загинув в автокатастрофі. Живе з донькою.
Гінекологічний анамнез: в 27 народила доньку, перша вагітність, доношена, без патологій. Менструації нормальні, регулярні.
Перенесені захворювання: вітрянка в 6 років, паротит в 15 років, холецистектомія в 42 роки.
Спадкові захворювання, відхилення: в матері артеріальна гіпертензія І ст.
Шкідливі звички: куріння заперечує, вживає червоне сухе вино 1-2 рази на місяць, не більше 2х келихів за раз.
Алергологічний анамнез: має алергію на мед, горіхи, морепродукти.
Загальний огляд
Загальний стан: середньої важкості Свідомість: ясна Положення: активне Будова тіла: пропорційна Конституція: нормостенічна Постава: пряма Ходьба: вільна Ріст: 168 см
Маса тіла: 54 кг Шкіра: блідо-рожева, еластична, тепла. На шкірі внутрішньої поверхні передпліч та променевозап’ястних суглобів обох рук локалізована мономорфна висипка у вигляді лентикулярних запальних блискучих папул синюшно-бузкового кольору. При змочуванні папул олією визначаються сіруваті смужки (сітка Уїкхема). У центрі деяких папул є пупкоподібне вдавлення. Аналогічна висипка локалізована на шкірі зовнішніх статевих органів. На слизовій оболонці зовнішніх статевих органів визначаються дрібні папули сірувато-білого кольору які не вивищуються над поверхнею слизової оболонки та не мають блиску. На шкірі внутрішньої поверхні стегон наявні гіперпігментовані плями (вторинна пігментація).
Нігті тонкі, ламкі, з заглибленнями і ділянками помутніння.
Волосся на голові рідке, сухе, ламке. Підшкірно-жирова клітковина розвинена рівномірно.
М’язи розвинені добре. Тонус м’язів збережений. Набряки відсутні. Кістково-суглобова система без помітних змін. Лімфатична система: лімфатичні вузли не помітні, не пальпуються. Температура тіла: 36,7 Система органів дихання
Дихання носом: вільне.ЧДР 15/хв , виділення відсутні. Характер дихання: в нормі, без змін.
Вираженість надключичних ямок: виражені помірноФорма грудної клітки нормостенічнаУчасть в акті дихання: однакова участь обох половин Хребет: рівний, з фізіологічними вигинами. Тип дихання:грудний Задишка відсутня Частота дихальних рухів 15 за хв Пальпація: еластична, не болюча Голосове тремтіння: симетричне Характер голосу звучний, кашель відсутній
Перкусія: над усією поверхнею легень ясний легеневий звук.
Межі Справа Зліва Верхні: спереду
ззаду
3-4 см
вище рівня середини ключиці на рівні остистого відросток VІІ шийного хребця
Поля Креніга 5-6 см Нижні (за топографічними лініями): Білягрудинна VI міжребер’я не визначається Середньо ключична нижній край VI ребра не визначається Передня пахвинна нижній край VIІ ребра нижній край VIІ ребра Середня пахвинна нижній край VIІІ ребра нижній край VIІІ ребра Задня пахвинна нижній край IX ребра нижній край IX ребра Лопаткова нижній край X ребра нижній край X ребра Біляхребтова
остистий відросток XI грудного хребця остистий відросток XI грудного хребця Рухомість нижнього краю легень по задній пахвинній лінії 6-8 см 6-8 см Аускультація: Дихання над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання Бронхофонія однакова над симетричними відділами легень, середньої звучності. Шум тертя плеври не визначається.
Серцево-судинна система Огляд судин шиї: без змін.Серцевий поштовх: не визначається Серцевий горб: відсутній Верхівковий поштовх розміщений у V міжребер’ї
на 1-2 см до середини від лівої середньо-ключичної лінії середньої сили площею 2 см2 не резистентний. Систолічне або діастолічне тремтіння не визначається.
Пульс ритмічний, симетричний з частотою 65 на хвилину достатнього наповнення та напруження без дефіциту, судинна стінка гладка та еластична. Артеріальний тиск 115/70
Перкусія
Межі серця
Межі Відносна серцева тупість Абсолютна серцева тупість права на 1 см назовні від правого краю грудини лівий край грудини
ліва на 1-2 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї (співпадає з верхівковим поштовхом)
верхня нижній край ІІІ ребра нижній край ІV ребра Аускультація: вислуховуються два ясних чистих ритмічних тони серця (І тон
гучніший
над верхівкою, ІІ тон гучніший над основою серця.
Система органів травлення
Апетит збережений Язик чистий Слизова оболонка ротової порожнини: волога, блискуча, чиста. Зуби сановані. Зів чистий. Мигдалики рихлі. Задня стінка глотки гладка, рожева. Живіт: не збільшений, симетричний, без змін.
Пальпація: Поверхнева живіт м'який, не болючийСимптоми подразнення очеревини відсутніСимптоми флюктуації відсутні Симптоми наявності рідини відсутні
Глибока пальпація: Відділи кишківника: незмінного розміру, помірної щільності, еластичні, гладкі, не болючі, бурчання відсутнє.
Нижня межа шлунка – на 2 см вище пупка.
Нижній край печінки знаходиться на рівні реберної дуги, він гострий, м’який, не болючий, поверхня гладка. Жовчевий міхур не пальпується. Підшлункова залоза, селезінка – не пальпуються.
Аускультативно – періодична перистальтика кишківника.
Стілець: регулярний 1 раз на добу, оформлений.
Сечовидільна система Сечовипускання : 4-5 разів на добу, сеча без змін. Нирки (пальпація): не пальпуються. Симптом Пастернацького : негативний.
Ендокринна система Щитоподібна залоза не візуалізується, не пальпується. Очні симптоми: відсутні. Первинні та вторинні статеві ознаки: відповідають віку
Нервово-психічна система Поведінка адекватна, орієнтація в просторі та часі правильна, мислення логічне, настрій тривожний, пригнічений.
В позі Ромберга стійка. Зіниці круглі, симетричні, активно реагують на світло.Пірамідні симптоми відсутні.
Рецепторна функція збережена.
Дермографізм білий.
Попередній діагноз Червоний плоский лишай, типова форма, хронічний перебіг, стадія загострення.
На основі скарг пацієнтки: на інтенсивний свербіж, висипку, яка локалізована на шкірі внутрішньої сторони передпліч, променевозап’ястних суглобах обох рук, внутрішній частині стегон, на шкірі та слизовій оболонці зовнішніх статевих органів.
Анамнезу захворювання: встановлений раніше діагноз червоний плоский лишай
Анамнезу життя: наявність алергії та стресовий чинник (напружена робота та втрата чоловіка)
Даних об’єктивного обстеження: мономорфна висипка у вигляді лентикулярних запальних блискучих папул синюшно-бузкового кольору. При змочуванні папул олією визначаються сіруваті смужки (сітка Уїкхема) – патогномонічна ознака захворювання.
План обстеження Скринінгові обстеження, проводяться всім пацієнтам стаціонару
Загальний аналіз сечі Загальний аналіз крові
Цукор крові Реакція Вассермана Кал на яйця глистів
ЕКГ Флюорографія Додаткові методи обстеження Біопсія шкіри з гістологічним дослідженням
План лікування Госпіталізація в стаціонар Дієта збалансована, з виключенням алергенів. Дотримання питного режиму 2 л води на день. Виключення стресових факторів, шкідливостей на роботі.
Седативні засоби: Діазепам 5 мг (1 таб) перед сном, per os, 1 р/д, 20 днів Системні глюкокортикоїди: Метилприднізолон по 2 таб (16 мг), 1 раз на 2 доби, зранку (між 6 та 8 ранку) через день! Приймати 14 днів.
Топічні ГКС – Дермовейт – змащувати ураженні ділянки шкіри 2 рази/добу Неовір 12,5 % внутрішньом'язово по 2 мл 1 раз на 2-3 дні , на курс 5 ін'єкцій – імуностимулятор.
Вітамін А 100 000 МО на добу Вітамін Е – 1 капс. (400 мг) 1 раз на добу, зранку, після їди Кріодеструкція Фототерапія
Фонофорез із протизапальними середниками
Результат обстежень 1.Загальний аналіз крові Показник Дані отримані Еритроцити (RBC),х 1012/л 3,7 Гемоглобін (HGB), г/л 135 Гематокрит (HCT), % 38 Середній об'єм еритроцитів (MCV), мкм3(фл)
83 Середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH), пг 28 Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (МСНС), % 34 Ретикулоцити, % 1,0 Лейкоцити (WBC), х109/л 10 Тромбоцити (PLT), х109/л 250 ШОЕ, мм/год 16 Лейкоцитарна формула
Показник Дані Норма% Отримані Нейтрофіли паличкоядерні 1-6 5 сегментоядерні 45-72 45 Еозинофіли 0,5-5 5 Базофіли 0-1 1 Моноцити 3-9 7 Лімфоцити 18-40 37 2.Загальний аналіз сечі Колір Солом’яно-жовтий Прозорість Прозора Реакція сечі Слабо кисла
Питома густина 1,012 Білок 0,033 г/л Глюкоза Відсутня Ацетон, кетонові тіла, жовчні пігменти Відсутні Мікроскопія осаду: Епітелій плоский Незначна кількість Епітелій нирковий Відсутній Лейкоцити 3 в полі зору
Еритроцити 0 в полі зору Циліндри гіалінові 1 в полі зору Слиз Незначна кількість Бактерії Відсутні Солі Незначна кількість Реакція Вассермана негативна. Аналіз калу на яйця глистів негативний.
Під час проведення ЕКГ патологічних змін на кардіограмі не виявлено. Цукор крові натще 4,3 ммоль/лПри проведенні флюроограми патологій не виявлено.
Дані додаткових методів обстеження При проведенні гістологічного аналізу виявлено гіперкератоз, гранульоз, акантоз, ваку- ольну дистрофію базального шару, дифузний стрічкоподібний інфільтрат у верхніх відділах дерми, що впритул примикає до епідермісу, нижню межу якого розмито клітинами інфільтрату.
Антиботан аватар за замовчуванням

01.01.1970 03:01

Коментарі

Ви не можете залишити коментар. Для цього, будь ласка, увійдіть або зареєструйтесь.

Оголошення від адміністратора

Антиботан аватар за замовчуванням

пропонує роботу

Admin

26.02.2019 12:38

Привіт усім учасникам нашого порталу! Хороші новини - з‘явилась можливість кожному заробити на своїх знаннях та вміннях. Тепер Ви можете продавати свої роботи на сайті заробляючи кошти, рейтинг і довіру користувачів. Потрібно завантажити роботу, вказати ціну і додати один інформативний скріншот з деякими частинами виконаних завдань. Навіть одна якісна і всім необхідна робота може продатися сотні разів. «Головою заробляти» продуктивніше ніж руками! :-)

Завантаження файлу

Якщо Ви маєте на своєму комп'ютері файли, пов'язані з навчанням( розрахункові, лабораторні, практичні, контрольні роботи та інше...), і Вам не шкода ними поділитись - то скористайтесь формою для завантаження файлу, попередньо заархівувавши все в архів .rar або .zip розміром до 100мб, і до нього невдовзі отримають доступ студенти всієї України! Ви отримаєте грошову винагороду в кінці місяця, якщо станете одним з трьох переможців!
Стань активним учасником руху antibotan!
Поділись актуальною інформацією,
і отримай привілеї у користуванні архівом! Детальніше

Новини